Enfermedad diverticular

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

INTRODUCCIÓN DIVERTÍCULOProtrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon. Habitualmente 5–10 mm de tamaño.DIVERTÍCULO VERDADEROHerniación de todas las capas del colonDIVERTÍCULO FALSOHerniación de mucosa, muscularis de la mucosa y serosa

Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514. Pubmed-Medline

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

-DIVERTICULITISEs el proceso inflamatorio que se desarrolla

debido a la perforación de uno o más divertículos.

-DIVERTICULOSISSe refiere a la presencia de divertículos sin

infección.-SANGRADO DIVERTICULAR

GENERALIDADES

Courtney W. Townsend, R. Daniel Beauchamp et al.. (2014). Intestino grueso. En SABISTON CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO(311-314). BARCELONA, ESPAÑA : ELSEVIER.

EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad de civilizaciones occidentales. 2/3 población anciana: Asintomáticos 10-25% manifestaciones clínicas: Diverticulitis Prevalencia según la edad 40 años 5%60 años 30% 80 años 65% Prevalencia según el género < 50 años: Más común en el sexo masculino.50–70 años: Leve preponderancia femenina.> 70 años Más común en el sexo femenino.


ETIOLOGÍA • Dieta baja en fibra• Elevado contenido de carnes rojas en la dieta• Alto contenido de grasa en la dieta• Obesidad.• Consumo de AINES• Tabaco

Stollman NH, Raskin JB.Diverticular disease of the colon.J Clin Gastroenterol 1999;3:241-252. Pubmed-Medline

FISIOPATOLOGÍA Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos

Rectos crean áreas de debilidad , a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas.

La zona de aparición de los divertículos se localiza entre la tenia mesentérica y la antimesenterica.

Alteración en la motilidad: Ocurre una “Segmentación” Aumento de presiones en forma segmentaria por un patrón de motilidad lenta.


La segmentación ocurre como resultado de un aumento de la presión intracolónica en ciertasáreas del colon.

En la diverticulosis, la segmentación está exagerada, provocando oclusión de ambos ''extremos' de las cámaras, produciendo altaspresiones dentro de las mismas


DIVERTICULITIS Ocurre en un 10 a 25 % de las personas con diverticulosis.La inflamación resulta de la perforación de un divertículo. • Materia Fecal.

• El aumento de la presión intraluminal.


• Dolor en cuadrante Inferior Izquierdo (93-100%)

• Fiebre (57-100%)• Escalofrios• Constipación• Nauseas y Vómitos

CUADRO CLÍNICO


EXPLORACIÓN FÍSICA • Resistencia voluntaria o rebote• Al tacto hay dolor en pared izquierda del

abdomen, ocasionalmente se palpa una masa.EXAMEN DE LABORATORIO• Leucocitosis a expensas de polimorfonucleares

(67-73%).ESTUDIOS DE GABINETE• Radiografías pueden detectar aire libre • Los hallazgos ecográficos pueden incluir

engrosamiento de la pared colónica y masas quísticas.

• En TC puede identificarse inflamación pericolica o absceso

Morris J, Stellato TA, Haaga JR et al.The utility of computed tomography in colonic diverticulitis.Ann Surg 1986;204:128-32. Pubmed-Medline

COMPLICACIONES Las complicaciones de la diverticulitis pueden

incluir abscesos, peritonitis, formación de fístulas y obstrucción o estenosis.

El absceso es la complicación más común de la diverticulitis.

Morris J, Stellato TA, Haaga JR et al.The utility of computed tomography incolonic diverticulitis.Ann Surg 1986;204:128-32. Pubmed-Medline

ABSCESO La diseminación limitada de la perforación da lugar a un flemón, mientras que al seguir avanzando se crea un absceso.

Los abscesos intraabdominales se forman por:Enfermedad diverticular = 23%

Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg 1992;58:258-62. Pubmed-Medline

SIGNOS/SÍNTOMAS fiebre+/- leucocitosis , tumoración dolorosa TRATAMIENTO Absceso pericólico pequeño - 90% responde

a los antibióticos y manejo conservador.

Drenaje percutáneo de los abscesos (DPA) es el tratamiento de elección para las colecciones simples, bien definidas.


Clasificación de Hinchey


Clasificación de MinnesotaEstadio 0: sin inflamación Estadio 1: inflamación de la grasa pericólica Estadio 2: inflamación de la grasa pericólica con microabscesos (< 3 cm) (I) Estadio 3: absceso pericolítico o mesentérico (5-15 cm) (II) Estadio 4: absceso pélvico (II) Estadio 5: peritonitis fecal o purulenta (III-IV)


FISTULASTipos de fistulas relacionadas con Enfermedad Diverticular:

Colovesical: 65%Colovaginal: 25%ColocutáneaColoentérica

Diagnóstico:TACEnema baritadoCistoscopía, o fistulografía.


HEMORRAGIASe estima que 15% de los pacientes con

diverticulosis sangrará en algún momento de la vida

El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y de gran volumen.

El sangrado se detiene espontáneamente en 70–80% de los casos.


Mecanismo:A medida que el divertículo se hernia, los

vasos que penetran se extienden sobre la cúpula del divertículo.

Estos vasos quedan separados de la luz intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino. De esta manera la arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal.


LOCALIZACIÓN DEL SANGRADO

Angiografía selectiva: La velocidad mínima necesaria es 1.0–1.3 mL/minuto Esta modalidad tiene la ventaja de permitir la terapia intervencionista mediante: -Vasopresina, somatostatina

-Embolizacion-Marcado del área con azul de metileno

Barrido con Radioisótopos: Puede detectarse sangrado hasta de 0.1 mL/minuto Coloide de azufre marcado con Tecnesio 99Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg

1992;58:258-62. Pubmed-Medline

ENEMA CONTRASTADO El uso de un enema contrastado en agudo queda reservado para situaciones en las que el diagnóstico no queda claro.

Sensibilidad de 62–94%, con una tasa de falsos negativos de 2–15%.


TRATAMIENTO AMBULATORIO

• Dieta baja en residuos.• Antibióticos durante 7–14 días

Amoxicilina /Acido clavulánico Trimetroprimsulfametoxazol Quinolona + Metronidazol durante 7 a 10 dias

Se espera mejoría en 48–72 horas

• Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis

• Si no se observan mejorías, buscar una colección intraabdominal.Pontari MA, McMillan MA, Garvey RH, Ballantyne GH.Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae.Am Surg

1992;58:258-62. Pubmed-Medline

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOLa intervención quirúrgica de urgencia es necesaria en

caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:

• Perforación libre con peritonitis generalizada. • Ausencia de mejoría ante el manejo conservador.• Absceso no posible drenaje percutáneo.• Obstrucción.• Fístulas.


RESECCIÓN PRIMARIA

La resección primaria constituye actualmente la norma aceptada y una serie de estudios han demostrado que está asociada a una estadía hospitalaria más breve.

• Menor mortalidad comparado con colostomia (26% vs 7%).

• Menor morbilidad compara con colostomía y drenaje.


Se hace la colostomía, seguida de resección del segmento patológico, con posterior cierre de la colostomía.Morbilidad de 12% La tasa de mortalidad de 5–30%

COLOSTOMÍA TRANSVERSA CON DRENAJE

PROCEDIMIENTO DE HARTMANNConsistente en la resección de recto o sigma, dejando el recto remanente cerrado, ciego y sin tránsito digestivo, y haciendo una colostomía terminal en la fosa ilíaca izquierda para la defecación.


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