Endocarditis Endocarditis InfecciosaInfecciosa

Prof. Dra Norma PorteiroProf. Dra Norma Porteiro

Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa

1.1. Frecuencia e importancia en SaludFrecuencia e importancia en Salud

2.2. Clasificación Clasificación

3.3. Elementos de sospecha clínicaElementos de sospecha clínica

4.4. Procedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

5.5. Agentes etiológicosAgentes etiológicos

6.6. TratamientoTratamiento

7.7. ProfilaxisProfilaxis

• Baja frecuencia: 1-3 / 1.000 internacionesBaja frecuencia: 1-3 / 1.000 internaciones

• Alta letalidad: 15 - 30% ( EIRA II)Alta letalidad: 15 - 30% ( EIRA II)

• Altos costos para la Salud Pública Altos costos para la Salud Pública

Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa

Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa¿Qué ha cambiado?¿Qué ha cambiado?

• Aumento en la edad promedio de presentaciónAumento en la edad promedio de presentación

• Cambios en la Cardiopatía subyacenteCambios en la Cardiopatía subyacente

• Aumento de procedimientos invasivos Aumento de procedimientos invasivos cardíacos como cardíacos como marcapasosmarcapasos,,cateterismos cateterismos yy

prótesis valvularesprótesis valvulares

• Aumento de las E.I. nosocomiales y protésicas Aumento de las E.I. nosocomiales y protésicas

• Estenosis aórticaEstenosis aórtica• Prolapso de válvula mitralProlapso de válvula mitral• Prótesis valvularesPrótesis valvulares• Cardiopatía reumáticaCardiopatía reumática• Miocardiopatía hipertrófica obstructivaMiocardiopatía hipertrófica obstructiva• Cardiopatías congénitasCardiopatías congénitas• 35% no se encuentra cardiopatía 35% no se encuentra cardiopatía

subyacente subyacente

Endocarditis InfecciosaEndocarditis InfecciosaCardiopatías predisponentes hoy Cardiopatías predisponentes hoy

•Detritus celulares•Material trombótico•Microorganismos

VEGETACIÓN

Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa

ClasificaciónClasificación

• en Válvula Nativaen Válvula Nativa

• en Válvula Protésicaen Válvula Protésica

• en DIVen DIV

Endocarditis Infecciosa Endocarditis Infecciosa en Válvula Nativaen Válvula Nativa

AgudaAguda (menos de 7 días) (menos de 7 días) o o SubagudaSubaguda (4 semanas)(4 semanas)

Microorganismos:Microorganismos:

- - S.Viridans S.Viridans 30-40% 30-40%

- - otros estreptococos otros estreptococos 15-25%15-25%

- - Enterococcus sppEnterococcus spp 5-18% 5-18%

- - S. AureusS. Aureus 10-27% 10-27% Hemocultivos (+) Hemocultivos (+) 90-95%90-95%

Tratamiento médico Tratamiento médico

Vegetaciones en Válvula Mitral

Endocarditis Infecciosa Endocarditis Infecciosa en Válvula Protésicaen Válvula Protésica

TempranaTemprana (menos de 12 meses, IH ) Riesgo: 3% el primer año(menos de 12 meses, IH ) Riesgo: 3% el primer año TardíaTardía:: más de 12 meses, EH más de 12 meses, EH Microorganismos:Microorganismos: TempranaTemprana - - S. Aureus 20%; Coag (-) 30%;S. Aureus 20%; Coag (-) 30%;

- B g(-)- B g(-) 20%; 20%; enterocenteroc 5-10% 5-10% TTardía ardía - - S. ViridansS. Viridans

LocalizaciónLocalización:: suturas y trombos. Tienen alta frecuencia de: suturas y trombos. Tienen alta frecuencia de: - Abscesos del anillo perivavlular- Abscesos del anillo perivavlular - Ruptura y dehiscencia de sutura- Ruptura y dehiscencia de sutura - Extensión perivavlular- Extensión perivavlular

TratamientoTratamiento: médico y quirùrgico: médico y quirùrgico PronósticoPronóstico: depende de las complicaciones : depende de las complicaciones

Endocarditis Infecciosa en DIVEndocarditis Infecciosa en DIV

Mayor portación de S.A.Mayor portación de S.A. Mayor frecuencia de bacteriemias y abscesos de pielMayor frecuencia de bacteriemias y abscesos de piel 40-90% son HIV positivos40-90% son HIV positivos LocalizaciónLocalización: Válvula Tricuspídea (80%) : Válvula Tricuspídea (80%)

Microorganismos:Microorganismos: -- S. AureusS. Aureus 70% 70% - - S. Viridans S. Viridans 20% 20% - - S. PneumoniaeS. Pneumoniae 2 % 2 % - - S. epidermidisS. epidermidis 2% 2% - polimicrobianas 5%- polimicrobianas 5%

Fiebre y soplo (100%) tos –disnea –hemoptisisFiebre y soplo (100%) tos –disnea –hemoptisis Rx patológicaRx patológica Hemocultivos positivos Hemocultivos positivos 70%70%

Tratamiento médico Tratamiento médico Vegetaciones en VT en DIV

Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa

DiagnósticoDiagnóstico

• Clínica Clínica (inespecífica) (inespecífica)

• Hemocultivos Hemocultivos

• EcocardiogramaEcocardiograma

Recomendaciones para la toma de los Recomendaciones para la toma de los Hemocultivos en pacientes con Hemocultivos en pacientes con

sospecha de Endocarditis Infecciosasospecha de Endocarditis Infecciosa

• Tomar 3 muestras venosasTomar 3 muestras venosas• Volumen total de sangre: 20-30 mlVolumen total de sangre: 20-30 ml• Si son (-) a las 24hs repetir 3 muestrasSi son (-) a las 24hs repetir 3 muestras• En ptes con TAM previo puede repetirse cada dos días En ptes con TAM previo puede repetirse cada dos días • Tiempo de incubación mínima 7 díasTiempo de incubación mínima 7 días• Tasa de HC (-): 2.5-31%Tasa de HC (-): 2.5-31%

Recomendaciones para la toma de los Recomendaciones para la toma de los Hemocultivos en pacientes con Hemocultivos en pacientes con

sospecha de Endocarditis Infecciosasospecha de Endocarditis Infecciosa

¡¡¡ La causa más frecuente de HC (-) es el tratamiento ATB previo !!!!!

XX

X

XX

EcocardiogramaEcocardiograma

• Diagnóstico de E.I.Diagnóstico de E.I.

• Detección temprana de complicacionesDetección temprana de complicaciones

• Monitoreo intraoperatorio (VP)Monitoreo intraoperatorio (VP)

EcocardiogramaEcocardiograma

Transtorácico Transesofágico

Sensibilidad 65% 95%Especificidad 94% 97%Diagnóstico de abscesos 27% 87%Valor predicitivo negativo 85% 99%

Sensibilidad 35% 85%Especificidad 99% 94%Diagnóstico de abscesos 31% 88%

Valvula Nativa

Valvula Protésica

Criterios Diagnósticos Criterios Diagnósticos de la Universidad de Dukede la Universidad de Duke

• Definitiva Definitiva

A- Criterios anatomopatológicosA- Criterios anatomopatológicos

B- Clínicos : B- Clínicos :

- 2 mayores- 2 mayores

- 1 mayor y 1 menor- 1 mayor y 1 menor

- 3 menores - 3 menores • PosiblePosible ( hallazgos sugestivos)( hallazgos sugestivos)

• RechazadaRechazada (diagnóstico (diagnóstico alternativo)alternativo)

• Criterios Mayores1- Hemocultivos (+) gérmenes típicos en 2 muestras separados2- Ecocardiograma compatible3- Nuevo soplo regurgitativo

• Criterios menores1- Factores predisponentes2-Fiebre >38ºC3-Fenómenos vasculares4-fenómenos inmunológicos

E.I. TratamientoE.I. TratamientoVálvula Nativa•S. Viridans o Pneumoniae sensible a Penicilina (Cim< 0.1 mcg/ml)

Penicilina 12-18 millones de UI % 6 dosis x 4 semanas o Ceftriaxona 2 Gr QD 2 semanas

Consenso SADI/SAS. Rev Arg Cardiología ; 70(5),2002

* S. Viridans con sensibilidad intermedia a Penicilina (Cim 0.1-0.5 mcg/ml)

• S. Viridans resistente a Penicilina (Cim> 0.5 mcg/ml) o Enterococcus spp.

Penicilina 4 semanas + Gentamicina las primeras 2 semanas

Penicilina + Gentamicina x 6 semanas

* Staphylococcus (Coagulasa negativo o Aureus)

Meticilino sensible: Cefalotina 12 Gs /d 4 - 6 semanasMeticilino resistente: Vancomicina 30m/k/d BID 6 semanas + genta 3-5 días

E.I. TratamientoE.I. TratamientoVálvula Protésica

Consenso SADI/SAS. Rev Arg Cardiología ; 70(5),2002

* Staphylococcus Meti Sensible

Cefalotina 12 Gs /d + Rifampicina 6 semanas + Gentamicina 2 semanas

* Staphylococcus Meti Resistente Vancomicina + Rifampicina 6 semanas + Gentamicina 2 semanas

Dehiscencia de sutura Extensión perivalvular de la infección Abscesos del anillo Insuf valvular aguda por ruptura o perforación Insuficiencia cardíaca

Prevención de la Endocarditis Infecciosa

• Procedimientos odontológicos• Procedimientos genitourinarios• Procedimientos GastroIntestinales• Procedimientos respiratorios• Colocación de dispositivos cardíacos

Valvulopatía aórtica obstructiva Prolapso de VM Válvula protésica EI previa Cardiopatias congénitas Miocardiopatía hipertrofica

+

= ¡ PROFILAXIS ANTIBIOTICA !

Evento predisponente de Bacteriemia

Condición facilitadora

Gracias por su atención!