ENERGIA

GLUCOSA

FUNCIONNORMAL

GLUCÓGENO

almacena

Se obtiene:

LactatoPiruvato,Aminoácidos Glicerol

Gluconeogénesis

INSULINA GLUCAGON

D I A MB EE LT LE IS T U S

D I A MB EE LT LE IS T U S

TIPO I

TIPO II

Páncreas no produce o Produce muy poca insulina.

Insulinodependiente

No se produce suficiente Insulina o las células del cuerpo

no responden a la que se produce

HIPERGLICEMIA

DEFECTOS METABÓLICOS EN LA

DM TIPO I

DEFECTOS METABÓLICOS EN LADM TIPO 2

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA

CAPTACIÓNCAPTACIÓN DE GLUCOSA DE GLUCOSA DISMINUIDADISMINUIDA

PÁNCREASSECRECIÓN SECRECIÓN DEFICIENTE DEFICIENTE DE INSULINADE INSULINA

PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADAGLUCOSA AUMENTADA

HÍGADO

TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR

Cetoacidosis

Diabética

Complicación Aguda de D.M se acompaña de:

DEFICIENCIA DE INSULINA

Acidosis Deshidratacion

CETOACIDOSIS DIABETICA

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia anual: 4 - 8 episodios por cada 1000 pacientes

20 al 30% relacionada con DM tipo 1 de debut

Generalmente se presenta, en el caso de los adultos entre 28 y 38 a.

En niños ocurre en 25 a 40% de los debutantes

En nuestro se asocia a DM I de reciente diagnóstico (63.65%),la edad promedio es 38 años y la etiología está relacionada con infecciones.

Factores Precipitantes:Abandono o errores en la administración de la Insulina

Inicio de una Diabetes Juvenil

Infecciones:Neumonías Infecciones respiratorias de vías altasAmigdalitis Infecciones UrinariasColecistitis Otras

Vasculares:Infarto de MiocardioEnfermedad Cerebro Vascular

Traumatismos graves

Estrés Psíquico

Fármacos: Glucocorticoides DiazóxidoDifenilhodantoina LitioTiazidas.

Embarazo y sus complicaciones

Cirugía

FISIOPATOLOGÍA

DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA

Disminución del consumo periférico Hígadode glucosa Aumento de la glucogenólisis

Aumento de la neoglucogénesis

Aumento de la lipólisis HIPERGLICEMIADisminución lipogénesis en tejido adiposo

Hiperosmolaridad del Deshidrataciónespacio extracelular celular

Aumento ácidos grasos noesterificados en plasma que Aumento espaciollegan al hígado extracelular

Cetogénesis aumentada superior Aumento del filtradoa la capacidad oxidativa del músculo y glomerularla eliminación renal

GLUCOSURIA Poliuria

HIPERCETONEMIA Pérdida electrolítica CETONURIA Pérdida electrolítica Intracelular (K)

extracelular (Na)

ACIDOSIS DESHIDRATACION COMA

Alteraciones del la conciencia:somnolencia, letargo, estupor y coma.

Fetor cetónico (aliento olor a manzana)

Respiración de Kussmaul

Taquipnea y disnea

Dolor abdominal difuso Náuseas, distensión abdominal e íleo paralítico.

Manifestaciones Clínicas

Vómitos y poliuria: deshidratación

Sequedad de mucosasDisminución de la turgencia cutánea

Hipovolemia Taquicardia eHipotensión Oliguria

Glucosa (mg/100 ml) 250-600

Sodio (meq/L) 125-135

Potasio Normal o aumentado1

Magnesio Normal1

Cloruro Normal

Fosfato Disminuído

Creatinina (mg/100 ml) Ligeramente aumentada

Cetonas plasmáticas ++++

Osmolalidad, mosm/ml 300-320

Bicarbonato sérico meq/L <15 meq/L

pH arterial 6.8-7.3

PCO2 arterial mmHg 20-30

Anión Gap [Na – (Cl + HCO3)](meq/L)

aumentado

1. Aunque los valores plasmáticos pueden ser normales o estar elevados en el momento de la presentación, las reservas corporales suelen estar disminuidas.

Valores de Laboratorio

Clasificación

Leve Moderada Severa EHO

Glicemia > 250 > 250 > 250 > 600

pH arterial 7,25 - 7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30

Bicarbonato 15-18 10 a 14 <10 >15

Cetonas Urinarias Positivas Positivas Positivas Trazas

Cetonas Séricas Positivas Positivas Positivas Trazas

Osmolalidad Sérica

Variable Variable Variable > 320

Anion gap >10 >12 >12 Variable

Alteracionesdel sensorio

Alerta Alerta osomnoliento

Estuporo coma

Estuporo coma

Niveles de glicemia entre 250 y 300 mg/dl

Presencia de cuerpos cetónicos en orina > 3+

pH < 7.3 (acidosis metabólica) con anión GAP

Bicarbonato Sérico < 15 mEq/lt

Cuerpos cetónicos en sangre > 50 md/dl

1. Reposición de Líquidos

2. Tratamiento insulínico

3. Corregir alteraciones electrolíticas

Va dirigido a corregir de la deshidratación, hiperglicemia y alteraciones del estado ácido base. Luego tratar la causa precipitante.

Iniciar hidratación con 1 L de Sol. Salina 0,9 % EV por hora (15 – 20 ml/kg/h)

Hidratación Insulina Potasio Necesidad de bicarbonato

Determinar grado de deshidratación

c/BIC s/BIC

* Criterios diagnósticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3, bicarbonato < 15 mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia

Según pHSegún ELG

Tratamiento de Cetoacidosis

HidrataciónHidratación

Na+ bajo

Determinar grado de deshidrataciónDeterminar grado de deshidratación

Hipotensión moderadaHipotensión moderadaShock HipovolémicoShock Hipovolémico Shock Cardiogénico

AdministrarAdministrar

0,9% NaCl ( 1 L/h)0,9% NaCl ( 1 L/h)

y/o expansor del y/o expansor del

plasmaplasma

Evaluar NatremiaEvaluar Natremia

NaNa++ normal o normal o elevadoelevado

NaCl 0.45%NaCl 0.45%4 – 14 ml/kg/h 4 – 14 ml/kg/h según hidrataciónsegún hidratación

NaCl 0.9% NaCl 0.9% 4 – 14 ml/kg/h 4 – 14 ml/kg/h según hidratación según hidratación

Cuando la glicemia alcanza 250 mg/dl

Monitoreo Hemodinámico

INSULINAINSULINA

c/ BIC Vía EV s/ BIC Vía IM

Insulina rápida 0.15 U/kg en bolo

EV

Insulina rápida 0.4

U/kg mitad en bolo EV e IM

Infusión Insulina a 0.1 u/kg/h

Insulina a 0.1 u/kg/h IM

Si glicemia no cae 50 – 70 mg/dl en la 1° hora

Doblar dosis de insulina/hora hasta que la glucosa caiga 50 - 70 mg/dl

Dar bolos de insulina EV hasta que la glucosa caiga

50 – 70 mg/dl

PLAN DE REPOSICION DE POTASIOPLAN DE REPOSICION DE POTASIO

Si K + < 3.3 mEq/L

Detener insulina y

dar 40 mEq/l K+ por hora

Determinación de K + plasmático

Si K+ > o = 5.0 mEq/L

No añadir K+ y controlar cada 2 horas

Si K+ > 3.3 pero < 5 mEq/L,

dar 20 – 30 mEq/K en cada litro de solución EV para mantener Kalemia entre 4 – 5 mEq/L

NECESIDAD DE BICARBONATONECESIDAD DE BICARBONATO

pH < 6.9 pH 6.9 – 7.0 pH 6.9 – 7.0 pH > 7.0 pH > 7.0

Na HCO3

(100 mmol) Diluir en 400 ml agua destilada Infusión a 200 ml/h

Na HCO3

(50 mmol)Diluir en 200 ml agua destilada

Infusión a 200 ml /h

Na HCO3

No usar bicarbonato

Repetir administración de Na HCO 3 cada 2 horas hasta llevar el pH > 7.0

Monitorizar la Kalemia

Cuando la glicemia alcance 250 mg

Hidratación e Insulina Cambio a glucosa 5% a 100 – 200 ml/h según hidratación,

insulina por infusión EV con 0.05 – 0.1U/kg/h o 5 - 10 U IM cada 2 horas

para mantener glicemia entre 150 – 200 mg/dl hasta lograr estabilización.

Controlar electrolitos, N Ureico, creatinina y glucosa cada 2 - 4 horas hasta la estabilizar. Luego de la resolución de la CAD, iniciar insulina rápida subcutánea cada 6 horas. Cuando el paciente pueda alimentarse, iniciar régimen de insulina basal y multidosis según necesidad. Aportar potasio por vía oral. Evaluar causas desencadenantes.

ComplicacionesDEPENDIENTES DE CETOACIDOSIS a) Infecciones b) Shock c) Acidosis láctica d) Trombosis arteriales

DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO a) Hipoglicemia b) Trastornos hidroelectrolíticos - Hipokalemia - Acidosis hiperclorémica c) Edema cerebral d) Hiperglicemia (suspensión de

insulina)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Alteración del estado metabólico R/C déficit de insulina E/P por hiperglicemia, incremento de lactato, cetonemia, cetonuria, intranquilidad, confusión mental y dolor abdominal.

Desequilibrio hidroelectrolítico R/C diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia E/P piel y mucosas secas, sed, taquicardia, hipotensión, alteración del estado deconciencia (confusión, coma), BUN y creatinina serica aumentados, hiper o hipopotasemia, hiponatremia, hiperosmolaridad, poliurea.

Disminución del gasto cardiaco R/C, hipovolemia, arritmias (hipopotasemia).Alteración de los procesos del pensamiento R/C depresión del SNC secundario a aumento de desechos tóxicos circulantes.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Alteración de la perfusión tisular (cerebral, renal, cardiaca) R/C deshidratación e hipovolemia.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteraciones metabólicas y aumento de los productos tóxicos circulantes E/P patrón ventilatorio profundo y variable(respiración de Kussmaul), taquipnea, dificultad respiratoria.

Naúseas R/C incremento de los ácidos grasos libres y aumento en la producción hepática de VLDL

Dolor R/C irritabilidad neuromuscular: tetania.

Dolor abdominal R/C liberación de prostaglandinas I2 y E2 generadas por el tejido adiposo

Cuidados de Enfermería

- Vigilar el nivel de conciencia del paciente.- Valorar electrolitos séricos, estado ácido – base y la función renal.- Mantener en NPO, al menos mientras mejora el estado neurológico y la estabilidad hemodinámica.- Mantener una adecuada oxigenación, monitorear FR, SO2.- Valorar la respiración puede confundirse la respiración de Kussmaul con una disfunción respiratoria, medir saturación, gasometría arterial para descartar un cuadro infeccioso.- Mantener hidratación adecuada. Es importante el abordaje venoso con catéteres de grueso calibre. - Usar catéteres centrales de forma imprescindible, para el manejode líquidos en ancianos, cardiópatas u otras condiciones con alto riesgo de sobrecarga hídrica.- Si el paciente está vomitando, presenta abdomen distendido y su nivel de conciencia está alterado, es necesario introducir una SNG para evitar la aspiración de contenido gástrico.

Mantener el abordaje o cateterización vesical con control horario de la diuresis.

Control horario de las funciones vitales.Seguimiento clínico, bioquímico y terapéutico con registro horario,para mantener un pH mayor a 7.15.

Monitorizar la glicemia la primera hora de haber iniciado infusióncon insulina y luego cada 2 horas, si no hay cambios luego de dosseries de 2 horas, lo haremos cada 4 horas.

La infusión de insulina se prepara mezclando de 50 unids en 250 ccde 0,9% lo que equivale a 1 unid/5cc, se sugiere impregnar las paredesdel sistema de infusión con los primeros 50cc de la infusión.

Cuando se repone bicarbonato este debe ser dado como una soluciónisotónica en un periodo de alrededor de una hora.La heparina se usará sólo frente al riesgo de Trombosis.

Cuidados de Enfermería

Sueña lo que quieras soñar …Ve a donde tengas que ir …Sé lo que quieras ser …

Sólo tienes 1 Vida y 1 sola oportunidad !!!

Sueña lo que quieras soñar …Ve a donde tengas que ir …Sé lo que quieras ser …

Sólo tienes 1 Vida y 1 sola oportunidad !!!