17. Enfermedad Diverticular Del Colon

5/9/2018 17. Enfermedad Diverticular Del Colon - slidepdf.com

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//Departamento de CirugíaFacultad de Medicina

+ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON+

Dr. Garrido.Por: Viviana Veas.

Conceptos generales.

La palabra divertículo se utiliza para describir un saco o bolsa anormal que sale de la pared de unórgano hueco. El término divertículo verdadero indica que la bolsa está constituida por todas lascapas de la pared del órgano, mientras que en los divertículos falsos o pseudodivertículos estáformada por sólo algunas capas de la pared, por ejemplo, mucosa y subserosa.Los divertículos del colon son herniaciones saculares de la mucosa del intestino grueso que protruyena través de la capa muscular circular en correspondencia a los puntos más débiles de la pared (dondepenetran los vasos sanguíneos desde la subserosa a la submucosa), por lo tanto, corresponden apseudodivertículos. Su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta 1 ó 2 centímetros y seubican en todo el colon, aunque de preferencia en el colon sigmoides. Cuando son aislados yexclusivos del colon derecho habitualmente son divertículos verdaderos que obedecen a una etiologíacongénita.El término diverticulosis sólo se refiere a la presencia de divertículos en el colon y la diverticulitises la inflamación de uno o más divertículos con manifestaciones sintomáticas. El estadoprediverticular corresponde a la alteración de la pared del colon antes que aparezcan los

divertículos, con traducción anátomo-patológica.

Epidemiología.Es raro que se manifieste antes de los 40 años. En poblaciones mayores de 65 años se presentahasta en un 45% de ellos y en poblaciones mayores de 80 años más de 2/3 presenta la enfermedad.Es propia de los países desarrollados, siendo menos frecuente en Asia y África, lo cual estaríarelacionado con el alto consumo de fibra en la dieta de estos últimos. En cambio, en los paísesoccidentales el consumo de fibra es mínimo, aumentando el consumo de carbohidratos refinados. EnChile es una patología que va en aumento progresivo, principalmente en la región metropolitana y lasregiones XII y VIII. En grupos menores de 50 años se comporta como una enfermedad muy agresiva,en cuyo caso debiera pensarse en un tratamiento quirúrgico.

Anatomía Patológica.El colon está compuesto por: 1.- Capa mucosa. 2.- Capa submucosa. 3.- Capa muscular, que sedivide en una capa muscular interna que es circular y una muscular externa que es longitudinal y quese agrupa en tres haces llamados tenias; de las cuales la tenia mesentérica se encuentra en relacióncon el mesocolon y está oculta por tejido adiposo y las 2 tenias antimesentéricas se ubican lateral ala línea media siguiendo el eje del mesocolon (ubicadas a la hora 10 y 2 de los punteros del reloj enun corte transversal del colon). 4.- Capa subserosa. 5.- Serosa peritoneal.Existe una estrecha relación entre el divertículo y las arteriolas que penetran en las capasmusculares, las que se encuentran vecinas al cuello y fondo del divertículo, pudiendo sangrar yproducir hemorragias digestivas bajas.En el estado prediverticular sólo se produce engrosamiento de la capa muscular circular y ausenciade divertículos.En la diverticulosis se produce a nivel de las tenias un depósito exagerado de elastina(hiperelastosis), lo cual produce retracción longitudinal del colon (el colon se acorta) y elengrosamiento de la capa muscular circular.En la diverticulitis se produce inflamación del divertículo con necrosis o microperforación del mismo,aunque en realidad corresponde principalmente a una peridiverticulitis porque hay inflamación deltejido colónico adyacente al divertículo. Es un proceso localizado y cuando se disemina conperforación más grande se puede complicar con la formación de abscesos, peritonitis generalizada,fístulas colónicas a distintos órganos o a la piel y, en ocasiones, obstrucción intestinal.

Etiología.




Se requieren básicamente dos factores para la formación de divertículos: 1.- Baja resistencia de lapared colónica ( los puntos débiles de la pared corresponden a la zona por donde penetran los vasosa través de la capa muscular). 2.- Aumento de la presión intraluminal del colon.Debido a la contracción segmentaria del colon y los consecuentes movimientos anterógrados yretrógrados se van creando cámaras cerradas segmentarias que aumentan la presión intraluminal.Estas cámaras repercuten en los puntos débiles de la pared produciéndose el divertículo, los queaparecerían más frecuentemente en el sigmoides por ser de menor diámetro, con más tensión

parietal (según la ley de Laplace). La fibra también juega un rol fundamental ya que aumenta el pesoy el diámetro de las deposiciones, lo cual reduciría la formación de las cámaras segmentariascerradas y, por lo tanto, disminuiría la presión intraluminal.

Clínica.1.- Estado prediverticular: En etapas iniciales es muy difícil diferenciarlo de un colon irritable. Lossignos clínicos más importantes son: 1.- Dolor en el cuadrante inferior izquierdo que cede con laeliminación de gases. 2.- Constipación y Diarreas alternantes. 3.- Distensión abdominal. 4.- Palpaciónde cuerda cólica que corresponde al sigmoides.2.- Diverticulitis aguda: Un 10-20% de los pacientes con diverticulosis presentará una crisis dediverticulitis en su vida (necrosis o perforación de 1 ó más divertículos). Los principales hallazgosclínicos son: 1.- Dolor en el cuadrante inferior izquierdo. 2.- Fiebre y calofríos. 3.- Cambios en elhábito intestinal. 4.- Molestias urinarias como disuria y poliaquiuria por irritación vesical debido alcontacto directo con el sigmoides. 5.- Masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo y defensa

muscular localizada. 6.- Tacto rectal o vaginal con palpación de masa dolorosa en la pelvis. 7.- En elhemograma se encuentra leucocitosis con desviación izquierda (no siempre).3.- Diverticulitis complicada: La diverticulitis se puede complicar con:a) Abscesos intraabdominales ubicados en la vecindad del colon o pericólicos, fondo de saco de

Douglas (absceso pelviano) o subfrénicos. Se debe sospechar cuando la fiebre no cede altratamiento antibiótico (fiebre “supurativa”) o persiste la masa palpable dolorosa.

b) Fístulas, que se producen en alrededor de un 2% de los pacientes con diverticulitis y quecorresponden a la comunicación entre dos vísceras huecas. Pueden ser de diferentes tipos: 1.-Entre el colon y la vejiga o fístula colo-vesical (la más frecuente, con molestias urinarias coninfecciones del tracto urinario, neumaturia o salida de aire o gas a través de la uretra y fecaluriao salida de material fecal por la uretra. 2.- Entre el colon y el intestino delgado o fístula colo-entérica que puede manifestarse como diarrea o esteatorrea. 3.- En la mujer la fístula colo-vaginal.

c) Obstrucción intestinal: Que puede afectar al colon en cerca del 5% de los pacientes condiverticulitis y que se produce como consecuencia del edema, espasmo muscular y cambiosinflamatorios en relación con la diverticulitis. También puede haber obstrucción del intestinodelgado cuando un asa se adhiere al proceso inflamatorio colónico.

d) Peritonitis generalizada, que puede ser de tipo serofibrinosa o fecal. Poseen alta mortalidad,ya que se trata de pacientes ancianos y/o con patología asociada. Son pacientes sépticos en loscuales el diagnóstico es tardío. Puede deberse a la perforación libre de un divertículo al peritoneoo como consecuencia de la ruptura de un absceso peridiverticular.

e) Hemorragia digestiva baja de origen diverticular: No es propia de la diverticulitis, sino másbien de la diverticulosis, ya que es raro que haya sangrado cuando hay inflamación). El sangradoes de origen arteriolar y, en consecuencia, pueden dar hemorragia digestiva baja masiva, aunqueen el 80% de los casos cede espontáneamente. Afecta principalmente a pacientes de edad, conhipertensión arterial y obesidad. Habitualmente se origina en divertículos del colon derecho, por

lo tanto, es importante hacer el diagnóstico diferencial con la angiodisplasia. El diagnóstico esdifícil en pacientes con múltiples divertículos, ya que no se sabe cuál de ellos es el que estásangrando, debiendo descartar que corresponda a una fiebre tifoidea en la cual hay fiebre yhemorragia digestiva baja. Es importante también descartar siempre una hemorragia digestivaalta, por lo tanto, la secuencia correcta de estudio de un sangrado sería: 1.- Endoscopía alta. 2.-Colonoscopía corta y/o larga. 3.- Arteriografía selectiva en la cual para visualizar el puntosangrante debe haber un flujo mayor de 1 ml/min, 4.- Radioisótopos con glóbulos rojos marcadosque requiere un flujo de 0,5 ml/min.

Exámenes complementarios.




1.- Enema baritado: Está contraindicado en una crisis aguda (realizarlo sin dolor y sin fiebre),debido a que por la insuflación que se realiza podría producirse una perforación del divertículo y laconsiguiente peritonitis. Permite ver ubicación y extensión de la enfermedad diverticular del colon. Ladiverticulosis puede llegar a producir estrechez que se confunde con cáncer del colon izquierdo, perola estenosis por divertículos se caracteriza por ser más larga que la del cáncer y por poseer un patrónmucoso normal o mantenido.2.- Radiografía de abdomen simple o radiografía de tórax: Permite buscar la presencia de

neumoperitoneo, en cuyo caso es muy útil la radiografía de tórax para ver aire subdiafragmático. Enla radiografía de abdomen se deben buscar niveles hidroaéreos y distensión de asas cuando hayobstrucción intestinal en una crisis aguda o imágenes gaseosas producidas por anaerobios cuandohay abscesos.3.- TAC: Muy bueno en las crisis agudas, ya que permite ver los divertículos, abscesos, fístulas yotras complicaciones. Es el examen de elección en pacientes sépticos con crisis aguda.4.- Colonoscopía: Permite ver los orificios de los divertículos y puede ser útil para hacer eldiagnóstico diferencial de la estenosis del cáncer o de divertículo mediante la toma de biopsias. Útilen la hemorragia digestiva baja de origen diverticular, aunque está contraindicada en cuadrosagudos.5.- Cistografía: Consiste en la instalación de una sonda en la vejiga a través de la cual se inyecta unmedio de contraste líquido (Ipaque®) y sirve para diagnosticar fístulas colo-vesicales.6.- Arteriografía selectiva: Permite el diagnóstico de hemorragia de origen diverticular aldeterminar el punto sangrante, pero también es útil en terapéutica, ya que a través de un catéter se

puede inyectar vasopresina para detener la hemorragia.7.- Radioisótopos (tecnecio, glóbulos rojos marcados): Permite definir el origen del sangrado.

Diagnóstico Diferencial.Los principales diagnósticos diferenciales de la enfermedad diverticular en las diversas etapas clínicasy complicaciones son: 1.- Colon Irritable en etapas iniciales. 2.- Cáncer de Colon (puede existirconcomitantemente). 3.- Enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn delcolon que cursa con fístulas y la colitis ulcerosa que en personas de edad se manifiesta con diarrea ysangrado. 4.- Apendicitis aguda, ya que la diverticulitis aguda se comporta como una “apendicitisizquierda” o podría ser que el sigmoides estuviera más hacia el lado derecho. 5.- Patología urológicacomo infecciones urinarias reiterativas y rebeldes a tratamiento médico, en las cuales se debe hacerdiagnóstico diferencial con fístula colo-vesical. 6.- Patología ginecológica tubo-anexial, por ejemploabsceso tubo-ovárico.

Tratamiento.En pacientes asintomáticos se deberá indicar una dieta rica en fibras (frutas, verduras, salvado detrigo) para prevenir complicaciones, llegando aproximadamente a unos 15 gramos de fibra al día,asociando a antiespasmódicos si se agrega dolor, los cuales disminuyen el espasmo y la hiperpresión.En los pacientes con diverticulitis aguda el tratamiento incluye: 1.- Hospitalización en sala común ounidades de mayor cuidado (UCI) según la condición del paciente. 2.- Régimen cero. 3.- Reposoabsoluto. 4.- Hidratación parenteral. 5.- Antibióticos, en particular, gentamicina, metronidazol y/oclindamicina. 6.- Antiespasmódicos como buscapina y nunca usar morfina u otros opiáceos, ya queaumentan el espasmo y producen perforación. La mejoría se produce entre el 3-4 día u 8-10 días. Loimportante es vigilar que disminuya la fiebre y la masa palpable, y que no aparezcan complicaciones,que se manifiestan por signos de irritación peritoneal. 70-80% de los pacientes responde bien altratamiento médico, aunque un tercio de los pacientes vuelve a presentar un nuevo episodio.La cirugía en la enfermedad diverticular puede tener una indicación de urgencia o una indicaciónelectiva:1.- Indicación quirúrgica de urgencia:a) Absceso pericolónico o peripelviano: La conducta es drenar el absceso y resecar el sigmoides

(sigmoidectomía), siendo lo ideal hacer la cirugía sobre un colon preparado y en un solo tiempo.Se realiza la operación de Hartman, que es una cirugía en dos tiempos debido a que se realizaen un colon sucio no preparado, donde en un primer tiempo se reseca el foco séptico o todo elcolon sigmoides y se cierra el cabo distal o muñón rectal, mientras que el cabo proximal se abocaal exterior mediante una colostomía terminal y luego en un segundo tiempo (a los 3 meses) sedebe restablecer el tránsito mediante una anastomosis colo-rectal término-terminal.

b) Peritonitis: Se realiza una laparatomía con aseo peritoneal y resección tipo Hartman.




c) Hemorragia digestiva baja masiva: Cuando se sabe donde está el lugar de sangrado se debehacer resección segmentaria de la zona comprometida (colon derecho, izquierdo o sigmoides) y sino se sabe dónde está el sangrado debe realizarse una colectomía total, es decir, colonderecho, transverso izquierdo y sigmoides dejando el recto y luego se restablece el tránsito através de una anastomosis íleo-rectal.

d) Fístula colovesical con sepsis urinaria rebelde a tratamiento médico.

2.- Indicación Quirúrgica Electiva:a) Ante pacientes con 2 o más episodios de diverticulitis aguda.b) Menores de 50 años que hayan sufrido un episodio de diverticulitis, ya que en estos pacientes es

una enfermedad de evolución mucho más agresiva.c) Cuando no ha sido posible descartar un cáncer de colon.d) Episodios de obstrucción intestinal parcial (estenosis fibrosa con crisis reiterativas).e) Fístulas colo-vesical, colo-vaginal y otras.f) Masa palpable que persiste y no regresa, que obliga a sospechar la existencia de un cáncer

colorrectal.En la cirugía electiva se hacen resecciones con anastomosis definitivas en un solo tiempo.

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