Enfermedad diarreica crónica
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Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
Dr. Alfredo Mora GuevaraDr. Alfredo Mora Guevara
Servicio GastroenterologiaServicio Gastroenterologia-Nutrición -Nutrición ClínicaClínica
Hospital Nacional de NiñosHospital Nacional de Niños
20102010
AGUAAGUA
1 de cada 8 personas NO tiene acceso a agua 1 de cada 8 personas NO tiene acceso a agua limpialimpia
3.3 millones mueren cada año por problemas 3.3 millones mueren cada año por problemas de salud por problemas con el aguade salud por problemas con el agua
Lavarse las manos con agua y jabón puede Lavarse las manos con agua y jabón puede reducir la diarrea hasta en un 45%reducir la diarrea hasta en un 45%
National Geographic Abril 2010National Geographic Abril 2010
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
Definición:Definición:Entidad clinica caracterizada por:Presentarse en el lactante y/o infante
Inicio agudo, abrupto, previamente sanoduración de más de 2-semanas>3 deposiciones líquidas /día
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
Si el paciente tiene asociado a la Si el paciente tiene asociado a la diarrea crónica:diarrea crónica:
perdida de peso, perdida de peso, desnutrición, desnutrición, falla para progresar falla para progresar
El paciente debe ser investigadoEl paciente debe ser investigado
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
EPIDEMIOLOGÍA (1):
-- Inicio abrupto después de una infección Inicio abrupto después de una infección
entérica o exposición a enterotoxinasentérica o exposición a enterotoxinas
-- EDED crónica crónica es más común en áreas donde es más común en áreas donde
las infecciones entéricas son más frecuenteslas infecciones entéricas son más frecuentes
(ausencia de agua potable, hacinamiento,(ausencia de agua potable, hacinamiento,
desnutrición, practicas de higiene desnutrición, practicas de higiene inadecuadas)inadecuadas)
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
EPIDEMIOLOGÍA (2):En países en vías desarrollo:
-EDC: es un 2-20% de todos los episodios de diarrea
-1 de cada 10 episodios de diarrea sobrepasara los 14 días
-En países pobres: 10 episodios de diarrea por año en los primeros 3 años de vida.
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
Infección inicialInfección inicial
evento secundarioevento secundario: :
intolerancia lactosaintolerancia lactosa
intolerancia mono-disacáridosintolerancia mono-disacáridos
alergia a la proteína vaca/soyaalergia a la proteína vaca/soya
sobrecrecimiento bacterianosobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
PERSISTENCIA DE LA INFECCION INICIALAGENTES MÁS FRECUENTES
-E. Coli enteroadherente, enteroagregante
-Shigella, salmonella, cryptosporidium-Giardia lamblia, Aeromonas hydrophila-Campylobacter jejuni, E. histolytica, -cryptosporidium, microsporidium-Clostridium difficile
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
FACTORES EN EL HUESPED
Estado nutricional(Kwashiorkor, marasmo, (Kwashiorkor, marasmo,
mixto)mixto)
Estado Inmunológico (Competencia Competencia
inmunológica) inmunológica)
(déficit IgA , SCID )(déficit IgA , SCID )
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
Edad del huésped, prematuridad, bajo peso al Edad del huésped, prematuridad, bajo peso al
nacer,nacer,
Barreras no inmunológicas: Acidez gástrica Barreras no inmunológicas: Acidez gástrica
pacientes pacientes
con IBP (lanzoprazole, omeprazole)con IBP (lanzoprazole, omeprazole)
Vacunación incompletaVacunación incompleta
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA
PRÁCTICAS DIETÉTICASPRÁCTICAS DIETÉTICAS
protección inmunolprotección inmunolóógica adquirida gica adquirida
pasivamente pasivamente
por Leche Materna.por Leche Materna.
Ablactación temprana e inadecuadaAblactación temprana e inadecuada
Enfermedad diarreica crónicaETIOLOGIA
Enfermedad diarreica crónicaETIOLOGIA
INTERVENCIONES TERAPÉUTICASINTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Antibióticos, Antibióticos,
leche vaca entera (<12 meses edad), leche vaca entera (<12 meses edad),
leche de soya (1eros 6 meses de edad) leche de soya (1eros 6 meses de edad)
Leche de cabra (<12 meses de edad), Leche de cabra (<12 meses de edad),
refrescos gaseosos, frutas, café o térefrescos gaseosos, frutas, café o té..
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
PACIENTE DESNUTRIDOPACIENTE DESNUTRIDO
Reducción de las disacaridasasReducción de las disacaridasas (lactasa-sucrasa, isomaltasa, maltasa ) (lactasa-sucrasa, isomaltasa, maltasa )
Insuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreática glóbulos grasos, cristales de ac. grasos glóbulos grasos, cristales de ac. grasos
en heces.en heces.
actividad tripsina y/o quimotripsina fecalactividad tripsina y/o quimotripsina fecal..
ELASTASAELASTASA
Es una proteÍna producida y secretada por el Es una proteÍna producida y secretada por el páncreas.páncreas.
Es resistente a la degradación por otras enzimas. Es resistente a la degradación por otras enzimas. Es excretada en las heces y puede ser medida. Es excretada en las heces y puede ser medida. La cantidad de esta enzima esta reducida en La cantidad de esta enzima esta reducida en
insuficiencia pancreatica insuficiencia pancreatica
PACIENTE DESNUTRIDO PACIENTE DESNUTRIDO
COLONIZACIÓN BACTERIANA I.DELGADOCOLONIZACIÓN BACTERIANA I.DELGADO ((EnteropatíaAmbientalEnteropatíaAmbiental))
Vaciamiento gástrico lento Vaciamiento gástrico lento
-H. pylori, -H. pylori,
-Hipoalbuminemia -Hipoalbuminemia
Enlentecimiento en la reposición de Enlentecimiento en la reposición de enterocitos enterocitos
PACIENTE DESNUTRIDOPACIENTE DESNUTRIDO
Deficiencias específicas de Deficiencias específicas de micronutrientesmicronutrientes
-Deficiencia de vitamina A, -Deficiencia de vitamina A,
-Deficiencia de Zinc, -Deficiencia de Zinc,
-Deficiencia Acido fólico, ácido -Deficiencia Acido fólico, ácido nicotínico, nicotínico,
-Deficiencia de hierro -Deficiencia de hierro
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
POSIBLES MECANISMOS DE EDCPOSIBLES MECANISMOS DE EDCPersistencia de la infección inicial
CHO GRASAS
lesión de la mucosa intestinal
Disminución enzimas hidrolíticas Insuf. Biliar
Circ. enterohep
Insuficiencia pancreatica secundaria colonización bacteriana (malnutrición)
Malabsorpción
Anorexia Malnutricion
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA
Historia clínica e inmunizacionesHistoria nutricionalExamen fisico, evaluación
antropometrica -peso, talla, P/T, T/E, P/E, pliegues -peso, talla, P/T, T/E, P/E, pliegues
cutáneos, circ. cefálicacutáneos, circ. cefálica
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE Heces: Heces: frotis (leucocitos y eritrocitos), pH (<6.5), frotis (leucocitos y eritrocitos), pH (<6.5),
coprocultivo, sustancias reductoras y no coprocultivo, sustancias reductoras y no
reductorasreductoras
LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE
Heces:Heces:globulos grasos, cristales ac. grasosglobulos grasos, cristales ac. grasos
P. latex por Rotavirus, C. difficileP. latex por Rotavirus, C. difficile
actividad tripsina y/o quimotripsinaactividad tripsina y/o quimotripsina
alfa 1 antitripsina fecal ( PLE )alfa 1 antitripsina fecal ( PLE )
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETEHemograma completo, general de orina
-Endoscopia digestiva
TGI superior: -macroscopia, histología, TGI superior: -macroscopia, histología, líquido duodenal, cultivo, disacaridasaslíquido duodenal, cultivo, disacaridasas
TGI inferior: -macroscopia, histología, TGI inferior: -macroscopia, histología, cultivocultivo
Giardiasis Estado diagnóstico-infectante
Giardiasis Estado diagnóstico-infectante
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE (3) (3) Función absorptiva:
Prueba tolerancia CHO, Prueba tolerancia CHO,
Prueba exhalación Hidrógeno (ppm)Prueba exhalación Hidrógeno (ppm)
Excreción de grasa fecal (72 Horas)Excreción de grasa fecal (72 Horas)
LABORATORIO Y GABINETELABORATORIO Y GABINETE
Anticuerpos antigliadina, antiendomisio, transglutaminasa
Proteínas totales y fraccionadas Cloruros en sudor Inmunoglobulinas, HIV
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TRATAMIENTO
-Manejo de la infección de fondo
-(viral, bacteriana, protozoarios, mixta)-(viral, bacteriana, protozoarios, mixta)-Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico-
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
-Manejo de la malabsorpción intestinal y Malnutrición
-Uso de agentes secuestradores de acidos
biliares (colestiramina)
-Sulfato de zinc (10 mg/día) V.O.
Enfermedad diarreica crónicaEnfermedad diarreica crónica
Terapia nutricional malabsorpción transitoria de mono malabsorpción transitoria de mono
o disacáridos. o disacáridos. FFóórmulas hidrolisadas , MCT. Proveer rmulas hidrolisadas , MCT. Proveer
al menos 3% de ac. grasos al menos 3% de ac. grasos esenciales de los requerimientos esenciales de los requerimientos caloricos totalescaloricos totales
UtilizaciUtilizacióón del soporte nutricional n del soporte nutricional parenteral o mixto.parenteral o mixto.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Uso de prebióticos, Uso de Probióticos, Uso de simbióticos
PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS
suplementos nutricionales con 1 o más cultivos de organismos vivos (bacteria o levadura), que mejora la microflora
endógena del huesped. Lactobacillus sp, sacchromyces boulardiiLactobacillus acidophilusLactobacillus casei
PREBIÓTICOSPREBIÓTICOS
Ingrediente o alimento no digerible que estimula el crecimiento de una o el limitado número de especies bacterianas
Pobremente digeridas en el I. Delgado y fermentadas en el colon FOS: fructo-oligosacaridos (inulina,
lactulosa Alimentos: Ajo, cebolla
SIMBIÓTICOSSIMBIÓTICOS
Es la combinación de un probiótico Es la combinación de un probiótico con un prebiótico, p.e.:con un prebiótico, p.e.: Bifidobacteria con FOSBifidobacteria con FOS Lactobacilo con lactitiolLactobacilo con lactitiol
CASO CLINICOCASO CLINICO
Paciente femenina de 3 meses de edad, Paciente femenina de 3 meses de edad, previo buen estado general, inicia historia previo buen estado general, inicia historia de 3/52 de enfermedad diarreica, 4-6 de 3/52 de enfermedad diarreica, 4-6 deposiciones líquidas, sin moco sin deposiciones líquidas, sin moco sin sangre. Asocia rash perianal. sangre. Asocia rash perianal. Alimentación Leche materna exclusiva. Alimentación Leche materna exclusiva. Frotis hecesFrotis heces: escasos leucos, eritros, : escasos leucos, eritros, sustancias reductoras +++. No sustancias reductoras +++. No bacterias. EGO: neg. Vacunas al díabacterias. EGO: neg. Vacunas al día
Peso 6.5 kg, talla 59 cm.Peso 6.5 kg, talla 59 cm.
CASO CLINICOCASO CLINICO
Prueba latex rotavirus ++Prueba latex rotavirus ++ Recomendaciones Recomendaciones Suspender lactancia materna 24-48 Suspender lactancia materna 24-48
horashoras Suplementar con formula libre de Suplementar con formula libre de
lactosalactosa Alternar LM con formula al reiniciar Alternar LM con formula al reiniciar
lactancia materna, y disminuir lactancia materna, y disminuir progresivamente la fórmulaprogresivamente la fórmula
CASO CLINICO No.2CASO CLINICO No.2
Paciente masculino Paciente masculino 3 años3 años, previo buen , previo buen estado general, inicia hace 15 días diarrea estado general, inicia hace 15 días diarrea 3-6 deposiciones por día, sin vómito ni 3-6 deposiciones por día, sin vómito ni fiebre. Peso 15 kg. Talla 94 cm. Recibe fiebre. Peso 15 kg. Talla 94 cm. Recibe formula formula Nido CrecimientoNido Crecimiento 2-3 veces/día. 2-3 veces/día. Además Además jugo de manzanajugo de manzana 2 veces al día, 2 veces al día, de 2-3 servicio de fruta (manzana, de 2-3 servicio de fruta (manzana, banano, uvas)banano, uvas)
Mucha flatulencia y distensión abdominalMucha flatulencia y distensión abdominal..
CASO CLINICO No.2CASO CLINICO No.2
Frotis de heces: sustancia reductoras ++Frotis de heces: sustancia reductoras ++++
No reductoras +++. P. latex Rotavirus No reductoras +++. P. latex Rotavirus (-)(-)
EGO (-).EGO (-). No come frituras, todo es al horno. Si No come frituras, todo es al horno. Si
come pan integral, All Bran cerealcome pan integral, All Bran cereal Diagnóstico:Diagnóstico: EDcr. Inespecífica del lactanteEDcr. Inespecífica del lactante
GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU ATENCION !!!!ATENCION !!!!