ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS INFECCIOSAINFECCIOSA

DELMIRO ESCOBEDO SÁNCHEZ

CARDIÓLOGO

HOSP. NAC. DANIEL A. CARRIÓN

• Enfermedad en la que el endotelio cardiaco es invadido por microorganismos infecciosos: Bacterias, Hongos, Virus.

• Lesión típica: vegetaciones.

• Enfermedad cardiaca subyacente.

• Válvulas protésicas.

• Drogas de uso EV.

• Infecciones nosocomiales.

• Historia previa de EI.

• Infección por VIH.

• Endocarditis de Válvula nativa.– Endocarditis adquirida en la comunidad.– Endocarditis nosocomiales.– Endocarditis con hemocultivos negativos.– Endocarditis en adictos endovenosos.

• Endocarditis protésica.

• Incidencia de 1-5 x 100000 personas/año.

• Predominio en varones.

• Edad promedio 45 a 70 años.

• Etiología: Estreptococos (viridans 30-40%, bovis...) Estafilococos aureus.

• Factor predisponente principal: Prolapso de VM.

• Corresponde 7-29% de EI.• Predominio de pactes añosos y sexo

femenino• Etiología: Enterococos spp, estafilococos

spp, bacilos G(-).• Asociada a factores de riesgo de atención

hospitalaria: dispositivos IV, procedimientos invasivos, agentes nosocomiales locales.

• Corresponde hasta el 32% de EI.

• Edad promedio menores de 40 años.

• Etiología: Estafilococos aureus. Cándida spp. Polimicrobiana, recurrente.

• Válvula mayormente afectada: VT (EI derecha)

• Corresponde a 7- 25% de EI.

• Etiología: Estafilococos coagulasa (-) 30% (E. epidermidis), St. aureus, St. viridans.

• Se divide en – Precoz: Hasta 2 meses después– Intermedia: Entre 2 y 12 meses.– Tardía: Después de 12 meses.

• Corresponde al 5% de las EI.• Factores implicados:

– Administración previa de ATB.– Cultivos tomados hacia el final del curso crónico.– Crecimiento lento de microorganismos fastidiosos.

• Etiología: HACEK• Haemophilus aphrophilus• Actinobacillus actinomyceten.• Cardiobacterium hominis• Eikenella corrodens• Kingella kingae

•Aguda: Se caracteriza por sd febril de corta evolución con gran compromiso del estado general. •Subaguda: Presenta un inicio insidioso, caracterizado por un sd febril de varias semanas a meses de evolución, con síntomas inespecíficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes.

•Hemorragias en astilla.•Petequia conjuntival.•Nodos de Osler.•Lesiones de janeway.•Manchas de Roth

• Cardiacas:– Incompetencia valvular.– Fístula/absceso intracardiaco.– Ruptura de aneurisma micótico.

• Extracardiacas:– Embolismo sistémico.– GN mediada por inmunocomplejos.– Complicaciones neurológicas.

Diagnóstico

• La variabilidad en la presentación clínica de EI requiere una estrategia diagnóstica que sea sensible y específica.

• En 1981, von Reyn y col. propusieron un esquema para la definición estricta de casos de EI (criterios de Beth Israel).

• Un más reciente estrategia diagnóstica fue propuesta por Durack y col. de la Universidad de Duke en 1994 (criterios de

Duke).

Endocarditis Infecciosa

Estos criterios de Duke combinan los importantes parámetros diagnósticos contenidos en los criterios de Beth

Israel con hallazgos ecocardiográficos.

DiagnósticoEndocarditis Infecciosa

Criterios diagnósticos

de la endocarditis infecciosa (Durack,

1994)

Definiciones utilizadas para los criterios

diagnósticos (Durack,

1994)

DiagnósticoEndocarditis Infecciosa

DiagnósticoEndocarditis Infecciosa

Definiciones utilizadas para los criterios

diagnósticos (Durack,

1994)

• Existen aproximadamente un 5-10% de endocarditis con hemocultivo negativo:

– Administración previa de ATB.

– Gérmenes de crecimiento lento.

– Formas de infección no bacteriana.

– Inadecuada técnica microbiológica.

DiagnósticoEndocarditis Infecciosa

3 Hc 3 Hc

48-72 h.

•Búsqueda de mo crecimiento exigente.

•Prolongar tiempo incubación.

•Hacer subcultivos especiales.

• ETT– No invasivo, muy E

(98%), S (65%).– No evalúa

vegetaciones <2mm-– 20% técnicamente

inadecuada.– No adecuada para

prótesis detección de complicaciones intracardiacas.

• ETE– Seguro, más S (90%),

E (94%).– Optimo para

diagnóstico de endocarditis protésica, abscesos miocárdicos, perforaciones valvulares, fístulas intracardiacas.

DiagnósticoEndocarditis Infecciosa

Enfoque para diagnóstico con ecocardiograma

Circulation 1998; 98:2936-2948

• Ecocardiograma Transtorácico. Plano parasternal longitudinal izquierdo. Vegetación implantada en las válvulas sigmoides aórticas (flecha).

DiagnósticoEndocarditis Infecciosa

• Ecocardiograma Transesofágico. Se observa una masa de 2 cm de diámetro que engloba el cable del desfibrilador (flechas) en un paciente con una endocarditis por estafilococo coagulasa negativo.

DiagnósticoEndocarditis Infecciosa

Evaluación diagnóstica inicial de un

paciente con

sospecha de EI

TratamientoEndocarditis Infecciosa

Actividad bactericida

Concentración alta del antimicrobiano

en la vegetación

Terapeutica antimicrobiana

prolongada

Frecuencia tal que impida crecimiento

entre dosis.

•Principios de antibioticoterapia:

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Duración de tratamiento (IIa B)– 4 SEMANAS– 6 SEMANAS: casos complicados (síntomas por > 3

meses y EI prostética)

• Depende de:– Tipo de válvula implicada– Germen implicado: streptococo, enterococo,

staphylococo.– Edad, depuración de creatiunina– Alergia a PNC

STREPTOCOCO

STHAPYLOCOCO

TRATAMIENTO URGENTE DE GERMEN NO DETERMINADO

• Sepsis

• Disfunción valvular severa

• Disturbios de conducción.

• Émbolos sépticos

Luego de tres cultivos idealmente.

Tratamiento en pacientes ambulatorio

SITUACIONES ESPECIALES

• MCP y CDI: 4-6 semanas, depende de cultivo y susceptibilidad. Retirar el sistema.

• Usuarios de drogas EV: Sthapylococo aureus (MMSSA).

• Pacientes anticoagulados deben suspender anticoagulación oral y reemplazada por heparina.

INDICACION QUIRURGICAválvula nativa

• Falla cardiaca debido a:– Insuficiencia aórtica aguda– Insuficiencia mitral aguda

• Persistencia de fiebre > 8 días a pesar de tto.• Abscesos, pseudoaneurimas, fístulas, rotura de

valvas, disturbios de conducción, miocarditis. • Gérmenes no curables: hongos, brucella,

coxiella• Gérmenes muy destructivos: S. Lugdunensis

INDICACION QUIRURGICAválvula protésica

• EI temprana (< 1 año de cirugía).• Complicaciones tardías (disfunciones

valvulares):– Leaks u obstrucciones perivalvulares– Cultivos persistentes positivos– Formación de abscesos– Anormalidades de conducción– Vegetaciones largas– Staphylococo especialmente.

• Luego de qx tratamiento ATB por 7- 15 días.

Criterios de Duke modificado

• TEE

• Hallazgos serológicos y moleculares en caso de cultivo negativo.

• Esplenomegalia, PCR (> 100 mg/dl)

• Cambios en bacteriemia por S. aureus.

• Serologia para fiebre Q.