Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

Jorge Brenes,Jorge Brenes, MD MDSan José, Costa RicaSan José, Costa Rica

Estadísticas

En USA más de 70 millones tienen o están en riesgo de desarrollar CVD.

Afecta 3.1 millones de hombres y 3.3 millones de mujeres (3.8% de la población)

400 000 nuevos casos por año

Aumenta con la edad: 21% en hombres y 13.7% en mujeres entre 65-69; 27% y 24% respectivamente entre 80 y 84 años

5 millones acuden a servicios de emergencias por dolor precordial agudo: 1.4 millones por UA/NSTEMI y 330 000 por STEMI

Gráfico 2. Mortalidad por enfermedad isquémica coronaria.Costa Rica. 1970-2000.

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1970-1972

1973-1975

1976-1978

1979-1981

1982-1984

1985-1987

1988-1990

1991-1993

1994-1996

1997-1999

2000

TRIENIOS

HOMBRES MUJERES

Tas

a po

r 10

0 00

0

Fuente: Manual de detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial para el primer nivel de atención. CCSS. 2002.

Enfermedad coronaria

1. Angina estable

2. Angina inestable

3. Infarto del miocardio

4. Muerte súbita

Presentaciones clínicas

Enfermedad coronaria

Angina de pecho

1. Angina estable

2. Angina inestable

3. Angina variante de Prinzmetal (espasmo coronario)

Angina de pecho

Aterosclerosis coronaria

Desbalance entre la demanda y el aporte miocárdico de oxígeno

Angina de reposoAngina de reposo Angina inducida por ejercicioAngina inducida por ejercicio

No AnginaNo AnginaObstrucción 99%Obstrucción 99%Obstrucción 75%Obstrucción 75%

Obstrucción 30%Obstrucción 30%

Obstrucción 50%Obstrucción 50%

Espasmo AumentoTono vascular

Disminución tono vascular

Obstrucción coronaria dinámica

Factores que aumentan la demanda de oxígeno

Aumento frec. cardiacaAumento contractilidadAumento estrés parietal

Aumento frec. cardiacaAumento contractilidadAumento estrés parietal

Isquemia

= Déficit oxígeno

HipertensiónHipertensión

TaquicardiaTaquicardia

HipermetabolismoHipermetabolismo

EjercicioEstrés psicológicoEjercicioEstrés psicológico

Clasificación de la angina de pecho

● Clase I. Angina con ejercicio intenso.

Clase II. Limitación discreta de las actividades normales. Caminar o subir escaleras con rapidez, caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras después de las comidas, en el frío.

● Clase III. Limitación acentuada de la actividad física. Caminar una o dos cuadras en plano y subir más de un tramo de escaleras.

Clase IV. Angina en reposo o con cualquier tipo de actividad física.

Canadian Cardiovascular Society

Angor estable

Medidas generales

1. Detección y tratamiento de HTA y dislipidemias

2. Dieta saludable

3. Actividad física, reducción de peso

4. Suspensión del fumado

5. Control metabólico adecuado de la diabetes

6. Corrección de anemia, hipertiroidismo, arritmias

YesNo

Angina estable

● El tratamiento farmacológico disminuye los síntomas y mejora la tolerancia al ejercicio, pero no cura la causa de la angina.

El objetivo es suprimir o reducir los ataques anginosos y la isquemia miocárdica así como favorecer un estilo de vida normal.

Angina estable

angina

MVO2

Medidas farmacológicas

FSC

Cx derivación coronaria

Angioplastía y stent

Algunos antianginosos

Angina estable

● El paciente debe saber que la enfermedad tiene un pronóstico relativamente benigno y que puede ser objeto de tratamiento médico

Deben discutirse otras opciones terapéuticas

● Mortalidad anual: 1.6 – 3.3%

Síndromes coronarios agudos

La AHA acuñó el nombre en el 2005.

La primera descripción de SCA está en el papiro EBERS 2600 AC, donde se escribió:

“If you find a man with heart discomfort, with pain in his arms, at the side of his heart, death is

near.”

Esta descripción es válida hoy día, sin embargo, el pronóstico ha evolucionado a

través de los siglos.

Síndrome coronario agudo

No elevación ST Elevación ST

ANGINA INESTABLE

NSTEMI

INFARTO MIOCARDIO

IMNQ IMcQ

J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.

Definición clásica de infarto del miocardio

Combinación de dos de tres características:

1. Síntomas típicos

2. Aumento enzimático

3. Patrón ECG típico con desarrollo de ondas Q

J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.

En este estudio se encontraron 7 factores de riesgo independientes:

●65 años o másAl menos 3 factores de riesgo para CAD (CT elevado,

historia familiar, HTA, DM y fumado)●CAD documentada por cateterismo

Uso de aspirina en los últimos 7 días●2 o más episodios en angina en las pasadas 24 horas

Desviación del ST de 0.5mm o más●Biomarcadores elevados (CK-MB o troponinas)

Placa vulnerable

Core lipídico grande (50% del volumen total de la placa)

Alta concentración de macrófagos

Baja concentración de células de músculo liso en la capa de la placa

Alto contenido de factor tisular

Capa fibrosa delgada con una estructura de colágeno desorganizada

Pacientes con troponinas normales y BNP bajo son de bajo riesgo para eventos CV.

UA / NSTEMI

1. Síndrome clínico

2. Usualmente es debido a una enfermedad coronaria aterosclerótica

3. Asociado con un riesgo de muerte cardiaca e IM

4. Disrupción de una placa aterosclerótica

5. Riesgo los primeros 30 días

J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062

Causas de AI

● Trombo no oclusivo

Obstrucción dinámica (espasmo coronario o vasoconstricción)

● Obstrucción mecánica progresiva

Inflamación y/o infección

● AI secundariaJ Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062

TrombosisObstrucción

mecánica

MVO2

Obstruccióndinámica

Inflamación/Infección

Braunwald E. Circulation 1998;98:2219

Trombosis

Obstruccióndinámica

Inflamación/Infección

Obstrucciónmecánica

MVO2

Causas de AI/NSTEMI

Trombo angiográfico 0 - 1% 75% >90%

Plaquetas activadas 0 - 5% 70 - 80% 80 - 90%

Oclusión coronaria aguda 0 - 1% 10 - 25% >90%

Mortalidad 1 - 2% 3 - 8% 6 - 15%

Fisiopatología: Continuum de angina estable a IM con onda Q

Anginaestable

Angina inestable

IAM no Q IAM con Q

Síndromes Coronarios Agudos

Braunwald E, et al. Circulation 1994;90:613-22.

Principales presentaciones de UA

Angina de reposo

Angina de inicio reciente

Angina creciente

Angina prolongada en reposo, > 20 m

Clase III, CCS

Angina que se vuelve más frecuente, más prolongada, o umbral

Circulation 1989;80:410-4

Estrategias tempranas en SCA

Riesgo Alto Moderado Bajo

Dolor Reposo > 20 min Reposo < 20 min Esfuerzo < 48 h

ECG ST Limítrofe Normal

Hemodinámica Killip 2-4 Normal Normal

Química CK trop + Normal Normal

Admisión UCC UCC No

Tx antitrombótico A, HNF/HBPM, GP A, HBPM A

Tx anti-isquémico BB, Niv, Ca BB, Niv BB, Nor

Angiografía Sí No No

Theroux P, Fuster V. Circulation. 1998;97:1195-206

Tratamiento médico

1. Todos los pacientes deben tener nitroglicerina sublingual e instrucciones sobre su uso.

2. Aspirina 75 a 325 mg/d o clopidogrel 75 mg/d

3. Betabloqueador

4. Estatina si el LDL-col es > 130 mg/dl

5. Estatina si el LDL-col es > 100 mg/dl aún con dieta

6. Inhibidor ECA en IC, FE < 40%, HTA, DM, enfermedad vascular

Modificación de factores de riesgo

1. Cesación del fumado, control del peso, actividad física diaria, dieta

2. Estatina si el LDL-col es > 130 mg/dl, o si el LDL-col es > 100 mg/dl con dieta

3. Control de la HTA. Meta: < 135/85 mmHg

4. Control estricto de la hiperglicemia en el paciente diabéticoJ Am Coll Cardiol 2000;36:970

Modificación de factores de riesgo

5. Considerar la referencia del paciente tabaquista a Programas o Clínicas de Cesación del Fumado

6. Referir el paciente a un Programa de Rehabilitación Cardiaca

7. Gemfibrozil u otro fibrato en pacientes con HDL-colesterol < 40 mg/dl y triglicéridos > 200 mg/dl

8. No iniciar TRE para prevención secundaria, pueden ser continuadosJ Am Coll Cardiol 2000;36:970

Modificación de factores de riesgo

9. La reducción de los niveles de homocisteína con folatos aún no ha demostrado que disminuya el riesgo de eventos coronarios

10. Reiniciar la actividad sexual a los 7 a 10 días en los pacientes estables

11. No utilizar juntos sildenafil y nitratos, debe darse un lapso de espera de 24 horas entre uno y otro

12. Evitar el sildenafil si la angina o los síntomas de IC han aumentado recientementeJ Am Coll Cardiol 2000;36:970

Nueva definición de infarto del miocardio

● Criterios para I.M. Agudo, en evolución o reciente:1. típico y caída gradual (troponina), o más rápido y

caída (CK-MB), de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica con al menos uno de lo siguiente:

A. Síntomas isquémicos;

B. Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG;

C. Cambios ECG indicativos de isquemia (o ST); o

D. Intervención coronaria (ej., angioplastía coronaria).

2. Hallazgos patológicos de un I.M. agudo

J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.

Nueva definición de infarto del miocardio

● Criterios para I.M. establecido:

Cualquiera de los siguientes criterios satisface el Dx:1. Desarrollo de ondas Q patológicas, nuevas, en ECG

seriados. El pt puede o no recordar Sx previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica pueden estar normalizados, dependiendo del tiempo de evolución.

2. Hallazgos patológicos de un I.M. cicatrizado o en cicatrización.

J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.

Infarto agudo del miocardio

Cada año aproximadamente 1 000 000 personas en USA presentan un IAM, de las cuales fallecen 250 000

La mayoría de estas muertes ocurren en la primera hora del infarto, y antes de que el paciente se presente al servicio de Urgencias

La mortalidad intrahospitalaria es de un 10%

10 % muere en el primer año después del IM