Enfermedad Celíaca

Enfermedad Celíaca

Karen Espinosa EsquivelInterna de Pediatría

Revisión

Current Opinion in Pediatrics Octubre 2009

Definición

Enteropatía autoinmune determinada genéticamente desencadenada por la exposición al gluten.

Enfermedad sistémica que afecta primariamente el tracto GI.

Definición

Desencadenante conocido y la dieta que lo excluye, produce remisión en la mayor parte de los casos.

Epidemiología

Distribución mundial:

Escandinavia, India y el norte de África.

1% en población EEUU y Europa.

Relación Hombre:Mujer=2:1

1 cada 200 habitantes.

(1) Catassi C, Yachha S. The global village of celiac disease. In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac disease. vol 12. Basel, Karger; 2008. pp. 23–31

Epidemiología

Concordancia genética:

Riesgo mayor en parientes de 1er

Grado: hasta 10%.

Tasa de concordancia entre gemelos

monocigóticos: 86%.

Gemelos dicigóticos: 20%.

(1) Nistico L, Fagnani C, Coto I, et al. Concordance, disease progression, and heritability of celiac disease in Italian twins. Gut 2006; 55:803–808.

Epidemiología

Parientes de primer grado - en riesgo 1:10

Parientes de segundo grado - en riesgo 1:39

Pacientes sintomáticos - en riesgo 1:56

Grupos no en riesgo 1:133

Epidemiología

Desórdenes asociados:• Sd. de Down: 4–15%(1) • DM Tipo 1: 3–8%• Sd. de Turner • Sd. de Williams • Deficiencia selectiva de IgA: 10%(2)

• Otros: Enf. de Addison, tiroiditis AI, alopecia areata, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoimmune(3,4)

1. Wouters J, Weijerman M, van Furth M, et al. Prospective human leukocyte antigen, endomysium immunoglobulin A antibodies, and transglutaminase antibody testing for celiac disease in children with Down syndrome. J Pediatr 2009; 154:239–242.

2. Korponay-Szabo IR, Dahlbom I, Laurila K, et al. Elevation of IgG antibodies against tissue transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA deficiency. Gut 2003; 52:1567–1571.

3. Gianfrani C, Troncone R, La Cava A. Autoimmunity and celiac disease. Mini Rev Med Chem 2008; 8:129–134. A review of the autoimmune disorders associated with celiac disease, the pathogenesis of celiac disease as well as a discussion of future therapeutic options.

4. Leeds J, Hopper A, Sanders D. Coeliac disease. Br Med Bull 2008; 88:157– 170.

Epidemiología

Fertilidad: se ve afectada en un

subgrupo de pacientes

portadores.

Embarazo: evolución

desfavorable en pacientes no

diagnosticados.

Epidemiología

Sintomática

Silente

Latente

Lesió

n

Mu

cosa

Mu

cosa

Norm

al

Iceberg Celíaco

Patogénesis

Enteropatía inflamatoria crónica

Enfermedad multifactorialHLA tipo II DQ2 y DQ8 Gluten / EstresorSistema inmune:

• Celular• Humoral

Genéticos

Ambientales

Inmunológicos

Patogénesis

Gluten

Prolaminas

Gluteninas

Trigo

Centeno

Cebada

Tóxicas

No Tóxicas

Gliadina , , ,

Maíz y arroz

Ambientales

Patogénesis

Infecciones virales: • ADV serotipo 12

Ambientales

Patogénesis

Alteración permeabil

idad mucosa

intestinal

Activación de Células

T en la lámina

propia por HLA II.

Producción de

citoquinas inflamatoria

s, TNF a, IL4, IL5 e

IL6.

Infiltración del

epitelio por

linfocitos.

Inm

un

idad

C

elu

lar

Branski D, Fasano A, Troncone R. Latest developments in the pathogenesis and treatment of celiac disease. J Pediatrics 2006; 149:295–300.

ENFERMEDAD TEMPRANA

Patogénesis

Autoanticuerpos antiproteínas no colágenas de la

matriz extracelular y

antitransglutaminasa-2.

Manifestaciones

extraintestinales.

Asociación con otras

enfermedades AI.

Inm

un

idad

H

um

ora

lENFERMEDAD TARDÍA

Manifestaciones clínicas Enfermedad Celíaca Clásica:

• Diarrea con o son esteatorrea• Constipación• Anorexia• Vómitos • Dolor abdominal• Distención abdominal• Pérdida de peso• Alteraciones crecimiento

pondoestatural

Man

ifesta

cio

nes

Gastr

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testi

nale

s

Manifestaciones clínicas Enfermedad Celíaca Atípica:

• Dermatitis herpetiforme• Talla baja inexplicada• Pubertad retrasado• Deficiencias vitamínicas• Anemia ferropriva refractaria• Estomatitis aftosa recurrente• Hipoplasia de esmalte dental• Transaminasas elevadas• Tiroiditis AI• Artritis/Artralgias• Síntomas neuropsoquiátricos

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nes

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Manifestaciones clínicas Lactante menores de 9 meses

Vómitos frecuentes Diarrea puede ser severa, por infecciones no

necesariamente GI Distensión puede no ser importante

9-18 meses: Falla gradual de ganancia de peso Disminución de peso post introducción cereales Anorexia y alteración deposiciones

Con constipación Con frecuencia muy hipotónicos con marcada distensión

abdominal En niño mayor:

Talla baja Anemia resistente al hierro Raquitismo Alteraciones de la personalidad.

Manifestaciones clínicas

Edad temprana:

Síntomas GI


• Dermatitis herpetiforme:• Rash cutáneo pruriginoso, simétrico, sensible al

gluten. • Bp de piel.

• Malabsorción: • Anemia ferropriva refractaria, talla baja, retraso

puberal, raquitismo, fracturas(1). • Hallazgos neurológicos: Vitamina B12, D, y E)(2)

• Crisis celíaca: • Emergencia médica con diarrea severa,

deshidratación y alteraciones H-E.

Man

ifesta

cio

nes

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ain

testi

nale

s

1. Leeds J, Hopper A, Sanders D. Coeliac disease. Br Med Bull 2008; 88:157–170.2. Grossman G. Neurological complications of celiac disease: what is the evidence? Pract Neurol 2008; 8:77–89. An

in-depth review of the evidence supporting associations of neurological symptoms with celiac disease.


• Dermatitis herpetiforme

Man

ifesta

cio

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testi

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Diagnóstico

Es clínico y serológico, con confirmación de biopsia intestinal (Gold Standard).

Screening:Síntomas concordantesFamiliares de primer grado de

pacientes diagnosticados con ECPacientes con enfermedades

asociadas a EC.

Diagnóstico

Biopsia intestinal bajo dieta con gluten.

1. Campanella J, BiagiF,BianchiP,et al. Clinical response to gluten with drawal is not an indicator of coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2008; 43:1311–1314.

Métodos para detectar malabsorción:Pruebas de permeabilidad

intestinalEstudios hematológicos y

bioquímicos

Métodos serológicos Imágenes Biopsia intestino delgado

Diagnóstico

Estudio de MalabsorciónTest de xilosaSudan en deposicionesEsteatocrito Ferritina séricaHemogramaTransaminasasCa/PProtrombina

Diagnóstico

Anticuerpos Antigliadina

Primeros en ser descubiertos y utilizados

Tipos: IgA Sens 60% Esp 80%

IgG Poco específicos (Falsos positivos 30-50 %)

Determinación con ELISA Falsos negativos en déficit

de IgA

Anticuerpo Antireticulina

Descritos en 1971 por IFI

IgG Utilidad

controversial También se

encuentran en otras patologías Ej: Enf. De Crohn

No se utilizan de rutina

No recomendados por su baja sensibilidad y especificidad

Diagnóstico Serología

Anticuerpo antiendomisio IgA . Detección con IFI Sust. interlobulillar del músculo liso

Cordón umbilical humano Músculo liso esófago mono

Aumentan con el daño a la mucosa Sensibilidad y especificidad mayor

del 90% Menor sensibilidad en menores de 2

años Falsos negativos en déficit de IgA Post tto se negativizan al año

(.ACTA PEDIATRICS 1995.)


Anticuerpo Antitransglutaminasao IgAo Sensibilidad y especificidad 94%

y 98%o Detectados por ELISA.o Falsos negativos en déficit de

IgA (2-10%)

En pacientes con déficit IgA Detección de AC IgG anti-tTg y EMA (Gut Nov.2003;52,11:1567)


Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN

EMA IgA 85-98 97-100 98-100 80-95

Elisa TG 95 94-95 91-95 96-98

AATG 93 99 99 93

AGA IgA 75-90 82-95 28-100 65-100

AGA IgG 69-85 73-90 20-95 41-88


Diagnóstico

Screening para identificar necesidad de Bp.

Apoyo diagnóstico. Monitorizar la respuesta a

tratamiento.

Serología

1. Antigliadina (AGA) IgA e IgG

2. AC Antigliadina deamidada3. Antiendomicio (EMA) IgA4. Antitransglutaminasa-2 IgA

e IgG.

Diagnóstico

No son específicos.

AntiGliadina deamidada tiene alta

sensibilidad y especificidad (84 y 94.4%) y

son más efectivas que AGA-IgA solas.

• Falta de evidencia para ser alternativa a los AC

Antitransglutaminasa-2

EMA-IgA (S y E: 95–100%). Costoso y

operador dependiente.

Serología

1. Volta U, Granito A, Fiorini E, et al. Usefulness of antibodies to deamidated gliadin peptides in Celiac disease dagnosis and follow-up. Dig Dis Sci 2008; 53:1582–1588.

2. Caicedo R, Hill I. Current guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease. In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac disease. vol 12. Basel, Karger; 2008. pp. 107–113.

Diagnóstico

AC Transglutaminasa-2 tiene S y

E similar a EMA y no es operador

dependiente.

Serología

Diagnóstico

Endoscopía en:Estudio serológico (+)Niños menores con serología (-)

con clínica adecuada (déficit IgA). Los cambios de la mucosa son

altamente variables y en parche. Múltiples Bp en múltiples puntos del duodeno.

Histopatología

Diagnóstico

Alergia a la leche de vaca, soya, gastritis por h. pylori, y duodenitis no específica.

Histopatología

Diagnóstico

Diagnóstico de EC

Podría considerarse diagnóstico EMA (+) + Marsh <3

Histopatología

1. Esprue tropical 2. Enteropatía del VIH 3. Estados de

inmunodeficiencia combinados

4. Daño por radiación 5. Quimioterapia

reciente 6. Enfermedad injerto

vs. huésped7. Isquemia crónica 8. Giardiasis

9. Enfermedad de Crohn

10. Gastroenteritis eosinofílica

11. Síndrome de Zollinger-Ellison

12. Enteropatía autoinmune

13. Linfoma de células T asociado a enteropatía

14. Esprue refractario 15. Esprue del

colágeno

Diagnóstico Histopatología

Enf. que pueden dar lesión intestinal similar a EC:

Aumento de linfocitos

intraepiteliales

Infiltración de células

inflamatoria en lámina propia

Aumento índice mitótico en

criptas

Elongación de criptas

Ausencia de borde en cepillo,

células cuboides y aplanadas.

Atrofia vellositaria parcial o

total

Mucosa normal

Enfermedad celiaca


Infiltrado Linfoplasmocitario


Diagnóstico

HLA DQ2 y DQ8 determinan susceptibilidad para EC. DQ2 (+): >90% de EC.DQ8 (+): el 10% restante. 1-3% de (+) en población general

(bajo VPP) Alto VPN: resultado (-) excluye la

enfermedad.

Estudios Genéticos

Diagnóstico

Población general

1%

DQ2 o DQ8+ individual 2-

3%

Parientes de primer grado, HLA desconocido

10-15%

Parientes de primer grado, DQ2 o DQ8+ 20-

30%

Estudios Genéticos

Diagnóstico Video Cápsulo Endoscopía

Diagnóstico

Método no invasivo que visualiza en intestino delgado en su totalidad.Daño duodenal severo (Marsh 3)

detecta atrofia de vellosidades, fisuras y patrón de mosaico de la mucosa.

Altamente operador dependiente.No puede reemplazar a la EDA

(muestra).

Video Cápsulo Endoscopía

Ersoy O, Akin E, Ugras S, et al. Capsule endoscopy findings in celiac disease. Dig Dis Sci 2009; 54:825–829.

Tratamiento

Mantención de una estricta dieta

libre de gluten, independiente de

la edad de diagnóstico.

Tratamiento

Pilares del Tratamiento son (Consensus

Report del NIH):1. Consulta con una nutricionista

experimentado.2. Adherencia de por vida a DLG.3. Identificación y manejo de los déficit

nutricionales.4. Acceso a grupos de ayuda.5. Seguimiento a largo plazo y continuo

por un grupo profesional multidisciplinario.

Cohen M. Barnard J. The National Institutes of Health consensus conference report. In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac disease. vol 12. Basel, Karger; 2008. pp. 133–138.

Tratamiento

Cáncer (globalmente 1.3 : 1.0) (sin contar el cáncer colorectal)

Linfomas malignos Neoplasia del intestino delgado Tumores orofaríngeos Adenocarcinomas del intestino

grueso Infertilidad inexplicada (12%)

Osteoporosis (riesgo aumentado en los pacientes con sintomatología clásica)

Detención del crecimiento Enfermedades autoinmunes

¿Y Si la EC permanece sin tratamiento?

Tratamiento

Manejo médico:

Monitorización de niveles

serológicos / DLG.

Monitorización de su estado

nutricional.

Tratamiento

EDA repetida para asegurar mejoría en niveles serológicos y sintomática no es necesaria.

Prueba terapéutica con gluten luego de la mejoría histológica presenta riesgos innecesarios.

Yachha S, Srivastava A, Mohindra S, et al. Effect of a gluten-free diet on growth and small-bowel histology in children with celiac disease in India. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22:1300–1305.

Tratamiento

Catassi et al.: [32] Más de 50 mg/día de gluten

puede inducir daño de mucosa en EC.

Tendencia general a aceptar 20 partes por millón como un límite seguro de contaminación con gluten.

Direcciones futuras

Mejorar el cumplimento efectivo de DLG:El gluten es un aditivo

frecuentemente no etiquetado Los productos libres de gluten son

caros.No están ampliamente

distribuidos.No se ha establecido un nivel

aceptable de gluten en la dieta.

Direcciones futuras

Corrección de los defectos de barrera intestinal usando nuevas terapias:Terapia enzimática con

enteropeptidasa bacteriana. El desarrollo de “granos seguros”

con tecnología transgénica.

Direcciones futuras

Bajo estudio:Supresión de la AC

antitransglutaminasa-2 con inmunomoduladores para contrarrestar la respuesta inmune.

Prevención de EC con el retraso en la introducción del gluten en niños con FDR.

Agostini C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:99–110.

Caso clínico

Caso clínico

S.J.C.N.

Sexo femenino

13 años (FN: 10/10/1996)

Caso clínico

Antecedentes personales:Perinatales:

• RNT 40 semanas. • Parto vaginal.• Peso al nacer: 2920 g.• Talla al nacer: 47 cm.• Apgar 1’: 6 / 5’: 9.

Alimentación completa, LM durante 2 años.

Quirúrgicos (-)

Caso clínico

Antecedentes familiares:Madre: sana. Talla 159 cm.

Menarquia 13 años.Padre: sano. Talla 175 cm. 2 Hermanas mayores sanos.

• 29 años: SAM. 157 cm. Menarquia 10 años.

• 21 años: SAM. 160 cm. Menarquia 12 años.

Caso clínico

14-17/07/97: PediatríaHospitalización por ITU a los 9

meses de edad. MC: SDA.

Caso clínico

23/12/05: Endocrinología InfantilSe deriva por TALLA BAJA.9 años 2 meses (4to básico)Peso: 28 KgTalla: 125 cmDiarreas a repetición

Caso clínico

Rx Carpo:EO < EC en forma significativa.

Caso clínico

Diagnóstico: Talla baja severa

Se indica estudio con exámenes:EMA (+) título 1/80AC antitransglutamidasa (+)

(<200 U).Se planea EDA con Bp intestinal

para certificar el Dg.

Caso clínico

03/05/06: Endoscopía Digestiva

Alta

Conclusión: duodenopatía

inespecífica. Obs Enfermedad

Celíaca.

Toma de Bp.

Caso clínico

05/05/06: Informe de biopsia duodenal Mucosa de tipo duodenal con acortamiento y

ensanchamiento de las vellosidades intestinales. La lámina propia presenta aumento del infiltrado linfoplasmocitario y el epitelio de revestimiento, signos de regeneración e infiltración linfocitaria. Porción glandular sin alteraciones significativas. No se identifica parásitos, úlceras ni evidencias de neoplasia.

Conclusión: “Duodenitis crónica inespecífica con atrofia vellositaria moderada, compatible con Enf. Celíaca”

Caso clínico

10/05/06 (9a7m): P: 31,100 kg.T: 129, 5 m.09/08/06 (9a10m): P: 32 kg.T: 132 m.22/11/06 (10a1m): P: 33,300 kg.T: 134,5 m.25/07/07 (10a9m): P: 38,200 kg.T: 141,1 m.

Caso clínico

TAC Encefálico: normal

Diagnóstico y tratamiento de

Déficit atencional.

Referencias

S. Zawahir, A. Safta, A. Fasano: Pediatric Celiac Diease. Current Opinion in Pediatrics. Oct. 2009.

Peter H.R. Green, M.D., and Christophe Cellier, M.D., Ph.D.: Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731-43.

Gladys Guevara P.1Rev. Chil. Pediatr. 73 (4); 394-397, 2002. Enfermedad celíaca.

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad celíaca.

Información disponible en www.coacel.cl

Muchas gracias

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