ENFERMEDAD DIVERTICULARCOLONICA 39

Dr. Isaías Ricardo Fretes Zárate

Los divertículos son bolsas o herniaciones de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares de la pared del colón. Se presenta en forma de dos entidades totalmente diferentes vale decir en una forma totalmente asintomática que es la diverticulosis y la forma complicada (diverticulitis) vale decir en sus formas inflamada, hemorrágica, fistulosa, obstructiva.

INTRODUCCIÓN

Conocida con diversas sinonimias como enfermedad diverticular, colopatía diverticular hipertónica e hipotónica, miopatía sigmoidea hipertónica. El nombre de divertículo proviene del latín deiverticulum, que quiere decir desviación de un camino, nombre dado por De Quervain en el año 1914, y descritos por Selle en 1789 y Morgangni en 1796 quienes los hallaron en autopsias.

Sus primeras descripciones anatomo-clínicas lo realizan Cruveiller, Virchow y Habershon en el siglo pasado, quienes describen sus complicaciones, pero el gran avance lo dio la radiología pues se consigue la exactitud de su diagnostico. Se ha admitido en el pasado que la diverticulosis per se es un proceso asintomático y que la aparición de cualquier molestia indica el desarrollo de diverticulitis o alguna otra forma de complicación, actualmente esta más utilizada en la clínica la expresión de enfermedad divertícular para referirse a cualquier etapa del proceso de la enfermedad.

De acuerdo a las estadísticas aproximadamente un 10% de la población padece de divertículos después de los 40 años y un 65 al 70 % por encima de los 50 años, es rara por debajo de los 30 años, menos del 5 %. El 8 al 10 % de los pacientes presentan algún tipo de complicación a los 5 años de diagnosticada la enfermedad, 25 % a los 10 años y más del 35% después de los 20 años. En cuanto a su ubicación aparecen a lo largo de las bandaletas longitudinales del borde antimesentérico del colon con relación a la entrada de los vasos sanguíneos, la mayoría de las veces escondidos entre los apéndices epiploicos, nunca penetran en una tenia, ocupan generalmente las paredes laterales entre la tenia mesenterica y las dos tenias antimesentéricas adoptan una forma ovalada o redonda de 0,1 a 4 cm. múltiples la mayoría de las veces y raramente únicos, se sitúan en mayor proporción a nivel del sigmoides pero podemos encontrarlo distribuidos en todo el colon.

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Según su estadio evolutivo pueden ser de variedad hipertónica, vale decir intramural corresponde al estado prediverticular, con el tiempo puede aparecer la variedad hipotónica vale decir aumentan de tamaño, se hacen extramurales y adoptan una forma de bolsa o saco y de acuerdo de su punto de emergencia del colon, estos divertículos pueden estar cubiertos por serosa, apéndices epiploicos o mesenterio. Esta es una verdadera entidad nosologica que aparece en individuos añosos mayores de 65 años, el diámetro del colon esta aumentado y no hay signos de presión intraluminal, domina la hipotrofia y atrofia muscular y mucosa de todo el colon, los divertículos son grandes, numerosos y de cuello ancho. Esta colopatía acompaña a un envejecimiento tisural del organismo y esta en relación con la vejes en enfermos con una evolución de mas de 25 años de la enfermedad.

Es frecuente encontrar una pared muscular colónica hipertrofiada sobre todos a expensas de su capa muscular circular, que se debería a una tenias con mucho componente de fibras elásticas que acortan el colon y acentúa las corrugaciones de esta capa muscular. Esta enfermedad esta ampliamente distribuida en ambos sexos no existiendo diferencia significativa entre ambos.

Distribución de los divertículos colónicos Sitios de emergencia de los divertículos colónicos

ANATOMIA PATOLOGICA

La manifestación anatopatológica mas temprana de la diverticulitis es la inflamación e hiperplasia linfoide del ápex del divertículo, la inflamación y supuración a los tejidos vecinos es un frecuente hallazgo en la diverticulitis.

La peridiverticulitis determina las adherencias a las viseras vecinas con la consiguiente tendencia a bloquear el proceso y evitar la perforación sin embargo esta adherencia a los órganos vecinos puede determinar la aparición de una fístula colovesical, colovaginal, ileocólica, colocutánea. Las inflamaciones reiteradas inducen a la fibrosis y por acción fibroblástica exagerada esta inflamación crónica puede llevar a la estenosis generalmente del simoide e incluso adoptar una forma tumoral.

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Los divertículos pueden observarse claramente en la superficie del colon como pequeñas formaciones saculares en forma escasa o numerosa que como racimos de uvas penden de la superficie colónica pero en otros casos se encuentran escondidas dentro de la grasa pericólica. El corte histológico de un divertículo aislado muestra que posee principalmente tan solo dos capas: una mucosa interna y otra serosa externa. Existe a veces una capa muscular atenuada en el cuello del divertículo pero la misma es atrófica. Llama la atención la manera como la musculatura circular y la mucosa son levantadas para constituir pliegues transversales que se proyectan en la luz a modo de válvulas. La capa muscular colónica esta hipertrofiada incluso cuando no hay signos de inflamación. Un hecho a tener en cuenta es que por mas alteración que tenga el colon, su mucosa que reviste su luz nunca muestra la irregular y extensa ulceración como vemos en el cáncer.

ETIOPATOGENIA

Se esta generalmente de acuerdo que los divertículos del colon son adquiridos y no congénitos con excepción del divertículo solitario del ciego que es una entidad totalmente diferente. Se tratan de divertículos de 1 a 3 cm de longitud y un orifico en la pared cecal de 1 cm de diámetro, varios autores han comunicado la presencia de fibras musculares en la pared de los divertículos cecales, hallazgo que sugiere la génesis congénita de los mismos. Los divertículos por pulsión son divertículos de naturaleza adquirida, constituyendo en simples herniaciones de mucosa y serosa.

La aparición de los divertículos es debida a una alteración en la motilidad colónica. Esta actividad motora alterada esta determinado por un aumento significativo de la intensidad, frecuencia y numero de las ondas peristálticas, lo cual determina una hiper presión endoluminal con la consiguiente disposición anatómica de debilidad en las zonas de penetración de los vasos sanguíneos que es el lugar por donde se producen estas herniaciones. El estreñimiento ha sido citado con frecuencia como un factor importante causal de esta hiperpresión, de echo el tratamiento con una dieta rica en fibras disminuye él numero, amplitud y duración de las ondas colónicas, esta observación la hallamos en la mitad de los casos pero también es de tener en cuenta la otra hipótesis en la que el espasmo muscular y la contracción incoordinada irregular de la parte afectada del colon, hipótesis sustentada por las imágenes radiográficas de espasmo en muchos casos determinada por una hipertrofia de las fibras musculares del colon favorece la hiperpresión y consecuentemente la herniación de la mucosa en los puntos anatómicos débiles.

Estudios de manometría colónica demostraron que sometiendo al individuo a tensión aumenta él numero de ondas peristálticas y el aumento de la presión endoluminal de ahí que el factor estrés y emocional también es tenido en cuenta como factor etiológico [8.12.16]

Pueden existir divertículos por hipertonía y por hipotonía. También por atrofia de la pared propiamente dicha. Pueden haber divertículos congénitos a los que a veces se agregan los adquiridos por hipertonía y los atróficos, dando lugar la los divertículos mixtos.

CUADRO CLINICO

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La diverticulosis o enfermedad diverticular no complicada en la mayoría de las veces es asintomática. En un 20 % de los casos se considera un hallazgo radiológico. Los pacientes suelen referir síntomas como el estreñimiento, meteorismo, flatulencia, trastornos dispépticos que también pueden deberse a otros trastornos digestivos, o confundirse con un colon irritable entidad que aparece con frecuencia en concomitancia con esta patología, tal es así que existe la sospecha de que este síndrome es un estadio inicial de la diverticulosis.El dolor abdominal esta presente; en la variedad hipertónica aparece el colon espástico, se localiza preferentemente en la fosa ilíaca izquierda, puede ser de tipo cólico, puede palparse una cuerda cólica, el dolor generalmente es recurrente y aparece después de las comidas. Este dolor se debe a la hipertonía intraluminal, esta variedad es la que más se predispone a la inflamación; en la enfermedad diverticular atrófica sin embargo la inflamación es rara es enteramente asintomática y las complicaciones dominantes son las hemorragias y la perforación.

La sintomatología de la diverticulitis como el dolor abdominal y la inflamación, la distensión abdominal, nauseas, vómitos, rectorragia y la alteración de los hábitos intestinales y los síntomas como disuria, neumaturia dependen de la existencia de complicaciones. El dolor abdominal es el síntoma cardinal de la diverticulitis se localiza preferentemente en la fosa ilíaca izquierda y/o en el hipogastrio puede ser ligero o intenso. En la mayoría de las veces persiste durante varios días y después remite hasta que se produce otro ataque de diverticulitis.

La alternancia de constipación y diarrea predomina como alteración del hábito intestinal, el estreñimiento cuando aparece puede deberse a una estenosis progresiva del colon, las nauseas y vómitos aparecen solamente en los cuadros agudos. La hemorragia puede ser mínima o masiva ocurre en el 3% al 5% de los casos y los 2/3 tercios de los pacientes son hipertensos con grandes alteraciones hemodinámicas, presentándose como un cuadro critico que requiere cirugía inmediata; por fortuna este cuadro se resuelve la mayoría de las veces con tratamiento médico, en un 80 a 90% de los casos.

Examen físico. La enfermedad diverticular simple no reviste signos físicos anormales en la exploración abdominal; sin embargo en la diverticulitis el dolor en la fosa ilíaca izquierda o en la región suprapúbica es un hallazgo frecuente y este dolor puede ir desde un grado leve hasta una sensibilidad exquisita incluso con signos de irritación peritoneal en los casos de perforación colónica. Puede acompañarse de nauseas y vómitos y ligera distensión abdominal. El tacto rectal puede revelar cierto dolor en la pelvis o una verdadera masa. Cuando existe diverticuloma puede palparse una masa dolorosa en la fosa ilíaca izquierda y en el hipogastrio.

DIAGNOSTICO

La exactitud del diagnostico se basa particularmente en la radiología contrastada del colon, la clínica solo aporta la sospecha del cuadro.

Rx simple de tórax y abdomen. Puede mostrar la presencia de aire o liquido libre en cavidad en estos casos el enema opaca esta contraindicada.

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Rx simple de abdomen. Puede detectar la presencia de un íleo paralítico o incluso signos de oclusión mecánica.

Rx contrastada del colon. Sigue siendo el estudio más útil para llegar al diagnostico, también pone de manifiesto la variedad del proceso diverticular sea este hipertónico o hipotónico. Igualmente es muy importante en aquellos pacientes en que se sospecha una complicación fistulosa tanto interna como externa pues no solo nos diagnostica la fístula sino también nos determina su trayecto y las asas intestinales comprometidas en el proceso, igualmente en los casos de estenosis sigmoidea en que el colonoscopio no puede progresar este estudio permite estudiar el resto del colon.

En los casos de diverticulitis; de ser necesario un colon por enema para confirmar un diagnostico, se lo efectuara a baja presión, a fin de evitar diseminar el proceso si estamos en presencia de un proceso inflamatorio bloqueado que impide la perforación y que nosotros con este estudio podríamos producirlo.

Colonoscopía. También es diagnostica y por sobre todas las cosas nos permite realizar él diagnostico diferencial con el cáncer de colon, la colitis isquémica y la enfermedad de Crohn, en los procesos diverticulares donde la estenosis esta presente.

Ecografía abdominal es útil sobre todo para él diagnostico de colecciones liquidas, y la tomografia puede sustituir a la enema opaca en la afectación cólica en caso de duda diagnostica y cuando esta última exploración esta contraindicada, es extremadamente útil en los casos en que está presente un diverticuloma.

Los hallazgos en la TAC corresponden a la presencia de edema de la grasa pericólica, al aumento de densidad de los tejidos pericólicos, a la presencia de gas en tejidos blandos y de niveles hidroaéreos, a la presencia de colecciones liquidas y aumento de grosor de la pared cólica.

El laboratorio es de fundamental importancia en los casos de diverticulitis pues nos ayuda a valorar el estado toxémico del paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnostico diferencial más importante a establecerse es con el cáncer, de acuerdo a la literatura existe un 15 a 20% de coexistencia especialmente en la variedad estenótica. En los casos en que existe un dolicosigma puede trasladar la sintomatología a la fosa ilíaca derecha y puede confundir con una apendicitis aguda.

La colitis isquémica es otro diagnostico a considerar donde la diarrea sanguinolenta es el síntoma predominante. En los casos de necrosis intestinal y peritonitis es difícil diferenciarla de un divertículo perforado.

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Otro diagnostico a considerar es con la enfermedad de Crohn pero la colonoscopía y el estudio anatomo-patológico nos quita de las dudas [7.8.9.10.16.33]

COMPLICACIONES

La enfermedad diverticular complicada incluye la hemorragia y la inflamación o diverticulitis y este a su vez presenta complicaciones como la obstrucción, la perforación y la fístula.

Hemorragia. Es una complicación que se presenta del 35 al 40% de los casos y puede presentarse con carácter leve, moderado o grave. Su etiología precisa solo ha sido establecida en pocos casos a razón de que son pocos los enfermos que llegan a la operación durante la fase aguda de la hemorragia y no es frecuente encontrar en los estudios colonoscopicos el divertículo que sangra. La hemorragia se observa con mayor frecuencia en la diverticulosis que en la diverticulitis. Las hemorragias masivas se presentan con cuadro de shock verdadero con hipotensión severa y riesgo de la perdida de vida; gracias a Dios solo el 10% de ellas necesitan tratamiento quirúrgico de urgencia, el porcentaje restante cede con tratamiento médico. La angiografía selectiva mesentérica es útil en estos casos pues puede lograr visualizar el sitio sangrante y puede utilizarse también drogas vasoconstrictoras como la vasopresina para detener la hemorragia, lastimosamente este estudio es difícil de obtener en la practica. En los casos de sangrado leve o intermitente la centellografía con glóbulos rojos marcados con tecnecio 91 pueden ser de utilidad. La colonoscopía no solo puede ser diagnostica en estos casos si no también terapéutica pues si se identifica el sitio del sangrado, lo cual se puede lograr en el 40 al 50% de los casos puede esclerosarse el mismo, sobre todo si se trata de una malformación vascular o si el sangrado se debe a otra patología como un pólipo por ejemplo el mismo puede ser extirpado. Si el sangrado se debe a un divertículo se puede intentar su esclerosis o en caso de fracaso identificar topográficamente el sitio de sangrado de modo tal que el cirujano puede realizar una cirugía más económica, si no se consigue éxito con el tratamiento médico.

Diverticulitis. Es un proceso inflamatorio localizado secundario a la micro perforación de un divertículo. Estas pueden ser una simple diverticulitis aguda la cual se caracteriza por ser una inflamación peridiverticular sin absceso, peritonitis ni sepsis sistémica. Este proceso puede resolverse espontáneamente o ceder con tratamiento médico; la mayoría de los cuadros requieren hospitalización y tratamiento antibiótico por vía endovenosa y control de sus probables complicaciones, no olvidar que el dolor no debe tratarse con morfinas o derivados debido al efecto espasmodizante sobre la estructura colónica. Puesto que la diverticulitis puede presentarse con varias fases en su evolución Hinchey establece una clasificación clínico patológica de la misma y la divide en cuatro estadios según cual sea la evolución de la enfermedad.

Estadio I: Diverticulitis con absceso intramurales, intramesetericos o pericólicos.Estadio II: Diverticulitis con abscesos pélvicos o intraabdominales.Estadio III: Diverticulitis con peritonitis difusa purulenta.Estadio IV: Diverticulitis con peritonitis difusa fecal.

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Esta diverticulitis puede desarrollar las siguientes complicaciones:

Abscesos pericólicos. Es difícil de identificar en la fase inicial de la enfermedad, su diagnostico debe hacerse ante la presencia de una masa palpable y la sintomatología mantenida a pesar de un tratamiento correcto, generalmente responde mal al tratamiento médico y necesitan ser drenados por punción dirigida bajo pantalla ecográfica o tomográfica o un drenaje quirúrgico a cielo abierto. Su confirmación diagnostica se realiza por tomografía o ecografía. Se puede sospechar clínicamente el absceso con la presencia de fiebre en picos, escalofríos y masa palpable.

Perforación libre con peritonitis generalizada, purulenta o fecal. Se trata de un cuadro grave con sepsis acompañante asociado con una morbilidad o mortalidad alta, son cuadros que requieren cirugía urgente. La semiología abdominal y la radiología simple de abdomen generalmente son suficientes para él diagnostico. La radiografía simple de pie demuestra el neumoperitoneo o la presencia de líquido libre intraperitoneal. Cuando la perforación es retroperitoneal el cuadro es mucho más grave aún, porque ocurre una retroperitonitis; el cual es de una mortalidad elevadísima, a la semiología hay una contractura refleja del psoas y la tomografía pone de manifiesto la extensión retroperitoneal del proceso séptico y la existencia de gas.

Ileo intestinal. Este cuadro se presenta producto del proceso inflamatorio localizado por sobre todo cuando asas delgadas están incluidas en el proceso.

Fístulas cólicas. Se origina por el drenaje espontáneo de este absceso para diverticular aún órgano vecino o a la piel, de esta forma se establece la conexión entre el colon y la estructura vecina. La forma más frecuente de fístula es la fístula colovesical y se la

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observa preferentemente en el varón debido en que la mujer el útero se interpone entre ambas estructuras; el cuadro clínico se caracteriza por neumaturia, fecaluria. o por un cuadro de infección urinaria. Se la diagnostica por la radiografía contrastada del colon, la uretrocistografía o la citoscopía. Estas fístulas también pueden establecerse con la vagina, el intestino delgado o ser colocolicas y menos frecuentemente fistulizarse en él estomago, uréter o la región perineal o exteriorizarse a la pared abdominal.

Abscesos hepáticos. Es una complicación rara resultante de la bacteriemia a nivel portal de la diverticulitis, representa del 2 al 4% de las diferentes etiologías de los abscesos hepáticos. La ictericia, fiebre y dolor en el hipocondrio derecho predomina sobre las manifestaciones de la diverticulitis. De ahí que siempre es conveniente realizar una ecografía hepática.

Hemorragia digestiva baja. Aunque muchos autores la incluyen el contexto de la diverticulosis otros admiten como complicación de una diverticulitis aguda.

Obstrucción. La inflamación crónica produce una proliferación fibroblástica con la consecuente fibrosis, la cual puede determinar una obstrucción completa o incompleta del colon y estos son los casos en que se teje él diagnostico diferencial con el carcinoma y a este fin el radiólogo tomara en cuenta los puntos siguientes resumidos por Schatzki (1940) en una comunicación clásica. En la diverticulitis el segmento afectado es generalmente largo; en el carcinoma la lesión es corta. En el carcinoma la transición del colon normal al lesionado es generalmente brusca mientras que en la diverticulitis es más gradual. En la diverticulitis, la mucosa esta intacta, pero en el carcinoma esta destruida. La presencia de divertículos por arriba y debajo de la zona estenosada inclina el diagnostico hacia la diverticulitis pero hay que recordar que ambos procesos pueden coexistir. El cuadro clínico del proceso obstructivo empieza por una simple constipación y puede terminar en un cuadro obstructivo completo con su clínica clásica de dolor abdominal por crisis, nauseas, vómitos, detención de heces y gases y en un momento dado requerir cirugía urgente.

TRATAMIENTO

La diverticulosis asintomática no requiere tratamiento alguno, en casos de síntomas compatibles de un colon irritable esta indicado aumentar los residuos de la dieta, hay que explicar al paciente que ello no curara su enfermedad ni lo eximirá de una complicación. Está demostrado que las heces ricas en residuos disminuye la presión intraluminal del colon, combate el estreñimiento y traen alivio al dolor. La obesidad debe ser combatida ante una eventualidad quirúrgica.

El tratamiento de la diverticulitis aguda simple sin perforación debe de ser médica consistente en reposo, hidratación, antibioticoterapia y analgésicos no derivados de la morfina. Con este tratamiento el 75% de los pacientes superan el ataque agudo de diverticulitis y no suelen presentar síntomas recurrentes. Tan solo un 15% presentaran recidiva de la sintomatología y un 10% necesitaran un tratamiento quirúrgico definitivo.

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En 1975 se practicó el primer drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal dirigido por tomografía o ecografía y constituye hoy en día un recurso muy valioso para aquellos casos de abscesos bien tabicados y que no se encuentren situados entre las asas intestinales, en esta circunstancia el drenaje quirúrgico es el más indicado.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico de la diverticulitis es una de las más difíciles pues esta entidad se presenta en numerosas facetas y el proceso inflamatorio infeccioso hace que exija al cirujano habilidad y experiencia pues los tejidos se encuentran friables y adheridos a órganos vecinos por lo que las lesiones iatrogénicas pueden ocurrir fácilmente.

La retracción del colon y del mesocolon provoca un acortamiento del colon restante lo cual dificulta la anastomosis tras la resección, el edema que acompaña al cuadro como la existencia de muchas veces múltiples divertículos en la porción proximal del colon dificultan una buena anastomosis y la dehiscencia en esta patología implica un pronostico más severo que en otras lesiones debido al estado séptico previo del paciente.

El tratamiento quirúrgico de la diverticulitis complicada debe de orientarse de primera intención a extirpar el foco, el momento quirúrgico determinara si se hará o no una anastomosis primaria o se exteriorizara el colon proximal vale decir realizar una cirugía de Hartmann o abocar ambos cabos colónicos.

Se puede establecer dos tipos de tratamiento quirúrgico en la diverticulitis aguda dependiendo de la indicación: cirugía de urgencia, ya sea inmediata o aplazada en el episodio agudo y una cirugía electiva. El objetivo de la cirugía es la extirpación del foco séptico y de su causa.

Es evidente que existen situaciones en que el tratamiento de elección es el quirúrgico: Complicaciones agudas (perforación libre con peritonitis localizada o generalizada Abscesos que no pueden drenarse por punción dirigida por tomografia o ecografía). Imposibilidad de descartar neoplasia. Crisis recidivantes de diverticulitis aguda flemonosa. Pacientes imunodeprimidos.

En línea general la cirugía de elección en el cuadro agudo séptico es la cirugía de Hartmann, la cirugía en tres tiempos; vale decir toilette quirúrgico, colostomía derivaba como primer tiempo quirúrgico, en el segundo tiempo resección del foco una vez pasado el cuadro agudo en una cirugía electiva con anastomosis primaria con conservación de la colostomía en forma de protección de la sutura como segundo tiempo quirúrgico y finalmente seis a ocho semanas después se realiza el cierre de la colostomía. Esta fue una metodología utilizada por mucho tiempo pero fue dejada de lado por su elevada morbimortalidad. Con la aparición de antibióticos más efectivos y el desarrollo de la medicina intensiva ha hecho que la cirugía se reduzca a un tiempo quirúrgico consistente en la colectomía del segmento afecto, vale decir eliminar el foco séptico y realizar una anastomosis primaria y cuando a este procedimiento lo acompañamos con una colostomía

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de protección, hablamos de cirugía en dos tiempos, situación que también se presenta cuando realizamos la cirugía de Hartmann, que consideramos que es el método que encuentra en esta patología una de sus indicaciones ideales.

El tratamiento de las complicaciones varia de cada caso en particular; así en los casos de estenosis se impone la colectomía mas anastomosis primaria, en la urgencia la colectomía a realizarse debe de encararse en forma radical pensando en la posibilidad de que concomitantemente haya un carcinoma; en las fístulas el tratamiento consiste en resecar el trayecto fistuloso, acompañado generalmente de la colectomía del segmento afecto; en los casos de fístulas colovesicales también se realiza la resección de la porción afecta y la sutura primaria de la misma.

En los casos de hemorragia como lo dijimos anteriormente generalmente cede con un tratamiento médico; si lo mismo no ocurre y los medios auxiliares de diagnostico nos determinan la ubicación topográfica de la lesión, el tratamiento quirúrgico se limita a la extirpación del segmento colónico afecto, pero en aquellos casos de hemorragia cataclísmica en que no se puede individualizar el lugar del foco sangrante se impone la colectomía total.

La colonoscopía es un buen recurso para la terapéutica como lo citamos anteriormente al igual que la angiografía selectiva.

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