UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO

Facultad de ciencias médicas y biológicas «Dr. Ignacio Chávez»

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA I

Dr. Felipe de Jesús Domínguez Chávez

Alumna: Martha Jarelly Mata UribeMatr: 1400487G

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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“Los buenos momentos se convierten en buenos recuerdos, los malos momentos en

buenas lecciones» - Anónimo.

“Las dificultades preparan a personas comunes para destinos extraordinarios” –C.S Lewis

“El sabio de corazón habla con prudencia, y a sus labios añade sabiduría” –Proverbios 16:23.

Pensamientos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Definición:Infección microbiana grave caracterizada por la invasión de las válvulas cardiacas o del endocardio parietal.Formación de vegetaciones (part. Tromboticas y gérmenes) asociada a la destrucción de tejidos cardiacos subyacentes.

* Generalmente afecta a las válvulas cardiacas, pero también puede instaurarse en defectos septales o en las cuerdas tendinosas.

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Epidemiología

La edad media de aparición ha cambiado de 30-40 años en la era preantibiótica, a 47-69 años recientemente.

La incidencia actual en este grupo es de 150- 200 por 100.000 personas/año.

En los países en desarrollo, la fiebre reumática continúa siendo la condición que con más frecuencia se relaciona con endocarditis bacteriana.

Su incidencia se calcula en 1,9-6,2 casos anuales por 100.000 habitantes; 0,5-1 por 1.000 ingresos hospitalarios en niños, excluidas las postoperatorias.

En los países con pocos casos de fiebre reumática, la EI es rara en la población pediátrica (0,3/100.000 niños/año). Continúa teniendo una mortalidad aproximada del 20%.

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Factores de riesgo

• Cicatrización de válvula cardiaca, a causa de fiebre reumática u otras condiciones

• Válvula cardiaca artificial

• Defecto cardiaco congénito

• Cardiomiopatía

• Episodio anterior de endocarditis

• Prolapso de válvula mitral , con regurgitación significativa (flujo de regreso anormal de sangre)

Las siguientes condiciones ponen a la persona en

mayor riesgo durante ciertos procedimiento

s:

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• Uso intravenoso de drogas (el riesgo es extremadamente alto cuando se comparten agujas)

• Cualquier procedimiento dental, incluso las limpiezas

• Extirpación de amígdalas o adenoides y otros procedimientos que involucren los oídos, la nariz y la garganta

• Broncoscopía (observar las vías respiratorias a través de un tubo delgado e iluminado)

• Cirugía en los tractos gastrointestinal o urinario, incluyendo la vesícula biliar y próstata

Las condiciones anteriores

incrementan el riesgo de

infección durante ciertas

actividades, por ejemplo:

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Etiología • Las bacterias más frecuentemente aisladas son cocos grampositivos (antiguamente más del 90%):

ORGANISMO PATOGENIA

• Streptococcus grupo viridans (alfa-hemolíticos) el más frecuente tras procedimientoso enfermedades dentales; S. sanguis, mitis, mutans, etc. [32%]), o

Staphylococcus más ligados a formas agudas, graves como la EI precoz tras cirugíacardiaca, a toxicómanos por vía venosa, a neonatos y a pacientes con catéteresvasculares y prótesis (S. aureus [27%], S. epidermidis, S. lugdunensis, S. coagulasa-negativos

El S. pneumoniae y el S. agalactiae causan raras veces EI en niños, siendo muyinvasivos, especialmente sobre las válvulas mitral y aórtica, y acompañándose a vecesde infección sistémica severa.

El Enterococcus es el más encontrado tras procedimientos genitourinarioso gastroduodenales.

Un grupo de Streptococcus alfa-hemolíticos son las denominadas Abiotrophia sp., que presentan menor susceptibilidada los antibióticos betalactámicos

Otras bacterias aisladas son las pertenecientes al denominado grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella sp. y Kingella kingae), muy comunes en neonatose inmunodeprimidos.

La Pseudomonas aeruginosa o Serratia marscenses

se encuentran en drogadictos.• Esporádicamente se describen nuevos agentes bacterianos (Corynbacteriumamycolatum, S. capitis).

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La endocarditis micótica es más frecuente en neonatos con infección sistémica, con cardiopatías congénitas, tras cirugía cardiaca, con antibioterapia y corticoterapia de larga duración, o en niños que desarrollan un trombo intracardiaco o daño valvular por catéter

venoso central, sobre todo para nutrición parenteral. Produce vegetaciones de gran tamaño y embolias severas, siendo de

muy mal pronóstico.Los causantes son :

Candida sp. (70%) (predominantemente C. parapsilosis),

Aspergillus sp.,

Histoplasma capsulatum,

Blastomyces dermatitidis,

Cryptococcus neoformans,

Coccidioides immitis,

Mucor sp.,

Torulopsis glabrata,

Trichosporon beigelii,

Fusarium sp.

Pseudallescheria boydii.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Endocarditis del ventrículo derecho

10% de los casosUsuarios de drogasS aureus en el 70%Mortalidad menor del 10%

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Endocarditis de válvula protésica

El riesgo es de 1 a 5% en el primer año, disminuye 1% cada año

S aureus en los primeros 12 meses Endocarditis asociada a marcapasos

10% de las infecciones asociadas a marcapasosRemover el marcapasos hasta que la bacteriemia sea

eliminada (<1% de recaída)

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Fisiopatología• Si el endotelio está íntegro, es resistente a la infección; sin embargo, si se produce alguna

lesión en el endotelio valvular, se estimula la hemostasis y el depósito de plaquetas y fibrina.• Este complejo resultante es más susceptible a la colonización bacteriana y se denomina

endocarditis trombótica no bacteriana.

• Una vez entra determinado microorganismo a la circulación proveniente de una infección localizada o trauma, se adhiere, persiste y se propaga a través del endotelio lesionado. Los fragmentos de vegetación forman émbolos.

El cuadro clínico es el resultado de

1. Los efectos destructivos locales de la infecciónintracardiaca.2. La embolia de fragmentos blandos oSépticos3. La diseminación hematógena

4. La respuesta inmunológica, con lesión subsecuentepor el depósito de complejos antí-geno-anticuerpo o la interacción de anticuerposy complemento con los antígenosdepositados en los tejidos.

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• Las manifestaciones reumatológicas y algunas manifestaciones periféricas, como los nódulos de Osler, también parecen deberse al depósito local de complejos inmunes.

La distorsión o perforación de las válvulas, la

ruptura de las cuerdas tendinosas y las perforaciones

o fístulas entre los vasos principales

y las cavidades cardiacas ocasionan insuficiencia

cardiaca aguda

La infección, sobretodode la válvula aórtica o de las

prótesisvalvulares, puede provocar

abscesos y fiebrepersistente, cambios en el sistema

de conducción,alteraciones electrocardiográficas,arritmias y pericarditis purulenta

Las vegetacionesgrandes pueden ocasionar

estenosisvalvular y deterioro hemodinámico. Las

vegetacionesgrandes, de más de 10 mm, y

lashipermóviles, embolizan con

mayor frecuencia.

La bacteremia persistente con o sin embolismo

séptico origina infección metastásica. En los pacientes con endocarditis

infecciosase estimula la inmunidad humoral y

celular.Los complejos inmunitarios se fijan al

complemento,depositándose a lo largo de la

membranabasal glomerular y ocasionando

glomerulonefritis.

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Secundariamente

La bacteriemia es frecuente después de ciertos procedimientos, en particular los dentales y orales, sobre todo en niños con caries o gingivitis.

Si el riesgo de bacteriemia espontánea es menor del 1%

Tras la extracción dental es de un 60%

Tras cirugía periodontal de un 88%

Tras amigdalectomía de un 35%.

Pero en actividades habituales, como cepillarse los dientes o masticar, también se produce, por lo que la causa más frecuente de bacteriemia puede ser masticar con dientes o encías enfermos.

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Manifestaciones clínicas• La presentación clínica de la endocarditis infecciosa generalmente incluye

manifestaciones extracardiacas o hallazgos asociados con la extensión intracardiaca de la infección.

El intervalo que transcurre entre la bacteremia y la aparición de los síntomas es corto. Se calcula que 80% de los pacientes desarrolla síntomas en 2 semanas.

Fiebre..Entre el 80-85% muestran soplo cardiacoHemorragias subungueales en astilla Nódulos de OslerLesiones de JanewayEmbolia Hemorragia intracerebralEncefalitisAneurisma micóticoArtralgias, Mialgias-EsplenomegaliaAnemia

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Anatomía patológica

Presencia de vegetaciones en las valvulas cardiacas

Las valvulas aortica y mitral son las más afectadas

• En la E. subaguda: destrucción valvular menor que en la aguda

Las vegetaciones son unicas o múltiples y pueden afectar a

más de una válvula

Pueden producir un absceso anular (erosión al miocardio)

Aparición de fibrosis, calcificación e infiltrado

inflamatorio crónico

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Complicaciones1°

A. Embolismo sistémico: es de ocurrenciacomún en 22-50% de los casos. Con frecuenciase localiza en los lechos arterialesmayores, incluyendo pulmones, arteriascoronarias, bazo, intestino y extremidades.Hasta en 65% comprometen el sistemanervioso central y más de 90% de estosémbolos se localizan en el territorio de laarteria cerebral media.

2°

B. Complicaciones cardiacas: En la endocarditisinfecciosa de las válvulas nativas,la falla cardiaca sucede más frecuentementeen las infecciones de la válvula aórtica(29%) que en las de la válvula mitral (20%)

3°

Absceso esplénico: es una complicaciónpoco frecuente. Se desarrolla por dos mecanismos:siembra bacterémica de un infartoblando (oclusión de la arteria esplénicapor embolismo de una vegetación), osiembra directa por un émbolo infectado

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4°

D. Aneurisma micótico: ocurre en 15-25%de los casos de endocarditis infecciosa. Resultadel embolismo séptico de las vegetacionesa los vasa vasorum arteriales o alespacio intraluminal, con difusión de la infeccióna través de la íntima del vaso y dela pared.

5°

. Enfermedad renal: el embolismo renal yel infarto son las dos complicaciones másfrecuentes, y ocurren en dos tercios de loscasos. Producen intenso dolor abdominalen el flanco. En el uroanálisis puede observarsehematuria macro o microscópica,cilindros hemáticos, leucocitos y albuminuria

6°

Complicaciones neurológicas: se han reportadoen 20-40% de los casos, con unamortalidad de 21-58%. El S. aureus es elmicroorganismo que con más frecuenciaproduce secuelas neurológicas.

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Diagnóstico

Se debe sospechar endocarditis en pacientes con manifestaciones periféricas: bacteremia, fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolismo periférico y fenómenos inmunológicos.

Los modernos criterios diagnósticos de la Universidad de Duke combinan parámetros importantes contenidos en los antiguos criterios de Beth Israel, con los hallazgos ecocardiográficos y su sensibilidad diagnóstica llega hasta el 74%.

Ecocardiograma (eco) - procedimiento que evalúa la estructura y la función del corazón utilizando ondas sonoras que se registran en un sensor electrónico para producir una imagen en movimiento del corazón y las válvulas cardíacas.

Hemograma completo (complete blood count, CBC) - medición de tamaño, número y madurez de las diferentes células sanguíneas en un volumen de sangre específico.

Cultivo de sangre - examen que evalúa y determina el tipo específico de bacterias en el torrente sanguíneo, si las hubiera.

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Tratamiento

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Tx quirúrgicoEn caso de complicaciones intracardiacas o en el SNCNo tienen indicaciones absolutas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Indicaciones para intervención quirúrgicaClase IInsuficiencia cardiacaInsuficiencia aortica o mitral con evidencia de presión final diastólica o auricular izquierda elevadasEndocarditis por hongosOrganismos con alta resistencia, incluyendo hemocultivos persistentemente positivos a pesar de 1 semana de terapia antibiótica adecuadaEvidencia de perforación, ruptura, fistula o absceso para valvularClase IIaEventos embolicos recurrentes con vegetaciones persistentes a pesar de tratamiento antibiótico adecuadoClase IIbVegetación grande (>10mm), móvil con o sin émbolos.

Bonow RO, Carabello BA,et al: ACC/AHA 2006 guidelines

La EI sobre válvula aórtica requiere habitualmente un reemplazo valvular debido a que es extremadamente raro que se pueda reparar.La utilización de homoinjertos criopreservados es una alternativa muy atractiva, considerada por muchos como el procedimiento de elección.

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No requieren anticoagulación

se infectan con menor frecuencia que las válvulas mecánicas o biológicas (principalmente dentro del primer año del postoperatorio)

permiten la reparación de neocavidades, frecuentes en los abscesos anulares

Las técnicas operatorias dependen de la válvula afectada.

la EI sobre válvula aórtica puede requerir la colocación de una válvula mecánica o biológica, en relación con la edad del paciente y a las contraindicaciones de la anticoagulación prolongada, teniendo en cuenta que el riesgo de reinfección es superior a las otras técnicas mencionadas.

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Válvula mitral

En cuanto a la válvula mitral, el tratamiento de elección es la

plástica:

Vegetectomía con valvuloplastía quirúrgica con utilización de parches pericárdicos para el cierre de las perforaciones

valvares, acortamiento cordal, resección de las valvas y/o

anuloplastía.

De no ser esto posible, la válvula dañada puede requerir su

reemplazo por una prótesis preferentemente mecánica,

salvo que exista contraindicación absoluta de

anticoagulación, en cuyo caso se debe implantar una válvula

biológica, con la desventaja de su durabilidad.

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Válvula tricúspide

En la EI tricuspídea existen igualmente diferentes posibilidades quirúrgicas: vegetectomía con valvuloplastía, valvulectomía en casos intratables y reemplazo valvular, preferentemente con una válvula biológica. En casos excepcionales de infecciones valvulares a repetición (endocarditis recurrente resistente) puede recurrirse al transplante cardíaco

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

ProcedimientosA. Procedimientos dentales que involucren manipula

ción de tejido gingival o la región peri apical del diente.

B. Procedimientos dentales que involucren la perfora- ción de la mucosa oral

Condiciones cardiacas con riesgo elevado de resultados adversosA. Válvula protésica o material protésico usado para reparación

valvularB. Enfermedad cardiaca congénita, reparación menor de 6

meses, o defecto residualC. Trasplante cardiaco con insuficiencia valvular debido a

válvula estructuralmente anormal

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Pronóstico Factores adversos:

Edad avanzada, trastornos graves concomitantes, diagnóstico tardío, afeccion de válvulas protésicas o de la valvula aortica, microorganismo patógeno invasor, complicaciones

Tasa de supervivencia: 85-90 %: EI en valvulas naturales por S viridans

55-70 %: endocarditis de valvulas naturales por S aureus

ENDOCARDITIS INFECCIOSAPredictores de mal pronóstico Características del paciente Edad avanzadaEI de válvula protésicaDiabetes dependiente de insulina Comorbilidades (enf cardiovascular, renal o pulmonar previas)Presencia de complicaciones Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal EVC Choque séptico Complicaciones peri valvularesMicroorganismos: S. aureus , Hongos , Bacilos gram-negativos

Hallazgos ecocardiograficos Complicaciones peri valvulares Insuficiencia valvular severa FEVI baja Hipertensión arterial pulmonar y Disfunción severa de valvula protesica Signos de presión diastolica elevada.

Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis, European Heart Journal 2009

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Bibliografía Kumar., Abbas A. Fausto, N. patología estructural y funcional. Editorial Elsevier. 7° edición. 2005

Harrison & Fauci. Principios de Medicina Interna. Editorial Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición. 2008REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 70, SUPLEMENTO 5 2002

Preguntas

1. ¿ Qué es endocarditis bacteriana?Infección microbiana grave caracterizada por la invasión de las válvulas cardiacas o del endocardio parietal.

2. ¿ Qué es endocarditis infecciosa aguda?Es como la consecuencia de infecciones por gérmenes agresivos, no precisan de la existencia de una cardiopatía previa; son rápidamente destructivas y mortales en menos de 6 semanas, producen embolias sépticas con más frecuencia.

3. ¿ Qué ocasiona la endocarditis subaguda?Ocasionadas por S. viridans; asientan en válvulas con patología previa y persisten durante más de 6 semanas; no suelen embolizar

4. ¿ Cuando debe de sospecharse de endocarditis infecciosa?Enfermo con fiebre sin focalidad infecciosa aparenteEnfermo febril con soplo cardíacoEnfermo con fiebre y lesiones cutáneas

Preguntas

5. Menciona 5 características de la endocarditis bacteriana FiebreAnorexia Soplo cardiacoEscalofríos, sudoraciónMialgias y artralgias

6. ¿ Qué procedimientos pueden causar una endocarditis infecciosa?Procedimientos dentales que involucren manipulación de tejido gingival o la región peri apical del diente.Procedimientos dentales que involucren la perforación de la mucosa oral

7. ¿ Cuales pueden ser los factores adversos ?Edad avanzada, trastornos graves concomitantes, diagnóstico tardío, afección de válvulas protésicas o de la válvula aortica, microorganismo patógeno invasor, complicaciones

Preguntas

8. ¿ Cual es la tasa de supervivencia?85-90 %: EI en válvulas naturales por S viridans55-70 %: endocarditis de válvulas naturales por S aureus

9. ¿ Cuales son los datos de laboratorio encontrados?Anemia Leucopenia Hematuria microscópicaElevación de la tasa de eritrosedimentaciónFactor reumatoide

10. ¿ cuales son las manifestaciones periféricas en endocarditis bacteriana?Nódulos de OslerHemorragia subunguealesLesiones de Janeway Manchas de Roth