Enfermedad de Kienbôck
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ENFERMEDAD DE KIENBÔCK .
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La enfermedad de Kienbock, lunatomalacia o necrosis del semilunar fue descrita por primera vez en cadáveres por Peste en 1843.
Posteriormente sería Kienbockquien realizaría la primera descripción clínica y radiológica en 1910.
La enfermedad de Kienbock se define como la necrosis del semilunar, con esclerosis, fragmentación y finalmente colapso del mismo, que en su libre evolución originauna artrosis carpiana.
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ETIOLOGIASu causa continua siendo desconocida, aunque se barajan una serie de factoresque probablemente al actuar de modo conjunto determinen la enfermedad.
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FACTORES MECÁNICOS
*Cubital corta (cubito minus).
*La relación entre la forma del semilunar y la longitud del cúbito.
*Un patrón trabecular más débil con un alto potencial de fatiga ósea bajo carga, encontrando más frecuentemente fragmentación de los semilunares.
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FACTORES VASCULARES*Predisposíción vascular congénita o adquirida.*Aporte vascular era escaso *Existencia de una sóla arteria nutricia y/o una anastomosis vascular intraósea de mala calidad .*Presiones ejercidas sobre las carillas articulares podrían alterar el aporte vascular.
*La presión intraósea del semilunar en determinados rangos de movimiento y un aumento de la misma durante losmovimientos de extensión.
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FACTORES TRAUMÁTICOS
*FRACTURAS PREVIAS*LINEAS DE FRACTURAS.
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*Traumatismos agudos o de baja intensidad de repetición en muñecas conuna varianza cubital negativa.*Aumentos en la presión intraóseadel semilunar.*Alteración de la vascularización del hueso *Necrosis avascular.
PATOGENIA
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CLINICA
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El diagnóstico de confirmación de la enfermedad es radiológico y su pro
Estadio I: Existe sintomatología pero no hay hallazgos radiológicos. Estadio II: Aparecen un aumento en la densidad radiológica del semilunar, pudiendo existir esclerosis subcondral, cavidades quísticas y fracturas pero sin colapso del semilunar.
Estadio IIIA: Se produce un colapso del semilunar, con migración proximal del hueso grande, pero con la hilera proximal del carpo normalmente alineada con el radio y la hilera distal.Estadio IIIB: Acontece una subluxación rotatoria del escafoides, que radiológicamente se manifiesta en el signo del anillo en la proyección anteroposterior y en la dorsiflexión del semilunar. El semilunar puede estar totalmente desplazado por la migración proximal del hueso grande al debilitarse el espacio entre el escafoides y el piramidal.Estadio IV: Semilunar totalmente desintegrado existiendo un colapso carpiano con cambios degenerativos en todo el carpo.
CLASIFICACIÓN
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TRATAMIENTO*El objetivo del tratamiento es el obtener una muñeca indolora con la función conservada.
*En los estadios precolapso I, II y IIIA deberemos intentar revascularizar el semilunar, generalmente asociando un procedimiento descompresivo.
*En el estadio IIIB se aconseja la realización aislada de descompresión para evitar la degeneración artrósica global.
*En el estadio IV, dada la afectación global de la muñeca, se practica únicamente cirugía paliativa.
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TRATAMIENTO CONSERVADOR
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TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Reposo de la practica deportiva.• Analizar biomecánicamente la muñeca y
sus articulaciones proximales.• Electro-estimulación en músculos. • Ejercicios isométricos.• Movilizaciones activas en rango sin dolor,
sin peso.• Movilización pasiva sin dolor.• Elongaciones.
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Fisioterapia:PerÍodo de inmovilización:• Controlar el edema.• Recuperar o mantener el recorrido normal de las
articulaciones de los dedos.Tras la inmovilización:• Masaje en la palma, la muñeca y el antebrazo buscando
zonas sensibles cerca de las interlíneas articulares.• Movilización de la articulación MCF en hiperextensión y
estiramiento de la musculatura intrínseca.• Fricciones sobre las interlíneas articulares y sobre los
tendones flexores y extensores, porque buscamos roturas de las adherencias.
• Ejercicios con todos los dedos, sobretodo resaltaremos la oposición del primer dedo con la base de 5º dedo.
• Ejercicios activos de muñeca y ejercicios funcionales.
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REVASCULARIZACIÓN *Implantar un pedículo vascular
*Aporte vascular: -Segunda arteria intermetacarpiana dorsal.
-Injerto distal de radio pediculado con un colgajo del pronador cuadrado.
-Transferencia del pisiforme asociado a su pedículo.
-Injerto óseo vascularizado.
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NIVELACIÓN ARTICULARDescomprimir el semilunar, disminuir la fuerza y la presión soportadas por el semilunar y la articulación radiolunar.
Disponemos de varios procedimientos de nivelación articular:*Acortamiento Radio. *Alargamiento Cúbito.
*Osteotomía Radial de Sustracción. *Osteotomía de Acortamiento del hueso grande.
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ARTRODESIS PARCIALESSu objetivo es descompresivo, estimulador de la revascularización del semilunar.Su indicación sería los estadios IIIB.Existen múltiples artrodesis para esta enfermedad, pero lasdos más comúnmente usadas son:
*Artrodesís Escafotrapeciotrapeziana. Busca prevenir el acortamiento del carpo al estabilizar la articulación mediocarpiana del escafoides con el trapecio y el trapezoide. Se realiza con el escafoides a 55-60° respecto al eje longitudinaldel antebrazo en un intento de disminuir la sobrecarga sobre la columna radial del carpo que es el principal inconveniente de esta técnica.*Artrodesis Capitoescafoidea. Disminuye globalmente más la movilidad que la anterior, pero tiene menor tasa de pseudoartosis .*Artrodesis Capitoganchosa. Clínicamente ha demostrado disminuir el dolor y mejorar la función.
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CIRUGIA PALEATIVA-Carpectomía Proximal. Método de rescate en estadios
avanzados IIIB, IV Son indispensables unas superficies articulares del radio y del grande en buen estado, para poder llevarse a
cabo.
-Artrodesis Total Muñeca. Cirugía de rescate en muñecas con deterioro global y gran repercusión clínica (estadio IV) .
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Radiografía que muestra necrosis del hueso semilunar compatible con enfermedad de Kienböck estadio IIIB.
IMÁGENES
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Resonancia magnética que revela el compromiso vascular del hueso semilunar y su colapso parcial.
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Radiografía posoperatoria que muestra la artroplastia del hueso semilunar y la estabilización provisoria con una
clavija radio-escafo-grande.
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Radiografía posteroanterior de muñeca donde se muestra una luxación cubital del implante junto con un colapso carpiano y una traslación cubital.
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Imágenes líticas intraóseas de predominio hueso grande-piramidal
RADIOGRÁFICA
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
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Gracias!!!