Pronóstico en enfermedades crónicas

Felipe Marulanda Mejía

Medico Internista y Geriatra

Magister en educación y Desarrollo Humano

Profesor asociado Universidad de Caldas

Mayores de 65 años: 88% tienen 1 o mas enfermedades crónicas.

2/3 de personas mayores de 65 años tienen 2 o mas nfermedades crónicas.

Condiciones para la muerte último año. cancer 19.3% -Demencia =13.8% g -Falla órganos =21.4% -fragilidad= 27.9%

-Muerte subita=g2.6%.

- Otras causas=14.9%

“La enfermedad crónica que no responde a mas intervenciones terapéuticas apropiadas, causa distres al paciente, al personal de salud y al cuidador. Los sintomas físicos y psicológicos causan mas declinación funcional y a su vez conllevan reducción del autocontrol y sufrimineto no resuelto”.

Acto medico

contraindicado por

aplicacion ineficaz que

no mejora sintomas, ni

enfermedad

intercurrente, o causa

potencial daño

personal, social,

economico y familiar,

desproporcionado al

beneficio esperado.

DICOTOMIA TERAPÉUTICA

“Cuidado paliativo es cuidado oportuno y efectivo para mejorar dolor y calidad de vida. No se inicia luego de esfuerzos ingentes de curar o prolongar la vida, sino de mejorar calidad de vida independiente del estadío de la enfermedad o de la necesidad de otras terapias.

Puede iniciar tan pronto como el individuo sea diagnosticado con enfermedad crónica en asocio a otros tratamientos”.

Odds ratio (CI)

Cáncer 7.50 (5.05–11.11)

Hospitalización (ultima) por E crónica

1.62 (1.12–2.35)

Resident in a nursing home 2.00 (0.84–4.73)

UCI: MULTIORGANOS 5.85 (1.80–19.04)

Noncancer hospice guidelignes (≥2 NHPCO criteria)

10.03 (5.68–17.07)

EDAD 1.18 (1.01–2.35)

The CARING sensitivity and specificity (79% and 75%) r 14 . Fischer S, A practical tool to identify patients who may benefit from a palliative approach: the CARING Criteria. J Pain Symptom Manage. 2006;31:285-92. NHPCO: mortalidad 50% a 6 meses. PO2<55, ALB <2,5, Perdida peso 10%, Progresion de enfermedad, pobre estado fnal.

Falla cardiaca: Prevalencia: 8% =65 a 74 años y 16% 75 años

-2a causa más frecuente de ingresos hospitalarios en España y la primera en personas mayores de 65 años.

Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, De Teresa Galván E, Jiménez Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J. On behalf of the PRICE study investigators. Prevalence of Heart Failure in the Spanish General Population Aged Over 45 Years. The PRICE study. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10)

Martín FJ, Herrero P, Llorens Soriano P, Gil V. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España: por una foto más global. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):328-36.

Falla cardiaca= “Proceso maligno”.

Un estudio:147 pacientes 1er episodio de IC (media de 75 años):

A los 5 años habían fallecido más del 70% pacientes. Mayoría en 24 meses.

Otros autores: han hallado mortalidad a los 18 meses del 46%.

-Facts Res & Interv Geriatr 1997; (Supl Cardiol)

-Esp Cardiol 2002;556:571-8.

-Eur Heart J Fail 2001;3:315-22.

Falla sistolica en >45 años

U_RR 95% M RR

Clase f. III y IV vs II: 5.5 p < 0.001 2.6 < 0.004

CAD 4.3 1.8

HTA 2.08 4.8

CMD 1.0 1.0

HTS 0.75 p<0.001 0.75 p<0.005

S3 9.32 p<0.001 3.02 p<0.002

FC +10 1.61 p<0.001 1.58 p<0.001

Creatinina (c/0.25+)1.64 p<0.001 1.6 p<0.001

g

Mal pronóstico: datos clínicos y signos radiológicos

Últimos años: otros marcadores también valor pronóstico:

- hiponatremia - Péptido natriurético (BNP) elevado -hemoglobina baja

14. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, et al. Clinical applications of B-type natriuretic

peptide (BNP) testing. Eur Heart J 2003;24:1710-8.

15. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60.

16. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advance heart failure. AM J Coll Cardiol 2002;35:1737-44.

: -FE< 20%, -Disnea CF IV NYHA -Presencia de hiponatremia - Péptido natriurético elevado - Arritmias sintomáticas resistentes - Antecedentes paro cardíaco y reanimación Hx síncope Embolismo cardíaco PAS basal <120mmHg IRC Ausencia factor desencadenante IC.

HVI= riesgo eventos coronarios.

Proteina C reactiva: predictor ind. mal pronóstico. Muy sensible para predecir riesgo CV. PCR > 2,55 mg/dl = >riesgo complicaciones

pos-IAM, insuficiencia cardiaca y mortalidad durante el primer año luego del SCA.

Vaccarino, V.; Berkman, L.; Mendes de León, C., y cols. Functional disability before myocardial infarction in the elderly as a determinat of infarction severity and postinfarction mortality. Arch Intern Med 1997; 157: 2196-204.

The CArdiovascular STudy in the ELderly y el estudio de Bao C Huynh et al 2006.

Factores predictivos de mortalidad:

- edad

- el sexo masculino

- hiponatremia (Na sérico <139 mmol/L)

- enfermedad coronaria

- diabetes

- urea elevada.

En otro estudio de estos además :

- demencia fue predictiva.

- Bao C.Huynh, MD, PharmD; Aleksandr Rovner, MD; Michael W.Rich, MD. Long-term Survival

in Elderly Patients Hospitalized for Heart Failure. Arch Intern Med. 2006;166:1892-1898.

Anciano: Factores de peor pronóstico que los marcadores cardiacos específicos:

- Comorbilidad

- Deterioro cognitivo

- Dependencia AVD

- DNT

_ Déficit sensoriales

- Formiga F, Chivite D, Mascaró J, Viller A, Pujol R. El paciente con

insuficiencia cardiaca terminal: dificultad en la identificación y toma de decisiones. Rev Mult Gerontol 2004;1482:90-96.

- Stuart B, Alexander C, Arenell C, et al. Medical Guidelines for determining prognosis in selected noncancer diseases.2ºed. Arlington, Va: National Hospice Organization,1996.

- sexo masculino - DNT: por albúmina baja - Discapacidad en Barthel y Lawton - Inmovilidad (síndrome geriátrico) - Reingresar en < 6 meses - Comorbilidad mayor en Charlson

Gómez et al : hallaron que la comorbilidad

complica el diagnóstico y tratamiento de IC.

Gómez Sánchez MA, Buñuelos de Lucas C, Ribera Casado JM, Pérez Casar F. Avances en Cardiología geriátrica. Rev Esp cardiol. 2006;59(Supl 1):105-9.

Carey et al y Walter et al .2008.Pronostico de mortalidad a 1 año.

- sexo masculino - Deterioro de la capacidad funcional (ABVDs), - Comorbilidad; EPOC-Cáncer-IRC(creat>3mg/dL) - DNT (albúmina sérica baja)

Lee et al ..2003 : a los 30 dias y al año. - TA sistólica baja- - anemia - Comorbilidad (enfermedad cerebrovascular,

demencia, EPOC, cirrosis Y cáncer) - Elise C. Carey, MD, Prediction of morality in community-living frail

elderly people with long-term care needs. Journal of the American Geriatrics Society. Volume 56 Issue 1, 2008

-. Lee DS, . Predicing mortality among patients hospitalized for heart failure. Derivation and validation of a clinical model. JAMA 2003;290:

Revisión sistematica: 2005 Falla cardiaca en ancianos: Predictores de

mortalidad. - Edad avanzada - FEVI <40% - Arritmia - Hipotension sistólica

Variables adicionales: - Comorbilidades: cancer, ECV, cirrosis, EPOC demencia - parametros clínicos y de laboratorio.

Riesgo de morir con SCA en ancianos

Dependencia en dos ABVD: 2v mas riesgo morir en 6 meses Vs independientes.

Mayor predictor de morbi-mortalidad del anciano con SCA es disminución de su reserva funcional y no comorbilidad.

Funcionalidad física es el mas importante predictor de mortalidad hospitalaria en ancianos y supera otros indices de gravedad de la enfermedad.

Lunney JR, Lynn J, Foley DJ, Lipson S, Guralnik JM. Patterns of functional decline at the end of life. JAMA. 2003;28: 2387-92.

-No modificables: Sexo y Comorbilidad

I.Charlson).

- Modificables:

- Situación funcional (índice de Barthel - Lawton)

- Mejorar estado nutricional.

- Valoración multidimensional: los identifica

-MEJORA: funcional y nutricional en IC podría mejorar el pronóstico a largo plazo.

Las guías de manejo 2007

Enfatizan que la estrategia de tratamiento en SCA-IC debe estar

basadas en el estado general de salud, las comorbilidades, el

estado cognitivo y la expectativa de vida.

El consenso introduce el concepto de “adulto mayor frágil” o

estado de reserva fisiológica disminuida, lo que implica un

aumento del riesgo de incapacidad, resistencia y mayor

vulnerabilidad.

Según datos de la OMS

EPOC será la 3ª causa de mortalidad mundial en 2020

-Ocupara el 2º lugar entre las causas de morbilidad.

VEF1 menor 35% = enfermedad severa. Mueren 25% a dos años y 50% a 4 años.

Otros: edad, IMC bajo y PO2 bajo, predictores de sobrevida.

Hospitalización con PCO2>50= 33% mueren a los 6 meses y 43% a 1 año.

Comorbilidad asocia a mortalidad.

Anthonisen et Al: FEV1 menor 65% (p<0,05), aumentando en FEV1 < 30%

(p<0,001) en tres años de seguimiento encuentra una mortalidad de un 23%. Pero pronostico VEF1 postbroncod.

CPT (capacidad pulmonar t) FC alta en reposo Disnea y disconfort Tolerancia al ejercicio reducida

Ström et AL 1991: pacientes con 02 domiciliario: mortalidad se eleva a 46% en

seguimiento a dos años. También la CVF, se relaciona con supervivencia.

Boushy SF, 1973. PCO2 elevado: menor supervivencia.

- Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE and the IPPB trial Grup. Prognosis in the chronic

obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 14-20. - Ström K, Boe J. Quality assessment and predictors of survival in long-term domiciliary

oxygen therapy. The swedish society of chest medicine. Eur Respir J 1991; 4: 50-58.

Revision sistemática: Ancianos EPOC estable de comunidad. Factores de correlación con sobrevida < 5 años:

- Edad - FEV1 - Circunferencia pantorrilla (CT scan) - Grado de disnea - VO2 - Score de SGRQ total (St. George’s Respiratory

Questionnaire).

- Marquis K, et al. Midthigh crosssectional area is a better predictor of mortality than bodymass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 809–13.

-. Nishimura K, . Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airways obstruction inpatients with COPD. Chest 2002; 121: 1434–40.

- Oga T, Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 544–9.

EPOC: PCR FUERTE PREDICTOR A LARGO PLAZO DE HOSPITALIZACION,

MUERTE (INDEPENDEINTE DE TABACO Y FUNCION PULMONAR)

ASOCIA A MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS. EPOC LEVE Y MODERADO. FUNCION PULMONAR DISMINUIDA, Y MAYOR DISMINUCION DE VEF1.

PCR ALTO= MARCA ALTERACION MB Y FUNCIONAL EN EPOOC AVANZADO.

PCR CORRELACION CON: MARCADORES INFLAMATORIOS CAPACIDAD DE EJERCICIO REDUCCION EN CAMINATA DE 6 MINUTOS. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD.

- Aronson D, Inverse association between pulmonary function and C-reactive protein in apparently healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:626–632.

2- Yende S, et al. Inflammatory markers are associated with ventilatory limitation and muscle dysfunction in obstructive lung disease in well functioning elderly subjects. Thorax 2006;61:10–16

- Schols AMW, Evidence for a relation between metabolic derangements and increased levels of inflammatory mediators in a subgroup of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51:819–824.

- Broekhuizen R,. Elevated CRP mark metabolic and functional impairment in advanced COPD.

Thorax 2006;61:17–22.

EPOC-PCR: PREDICTOR

Hospitalización y Muerte g

ESTUDIO DE COHORTE A 8 AÑOS: Copenhagen.

CONCLUYE

Factores de riesgo a 8 años en EPOC para

hospitalización y muerte del 56%:

- PCR >3 mg/L

- EDAD > 70 años

- tabaco 15 g/d

- FEV1 <50.

Nuevos elementos pronóstico: Disnea- Capacidad de ejercicio - Masa muscular - Estado de salud Util asociar escala de disnea con VEF1= predicen mortalidad. - Otras enfermedades crónicas: comorbilidad. - Pérdida de peso (muscular)- - Obesidad o edema= buenos predictores de mortalidad. - Oga et al. Mostraron que cambios en estado de salud (SGRQ) y capacidad de ejercicio (VO2) puede ser tan importantes como parametros funcionales en la evalución multidimencional de pacientes con EPOC estable.

Insuficiencia Renal

ERC en ancianos:

-implicaciones pronósticas

no claras y poco conocidas.

- Edad = descenso de la función renal (FR)

- Es frecuente el desarrollo

de ERC avanzada.

Son ftes las comorbilidades

con la ERC: HTA-DM- ICC- Demencia.

LOS PACIENTES FALLECEN POR CAUSAS NO RENALES ANTES DE IR A DIALISIS.

Conway et al. 2009: cohorte ERC en estadío 4=TRD y mortalidad. - Proteinuria - Descenso de FG >_4 ml/min/año - Bajos niveles basales de FG - HB inferiores a 10 g/dl

. VARIOS ESTUDIOS: LOS PACIENTES FALLECEN POR

OTRAS CAUSAS ANTES DE LLEGAR A T. DIALITICA.

35. Eriksen BO, Ingebretsen OC. The progression of chronic kidney disease: a 10-

year population-based study of the effects of gender and age. Kidney Int 2006;69:375-82.

36. Conway B, Webster A, Ramsay G, Morgan N, Neary J, Whirworth C, et al. Predicting mortality and uptake of renal replacement therapy in patients with stage 4 chronic kidney disease. Nephrol Dial Trasplant 2009;24:1930-7.

- FGe disminuida en «sanos» «efecto de edad».

- Los niveles de FGe de MDRD son superiores

a los de Cockcroft-Gault.

- Progresión a ERC ancianos con DM sin

proteinuria es lenta.

- En los ancianos más riesgo de mortalidad que de

IRCt y dialisis.

- Ancianos con proteinuria, diabéticos y FG < 30 ml/min de forma basal=predicen progresión.

- Ancianos con ERC =terapia de F. de riesgo CV.

PREDICCION DE PALIACIÓN ENFERMEDAD CRÓNICA NO MALIGNA:

Revisión sistemática: Sobrevida <de 6 meses y cuidado paliativo en ancianos >65 años con enf. crónica no maligna.

11estudios. Se asociaron: Demencia EPOC ICC

Comorbilidad y multimorbilidad

Existencia de deterioro cognitivo

Deterioro funcional y discapacidad

La desnutrición

Déficits sensoriales

Rev Mult Gerontol 2004;1482:90-96.

Stuart B, et al. Medical . Guidelines for determining prognosis in selected noncancer diseases.2ºed. Arlington, Va: National Hospice Organization,1996.

si no P

Índice de Barthel previo ingreso* 40,35 61,19 0,0003

Índice de Barthel al alta* 22,86 39,64 0,0004

Índice de Lawton previo ingreso* 0,24 1,93 0,0008

Test de Pfeiffer* 4,83 3,91 0,2178

Índice de Charlson* 2,95 2,38 0,0440

Síndromes geriátricos previos

Inmovilidad Sí 12 7 0,0440

Caídas Sí 7 9 0.0917

PREDICTORES DE MORTALIDAD T. CAUSAS EN HOSPITALIZADOS >65 AÑOS -

A 1 MES= 8.6%

A 1 año= 24.9%

- Instrumentos de fragilidad asociaron a mortalidad por todas las causas.

Sugiere que:

Evaluación multidimencional de fragilidad;

Funcional , física, cognitiva, psicológica, social de manera integral

Puede tener un mayor valor predictivo para resultados adversos y mortalidad por todas las causas.

“Los médicos buenos tratan enfermedades y los excelentes tratan pacientes”

Osler

PRIMUN NON NOCERE

PRIMERO NO HACER DAÑO

PRIMUN NOT NOCERA

ABORD NE PAS NUIR

ΠΡΩΤΗ μην κάνει κακό

FIRST DO NO HARM

El diccionario de la lengua inglesa Oxford afirma que un esfuerzo es "fútil" cuando no corresponde a un determinado fin por causa de un defecto intrínseco, tornándolo inútil, inefectivo, ineficaz. "Futilidad" deriva de la palabra latina futilis que significa "ajugereado o sin fondo", lo que vincula la expresión a la mitología griega, donde encontramos numerosas leyendas de delitos castigados mediante una condena eterna a un trabajo fútil o inútil (como por ejemplo llenar de agua una fuente sin fondo). Por definición, los esfuerzos son fútiles porque las metas establecidas son, en sí mismas, no viables.

Se afirma que no es equivalente ayudar a vivir a quien está viviendo, a impedir morir a quien está muriendo.

Presidente del Comité de Bioética de los Estados Unidos, cuando aconseja la utilización del concepto de "futilidad" como un criterio prudente de evaluación moral de lo que es bueno para el enfermo, considerando tres elementos:

el bien del paciente

la eficacia del tratamiento

el aspecto del costo para todas las partes

CARDIOVASCULAR DISEASE The patient has: Poor response to optimal treatment with diuretics and vasodilators,

including angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors and The presence of significant symptoms of recurrent congestive heart

failure (CHF) at rest and classified as New York Heart Association (NYHA) Class IV (inability to carry on any physical activity without discomfort, symptoms of heart failure or angina at rest or increased discomfort even with minimal exertion

Supporting documentation: Ejection fraction < 20% Treatment resistant symptomatic supraventricular or ventricular

arrhythmias History of cardiac arrest or resuscitation History of unexplained syncope Brain embolism of cardiac origin Concomitant HIV disease A physician may determine that a patient has a life expectancy of six

months or less even if the above findings are not present. Co-morbidities also support eligibility for hospice care.

New York Association (NYHA) Functional Classification

Renal Disease: A patient has:

-Acute Renal Failure or Chronic Renal Failure (ESRD) and The patient is not undergoing dialysis and

Creatinine clearance < 10 cc/min (< 15 cc/min for diabetics) or

Serum creatinine > 8.0 mg/dl (> 6.0 mg/dl for diabetics)

-Supporting documentation: Mechanical ventilation

-Malignancy (other organ syst)- Chronic lung disease- Advanced cardiac disease-Advanc liver disease

- Sepsis

- Immunosuppression/AIDS

- Albumin < 3.5 gm/dl-cachexia

- Platelet count < 25,000- D. intravascular coagulation

- Gastrointestinal bleeding

- Uremia

-Oligura (<400 cc/day)

- Intractable hyperkalemia (>7.0)

- Uremic pericarditis

- Hepatorenal syndrome

g - Intractable fluid overload

A physician may determine that a patient has a life expectancy of six months or less even

if the above findings are not present. Co-morbidities also support eligibility for hospice care.

Dementia; END-STAGE DEMENTIA The patient has dementia, which has progressed to: Stage seven or beyond according to the Functional Assessment Staging

Scale Unable to ambulate without assistance Unable to dress without assistance Unable to bathe without assistance Urinary and fecal incontinence, intermittent or constant No meaningful verbal communication, stereotypical phrases only, or

ability to speak is limited to six or fewer intelligible words and Patients must have had one of the following within the past 12 months:

◦ Aspiration pneumonia- Pyelonephritis or other upper urinary tract infection ◦ Septicemia- Decubitus ulcers, multiple, stage 3 – 4. ◦ Fever, recurrent after antibiotics ◦ Inability to maintain sufficient fluid and calorie intake with 10% weight loss during

the previous six months or serum albumin < 2.5 gm/dl

A physician may determine that a patient has a life expectancy of six months or less even if the above findings are not present. Co-morbidities also support eligibility for hospice care.

g

STROKE AND COMA The patient has findings of: Acute hemorrhagic or ischemic stroke evidenced by: Coma or persistent vegetative state secondary to stroke, beyond 3 days

duration or Coma or severe obtundation, secondary to post anoxic stroke, accompanied by

severe myoclonus, persisting beyond 3 days after the anoxic event or Dysphagia, which prevents sufficient intake of food and fluids to sustain life in a

patient who does not receive artificial nutrition and hydration Chronic phase of hemorrhagic or ischemic stroke evidenced by:

Post-stroke dementia, stage 7 or beyond according to the Functional Assessment Scale (see Dementia)

Poor functional status with Karnofsky Performance Status 50% or less or Poor nutritional status, whether on artificial nutrition or not, with inability to

maintain sufficient fluid and calorie intake with > 10% weight loss during the previous six months or serum albumin < 2.5 gm/dl or Coma (any etiology) with any three of the following on day three of coma:

Abnormal brain stem response Absent verbal response Absent withdrawal response to pain Serum creatinine > 1.5 mg/dl A physician may determine that a patient has a life expectancy of six months or

less even if the above findings are not present. Co-morbidities also support eligibility for hospice care.

PULMONARY DISEASE The patient has: Disabling dyspnea at rest or with minimal exertion and little or no response to

bronchodilators, resulting in decreased functional capacity, fatigue and cough and

Progression of end stage pulmonary disease, as evidenced by prior increasing visits to the emergency department or prior hospitalizations for pulmonary infections and/or respiratory failure and

Room air findings of hypoxemia, as evidenced by pO2 < 55 mmHg and oxygen saturation < 88% or hypercapnia, as evidenced by pCO2 > 50 mmHg

Cor pulmonale and right heart failure (RHF) secondary to pulmonary disease (e.g., not secondary to left heart disease or valvulopathy)

Unintentional progressive weight loss greater than 10% of body weight over the preceding six months

Resting tachycardia > 100/mm

A physician may determine that a patient has a life expectancy of six months or less even if the above findings are not present. Co-morbidities also support eligibility for hospice care.

“Mil gracias”

hospice Guidelines Associated with high sensitivity and specificity for death at 1 year.

- Fischer S,. A practical tool to identify patients who may benefit from a palliative approach: the CARING Criteria. J Pain Symptom Manage. 2006;31:285-92.

Predicción de mortalidad ancianos frágiles. : -Sexo masculino: 2 points

--Edad: 75–79= 2 points; 80–84= 2 points; ≥85= 3 points

---Dependencia en Baño=1 point; vestirse=1 pun

dependencia total = 3 ptos.

------Malignidad= 2 puntos------IC= 3 points

---------EPOC= 1 puntos

------------IRC= 3 puntos

Pronóstico riesgo 1 a 3 años de mortalidad = riesgo bajo7% y 18% (0 a 3 puntos)

Riesgo intermedio: 11% y 36%= 4 a 5 puntos

Riesgo alto: 22% y 55% = >5 puntos.

si no p

Sexo masculino 73.7% 35.4% P=0023

Albumina 3,2 3,4 P=0.048

I.Barthel previo 40 61 P=0003

Menor I. Lawton 0.2 1.9 P=0008

Mayor I. Charlson 2.9 2.4 P=0.044

Inmovilidad previa 63 36 P=0.044

<Reingresos 0.81 0.48 P=0.044

“Los pacientes con enfermedad crónica avanzada experimenta múltiples sintomas molestos como dolor, , fatiga, disnea, nausea, confusión, boca seca, constipación y depresión.

La guia recomineda que los síntomas de dolor, disnea y depresión, deben ser identificados y tratados, Los síntomas resultan de la enfermedad misma o del tratamineto de la enfermedad o no tener una explicacion palusible”.

Factores pronóstico de mortalidad de ancianos hospitalisados:

Estado funcional

severidad de la enfermedad

Estado cognitivo

Comorbilidad

Diagnóstico de enfermedad

Polifarmacia

Edad y género

Pte con siguientes criterios:

I. condición conocida y limitante de la vida

II. pte y flia eligen manejo calidad de vida no curativo.

III. El paciente tienen una de las stes:

A. progresión documentada de la enfermedad

que puede incluir:

1 -progresión de la enf.

2- múltiples urgencias o hospitalizaciones

3 -servicios de salud ambulatorios de enfermería

4 –si ninguna anterior. Declinación funcional

- karnofski 50% o 3 /6 ABD perdidas.

B. Alteración nutricional por proceso terminal

1. perdida de peso 10% no intencional /6 meses

2. Albumina serica menor de < 25 g/dl.

Puntos calves:

Es difícil predecir con precisión sobrevida a < de 6 meses en enfermedad crónica no cáncer por la historia natural de la enfermedad crónica. El mejor modelo carece de precisión.

“Para remitir a cuidado paliativo un anciano con enfermedad crónica, se necesitan criterios diferentes a la probabilidad de sobrevida. Pero una mejor aproximación de esta, puede mejorar la capacidad de decisión de cuidado palitivo”.

Cohorte of 67 community-based patients aged 65 years or older with dementia. Edad 82.2 años Seguimineto cerca de 3 años-

Murieron 37.3%.

Factores pronóstico: -Pneumonia en ultimo año (RR:3.7; p=0.001

SNG permanente

(RR:3.5; p=0.003)

Albumin <3.5 g/dL (RR:2.9; p=0.028).

Fin

Def de vit D asocia carga de la enfermedad crónica. Riesgo de discapacidad y mortalidad.

Sugiere la severidad de la enfermedad crónica. A mas baja vit OH 25 mas severidad de la enfermedad

crónica. Pero el numero de las mismas no incrementa. Asocia a Pti alta =aumento del riesgo de desarrollar enfermedad

CV, ACV, ERC y fracturas, hospitalizaciones, mortalidad hospitalaria.

Valderas JM. Et als, defining comorbility: implication for understanding health and health services. Ann Fam Med 2009.7.

Covinsky Ke.et Al: lost of independence in activities of daily living in older adult hospitalized with medical illness: increased vulnerability with age. J AM Ger soc 2003. 51. Schumock GT. et al Curr Med Res Opin, 2008.24.

Hipovitaminosis D in Geriatric Inpatient: A marker of Severity of chronic disease..ging Clinical and Experimental Reserch. Agin clin Exp Res 2012.24

El pronóstico de la ERC:

- pérdida de la función del riñón: desarrollo de ERC terminal que requiera terapia renal sustitutiva (TRS)

- Complicaciones asociadas con el descenso del FG

- Incremento del riesgo cardiovascular.

Levey AS, Stevens LA, Coresh J. Conceptual Model of CKD: Applications and implications. Am J Kidney Dis 2009;53(Suppl 3):S4- S16.

Escalas pronóstico de cuidado paliativo.

Una de ellas toma en consideración: (rango 0–100%):

(1) Deambulación (Encamado a muy activo))

(2) Actividad y evidencia de enfermedad

(3) Autocuidado (indep. a total asistencia)

(4) Ingesta (normal hasta dependecina

(5) Nivel de conciencia (alerta a coma)

Solo10% de ptes con puntaje 50% o menos sobreviven 6 meses o mas.

Glare PA, Sinclair CT. Palliative medicine review: prognostication. J Palliat Med

2008;11(1):84–103.

Head B, Ritchie CS, Smoot TM. Prognostication in hospice care: can the palliative performance scale help? J Palliat Med 2005;8:492–502.

VITAMINA D: SEVERIDAD DE CARGA DE LA ENFERMEDAD:

- Deficiencia Vit D25 OH: RR 1.31 P: 0.010

- No enfermedades crónicas: 0.73 P:<0.001

Bajos niveles de 25oh = prevalencia de 50 a 90% en ancianos.

Insuficiencia< 50 y deficienica < 25.

Asocia a resultados adversos en salud y E. crónicas: degenerativas, malignas, inflamatorias y metabolicas.

J. neuroeng rehabilitation,2010.

Serum vitamin D concentration and short term mortality among geriatric impatitnt in acute care setting. Adv term 2010, 27.

-DEBE RECOMENDARSE CLASE IA: -Conflicting Evidence/Opinion: Weight in Favor of Usefulness/Efficacy (Class IIa): -PCR marcador independiente de riesgo. -En riesgo intermedio (10 to 20% CHD per 10 years) ayuda a intesificar la terapia, y prevnecion de E. CV. - Beneficio de terapia incierto., (Class IIa, Level of Evidence B). - Elevacion persistente mayor de 10 mg L= etiologia no vascular. (Class IIa, Level of Evidence B). -Ptes con E.C estable o SCA la PCR util marcador pronostico de eventos recurrentes, muerte, IAM, reestenosis PCI. - El beneficio de tto basado enesto incierto.,Class IIa, - Level of Evidence B).

La > asociación con pronostico ha sido con fibrinogen y PCR.

- PCR predice nuevos eventos coronarios en angina inestable y IAM independiente de troponinas.

PCR marcador de reestenosis PCIs.

PCR predice pronóstico y recurrencia en pacientes ECV y enfermedad arterial periferica.

La relación entre cortisol y mortalidad puede no ser tan fuerte.

Conclusión: estudios sugieren que altos niveles de cortisol salival asocia a reisgo de mortalidad.

Ademas asocia a reisgo de HTA, diabetes, y bajo reisgo de EPOC:

Cortisol salival alto asocia a alto riesgo de mortalidad despues de ajuste por E. crónicas.

Estudios previos asociaron cortisol alto con mayor riesgo mortalidad en hospitalizados, ECV, reanimación luego de paro. 10–12.

La asociacion entre cortisol alto y mortalidad podria ser por las enfermedad aguda.

Condition leading to death

Cancer 74 (19.3) 81.9±4.8 45 (60.8) 67 (90.5) 11.9±2.8 2.5±1.1

Advanced dementia

53 (13.8) 87.3±5.9 36 (67.9) 49 (92.5) 11.8±2.9 2.0±1.3

Organ failure

82 (21.4) 84.2±5.5 48 (58.5) 77 (93.9) 12.0±3.0 2.8±1.3

Frailty 107 (27.9) 85.7±6.0 63 (58.9) 98 (91.6) 11.5±2.9 2.5±1.4

Sudden death 10 (2.6) 82.5±6.0 5 (50.0) 10 (100.0) 13.3±3.5 1.3±0.7

Other condition

57 (14.9) 82.9±5.3 32 (56.1) 50 (87.7) 12.5±0.9 2.2±1.2

Un estudio: Inouye et al : 3 Variables funcionales: asocio ind. Mortalidad 90

dias y 2 años debido a enfermedad medica:

Dependencia en IADL, disfuncion cognitiva y S. depresivos: predice alto, moderado y bajo riesgo de mortalidad a dos años.

Inouye S,. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalised patients. JAMA. 1998;279: 1187-93.

Diferentes investigaciones soportan el uso de cuidado paliativo de manera temprana en la trayectoria de enfermedad cronica para promover calidad de vida y reducir costos.

Quest T, Asplin B, Cairns C, et al. Research priorities for palliative

and end-of-life care in the emergency setting. Acad Emerg Med 2011;18:e70–6.

8. Penrod J, Deb P, Dellenbaugh C, et al. Hospital-based palliative care consultation: effects on hospital cost. J Palliat Med 2010;13:973–6.

15. Grudzen C, Richardson L, Morrison M, et al. Palliative care needs of seriously ill, older adults presenting to the Emergency Department. Acad Emerg Med 2010; 17:1253–7.

5 D: factores determinantes (1) progresion de la enfermedad (2) probabilidad de muerte (3) Discapacidad y disconfort (4) Efectos secundartios de medicamentos (5) Costo Glare PA, Sinclair CT. Palliative medicine review: prognostication. J Palliat

Med 2008;11(1):84–103.

JAMA 1999

CF IV en óptimo tratamiento

FE VI <20%

Otros indicadores de mal pronóstico:

Arritmias incontrolables

Hx de reanimación CCP

Hx de síncope

hx de cardioembolismo

infección VIH

Fox E, Evaluation of prognostic criteria for determining Hospice Eligibility in

patients with advanced lung, heart or liver disease. JAMA. 1999;282:1638-45. Adapted from Fox et al.15

PCR BASE Y RIESGO DESENLACES Y MUERTE POR TODAS CAUSASI

CRP Concentration > 3 mg/L vs. < 3 mg/L Events (n ) Crude Age* Multiple†

COPD hospitalization 139 1.7 1.6 1.4 COPD death 58 2.7 2.5 2.2 All-cause mortality 329 1.8 1.7 1.4

Values are hazard ratios and 95% confidence intervals. * Adjusted for age (deciles). † Adjusted for sex, age (deciles), FEV1% predicted (deciles), tobacco consumption (deciles), and ischemic heart disease (ICD-8: 410–414; or ICD-10: I20–I25).

-Reclusión a silla o cama

- Dependencia en AVD

- Incontinencia

- Incapacidad para comunicarse

- Severa comorbilidad médica

- Compromiso nutricional

- Rechazo de sondas para alimentación-

- DNT a pesar de las sondas para alimentación.

- Paciente no considerado para transplante - albúmina < 2,5 mg/dl - Tiempo de protrombina > 5 seg. del control - Sangrado por várices esofágicas recurrente - Caquexia - Uso de alcohol. Al menos 1 de los siguientes: - Ascitis refractaria - síndrome hepato-renal - Encefalopatía hepática - Coma.

Falla Cardiaca Indice de comorbilidad de Charlson es predictor

independiente de mortalidad en ancianos.

Tambien depende de fragilidad y estado funcional. Fragilidad es progresiva. Tiende a asociar a

enfermedad cronica, empeora con la edad, y termiina en dependencia.

23. Subramanian U, Eckert G, Yeung A, Tierney WM. A single health status question had important prognostic value among outpatients with chronic heart failure. J Clin Epidemiol. 2007;60:803-11.

VIVOS FALLECIDOS

CVF 66,1% 54,8% p< 0,001

VEF1 48% 40% P< 0,001

P02 68 mm 66 mm NS

PC02 41 mm 42 mm NS

Tabla 1. Comparación de las medias de las variables entre los casos

que permanecían vivos y los fallecidos.

BASELINE CHARACTERISTICS OF THE STUDY PARTICIPANTS

COPD Outcomes during Follow-up. 2007

None Any Hospitalization Death

Female/male, n 490/604 107/101 02/83§ 38/45

Age, yr 66 68† 68 70‡

FEV1, % predicted 74 57‡ 57‡ 49 ‡

Tobacco g/d 11 15 § 15§ 14

Ischemic HD* 48 (14%) 37 (18%) 35 (19%) 13 (16%)

CRP, mg/L 2.3 3.4‡ 3.3 ‡ 4.3‡‡

‡ p<0.001 t student § p<0.01 pearson † p<0.05 man whitney

Pérdida de la FR que requiera diálisis.

Tasa de descenso FG: variable entre pacientes. Rápida progresión: descenso de FGe superior a 4 ml/min/año.

La aceptación y la prevalencia de dialisis ha aumentado países desarrollados.

CREAT< Y > A 1.1