Enfermedad de Parkinson: Fluctuaciones Motoras

Enfermedad de Parkinson

Trastonos olfatorios y sensitivos

Sintomas Motores Parkinsonismo

Respuesta estable complicaciones motoras

Trastornos autonómicos

Trastornos cognitivos conductuales

Evolución enfermedad

Dx Rx

Inicio

Enfermedad de ParkinsonComplicaciones evolutivas

• Trastornos motores– Relacionada a los medicamentos– Sin relación a la medicación

• Trastornos No Motores

Fluctuaciones motorasRelacionadas a los medicamentos

0

20

40

60

80

100

120

2 6 10 14 >16

AÑOS

%

F.Motoras Diskinesia

Chaná et al Mov Disord 9:(supp1);257 1994

Fluctuaciones motoras Sin relación con los

medicamentos

• Congelamiento• Cinecias paradójicas• Beneficio del sueño

Fluctuaciones motorasRelacionadas a los medicamentos

• Respuesta de larga duración• Deterioro final de dosis• “On-Off”

http://www.cetram.org

Fluctuaciones motoras

DíasHoras

Ldopa Ldopa Ldopa

Sínto

mas

mej

oran

Síntomas

empeoran

Deterioro final de dosis

Nuevamente inicia efecto Tiempo

OF

F

ON

Deterioro final de dosis

Diskinesias Pico dosis

Horas

Levodopa

Diskinesias bifásicas

Horas

http://www.fcm.usach.cl/cetram/

Semiología de las complicaciones motoras en la enfermedad de Parkinson avanzada

Horas

Diskinesias de peak dosis

Diskinesias bifásicas

Distonías

Parkinsonismo

Fisiopatología

Fabbrini et al 1987 Ann Neurol 21:370-376

Curvas similares son obtenidas con apomorfina por Bravi et al, 1994Ann Neurol 36:27-31,

Mouradian et al Ann Neurol 24:372-378, 1988

Cinética periférica de la levodopa

L-dopa

Estómago

Intestino delgado

Sistema sanguíneo

Cerebro

BHEModelo cinético

de dos compartimentos

Nutt et al N Engl J Med 310:483-488 1984

Do

Evolución de la enferm

edad

Fisiopatología complicaciones motoras Enfermedad de Parkinson

Pre-sinápticos Disminuye la capacidad de

almacenaje Progresión enfermedad

Respuesta de larga duración

Post-sinápticos Hipersensibilidad de

receptores Estimulación pulsátil 95% neuronas Do estriatales

perdidas Diskinesia

Ventana terapéutica

Discinesias,

ON

Horas

L-dopa

Evolución EnfermedadEstimulación pulsátil

Concepto de “Priming”Diskinesias inducidas por levodopa en monos tratados con MPTP

Neurology 2002; 58: suppl 1:1-8

Juncos et al 1990

Estimulación dopaminérgica pulsátil vs continua

Estrategias antidiskineticas en la enfermedad de Parkinson

D2

NMDAp

Amantadina

AntagonistasNMDA

Antagonistasadenosina A2a A

2a Gaba

Estimulacion dopaminérgica continua Estimulación D1/D2 balanceada

Algoritmo tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Levodopa( inhibidores de la COMT) Dopamina agonistas

Dopamina agonistas+

Levodopa ( inhibidores de la COMT)

agregar inhibitores COMT (si no fueron agregados previamente)

Manejo de las complicaciones

Posible manejo quirúrgico