Enfermedad Diverticular

Definiciones• Divertículo

– Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon

– La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos

– Habitualmente 5-10 mm de tamaño– Los divertículos son realmente pseudodivertículos, ya que

contienen sólo mucosa y submucosa cubierta de serosa

• Diverticulosis– Presencia de divertículos en la pared del colon

• Enfermedad diverticular– Espectro de síntomas causados por la presencia de divertículos

Epidemiología• Más frecuente en países industrializados

– En áreas rurales de África y Asia tiene una prevalencia < 0.2%

• La prevalencia aumenta notablemente con la edad:• < 30 años: 1-2%• 40 años: 5%• 60 años: 30%• 80 años: > 65%

• Prevalencia según género:• < 50 años: más común en sexo masculino• 50 – 70 años: leve preponderancia femenina• > 70 años: más común en sexo femenino

Patogénesis

• Tres áreas:

– Anormalidades estructurales de la pared colónica

– Trastorno de la motilidad

– Rol de la fibra dietética

Patogénesis

• Cambios en la pared colónica– Disminución de la resistencia a la presión del colágeno y las fibras

musculares, como resultado de la edad

– Esto se debería a un aumento de los enlaces entre fibras colágenas anormales y al continuo depósito de elastina durante la vida en todas las capas de la pared colónica

– Todo esto llevaría a una pared colónica débil y a mayor distensibilidad de las fibras musculares

– Compliance del sigmoides y colon descendente es menor que en el colon transverso y ascendente, explicando en parte el mayor compromiso izquierdo

Patogénesis

• Motilidad colónica– La materia fecal normalmente avanza a través del colon con mínimos

cambios de presión

– Cuando dos haustras en un determinado segmento del colon se contraen en forma simultánea se produce un aislamiento transitorio de dicho segmento, proceso llamado segmentación

– De esta forma, el colon funciona como compartimientos individuales que generan altas presiones

– Estas altas presiones llevan a atrofia muscular focal con la subsecuente herniación de la mucosa

– También se ha demostrado hipermotilidad colónica en la enfermedad diverticular, que predomina en colon descendente y sigmoides

Patogénesis

Patogénesis

• Fibra dietética

– El consumo de fibra recomendado en los adultos es de 20-35 grs/día, pero en promedio no sobrepasa los 14-15 grs/día

– La fibra produce deposiciones más voluminosas, permitiendo un colon más amplio y previniendo de esa forma la hipersegmentación y las altas presiones intraluminales

Patogénesis

• Otros factores– Actividad física

• La cantidad de actividad física y el riesgo de desarrollar enfermedad diverticular sintomática son inversamente proporcionales

– Tabaquismo• La evidencia sugiere que fumar predispone a mayor incidencia de

complicaciones

– AINEs• El uso crónico de AINEs aumenta la incidencia de enfermedad

diverticular sintomática y podría predisponer a complicaciones

– Cafeína• Podría contribuir al desarrollo de enfermedad diverticular

Localización

• El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides

• El recto nunca está comprometido• Existen divertículos aislados de colon derecho o

ciego; generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino

Distribución

Compromiso sigmoídeo 95%

Sólo sigmoides 65%

Todo el colon 7%

Próximo al sigmoides (con sigmoides normal) 4%

Presentación clínica

Enf. diverticular asintomática

• El diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar un enema baritado o colonoscopía por otros motivos

Enf. diverticular asintomática

• Tratamiento– Evitar la constipación– Régimen rico en residuos– Educación: advertir la alteración

colónica y consulta en caso de aparición de síntomas

Enf. diverticular sintomática simple

• Evolución en forma periódica (crisis)

• Dolor abdominal, más común en cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio, de carácter continuo e intensidad moderada. Ocasionalmente cólico

• Distensión abdominal

• Masa palpable dolorosa, cilíndrica, en relación a la zona más sensible (sigmoides)

• Alteraciones del tránsito intestinal: diarrea que puede alternarse con períodos de estitiquez

Enf. diverticular sintomática simple

• Diagnóstico– Cuadro clínico– Imagenología

• Enema baritado de doble contraste– De elección; muestra cuantía y extensión de los divertículos– Realizar con cautela en los cuadros sintomáticos en etapa

aguda

• Endoscopía– La indicación fundamental es la exclusión de una neoplasia

• Ecotomografía abdominal

Enf. diverticular sintomática simple

Enf. diverticular sintomática simple

• Tratamiento– Reposo en cama– Régimen inicialmente pobre en residuos– Analgésicos o antiespasmódicos– Probióticos

• Reestablecer la flora bacteriana normal, la que puede estar alterada debido al tránsito colónico disminuido y estasia del material fecal

– Antibióticos de amplio espectro (bacilos G- y anaerobios)

• Ciprofloxacino + Metronidazol por 7-10 días

Enf. diverticular sintomática complicada

World Journal of Emergency Surgery 2008, 3:5

Diverticulitis

• Espectro de cambios inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis localizada con perforación clínica

• El aumento de la presión intraluminal o las partículas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la perforación (micro/macro)

Diverticulitis

• Cuadro clínico

– Los síntomas dependen de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular

– Dolor en cuadrante inferior izquierdo, cambio del hábito intestinal, taquicardia, alza térmica

– Al examen físico: dolor en cuadrante inferior izquierdo, empastamiento y/o masa palpable

Diverticulitis

• Diagnóstico– Cuadro clínico

– Laboratorio: leucocitosis

– Imagenología: • TAC de abdomen: de elección

• Endoscopía y enema baritado: no en etapa aguda (riesgo de perforación)

Diverticulitis

• Clasificación de Hinchey (TAC)

Estadío I Absceso pericólicoEstadío II Absceso a distancia (pélvico o

retroperitoneal)Estadío III Peritonitis purulenta generalizadaEstadío IV Peritonitis fecal

Diverticulitis

• Tratamiento– Manejo médico

• Hinchey I y II• Reposo intestinal• Hidratación endovenosa• Tratamiento ATB endovenoso de amplio espectro

– Cefalosporina + Metronidazol– Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol

• Analgesia• Los abscesos pericólicos pequeños responden generalmente a

manejo médico• Los abscesos grandes (> 5 cm) pueden ser puncionados bajo TAC

Diverticulitis

• Tratamiento– Manejo quirúrgico

electivo• 6-8 sem luego del

episodio agudo

• El procedimiento de elección es la resección primaria con anastomosis

Diverticulitis

• Tratamiento– Manejo quirúrgico en episodio agudo

• Hinchey III y IV• Absceso que no responde a tratamiento médico

– Técnica quirúrgica• Resección más anastomosis diferida: operación de

Hartmann

Hemorragia

• La hemorragia de la enfermedad diverticular es una de las causas más frecuentes de HDB

• El sangrado se origina en la vasa recta, en el cuello del divertículo

• Pacientes que ingieren AINEs tienen mayor riesgo de hemorragia diverticular

• Por razones aún desconocidas, las hemorragias diverticulares se originan principalmente en el colon proximal

Hemorragia

• Cuadro clínico– Rectorragia de inicio brusco, indolora y no asociada a un

episodio de diverticulitis

– Gran volumen, siendo 1/3 de los casos masivo

– El sangrado es de origen arterial, por lo que puede comprometer rápidamente la hemodinamia del paciente

– Se detiene en forma espontánea en 70-80% de los casos

– Recurrencia: 9% al año y 25% a los 4 años

– Después de dos episodios, el paciente tiene un riesgo de hasta 50% de volver a sangrar

Hemorragia• Diagnóstico

– Cuadro clínico– Antecedentes

• Sólo 10% presenta el antecedente de hemorragia diverticular previa

– Laboratorio• Hemoglobina, hematocrito• Función renal: relación BUN/crea elevada indica hemorragia GI

– Imagenología: diagnóstica y terapéutica• Endoscopía• Arteriografía selectiva (flujo 0.5-1 ml/min)• Enema baritado• Cintigrafía con glóbulos rojos marcados (flujo 0.1-0.5 ml/min)

Hemorragia

• Tratamiento– ABC

• Oxígeno• Reposición de volumen y electrolitos• Transfusión sanguínea

– Sonda nasogástrica– Medir diuresis– Endoscopía: localiza el sitio de sangrado y permite

realizar hemostasia con inyección de adrenalina, coagulación bipolar, clip o ligadura

Hemorragia

• Tratamiento– Arteriografía selectiva: localiza el sitio de la

hemorragia y permite infundir por el catéter agentes vasoconstrictores

– Enema baritado: puede aminorar o detener la hemorragia con el efecto hemostático del llene del divertículo sangrante con el material viscoso del bario

– La cirugía, con resección segmentaria, está indicada si las medidas anteriores no controlan el sangrado

Perforación

• Representa del 2 al 20% de las complicaciones de esta enfermedad

• Se manifestará como un absceso intraabdominal pericólico o una peritonitis difusa dependiendo si el proceso infeccioso se localice o no

• La peritonitis puede deberse a:– Difusión o permeación del proceso infeccioso sin existir una perforación

clara, aunque en sentido estricto sí exista– Ruptura de un absceso pericólico, manifestándose el cuadro clínico de un

absceso con rápida agravación de su sintomatología– Perforación de un divertículo infectado con producción de una peritonitis

purulenta, o peritonitis estercorácea si hay salida de material fecal

Perforación

• Cuadro clínico– Con absceso pericólico

• Similar a crisis diverticular pero con intensidad mayor y progresiva

• Dolor abdominal constante y creciente, de predominio o localizado en cuadrante inferior izquierdo

• Fiebre continua, de intensidad aumentada

• Puede predominar la constipación o haber síntomas obstructivos por estenosis del lumen por el proceso

• Se palpa casi siempre una masa abdominal, de límites imprecisos, dolorosa y fija

Perforación

• Cuadro clínico– Con peritonitis difusa

• Dolor abdominal difuso, vómitos, alteración hemodinámica, fiebre alta, resistencia muscular difusa

• La perforación libre, sin absceso, es poco frecuente pero de alta mortalidad

Perforación

• Diagnóstico– Cuadro clínico

– Laboratorio: leucocitosis

– Imagenología• TAC de abdomen: de elección

• Ecotomografía abdominal

• Enema baritado – colonoscopía: NO

Perforación

• Tratamiento– Quirúrgico: cirugía de urgencia

– Resección del segmento intestinal afectado con cierre del muñón distal y colostomía proximal (Hartmann)

Obstrucción

• Representa alrededor del 10% de las formas sintomáticas

• La disminución del lumen se debe a la combinación de fibrosis retráctil de la pared, generalmente por cuadros inflamatorios a repetición, y edema por inflamación reciente

• Habitualmente se produce un cuadro de obstrucción parcial, que puede hacerse total por la impactación de heces duras o con residuo abundante

Obstrucción

• Cuadro clínico– Dolor abdominal tipo cólico, de preferencia en

hemiabdomen izquierdo

– Distensión abdominal

– Ruidos hidroaéreos inicialmente aumentados

– Ausencia o dificultad en la expulsión de gases vía anal

– Generalmente puede palparse una masa relativamente fija y sensible en el cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio

Obstrucción

• Diagnóstico– Cuadro clínico– Imagenología

• Radiografía simple de abdomen– Niveles hidroaéreos, distensión de

asas

• Endoscopía– Permite la exclusión de una

neoplasia en casos de estenosis del lumen

Obstrucción

• Tratamiento– Depende de la evolución clínica

– La obstrucción puede ceder con tratamiento médico (reposo intestinal, ATBs si corresponde)

– Si la obstrucción es completa está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distal y colostomía (Hartmann)

Fístula

• Complicación poco frecuente (2-4%)

• Se forma a partir de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontáneamente, formándose en forma gradual trayectos fistulosos, habitualmente a órganos adyacentes

• Más frecuentes: colovesical (65%) y colovaginal (25%). Otras menos frecuentes: colocutánea, colouterina, coloentérica

Fístula

• Cuadro clínico– Inicialmente puede existir la sintomatología propia de

una crisis diverticular, pero asociada a signos de cistitis como polaquiuria, disuria, dolor hipogástrico y fiebre

– Con fístula ya establecida aparecen signos específicos, como salida de gases (neumaturia) o de deposiciones (fecaluria) por uretra

– Una vez ya establecida no dará más que síntomas funcionales, sin alteración del estado general, aunque con cuadros de infección urinaria recidivante

Fístula

• Diagnóstico– Cuadro clínico– Laboratorio

• Leucocitosis• Orina completa y urocultivo (+)

– Imagenología• TAC de abdomen y pelvis• Cistoscopía

– No revela frecuentemente el orificio fistuloso, pero muestra signos de cistitis

• Cistografía retrógrada– Muestra la comunicación colovesical en la mayoría de los casos

Fístula

• Tratamiento– Quirúrgico

– Resección del segmento colónico afectado por la enfermedad diverticular, del trayecto fistuloso, y sutura del órgano receptivo