Endocarditis Infecciosa

7/17/2019 Endocarditis Infecciosa

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

http://tratado.uninet.edu/c0107i.htm

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

!a endocarditi" in#eccio"a e" a in#ecci$n de endocardio %a%uar o mura& en a

ma'or(a de o" ca"o" de ori)en *acteriano. !a e"i$n pato$)ica caracter("tica e" a

%e)etaci$n& +ue "e de"arroa ha*ituamente en e endocardio %a%uar& aun+ue puede

a#ectar tam*i,n a e-tra %a%uar cuerda" tendino"a"& m"cuo" papiare"& endocardio

mura o trom*o mura. !a in#ecci$n de endocardio e-tra cardiaco comunicaci$n

arterio%eno"a& conducto arterio"o per"i"tente& aneuri"ma a$rtico& coartaci$n de aorta&

etc. oca"iona un "(ndrome c(nico "imiar +ue puede +uedar incuido dentro de e"ta

de#inici$n a)uno" autore" pre#ieren denominar a e"to" ca"o" con ma'or propiedad&

endarteriti" 1.

En a" tima" d,cada" "e han producido importante" cam*io" en a endocarditi"

in#eccio"a: a edad media de o" paciente" "e ha incrementado e e"pectro de a e"i$n

cardiaca predi"ponente ha cam*iado ha aumentado o" ca"o" por a)ente" inu"uae"

*acteria" )ramne)ati%a" ' hon)o" ' a" #orma" a)uda" "on m2" #recuente"& "iendo rara

%e3 %i"to" o" haa3)o" c2"ico" de endocarditi" 4.

Tradicionamente a ca"i#icaci$n de endocarditi" "e *a"a*a en a" #orma" de

pre"entaci$n de a en#ermedad& a"( "e ha*a*a de Endocarditi" 5acteriana A)uda cuando

e%ouciona*a en d(a" o "emana"& ha*ituamente& cau"ada" por microor)ani"mo"

%iruento"& "o*re todo Staph'ococcu" aureu"& ' a#ecta*a a %2%ua" pre%iamentenormae" ' a Endocarditi" 5acteriana Su*a)uda cau"ada por or)ani"mo" de e"ca"a

%iruencia como o" e"treptococo" a#a6hemo(tico" Streptococcus viridans& con un

cur"o de "emana" o me"e" ' a#ectando& "o*re todo& a %2%ua" pre%iamente daada"& *ien

por en#ermedad reum2tica o en#ermedad de)enerati%a cardio%a"cuar.

En nue"tro" d(a" "e reconocen tre" tipo" de endocarditi" in#eccio"a: a +ue a#ecta a

%2%ua" nati%a"& a +ue a"ienta "o*re pr$te"i" %a%uare" ' a +ue acontece en o" adicto"

a dro)a" por %(a parentera AD89. En a ta*a I "e mue"tra o" "u*)rupo" de rie")o

para e de"arroo de endocarditi" "e)n tipo de cardiopat(a.

http://tratado.uninet.edu/c0107i.html

http://tratado.uninet.edu/c0107b.html#1



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2. ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA NATIVA

!a endocarditi" "o*re %2%ua nati%a E8N e" m2" #recuente en %arone" 4 de cada

+ue en mu;ere" m2" #recuente en "erie" en a" +ue nicamente e"t2 a#ectada a %2%ua

mitra ' a ma'or(a tienen m2" de <= ao" & <. Tiene una incidencia de 4&< a >&4

ca"o"/100.000 ha*itante"/ao=& >& 7

& apro-imadamente 1 ca"o/1000 in)re"o" ho"pitaario"?& @ ' en ma'ore" de 70 ao" ha"ta 4< ca"o"/100.000 ha*itante"/ao >.

!a a#ectaci$n %a%uar "e di"tri*u'e: 4?6= a %2%ua mitra ai"ada& =6> a %2%ua

a$rtica ai"ada& ha"ta un = am*a" %2%ua" en com*inaci$n 10 a %2%ua tric"pide

ha"ta un > ' en meno" de 1 a %2%ua pumonar 11& 14. !a a#ectaci$n "imut2nea de

ado i3+uierdo ' derecho de cora3$n en e 06< 10. Con#orme o" a%ance"

ecocardio)r2#ico" han permitido %i"uai3ar a %2%ua pumonar& cada %e3 "e encuentran

m2" ca"o" de endocarditi" ai"ada de e"ta %2%ua en paciente" con a)una cardiopat(a

con),nita 1.









































E >06?0 de paciente" con E8N& tienen una e"i$n card(aca predi"ponente detecta*e 1<

ta*a II& en "erie" reciente"& "e ha demo"trado +ue e proap"o de a %2%ua mitra e" a

e"i$n predi"ponente m2" #recuente& con una pre%aencia de 46=< 1<& 1=.

E rie")o de E8N con proap"o mitra pero "in "opo e" de 0.00<> anua e rie")o de

E8N con proap"o mitra ' "opo "i"t$ico e" de 0.0=4 anua 1>. En )enera& aendocarditi" in#eccio"a e" > %ece" m2" pro*a*e en "u;eto" con proap"o de a %2%ua

mitra +ue en a po*aci$n contro& ' "i "e a"ocia con "opo de re)ur)itaci$n mitra e

rie")o e" de 1<&= %ece" ma'or 17.

!a %a%uopat(a reum2tica ha di"minuido =& 7 ' en a actuaidad& da cuenta de 416<4 de

o" ca"o" de E8N en e aduto 1?& 1@& "iendo a %2%ua mitra a m2" a#ectada ?=&

"e)uida de a a$rtica =0 ' a a#ectaci$n con;unta mitro6a$rtica <0 ?& 1@.

!a" cardiopat(a" con),nita" >64< 1<& 40 m2" #recuentemente a"ociada" a a E8N "on:

per"i"tencia de conducto arterio"o& comunicaci$n intra%entricuar& %2%ua a$rtica

*ic"pide& coartaci$n de a aorta& tetrao)(a de Faot ' e"teno"i" pumonar. !a %2%ua

a$rtica *ic"pide "e reconoce en a actuaidad como una importante condici$n

predi"ponente de endocarditi" en paciente" ma'ore" e"peciamente en hom*re"&

repre"entando ha"ta e 40 en o" paciente" con endocarditi" in#eccio"a de m2" de >0

ao"& a"ociando"e& adem2"& con ma pron$"tico 41 .

En e anciano con E8N a" anormaidade" +ue "e identi#ican con ma'or #recuencia "on

a" e"ione" cardiaca" de)enerati%a" e"cero"i" a$rtica& aneuri"ma" %entricuare"&

e"ione" noduare" caci#icada" "ecundaria" a en#ermedad arterio"cer$tica& trom*o"

auricuare"& etc. =& 1<& 40& 44& 4& repre"entando ha"ta e =0 de o" paciente" de m2" de >0

ao"1<

.































































!a ma'or(a "e ad+uieren en a comunidad& ' e e"treptococo& hu,"ped de a oro#arin)e&

e"peciamente de )rupo %iridan"& cau"a e <06>0 de a" E8N 7& 1@& 4& 4=& 4>& aun+ue "u

incidencia ha di"minuido en o" timo" ao" 4>. Streptococcus sanguis 1>&<64< de

todo" o" ca"o" de E8N& Streptococcus mitior 1640&=& incu'endo o" de-tr2n6

po"iti%o"& con"iderado" en a actuaidad como una B)enoe"pecieB de S. mitis& '

Streptococcus mutans 761<&4& "on o" e"treptococo" de )rupo %iridan" re"pon"a*e"de m2" de a mitad de o" ca"o" 10& 47. !a *acteriemia por e"te )ermen "e ori)ina en e

=0 de o" ca"o" a partir de tu*o di)e"ti%o& a i)ua +ue o" ca"o" producido" por

Streptococcus bovis & e"treptococo de )rupo D& 17647 de a" E8N& particuarmente

#recuente en o" anciano" con patoo)(a neop2"ica de coon 10& 47& 4?& 4@ . !o" enterococo"

producen e =61? de a" E8N 7& 10& 4& 4=& 4> & Enterococcus faecalis e ?0& '

Enterococcus faecium e 40& a ma'or(a de o" paciente" "on %arone" de >0 o m2" ao"

de edad& con antecedente" de a)una manipuaci$n& traumati"mo o en#ermedad

)enitourinaria ci"to"copia& "onda;e %e"icouretra o pro"tatectom(a& o con menor

#recuencia mu;ere" ;$%ene" em*ara3ada"& +ue ha'an "u#rido un a*orto o parto por

ce"2rea 10& 40& 0.

!a incidencia de E8N e"ta#ioc$cica ha aumentado 4>& 1 ' e" re"pon"a*e de 1=6= de

o" ca"o" 7& 40& 4& 4=& 4>& e ?06@0 "e de*en a S. aureus coa)ua"a po"iti%o& "en"i*e a a

meticiina 10& 1= . E Staphylococcus aureus e" e a)ente cau"a de mucho" ca"o" de E8N

a)uda& de cur"o #recuentemente #uminante& con #ormaci$n de a*"ce"o" mtipe"

meta"t2"ico" ' de"trucci$n r2pida de a" %2%ua" e"ionada" 10& 1=. !a *acteriemia

no"ocomia& por S. aureus& e" una compicaci$n #recuente& +ue ocurre principamente en

paciente" con cat,tere" intra%eno"o"& "in em*ar)o& a #recuencia de endocarditi"

no"ocomia& no reacionada con ciru)(a cardiaca& e" "orprendentemente *a;a 10& 4.

Aun+ue parece +ue a proporci$n de ca"o" de endocarditi" no"ocomia por S. aureus "e

e"t2 incrementado . E dato +ue me;or predice e de"arroo de endocarditi" tra" a

*acteriemia reacionada a un cat,ter %a"cuar& e" e de"arroo de *acteriemia per"i"tente

tra" m2" de 74 hora" de retirada de cat,ter < &=

!a incidencia de E8N por *acio" )ramne)ati%o" e" in#erior a 10 7& 4& 4=& 4> . Suee

tratar"e de microor)ani"mo" de )rupo ACE Haemophilus sp& Actinobacillus

actinomycetemcomitans& Cardiobacterium hominis& Eikenella corrodens ' Kingella

kingae& Pseudomonas aeruginosa ' Entero*acteria" Salmonella spp& E. coli&

Citrobacter sp& e*"iea6Entero*acter "pp& Serratia marcescens& Proteus spp '

Providencia spp.

Otro" ),rmene" como o" anaero*io"& Neisseria gonorrhoeae& isteria sp& egionella sp&C. burnetii #ie*re & Chlamydia psittaci& 5rucea" ' hon)o" "on mu' in#recuente".

3. ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA

!a endocarditi" "o*re %2%ua prot,"ica E89 repre"enta una compicaci$n "eria en a

ciru)(a de recam*io %a%uar. !o" cuerpo" e-trao" intra%a"cuare" "on inherentemente

m2" "u"cepti*e" a a cooni3aci$n *acteriana +ue a" %2%ua nati%a"& ' una %e3

e"ta*ecida a in#ecci$n "o*re e materia prot,"ico e" m2" di#(ci "u erradicaci$n.

!a E89 repre"enta e =640 de o" ca"o" de endocarditi" in#eccio"a 1?& 4& = . !a#recuencia )o*a de endocarditi" en paciente" con pr$te"i" %a%uare" e" de 16< 40& >&


























































































































































7& ? & con una mortaidad de 4=6>< 7& ? & m2" ata +ue a endocarditi" "o*re %2%ua

nati%a& de*ido a a pre"encia de ),rmene" m2" a)re"i%o"& a a ma'or di#icutad

dia)n$"tica ' a ma'or rie")o perioperatorio& a tratar"e de una reinter%enci$n @& <0& <1. !a

incidencia de a E89 e" m2-ima a o" me"e" de"pu," de a inter%enci$n& cuando "e

trata de %2%ua" mec2nica" ' a o" 14 me"e" de a inter%enci$n en o" +ue reci*en una

%2%ua *io$)ica "in em*ar)o& a o" = ao" no e-i"te di#erencia"40

.

Son #actore" de rie")o de E89: recam*io de m2" de una %2%ua& edad a%an3ada& tiempo

de circuaci$n e-tracorp$rea proon)ado ' a endocraditi" preoperatoria 40 adem2" "on

m2" #recuente" "o*re a" pr$te"i" a$rtica" 40& 4& 7.

!a incidencia de endocarditi" "o*re %2%ua prot,"ica ha de"cendido nota*emente con

a utii3aci$n de pro#ia-i" anti*i$tica en a ciru)(a de reempa3o %a%uar ' en e mane;o

periodonto$)ico >& 7& <4.

!a E89 +ueda de#inida como a in#ecci$n de te;ido periprot,"ico demo"trada por do"

de o" "i)uiente" dato": 1 a meno" do" hemocuti%o" po"iti%o" para un mi"mo )ermen4 e%idencia anatomopato$)ica de endocarditi" en e momento de a inter%enci$n

+uirr)ica cuti%o po"iti%o de materia e-tirpado& ' < e%idencia c(nica de

endocarditi" 7.

!a E89 "e denomina preco3 cuando o" "(ntoma" aparecen dentro de o" primero" do"

me"e" de reempa3o %a%uar primiti%o& ' tard(a cuando o" "(ntoma" aparecen do"

me"e" de"pu," de reempa3o %a%uar primiti%o. !o" paciente" +ue pre"entan una u otra

E89& di#ieren en cuanto a caracter("tica" c(nica"& patrone" micro*iano" ' ta"a de

mortaidad 1@& 7.

!a endocarditi" prot,"ica preco3 E99 "uee re#e;ar contaminaci$n durante e periodo

perioperatorio& durante a ciru)(a inocuaci$n directa de a herida o contaminaci$n de

aparato cardiopumonar o durante e periodo po"toperatorio cat,tere" %eno"o"&

arteriae"& "onda" %e"icae"& aam*re" de marcapa"o"& etc. 40& 7& @& repre"enta e 7 de

o" ca"o" de endocarditi" "o*re %2%ua prot,"ica 10. !a #recuencia de E99 %aria& "e)n

criterio" u"ado" en a iteratura& entre un 0&<61& de o" paciente" "ometido" a ciru)(a

de reempa3o %a%uar >& <. E cur"o c(nico de a E99 e" a)udo& con r2pido deterioro

hemodin2mico& por de"trucci$n %a%uar o de anio o per"i"tencia de *acteriemia <<.

a"ta en un >0 de o" ca"o" pre"entan a*"ce"o" peri%a%uare" o dehi"cencia %a%uar&

a o*"trucci$n %a%uar por a %e)etaci$n e" mucho m2" rara& "iendo m2" #recuente "o*re

a %2%ua mitra ' a tric"pide<<

.

!a in#ecci$n e"ta#ioc$cica cau"a m2" de =0 de o" ca"o" de E99 10& 1@& 4=& e S.

epidermidis& con #recuencia metici(n re"i"tente& e" e microor)ani"mo +ue "e a("a con

ma'or #recuencia 4=6= ' e S. aureus e" a cau"a en e 1764= 10& 1@& 4=. !o" ca"o"

re"tante" "on producido" por aero*io" )ramne)ati%o" 1=640& hon)o" 10614 &

di#teroide" =610 ' m2" rara %e3 por mico*acteria" at(pica"& !e)ionea"&

micopa"ma" ' Co-iea 1@& 4=& =& >. En un =610 o" cuti%o" "on ne)ati%o".

!a endocarditi" prot,"ica tard(a E9T "e produce cuando a" %2%ua" 'a "e han

endotei3ado ' repre"enta e > de o" ca"o" de E89 10. E rie")o anua de E9T en un

paciente portador de pr$te"i" %a%uar e" de 0.460.= 1@& < . !a #uente de in#ecci$n "e"upone +ue e" a in"taaci$n de *acteriemia tran"itoria ori)inada a partir de






















































































































manipuaci$n denta& )enitourinaria o )a"trointe"tina& por tanto & a *acterioo)(a "e

a"eme;a a a de a E8N 10& 40. E e"treptococo %iridan" e" e +ue "e a("a con ma'or

#recuencia 4=60& en e =610 de o" ca"o" e" producida por otro" tipo" de

e"treptococo ' enterococo& e S. epidermidis "e a("a en e 4064?& e S. aureu" en e @6

14& o" *acio" )ramne)ati%o" en e 10614& o" hon)o" en e =6? ' o" di#teroide"

en meno" de = & o" cuti%o" "on ne)ati%o" en e <610 de o" ca"o"10& 1@& 4=

.

4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN CONSUMIDORES DEDROGAS POR VÍA PARENTERAL

En a actuaidad & e"peciamente en nceo" ur*ano"& una )ran proporci$n de o"

paciente" con endocarditi" in#eccio"a e"t2 con"tituida por adicto" a dro)a" por %(a

parentera AD89 7& 40& <=& "uee a#ectar a %arone" a reaci$n entre %arone" ' mu;ere" e"

de :1& ;$%ene" edad promedio de 0 ao" <>& <7 ' o" microor)ani"mo" de a pie "on

o" re"pon"a*e" m2" #recuente" de a endocarditi"& aun+ue a contaminaci$n de a"

dro)a" ' de o" artiu)io" empeado" tam*i,n contri*u'en a *acteriemia 1@& <>.

E S. aureus "e a("a& )o*amente& en e =0670 de o" ca"o"& di"tinta" e"pecie" de

e"treptococo ' enterococo en e 1=64=& en e 10 "e o*"er%an *acio" )ramne)ati%o"

9"eudomona" ' e"pecie" de Serratia ' o" hon)o" en un 610 Candida 1@& 4& 4=& 4>& <7.

En un = "e o*tienen m2" de un microor)ani"mo en e hemocuti%o <? ' en =6? o"

hemocuti%o" "on ne)ati%o" <7& <@. !a endocarditi" tricu"p(dea "e de*e a in#ecci$n por S.

aureus en e 7=6?0 de o" ca"o" 40& 4& <@ #i)ura 1. Endocarditi" por e"treptococo" de o"

)rupo" A ' "e han o*"er%ado en paciente" +ue "e in'ecta*an a heroina por %(a

#emora =0.

!a" ocai3acione" m2" #recuente" de a endocarditi" en e"to" paciente" "on a %2%uatric"pide ha"ta en e <>6=< de o" ca"o"& a a$rtica en e 1@6 4= ' a mitra en e 406


















































http://tratado.uninet.edu/c0107f01.html






























4 1@& 4& =1. !o" paciente" con endocarditi" pumonar con"titu'en ha"ta e 1&161&< ' "e

o*"er%a endocarditi" mi-ta de ado i3+uierdo ' derecho en e > de o" ca"o" 1@.

!a )ran ma'or(a de o" AD89 con endocarditi" derecha pre"entan una c(nica

caracteri3ada por #ie*re& "(ntoma" ' "i)no" de em*oi"mo" pumonare" ",ptico" de

repetici$n radio)ra#(a de t$ra- anorma ' a menudo no "e au"cuta e "opo c2"ico dein"u#iciencia tric"pide <=& <?& =4.

9arece e-i"tir di#erencia" en cuanto a rie")o reati%o de padecer una endocarditi"& con

*a"e a tipo de dro)a utii3ado menor rie")o con a cocaina +ue con a heroina& a

#recuencia de "u u"o ' e tipo de preparaci$n =. Aun+ue e-i"te a)una cardiopat(a de

*a"e en e 40 e"ione" con),nita"& endocarditi" pre%ia @& a ma'or(a de e"to"

paciente" no tienen a#ectaci$n %a%uar pre%ia& "iendo e"ta" mu' re"i"tente" a a

in#ecci$n& con"titu'endo un mi"terio e de"arroo de in#ecci$n en au"encia de

%a%uopat(a predi"ponente >.

Aun+ue no "e "a*e cu2 e" e mecani"mo por e +ue "e daa e endoteio& "e ha propue"to+ue "u*"tancia" %ehicuada" en e propio (+uido in'ectado& como contaminante" de o"

#itro"& "u*"tancia" utii3ada" para cortar a dro)a taco& podr(an& en in'eccione"

repetida"& daar e endoteio <=. A pe"ar de +ue "e ha encontrado taco en e "u*endoteio

de a %2%ua tric"pide de dro)adicto" =<& o" intento" de reproducir e-perimentamente

e dao tric"pide por in'eccione" repetida" en animae" no ha tenido ,-ito ==.

Otra" po"i*e" hip$te"i" aternati%a" o compementaria" a a de dao directo& "on a

teoria inmu$)ica in#amaci$n de endoteio %a%uar mediada por mecani"mo"

inmuno$)ico"& "ecundario" a a in'ecci$n repetida" de "u*"tancia" e-traa" en o"

AD89 ' a "ituaci$n de e"tre"& de di%er"a (ndoe& +ue "e ha demo"trado en

e-perimentaci$n anima& +ue "on capace" de producir anormaidade" %a%uare"& por

otra parte m2" #recuente" en e cora3$n derecho <=& =>& =7.

5. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

E endoteio "ano no e" trom*o),nico ' e" poco receptor a a adherencia de a ma'or

parte de a" *acteria" =?. !a e"i$n de endoteio e" e #actor +ue conduce a dep$"ito de

pa+ueta" ' #i*rina& #ormando %e)etacione" e"t,rie"& amada" endocarditi" trom*$tica

no *acteriana ETN5 =@. !a e"i$n de endoteio "e puede producir como con"ecuencia

de #en$meno" hemodin2mico" ori)inado" por e #u;o "an)u(neo en paciente" concardiopat(a" predi"ponente" o por e traumati"mo directo de endoteio en a ciru)(a

%a%uar o por e roce de un cat,ter tam*i,n "e puede producir %erru)a" e"t,rie" en

paciente" con en#ermedade" con"unti%a"& e"peciamente neop2"ica" ' en#ermedade" de

te;ido con;unti%o& en cu'o ca"o a ETN5 "e denomina endocarditi" mara"m2tica 4& 4>& >0.

!a" %e)etacione" de a ETN5 "on ma"a" #ria*e" de tamao& a menudo& *a"tante )rande"

' pueden ori)inar em*oia" "i"t,mica"& a de"prender"e o #ra)mentar"e. !a reacci$n

in#amatoria en e u)ar de uni$n a a %2%ua e" e"ca"a ' no producen de"trucci$n

%a%uar 4.

De"de e punto de %i"ta hi"to$)ico& a" %e)etacione" de a ETN5 con"i"ten en aacumuaci$n de pa+ueta" de)enerada" entrete;ida" con #iamento" de #i*rina.


































































E-i"ten tre" #actore" hemodin2mico" +ue predi"ponen a paciente a de"arroar una

endocarditi" denudando a" "uper#icie" endoteiae": un chorro de "an)re a )ran

%eocidad& e #u;o de"de una ca%idad de pre"i$n ee%ada a una de pre"i$n *a;a ' un

ori#icio pe+ueo +ue "epara a do" ca%idade" creando un )radiente de pre"i$n >0. !a"

e"ione" de endocarditi" in#eccio"a tienden a #ormar"e m2" a2 de ori#icio e"trecho a

tra%," de cua pa"a e chorro de )ran %eocidad "uper#icie" %entricuare" de a %2%uaa$rtica in"u#iciente& en a "uper#icie auricuar de a %2%ua mitra o tric"pide

in"u#iciente ' en a" parede" de a arteria pumonar en e ori#icio de a per"i"tencia de

conducto arterio"o 1@. !a endocarditi" e" poco #recuente en "itio" de e"ca"o )radiente '

#recuente en 3ona" de pre"i$n ee%ada cora3$n i3+uierdo & a"ienta m2" #recuentemente

"o*re una in"u#iciencia %a%uar +ue "o*re una e"teno"i" pura 4. E-i"ten do" hecho"

#undamentae" en a pato)enia de a endocarditi" in#eccio"a "o*re %2%ua nati%a: e

primero& e" a aparici$n de a ETN5 4>& =@& "e cree +ue e"to" trom*o" proporcionan una

"uper#icie m2" receptora a a cooni3aci$n *acteriana durante o" epi"odio" de

*acteriemia >1& >4 ' e "e)undo& a endocarditi" in#eccio"a "e produce cuando "e

depo"itan microor)ani"mo" en a %e)etaci$n e"t,ri& como con"ecuencia de una

*acteriemia& ori)inando una %e)etaci$n ",ptica >.

a' *acteriemia tran"itoria cuando "e traumati3a un 2rea cooni3ada con *acteria"& e

)rado de *acteriemia e" directamente proporciona a nmero de microor)ani"mo" +ue

ha*ita en e"te "itio ' a a )ra%edad de traumati"mo ><. !a puerta de entrada de a

*acteriemia "uee "er un #oco ",ptico por e;. in#ecci$n urinaria o una manio*ra

in%a"i%a +ue traumatice a pie '/o a" muco"a"& )a"trointe"tina& uro$)ica o

)ineco$)ica 1@. !a muco"a ora ' de a oro#arin)e e" a puerta de entrada de

e"treptococo" de )rupo %iridan" >=& a incidencia de *acteriemia tran"itoria de"pu," de

una e-tracci$n dentaria o"cia de 1?6?= 40 ' tam*i,n ha' *acteriemia de"pu," de

ciru)(a periora ' t,cnica" dia)n$"tica" o tratamiento oro#ar(n)eo& pero en a ma'or

parte de o" ca"o" de endocarditi" e"treptoc$cica no "e reacionan con nin)n

procedimiento de o" de"crito">>& >7. De"pu," de una in"trumentaci$n o ciru)(a

)enitourinaria o )a"trointe"tina& "e puede producir una *acteriemia por enterococo" '

)ramne)ati%o" 1@& =@. !a pie e" a puerta de entrada de o" e"ta#iococo" 4 .

9ara +ue un microor)ani"mo "ea pat$)eno e" nece"ario +ue "ea re"i"tente a a acti%idad

*actericida mediada por e compemento de "uero rei"tencia a "uero 1@. !a capacidad

de cierto" microor)ani"mo" para adherir"e a a ETN5 e" un pa"o cr(tico en e de"arroo

de a endocarditi" in#eccio"a& "e ha de"crito mecani"mo" +ue aumentan a adherencia de

a" *acteria" a a ETN5& uno de o" m2" e"tudiado" ha "ido e de-tr2n +ue produce

a)una" cepa" de e"treptococo" %iridan" Streptococcu" mutan"& "iendo e )rado deadherencia proporciona a a producci$n de de-tr2n >?. E-perimentamente& "e ha

demo"trado +ue ),rmene" #recuentemente a"ociado" con a endocarditi" in#eccio"a

e"treptococo" %iridan"& S. aureus& S. epidermidis& enterococo"& etc.& tienen ma'or

capacidad de adherencia "o*re a" %2%ua" cardiaca" in %itro& +ue otro" ),rmene" >@.

Gna %e3 ao;ada" en e endocardio& a" *acteria" "e mutipican r2pidamente& a

%e)etaci$n proporciona un medio idea& para e crecimiento de coonia" micro*iana"& en

e +ue no penetran c,ua" #a)ocitaria" >1& 70. !a pre"encia de *acteria" e"timua an m2"

a trom*o"i"& depo"it2ndo"e capa" de #i*rina arededor de a" *acteria" en crecimiento '

aumentando a"( e tamao de a %e)etaci$n. !a e"i$n hi"to$)ica con"i"te en coonia" de

microor)ani"mo" incru"tada" dentro de una matri3 de #i*rina ' pa+ueta"& acan3andouna concentraci$n en "u interior de ha"ta 10?610 microor)ani"mo" por )ramo de te;ido >4&




































































71. Aun+ue a reacci$n in#amatoria en e punto de in"erci$n puede "er inten"a ' e)ar

incu"o a #ormar un a*"ce"o& e" caracter("tico de a" %e)etacione" "u reati%amente

e"ca"o contenido en eucocito" >4. !a" capa" de #i*rina& +ue #orman *arrera" protectora"

arededor de a" coonia"& impiden a e"to" e"ca"o" eucocito" e)ar ha"ta a" *acteria" >1.

9or o )enera "e ocai3an en a" %2%ua" i3+uierda"& aun+ue en o" AD89 predomina aa#ectaci$n de a tric"pide& a"entando en a "uper#icie auricuar de a" %2%ua"

aur(cuo%entricuare" o en a %entricuar de a" "i)moide". En e cora3$n& o"

microor)ani"mo" pueden in%adir ' de"truir a" %2%ua" nati%a"& a" cuerda" tendino"a" o

o" m"cuo" papiare" ' e-tender"e hacia e anio de impantaci$n %a%uar& e

miocardio o a ra(3 de a aorta dando u)ar a a*"ce"o"& pericarditi" o aneuri"ma" de "eno

de 8a"a%a 70. !o" a*"ce"o" de anio %a%uar e"t2n "ituado" cerca de "i"tema de

conducci$n& por o +ue pueden pro%ocar tra"torno" de conducci$n ' arritmia" 74.

!o" #ra)mento" de"prendido" de a" %e)etacione" cau"an em*oia" en e cora3$n&

cere*ro& ri$n& *a3o& miem*ro" ' pum$n e"ta" tima" en a endocarditi" de a"

%2%ua" derecha" <?& 70& 7. !a" em*oia" "on m2" #recuente" en a endocarditi" por),rmene" productore" de %e)etacione" )rande" ' m$%ie" hon)o"& e"treptococo" de

)rupo 5 ' & aemophiu" parain#uen3ae ' otro" )ramne)ati%o" de crecimiento ento&

S. aureu" ' e"treptococo %iridan" con de#iciencia" nutricionae" <?& 7<& 7=& 7>& 77& 7?& 7@& ?0 ' en

a endocarditi" mitra 7<& ?1.

!a" em*oia" ",ptica" de o" %a"a %a"orum o a in%a"i$n *acteriana directa de a pared

arteria puede aca*ar en a #ormaci$n de aneuri"ma" mic$tico" capace" de romper"e 1@& 70&

?4. E"to" aneuri"ma" "e de"arroan "o*re todo en arteria" cere*rae"& aorta& conducto

arterio"o "uturado& ' en a" arteria" me"ent,rica" "uperior& e"p,nica coronaria" '

pumonar 1@.

!a *acteriem(a per"i"tente de a endocarditi" in#eccio"a e"timua tanto e "i"tema

inmuno$)ico ceuar como e humora ?. E"to contri*u'e a a #ormaci$n de

inmunocompe;o" circuante"& +ue pueden oca"ionar )omeruoneriti"& artriti" o di%er"a"

mani#e"tacione" mucocut2nea" de %a"cu(ti" 70& ?<.

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

!a endocarditi" in#eccio"a puede tener un cur"o a)udo o "u*a)udo ' mani#e"tar"e por

una ampia )ama de "(ntoma" ' "i)no"& re#erido" a cua+uier aparato o "i"tema deor)ani"mo. !a" caracter("tica" c(nica" "on e re"utado: de proce"o in#eccio"o

intracardiaco& a" em*oia" ",ptica"& a *acteriemia con"tante con aparicion de #oco" a

di"tancia ' e de"arroo de en#ermedad por compe;o" inmuno$)ico" ?=& ?>& ?7& ??& ?@& @0& @1.

E comien3o "uee "er )radua& con #e*r(cua ' mae"tar )enera "i "e trata de

microor)ani"mo" de *a;a %iruencia por e;. e"tretococo %iridan" . Si o"

microor)ani"mo" "on mu' %iruento" por e;. S. aureus e comien3o "uee "er a)udo '

con mucha #ie*re 1=. !a #ie*re e-i"te en ca"i todo" o" en#ermo" @=& acompaada

#recuentemente de doore" mu"cuoe"+ue,tico"& e"cao#r(o"& "udoraci$n nocturna '

ce#aea" @4.










































































































!o" dato" +ue hacen pen"ar en una e"i$n intra%a"cuar "on o" "(ntoma" de in"u#iciencia

card(aca i3+uierda o derecha ' a" mani#e"tacione" de em*oi"mo& tae" como una e"i$n

neuro$)ica #oca& e door tor2cico& e door en un co"tado& e door en e cuadrante

"uperior i3+uierdo& a hematuria o a i"+uemia de una e-tremidad.

!a in"u#iciencia card(aca ocurre en m2" de =0 de o" paciente"& como con"ecuenciade %aria" e"ione" anat$mica" 40: per#oraci$n de una %a%a& rotura de cuerda" tendino"a" &

e de"arroo de una e"teno"i" #unciona "ecundaria a a o*"trucci$n a #u;o "an)u(neo

por a pre"encia de )rande" %e)etacione" por e;empo& en a endocarditi" #n)ica"&

miocarditi"& em*$ia coronaria con in#arto a)udo de miocardio ' a*"ce"o" mioc2rdico".

En paciente" con E8N a cau"a de in"u#iciencia cardiaca m2" #recuente e" a

in"u#iciencia a$rtica& por de"trucci$n %a%uar 40. !a in"u#iciencia cardiaca repre"enta a

compicaci$n m2" #recuente de a endocarditi" in#eccio"a @& @<. !o" "opo" "e au"cutan

ca"i "iempre ?=& "a%o a comien3o de a endocarditi" a)uda o en AD89 con

in#ecci$n de a %2%ua tric"pide. 9uede de"arroar"e de #orma in"idio"a o repre"entar

e a)ra%amiento de una in"u#iciencia pre%ia. Dependiendo de a %2%ua a#ectada& a"

con"ecuencia" #i"iopato$)ica" "er2n di"tinta"& cuando ha' a#ectaci$n de a %2%uaa$rtica e pron$"tico de a endocarditi" e" peor& por %ario" #actore": e cora3$n toera ma

a in"u#iciencia a$rtica a)uda& puede ocurrir un derrame/taponamiento peric2rdico o un

"hunt ma"i%o i3+uierda6derecha& por rotura de un "eno de 8a"a%a hacia e pericardio o

hacia a aur(cua derecha re"pecti%amente& un *o+ueo cardiaco puede ocurrir "i un

a*"ce"o mioc2rdico in%ade e "i"tema de conducci$n ' "on m2" #recuente" a" em*oia"

hacia a" arteria" coronaria" 11& 14& 70& @0& @<.

En a in#ecci$n de m2" de > "emana" )eneramente e-i"te e"penome)aia en e 4=6>0&

in#arto" e"p,nico" en e <<& pete+uia" en e 406 <0 ' dedo" en paio de tam*or en

e 1064010&7&?=. !a" pete+uia" "on a" e"ione" mucocut2nea" m2" #recuente" 70 "e

o*"er%an& a menudo& en con;unti%a& paadar& muco"a *uca ' en a punta ' 'ema de o"

dedo"& "u cau"a puede "er em*$ica o %a"cu(tica& ' no "on e"pec(#ica" de endocarditi".

!a" hemorra)ia" en a"tia& tam*i,n ine"pec(#ica"& "on ra'a" ineae" ro;o o"cura"&

"u*un)ueae" +ue )eneramente "e de*en a traumati"mo". !a" Hancha" de Roth

hemorra)ia" retiniana" o%aada" p2ida" con centro p2ido +ue "e ocai3an cerca de

di"co $ptico "e o*"er%an en e = de o" en#ermo"& pueden "er o*"er%ada" en otra"

en#ermedade" en#ermedade" de te;ido con;unti%o ' hemato$)ica".

!o" N$duo" de O"er "on pe+ueo" n$duo" dooro"o"& )eneramente "ituado" en o"

dedo" de mano" o pie"& aun+ue tam*i,n en a panta de pi,& ante*ra3o" ' ore;a"

aparecen en un 1064= de o" en#ermo"& per"i"ten %aria" hora" o d(a"& en oca"ione" "enecro"an ' pueden aparecer en otra" en#ermedade" @=& @>. !a" !e"ione" de aneJa' "on

pe+uea" hemorra)ia" i)eramente noduare"& no dooro"a"& +ue aparecen en pama" '

panta"& "on producida" por em*$ia" ",ptica" @7.

!o" epi"odio" em*$ico" peri#,rico" "e o*"er%an ha"ta en e de o" ca"o"&

repre"entando& de"pu," de a in"u#iciencia cardiaca& a compicaci$n m2" #recuente. !a"

em*oia" m2" ha*ituae" "on a" cere*rae"& "e)uida" de a" e"p,nica"& renae" ' en a"

e-tremidade" in#eriore". E em*oi"mo de a arteria e"p,nica produce door en e

cuadrante "uperior i3+uierdo de a*domen& con irradiacci$n a hom*ro ' derrame

peura. !a em*oia de a arteria retiniana "e acompaa de p,rdida "*ita de %i"i$n& pero

e" in#recuente meno" de 410

. !a endocarditi" derecha produce em*oia" ",ptica" ene pum$n& pro%ocando in#itrado"& a menudo noduare" ' en oca"ione" ca%itado" =>& 70.
















































Gn tercio de paciente" dia)no"ticado" de endocarditi" in#eccio"a "u#re ateracione"

neuro$)ica" @?& de*ida" a em*oia" cere*rae" en e territorio de a arteria cere*ra

media 4=& aneuri"ma" mic$tico" 1.6>.4& a*"ce"o" cere*rae" ' menin)iti"

puruenta m2" #recuente" en a endocarditi" por S. aureus& arteriti" cere*ra& par2i"i"

de pare" craneae" ' hemorra)(a cere*ra 1@& @@. Aun+ue ha' +ue "o"pechar a pre"encia de

un aneuri"ma mic$tico cuando un paciente dia)no"ticado de endocarditi" pre"entece#aea ocai3ada& inten"a ' cont(nua @@& "u dia)n$"tico "uee hacer"e de"pu," de un

hemorra)ia cere*ra repentina ' cata"tr$#ica ?4.

En a ma'or(a e-i"te a#ectaci$n rena& +ue "e de*e a )omeruone#riti" ?0 de o"

ca"o"& in#arto =0 o a*"ce"o 100 e in#arto rena "e a"ocia a hematuria #ranca o

micro"c$pica& pero e #ao rena ' a hiperten"i$n arteria& "on rara" 10.

!a" em*oia" mu' )rande"& e"peciamente en e-tremidade" arteria #emora& *ra+uia&

pop(tea o radia& de*en hacer "o"pechar endocarditi" mic$tica 1@.

!a in#ecci$n meta"t2"ica "e da con m2" #recuencia en a endocarditi" por S. aureus ><& 101.

. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

!a" di#icutade" dia)n$"tica" en a endocarditi" deri%a de a )ran %ariedad de "(ntoma"

con a +ue puede pre"enta"e e"ta en#ermedad& ' +ue hace +ue no "e pien"e en e"ta

po"i*iidad dia)n$"tica. 9ara hacer e dia)n$"tico de#initi%o e" nece"ario ai"ar e

microor)ani"mo de a "an)re& ,m*oo o de a)una %e)etaci$n& o *ien demo"trar a pre"encia de %e)etacione" in#ectada" en a ciru)(a o a necrop"ia ?=. De*e "o"pechar"e a

pre"encia de una endocarditi": en paciente" con "opo cardiaco ' #ie*re de cau"a

ine-pica*e durante una "emana& en AD89 con #ie*re "in pre"entar "opo"& en paciente"

;$%ene" con en#ermadad cere*ro%a"cuar& en paciente" portadore" de pr$te"i" %a%uar

+ue cur"an con #ie*re o di"#unci$n %a%uar =>& @@& 104& 10& 10<& 10=.

Cuando hacemo" e dia)no"tico di#erencia de endocarditi" in#eccio"a tenemo" +ue

con"iderar tre" t$pico": a "(ndrome" en o" +ue a endocarditi" de*e "er "iempre tenida

en cuenta como una po"i*e cau"a& * "(ndrome" +ue pueden "imuar una endocarditi"& '

di#erenciar entre endocarditi" ' una "impe *acteriemia 70.

En e primer )rupo "e incuirian a" "ituacione" en a" cuae"& e "(ntoma principa e" una

de a" caracter("tica" de endocarditi". S(ndrome" de e"ta naturae3a incuirian a #ie*re

de ori)en de"conocido ' a en#ermedad card(aca con)e"ti%a de no%o o e empeoramiento

de una 'a pree-i"tente.

En a actuaidad no e" )rande e numero de en#ermedade" +ue puedan "imuar una

endocarditi" in#eccio"a& pero a#eccione" como: e mi-oma auricuar& endocarditi"

trom*$tica no *acteriana& #ie*re reum2tica a)uda& upu" eritemato"o )enerai3ado '

otra" en#ermedade" de te;ido conecti%o& prpura trom*$tica trom*ocitop,nica ' anemia

de c,ua" #aci#orme"& pueden ori)inar un "(ndrome id,ntico a de a endocarditi"

in#eccio"a 1@& @@.
































































Con reati%a #recuencia en a pr2ctica c(nica ha*itua& "e e#ectan hemocuti%o" como

parte de e"tudio dia)n$"tico de paciente" #e*rie" con "opo" o "in e"to"& cuando e

hemocuti%o re"uta po"iti%o& "ur)e a po"i*iidad dia)n$"tica de endocarditi" in#eccio"a.

Tenemo" +ue tener en cuenta& "i a *acteriemia e" "o"tenida o tran"it$ria& a" in#eccione"

intra%a"cuare" como a endocarditi" in#eccio"a "ueen producir *acteriemia "o"tenida10>

. !a *acteriemia "o"tenida "iempre de*e de de"pertar "o"pecha de in#ecci$nintra%a"cuar. !a *acteriemia "o"tenida "e de#ine como a pre"encia de mi"mo

microor)ani"mo en a "an)re a meno" durante una hora& en a *acteriemia tran"itoria

de"aparece en meno" de 0 minuto" ?>.

Otro #actor a tener en cuenta e" a identidad de microor)ani"mo cau"ante de a

*acteriemia. A)una" *acteria"& como "amonea& *rucea& menin)ococo ' *acio"

ent,rico" )ramne)ati%o"& ori)inan una *acteriemia "o"tenida& pero "on cau"a" rara" de

endocarditi". Otro" microor)ani"mo"& como e"treptococo %iridan" ' e"ta#iococo

coa)ua"a6ne)ati%o& rara %e3 producen *acteriemia "o"tenida "in #oco intra%a"cuar. !a

*acteriemia "o"tenida por e"ta#iococo coa)ua"a6ne)ati%o en au"encia de cat,ter

intra%a"cuar e" atamente "u;e"ti%a de endocarditi" en pre"encia de cat,ter& puede o noha*er endocarditi". E e"ta#iococo coa)ua"a6po"iti%o ' e neumococo "ueen producir

*acteriemia "o"tenida +ue puede "er indicati%a de endocarditi" in#eccio"a 107& 10?.

!. LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

!a *acteriemia o a #un)emia& e" e dato principa para e dia)n$"tico de endocarditi"

in#eccio"a. En au"encia de un tratamiento pre%io con antimicri*iano"& e hemocuti%o e"

po"iti%o en m2" de @= de o" paciente" 10>& en )enera& e porcenta;e de endocarditi"

in#eccio"a con hemocuti%o ne)ati%o o"cia entre e 4&=61 de a" "erie"& "iendo acau"a m2" #recuente a admini"traci$n pre%ia de anti*i$tico" 10@& 110& e tiempo nece"ario

para +ue e hemocuti%o "e po"iti%ice nue%amente puede "er de 4< hora" a 4 "emana&

de"pu," de a retirada de anti*i$tico.

De*ido a +ue a *acteriemia de a endocarditi" e" cont(nua& no e-i"ten %enta;a" a

o*tener cuti%o" en determinado momento o con cierta temperatura corpora. !a "an)re

arteria no o#rece %enta;a a)una "o*re a "an)re %eno"a de *ra3o 111.

!o" cuti%o" de*en de e"paciar"e a meno" 0 minuto" para compro*ar +ue a

*acteriemia ha "ido contina. Con do" hemocuti%o" "e a("a e a)ente etio$)ico en e

@0 de o" ca"o". En o" ca"o" "u*a)udo" "e recomienda o*tener tre" hemocuti%o" ameno" con una hora de di#erencia. E" prudente& "e)n "ea e e"tado c(nico de paciente&

retra"ar e tratamiento para aumentar a" po"i*iidade" de o*tener un re"utado po"iti%o.

En o" ca"o" a)udo" no de*e retra"ar"e durante m2" de 4 $ hora" mientra" "e o*tienen

a" mue"tra" para e cuti%o. De cada %enopunci$n "$o de*e tomar"e una mue"tra para

hemocuti%o& +ue de*er2 con"tar de 10 m por cuti%o ' diuir"e die3 %ece" en medio

para cuti%o utii3ando tanto a t,cnica aer$*ica como a anaer$*ica. E nmero de

cuti%o" po"iti%o" aumenta "i "e mantiene *a;o o*"er%aci$n durante tre" o cuatro

"emana"& e#ectuando tincione" peri$dica" de ram ' "u*cuti%o".

5acteria" intraeucocitaria" "e %i"uai3an ha"ta en e =0 de ca"o"& puede "er de a'uda

en o" ca"o" de endocarditi" con cuti%o" ne)ati%o" o cuando o" paciente" han reci*idoanti*i$tico" 114& 11.































E 2cido teicoico e" e principa con"titu'ente de a pared ceuar de e"ta#iococo&

detectando"e ha"ta en e @= de o" paciente" con endocarditi" por Staph'ococcu"

aureu"& anticuerpo" anti62cido teicoico& aun+ue con un 10 de #a"o" po"iti%o" 11. Gn

t(tuo de anticuerpo" de 1:< o m2" e" indicati%o de en#ermedad e"ta#ioc$cica

di"eminada endocarditi"& mtipe" a*"ce"o" meta"t2"ico" u o"teomieiti" hemat$)ena10& 1=& 11<

.

Otro" dato" de a*oratorio incu'en: anemia normoc(tica normocroma en e 706@0 de

o" ca"o" de endocarditi" "u*a)uda& puede ha*er eucocito"i" con de"%iaci$n i3+uierda&

a eucopenia =61= )eneramente "e a"ocia con e"penome)aia 10& tam*i,n "e

o*"er%a trom*ocitopenia en e =61= de o" ca"o" 10. !a %eocidad de "edimentaci$n

)o*uar ca"i "iempre "e encuentra aceerada con e-cepci$n de o" paciente" con #ao

rena& in"u#iciencia cardiaca con)e"ti%a o coa)uaci$n intra%a"cuar di"eminada 10. En e

<06=0 de o" paciente" "e o*"er%a #actor reumatoide po"iti%o durante tre" a "ei"

"emana" ?<. Se puede o*"er%ar hiper)amma)o*uinemia en e 4060 de o" ca"o" 11= '

puede acompaar"e de pa"mocito"i" en e a"pirado de m,dua $"ea 10.

En a endocarditi" por C. burnetti& C. psittaci ' 5rucea& a" prue*a" "ero$)ica" para

e"to" or)ani"mo" "on po"iti%a"& pero no "on dia)n$"tica" de endocarditi".

E e-amen )enera de orina "uee "er anorma& con hematuria micro"c$pica ' proteinuria

' eucocituria micro"c$pica "ecundaria" a microem*oia"& o hematuria macro"c$pica

de*ida a un in#arto de ori)en em*$ico. !a )omeruone#riti" e" una compicaci$n

#recuente de a endocarditi"& +ue puede dar u)ar a a aparici$n de ciindro" de hemat(e"&

ciindro" de eucocito" ' proteinuria en a orina. !a reducci$n de compemento ",rico

e" paraea a a #recuencia de #unci$n rena anorma& e"peciamente a producida por

)omeruone#riti" di#u"a 1@.

!a ecocardio)ra#(a tiene como #inaidad documentar a pre"encia de %e)etacione"&

dia)no"ticar a" compicacione" intracardiaca" e"tructurae" ' %aorar a repercu"i$n

hemodin2mica de a" e"ione" %a%uare" 4=. E"t2 con"iderada como e m,todo m2"

"en"i*e para detectar %e)etacione" en a endocarditi"& "in em*ar)o& e "i)ni#icado

c(nico independiente de e"to" haa3)o" contina "iendo contro%ertido 11>.

!a" %e)etacione" "e de"cri*en eco)r2#icamente #i)ura 4 como ma"a" +ue o"cian

r2pidamente& adherida" o reempa3ando e te;ido %a%uar norma en a endocarditi"

a)uda& a" %e)etacione" t(picamente aparecen #e-i*e" ' #ria*e"& cuando "on cr$nica" o

e"t2n curada" a" %e)etacione" "on m2" ecoden"a" ' #i;a" ' o" a*"ce"o" como unaca%idad ecoucente dentro de anio %a%uar o ad'acente a e"tructura" mioc2rdica" en

e u)ar de a in#ecci$n %a%uar ' & cuando e" en e miocardio "e de#ine como una re)i$n

de ecoden"idad reducida en a ecocardio)ra#(a. Cuando una de e"ta" ca%idade" "e

comunica con un e"pacio intra%a"cuar& "e ha amado aneuri"ma mic$tico o

p"eudoaneur("ma a*"ce"o" comunicado" ?.










































a*ituamente no e" po"i*e %i"uai3ar a" %e)etacione" ha"ta pa"ada" a" do" primera"

"emana"& pero una %e3 +ue "e %i"uaicen permanecen "in cam*io" en "u tamao durante

e tratamiento ' continua i)ua incu"o me"e" de"pu," de tratamiento e-ito"o. Aun+ue

e proce"o de curaci$n "e a"ocia a un incremento en a den"idad de a %e)etaci$n '

di"minuci$n de tamao 7<.

Adem2" a ecocardio)ra#(a proporciona in#ormaci$n "umamente ti "o*re e )rado de

de"trucci$n %a%uar ' "u" e#ecto" hemodin2mico" e"tudio" con Dopper & a"( como

"o*re a pre"encia de a*"ce"o" mioc2rdico" o de anio %a%uar ' de aneuri"ma" de

"eno de 8a"a%a 117 #i)ura . !o" e"tudio" ecocardio)r2#ico" "eriado" a'udan a tomar

deci"ione" re"pecto a a ciru)(a.











!a" %e)etacione" pueden a#ectar a a %a%a anterior o po"terior& de a %2%ua mitra&

pero ocurren m2" #recuentemente "o*re a "uper#icie auricuar. Eco)r2#icamente a"

%e)etacione" a$rtica" aparecen como ma"a" o a)rupacione" de eco" +ue a#ectan a a

"uper#icie %entricuar de a" %a%a" #i)ura <& pudiendo "er )rande" o pe+uea"& #i;a" o

m$%ie" ' con apariencia %eo"a o peuda cuando "on )rande" pueden proap"ar en e

tracto de "aida de %entr(cuo i3+uierdo durante a di2"toe ' hacia a aorta a"cendente

durante a "("toe. !a" %e)etacione" en a %2%ua tric"pide )eneramente "on )rande"&

produciendo ma"a" de eco" "o*re a "uper#icie %entricuar #i)ura =& tendiendo a "er

ma'ore" ' m2" e-crecente" +ue a" e"ione" de ado i3+uierdo& de"cri*iendo"e como

)rue"a" ' %euda" ?. !a %2%ua pumonar e" a meno" a#ectada& ocurre

#undamentamente en paciente" con cardiopat(a" con),nita"& mor#o$)icamente a"

%e)etacione" "on ma"a de eco" adherido" a a" %a%a" de a"pecto )o*uar& o %eo"o" '

m$%ie" ?.











!a" %e)etacione" "o*re %2%ua" prot,"ica" "on m2" di#(cie" de detectar +ue a" +ue

a#ectan a a" %2%ua" nati%a"& a in#ecci$n aparece en e 2rea peri%a%uar ' en e "itio de

in"erci$n de anio& e crecimiento de a" ma"a pueden inter#erir a mo%iidad de o"

di"co" ?. A)uno" autore" reacion2n e tamao ' a motiidad de a" %e)etacione"& con

a aparici$n de #en$meno" em*$ico" ' con e pron$"tico. Otro" autore" nie)an a

e-i"tencia de e"ta reaci$n. Sin em*ar)o& parece po"i*e +ue a" %e)etacione" +ue midan

10 mm o m2"& ten)an ma'or rie")o de em*oia". HK))e ' coa*oradore" encontraron

+ue paciente" con %e)etacione" de m2" de 10 mm de di2metro& ten(an ma'or incidencia

de e%ento" em*$ico" +ue a+ueo" con %e)etacione" menore" de 10 mm <>&=61@&

"o*re todo& en paciente" con endocarditi" "o*re %2%ua mitra 7<. 9or otra parte& a"%e)etacione" "o*re a %2%ua mitra "e a"ocian con m2" #recuencia a #en$meno"








em*$ico" +ue a" %e)etacione" "o*re %2%ua" a$rtica" @=64=& "iendo e

em*oi"mo uno de o" ma'ore" #actore" de rie")o de mortaidad 7<& ?1.

En a ecocardio)ra#(a tran"tor2cica ETT "e %i"uai3a a %e)etaci$n ha"ta en e ?0 de

o" ca"o"& pero "u "en"i*iidad %aria de <167? 117. !a" %e)etacione" ma'ore" de = mm

de di2metro "e detectan de #orma *a"tante #ia*e ' no "e o*"er%an a" +ue miden meno"de mm. En a endocarditi" prot,"ica a ETT re"uta de poca utiidad 'a +ue a

in#ecci$n "uee a"entar en e anio ' por tanto no e" detecta*e. 9or otra parte& a"

re%er*eracione" ' arte#acto" "ecundario" a o" componente" prot,"ico" impiden

di#erenciar con nitide3 a" %e)etacione".

!a Eco)ra#(a tran"e"o#2)ica ETE e" indi"pen"a*e en e dia)n$"tico ' mane;o de a

endocarditi" in#eccio"a conocida o "o"pechada& repre"enta un a%ance en a e%auaci$n

de paciente con endocarditi" ' aumenta a "en"i*iidad de a t,cnica tran"tor2cica& por a

me;or caidad de ima)en ' capacidad de re"ouci$n& en a identi#icaci$n de %e)etacione"

' compicacione" a"ociada" a endocarditi". !a ETE "e ha demo"trado "uperior +ue a

ETT en a detecci$n de %e)etacione" pe+uea" de 46= mm ha"ta e @0& ' e""i)ni#icati%amente m2" "en"i*e en a detecci$n de a*"ce"o" intracardiaco" ha"ta e

?7 ' %e)etacione" "o*re %2%ua" prot,"ica" ?. E"to e" de*ido a a pro-imidad de

tran"ductor a a" e"tructura" intracardiaca" ' a u"o de tran"ductore" de ata #recuencia&

dando im2)ene" de ata re"ouci$n.

Aun+ue una ETE ne)ati%a no e-cu'e una endocarditi" 11?& 11@& 140& un e"tudio reciente

a#irma& +ue en paciente" "in pr$te"i" %a%uare"& una ETE ne)ati%a& pr2cticamente&

e-cu'e e dia)n$"tico de endocarditi" ' en paciente" con %2%ua prot,"ica& una ETE

ne)ati%a di"minu'e "i)ni#icati%amente a po"i*iidad de endocarditi"& aun+ue no a

anua totamente 141.

!a radio)ra#(a de t$ra-& puede "er norma o puede mo"trar una in"u#iciencia card(aca

con)e"ti%a u otra" mani#e"tacione" de %a%uopat(a. !a aparici$n de moteado" pe+ueo"

' mtipe" pueden "er de*ido" a una em*oia pumonar ",ptica& procedente de

%e)etacione" de a %2%ua tric"pide.

!a" ateracione" en e Eectrocardio)rama EC "on a" propia" de a cardiopat(a de

*a"e& "i e"ta e-i"te. E EC& en a endocarditi"& e" uno de o" poco" indicadore" de

e-ten"i$n de un a*"ce"o mioc2rdico particuarmente de "epto inter%entricuar. En a

endocarditi" de a %2%ua a$rtica& un inter%ao 96R per"i"tentemente proon)ado& indica

a po"i*iidad de +ue e-i"ta un a*"ce"o en e anio %a%uar& +ue a#ecte a "i"tema deconducci$n144& 14& pudiendo pro)re"ar hacia un *o+ueo A68 competo& re+uiriendo

inter%enci$n +uirr)ica 14<.

E cateteri"mo en a endocarditi" "e re"er%a para paciente" +ue re+uieran inter%enci$n

+uirr)ica& puede detectar anoma(a" anat$mica"& como e"ione" %a%uare"& de#ecto"

con),nito"& coronariopat(a"& hipertro#ia %entricuar a"im,trica& coartaci$n de aorta o un

aneuri"ma mic$tico& +ue proporciona )ran a'uda a ciru;ano. E potencia rie")o de

de"prendimiento de #ra)mento" de %e)etacione"& puede di"minuir"e in'ectando e

contra"te a *a;a pre"i$n 14=.

". CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

































E dia)n$"tico de#initi%o de endocarditi" in#eccio"a "$o podemo" reai3aro con

a*"outa "e)uridad mediante e e-amen hi"to$)ico ' micro*io$)ico de a"

%e)etacione" o de materia em*$ico o*tenido" en e acto +uirr)ico o en a necrop"ia.

C(nicamente podemo" aceptar como mu' #ia*e e dia)n$"tico de endocarditi"& en

pre"encia de un cuadro c(nico compati*e #ie*re& #en$meno" %a"cuare" oinmuno$)ico"& e"peciamente en paciente" con cardiopat(a predi"ponente& o"

hemocuti%o" po"iti%o" ' a" im2)ene" de %e)etacione" en e ecocardio)rama. a"ta

1@@< o" criterio" empeado" para e dia)n$"tico de endocarditi" in#eccio"a eran o" de

8on Re'n @& +ue modi#ica*an o" de 9eetier 11& +ue "e re"umen en a ta*a III. En 1@@<

"e pu*ican otro" criterio" dia)n$"tico"& o" de DuracL 14>& +ue "e caracteri3an por aadir

o" haa3)o" ecocardio)r2#ico" ' con"iderar o" tipo" de ),rmene" con ma'or

pro*a*iidad de e"tar impicado" en una endocarditi" ta*a I8.
















9ara concuir& e primer pa"o para e dia)n$"tico de endocarditi"& "i)ue "iendo un ato

ni%e de "o"pecha c(nica& adem2" ha' +ue tener en cuenta& +ue ni a "en"i*iidad ni a

e"peci#icidad de todo" e"to" criterio" e" a*"outa.

1#. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO E INDICACIONES$UIR%RGICAS



Ante" de a era anti*i$tica& a mortaidad por endocarditi" era pr2cticamente de 100 7&

147. En o" timo" 40 ao" o" a%ance" m2" determinante" en e campo de a endocarditi"

in#eccio"a han "ido o" "i)uiente":

1 !a me;ora en a identi#icaci$n de a)ente cau"a& e e"tudio de a "en"i*iidadanti*i$tica ' a monitori3aci$n de a anti*ioterapia.

4 !a aparici$n de a ecocardio)ra#(a& con"titu'endo una a'uda dia)n$"tica

incue"tiona*e ' & permitiendo& un "e)uimiento mu' preci"o de a e"i$n %a%uar

"ecundaria a a endocarditi" ' de "u repercu"i$n "o*re a hemodin2mica. En a

actuaidad a ecocardio)ra#(a tran"e"o#2)ica e" a t,cnica m2" adecuada para e e"tudio

de o" paciente" con endocarditi".

!a con"tataci$n de +ue e-i"ten tre" tipo" de endocarditi" +ue de*e "er e%auada" '

tratada" de #orma di#erenciada: endocarditi" "o*re %2%ua nati%a& endocarditi" "o*re

pr$te"i" %a%uare" ' endocarditi" en o" con"umidore" de dro)a" por %(a parentera.

< !a" indicacione" de tratamiento +uirr)ico "e han ido per#iando& con"i)uiendo"e

una "i)ni#icati%a reducci$n en a" ci#ra" de mortaidad.

E tratamiento puede +uedar #2cimente re"umido:B< a > "emana" de admini"traci$n

endo%eno"a de uno o m2" anti*i$tico" *actericida" para e microor)ani"mo in#ectanteB70. De*emo" empear #2rmaco" *actericida"& por %(a parentera& a do"i" o *a"tante ata"

' por tiempo o *a"tante proon)ado para con"e)uir a e"terii3aci$n de a" %e)etacione"&

caracter("tica" de endocarditi" 14?& adem2" para e%itar a" recidi%a" ' erradicar o"

po"i*e" #oco" meta"t2"ico" 4=. !o" principio" )enerae" de tratamiento "on:

identi#icaci$n de microor)ani"mo cau"a& determinaci$n In %itro de a "en"i*iidad '

empear e anti*i$tico de eecci$n 14@.

!a curaci$n *acterio$)ica depende directamente de a "en"i*iidad de microor)ani"mo

a anti*i$tico. En a endocarditi" *acteriana no compicada& no "uee "er di#(ci o*tener

una re"pue"ta #a%ora*e en t,rmino" de una me;or(a "intom2tica& ne)ati%i3aci$n de o"

hemocuti%o" ' de"aparici$n de a #ie*re. !a curaci$n& "in em*ar)o& e" m2" di#(ci de

o*tener& de*ido a +ue en e interior de a" %e)etacione" e-i"te una )ran po*aci$n

*acteriana de orden de 10?61010 microor)ani"mo" por )ramo de te;ido con una

acti%idad meta*$ica reducida ' prote)ida de a" c,ua" #a)oc(tica" por o" acmuo" de

pa+ueta" ' #i*rina& e"to in#u'e en +ue *acteria" con"iderada" "en"i*e" a %ario"anti*i$tico"& "ean en e conte-to de una endocarditi" reati%amente re"i"tente" 10& <@& =0& =1.

!a" pauta" +ue contienen anti*i$tico" acti%o" contra a pared *acteriana *etaact2mico"

' )icop,ptido" ;unto con un amino)uc$"ido dan me;ore" re"utado" +ue cuando no

pueden empear"e e"to" #2rmaco"& 'a "ea por re"i"tencia" de o" microor)ani"mo" o por

reaccione" medicamento"a" ad%er"a" 10.

En todo" o" ca"o" de endocarditi"& e a)ente etio$)ico de*e "er ai"ado en un cuti%o

puro ' a concentraci$n *actericida m(nima C5H ' a concentraci$n inhi*itoria

m(nima CIH de*en de "er determinada" para o" anti*i$tico" empeado" 11& 14. !a

CIH e" a concentraci$n m(nima +ue inhi*e e crecimiento de un *acteria In %itro ' a



































C5H e" a concentraci$n m(nima +ue produce una reducci$n de @@&@ de )ermen en

un periodo de 4< hora".

!a re"pue"ta a tratamiento de*e monitori3ar"e con e #in de a"e)urar a m2-ima e#icacia

' pre%enir o" e#ecto" "ecundario"& e"to incu'e& adem2" de una %i)iancia c(nica& una

"erie de prue*a" de a*oratorio& como "on e e"tudio de a #unci$n rena& ni%ee" peri$dico" de amino)uc$"ido en "uero ' a "iner)ia in vitro ><& 14. Gna #orma indirecta

de medir a acti%idad de anti*i$tico en a %e)etaci$n e" determinar e poder *actericida

de "uero 95S& +ue en )ran parte depende de a concentraci$n pa"m2tica de

anti*i$tico 1. Se entiende por 95S a m2-ima diuci$n a +ue e "uero de paciente&

o*tenido tra" a admini"traci$n de anti*i$tico pico& de"tru'e a *acteria in vitro 1&

aun+ue no e-i"te una cara predicci$n "o*re a "uper%i%encia& curaci$n m,dica '

curaci$n *acterio$)ica& "e recomienda para +ue e tratamiento "ea $ptimo una tituaci$n

*actericida m2-ima de 1:>< ' m(nima de 1:4 7& ><& 144& 14& 1<& 1=. E"ta determinaci$n e" de

utiidad "$o cuando a endocarditi" "e de*a a microor)ani"mo" +ue no "ean coco" )ram

po"iti%o" ' cuando e tratamiento #raca"a o no contiene peniciina"& ce#ao"porina" o

%ancomicina& o en a+uea" "ituacione" en a" +ue a re"pue"ta a tratamiento no e""ati"#actoria 10& 1@. A pe"ar de e"to& a acti%idad *actericida de "uero no e" capa3 de

predecir a e%ouci$n c(nica de en#ermo ><& 144& 1=.

Cuando no" en#rentamo" a un en#ermo con una "upue"ta endocarditi"& tenemo" +ue

decidir a nece"idad o no de iniciar e tratamiento ante" de di"poner de o" re"utado" de

o" hemocuti%o"& *a"ado" en una pre"unci$n etio$)ica. En o" ca"o" )ra%e" en o" +ue

"e "o"peche una endocarditi" de e%ouci$n a)uda de*e reai3ar"e o < hemocuti%o" a o

ar)o de 1 hora e iniciar r2pidamente e tratamiento& ante a po"i*iidad de una e%ouci$n

r2pida de a en#ermedad. En o" paciente" con proce"o" "u*a)udo" o cr$nico" "in un

cuadro c(nico e"pec(#ico& e" me;or e"perar a o" re"utado" de o" hemocuti%o" ante" de

comen3ar e tratamiento.

Aun+ue a per"i"tencia de a #ie*re& a pe"ar de un correcto tratamiento antimicro*iano&

pueda "er de*ida a em*oi"mo "i"t,mico o pumonar o por hiper"en"i*iidad a

anti*i$tico& a cau"a m2" #recuente e" a e-ten"i$n de proce"o in#eccio"o hacia e anio

%a%uar o e"tructura" ad'acente" 1<.

10. 1. PAUTAS ANTIMICROBIANAS

1#. 1. 1. T&'(')*+,(- +)/&*0-

E tratamiento de a endocarditi" de cur"o "u*a)udo o cr$nico "o*re %2%ua nati%a&

ante" de conocer o" re"utado" de o" hemocuti%o"& de*e de diri)ir"e contra o"

enterococo" ?0& +ue "on m2" re"i"tente" a o" anti*i$tico" +ue o" e"treptococo"& o"

),rmene" m2" #recuente". En e"to" ca"o" e u"o de anti*i$tico" puede demorar"e ha"ta

tener a con#irmaci$n *acterio$)ica& )eneramente e" *a"tante "e)uro retra"ar e

tratamiento 4& o m2" d(a"& durante e"te tiempo "e toman do" mue"tra" diaria" para

hemocuti%o 1@.

Si e cur"o e" a)udo no de*e retra"ar"e e tratamiento anti*i$tico m2" de do" o tre"

hora"& 'a +ue a e"i$n %a%uar ' a #ormaci$n de a*"ce"o" pro)re"a r2pidamente. E

tratamiento de*er2 diri)ir"e contra e S. aureus& en au"encia de pr$te"i" ?0& ?4& 110& 111. Enadicto" a dro)a" por %(a %eno"a ha' +ue diri)ir e tratamiento contra e S. aureu"&





































































aadiendo adem2" gentamicina para o" *acio" )ramne)ati%o". En mucho" u)are"& a

ma'or parte de o" S. aureu" ai"ado" en dro)adicto" "on re"i"tente" a a meticilina&

de*iendo u"ar"e vancomicina m2" gentamicina.

Si ha' %2%ua" prot,"ica"& en ca"o" de endocarditi" preco3 pr$te"i" con meno" de 4

me"e" de impantaci$n de*e empear"e vancomicina 1= m)/) I8 cada/14 hora" m2" gentamicina 1 m)/) I8 cada/? hora" m2" rinfampicina 00 m) cada/146? hora" 8O !

de*ido a a )ran #recuencia de S. epidermidi" ' S. aureu" re"i"tente" a a meticilina ' &

adem2" para cu*rir a *acio" )ramne)ati%o" ?0& 10<& 147& 1>& 17& 1?& 1@. En o" ca"o" de

endocarditi" tard(a" M4 me"e" de impantaci$n ante" "e preconi3a*a e tratamiento

anti*i$tico i)ua +ue para a" endocarditi" "o*re %2%ua" nati%a"& pero con a aparici$n

cada %e3 m2" #recuente" de e"ta#iococo" re"i"tente" "e acon"e;a e mi"mo tratamiento

emp(rico como "i "e tratara de una endocarditi" prot,"ica preco3 1@.

Gna %e3 ai"ado e microor)ani"mo& "e modi#icar2 e tratamiento adecuadamente& "i o"

cuti%o" "i)uen "iendo e"t,rie" ' e" pro*a*e una endocarditi" con hemocuti%o"

ne)ati%o"& "e mantendr2 e tratamiento a condici$n de +ue a me;or(a "ea "u#iciente. Si ehemocuti%o "i)ue "iendo ne)ati%o ' no e-i"te re"pue"ta c(nica de"pu," de 7610 d(a"&

"er2 nece"ario e#ectuar cuti%o" ' e"tudio" "ero$)ico" e"peciae" para 5rucea&

RicLett"ia& !e)ionea ' Cham'dia 10@& 110& 1<0& 1<1& 1<4& 1<.

1#. 1. 2. E,-0'&*(* 0-, +)-0(*- ,+7'(*-

!a cau"a m2" #recuente de hemocuti%o" ne)ati%o" en a endocarditi" e" a

admini"traci$n pre%ia de anti*i$tico"& otra" cau"a" incu'en or)ani"mo" e-i)ente"

5rucea ' !e)ionea& or)ani"mo" intraceuare" Cham'dia ' Co-iea ' hon)o" 10@&

110. E porcenta;e de endocarditi" con hemocuti%o ne)ati%o o"cia entre e 4&= ' e 1 7&

110& "on m2" #recuente" "o*re %2%ua" prot,"ica" e i3+uierda"& con meno" #recuencia

cur"an con "(ntoma" e-tracardiaco" ' m2" a menudo nece"itan tratamiento +uirr)ico110 . En e"to" ca"o" de*e mantener"e e tratamiento emp(rico admini"trado de acuerdo

con e )rupo de rie")o de paciente po*aci$n )enera& dro)adicto"& portadore" de

pr$te"i"& etc.& teniendo pre"ente a pat$)eno" tae" como C. burnetti! Camidia "p&

!e)ionea& hon)o" '& e"peciamente& en nue"tro pa(" a 5rucea. E" de e"perar +ue a

incidencia de endocarditi" con hemocuti%o ne)ati%o di"minu'a como con"ecuencia de

a me;ora en a" t,cnica" de dia)n$"tico micro*io$)ico.

E r,)imen recomendado de*er2 cu*rir a enterococo" ' *acio" )ramne)ati%o"& '

con"i"te en com*inar penicilina 40 mione" de unidade" I8 cada < hora"& o ampicilina 4 )r cada < hora" I8& con estreptomicina =00 m) IH cada 14 hora"& o gentamicina 1&7

m)/) IH o I8 cada ? hora" 10. Cuando a "o"pecha de endocarditi" por e"ta#iococo"

"ea #uerte AD98& de"pu," de ciru)(a cardiaca& etc.& "e aadir2 una peniciina re"i"tente

a penicia"a o una ce#ao"porina a do"i" ata" 10. Si ha' me;oria c(nica "e retira e

amino)uc$"ido a a" 4 "emana"& continuando con e re"to de anti*i$tico" durante >

"emana" 10.

1#.1.3. E,-0'&*(* -& +(&+(-0-0- 0-, CIM *,8+&*-& - *7' ' #91 )*0&-7&:) +P+,*0**,'

H2" de 70 de a" cepa" de e"treptococo" de )rupo %iridan" ' de )rupo D noenterococo S. 5o%i" "on mu' "en"i*e" a a peniciina CIH in#erior a 0&1 micro)r/m.




































































9ueden u"ar"e a" "i)uiente" pauta" para e"ta" cepa" "umamente "en"i*e" a a peniciina?0.

'.Penicilina " s#dica durante < "emana" a do"i" de 10640 mione" de G/d(a I8

repartida" cada < hora" o en per#u"i$n contina& con e"ta pauta "e o)ra ha"ta un @@ de

curacione". E"ta pauta e" pre#eri*e en en#ermo" con pro*a*e" e#ecto" "ecundario" poramino)uc$"ido" di"#unci$n rena& e"i$n de 8III par ' ma'ore" de >= ao".

;.a a Penicilina " s#dica e aadimo" estreptomicina 7&= m)/) IH 6"in pa"ar de =00

m)6 cada 14 hora" o gentamicina 1 m)/) I8 6"in pa"ar de ?0 m)6 cada ? hora"

durante do" "emana". Con e"ta pauta "e produce un e#ecto *actericida m2" r2pido& con

una #recuencia e+ui%aente de curacione" en do" "emana"& +ue con a pauta anterior. !o"

ni%ee" pico de"ea*e" de e"treptomicina "on de 40 micro)ramo"/m ' o" de

)entamicina de apro-imadamente micro)ramo"/m.

0.Penicilina " s#dica 10640 mione" de G/d(a I8 en per#u"i$n continua o repartida"

cada < hora" durante < "emana"& con un aminogluc#sido durante a" do" primera""emana"& "e u"a para %ariante" de cepa" con d,#icit nutriciona& en reca(da" o para tratar

compicacione" a*"ce"o" meta"t2"ico" o "hocL & p. e;. ' tam*i,n en paciente" con

endocarditi" prot,"ica 7>& 1<<& 1<=& 1<>. !o" ni%ee" pico de"ea*e" de e"treptomicina "on de

40 micro)ramo"/m ' o" de )entamicina de apro-imadamente micro)ramo"/m.

.Cefa$olina 164 )r. I8 o IH cada ? hora" durante < "emana"& "e u"a como "u"tituta&

cuando ha' hi"toria de e-antema tard(o a a peniciina hiper"en"i*iidad a a peniciina

no inmediata. Se puede empear a" do" primera" "emana" e"treptomicina o

)entamicina.

+.%ancomicina 0 m)/) I8 d(a repartido" cada >614 hora" 6"in pa"ar de 4 )r/4< hora" a

meno" +ue "e monitorice ni%ee" en pa"ma6 durante < "emana". Se u"a cuando a

hi"toria indica ana#ia-ia a peniciina hiper"en"i*iidad inmediata. Cada do"i" de

%ancomicina de*e de admini"trar"e en 1 hora& a concentraci$n ",rica m2-ima de

%ancomicina 1 hora de"pu," de terminada a "ouci$n& de*e encontrar"e entre 06<=

micro)ramo"/m cuando "e admini"tra do" do"i" a d(a ' entre 406= micro)ramo"/m "i

"e admini"tra cuatro do"i".

1#.1.4. E(&+(-0-0- 0-, CIM )'<-& ' #91 )*0&-7&:) +&- *,8+&*-& ' #95)*0&-7&:) + P+,*0**,'?0

9ara e tratamiento de a endocarditi" cau"ada" por e"to" e"treptococo" "e empea:

'.Penicilina " s#dica 10640 mione" de G/d(a I8 en per#u"i$n continua o repartida"

cada < hora" durante < "emana" m2" estreptomicina 7&= m)/) IH 6"in pa"ar de =00

m)6 cada 14 hora" o gentamicina 1 m)/) I8 6"in pa"ar de ?0 m)6 cada ? hora" durante

a" 4 primera" "emana". !o" ni%ee" pico de"ea*e" de e"treptomicina "on de 40

micro)ramo"/m ' o" de )entamicina de apro-imadamente micro)ramo"/m. En

paciente" con hiper"en"i*iidad no inmediata a a peniciina puede empear"e ce#aotina

o ce#a3oina& con un amino)uc$"ido a" 4 primera" "emana"& durante < "emana".

;.%ancomicina 0 m)/) I8 d(a repartido" cada > 614 hora" 6no pa"ar de 4 )r/4< hora"a meno" +ue "e monitorice ni%ee" en pa"ma6 durante < "emana"& e"ta pauta "e u"a "i





















e-i"te aer)ia a a peniciina. Cada do"i" de %ancomicina de*e de admini"trar"e en 1

hora& a concentraci$n ",rica m2-ima de %ancomicina 1 hora de"pu," de terminada a

"ouci$n& de*e encontrar"e entre 06<= micro)ramo"/m cuando "e admini"tra do" do"i"

a d(a ' entre 406= micro)ramo"/m "i "e admini"tra cuatro do"i".

9ara e e"treptococo %iridan" con una CIH de 0&= micro)ramo"/m o m2" de peniciina& e tratamiento con amino)uc$"ido de*e continuar"e durante < "emana"& %i)iando o"

ni%ee" ",rico" de e"treptomicina ' )entamicina. !o" ni%ee" pico de"ea*e" de

e"treptomicina "on de apro-imadamente 40 micro)ramo"/m ' o" de )entamicina

arededor de micro)ramo"/m.

1#. 1. 5. E,(+&-0-0- - +(&+(-0-0- 0-, CIM )'<-& - *7' ' #95 )*0&-7&:) +P+,*0**,' ?0

!a penicilina& a ampicilina ' a vancomicina no "on *actericida" para a ma'or parte de

o" enterococo"& pero "i "e aade un aminogluc#sido "e produce un e#ecto *actericida

"in,r)ico ?0& 1?& 1<=& 1<7& 1<?& e"te "iner)i"mo e" m2" pro*a*e con a gentamicina 1@.

'.Penicilina " s#dica 4060 mione" de G/d(a I8 en per#u"i$n continua o repartida"

cada < hora" m2" gentamicina 1 m)/) I8 6"in pa"ar de ?0 m)6 cada ? hora" o

estreptomicina 7&= m)/) IH 6"in pa"ar de =00 m)6 cada 14 hora"& am*a" durante < o >

"emana". !o" ni%ee" pico de"ea*e" de e"treptomicina "on de apro-imadamente 40

micro)ramo"/m ' o" de )entamicina arededor de micro)ramo"/m.

;. Ampicilina 14 )r/d(a I8 en per#u"i$n continua o repartida" cada < hora"& m2"

gentamicina 1 m)/) I8 6"in pa"ar de ?0 m)6 cada ? hora" o estreptomicina 7&= m)/)

IH 6"in pa"ar de =00 m)6 cada 14 hora"& durante <6> "emana". !o" ni%ee" pico

de"ea*e" de e"treptomicina "on de apro-imadamente 40 micro)ramo"/m ' o" de

)entamicina arededor de micro)ramo"/m.

0.%ancomicina 0 m)/) I8 repartido" cada > 614 hora" 6"in pa"ar de o" 4 )r/d(a a no

"er +ue "e monitoricen ni%ee" pa"m2tico"6 m2" estreptomicina o gentamicina a i)ua

do"i" +ue en a pauta anterior& durante < o > "emana". 9ara en#ermo" con hi"toria de

aer)ia a a peniciina. Cada do"i" de %ancomicina de*e de admini"trar"e en 1 hora& a

concentraci$n ",rica m2-ima de %ancomicina 1 hora de"pu," de terminada a "ouci$n&

de*e encontrar"e entre 06<= micro)ramo"/m cuando "e admini"tra do" do"i" a d(a '

entre 406= micro)ramo"/m "i "e admini"tra cuatro do"i".

a*ituamente & e tratamiento "e mantiene durante < "emana"& pero "e proon)ar2 ha"ta

a" > "emana" "i a en#ermedad dura m2" de me"e" o "ur)en compicacione". No "e

empean ce#ao"porina" por+ue o" microor)ani"mo" "on mu' re"i"tente".

Ante cepa" de enterococo" re"i"tente" a o" aminogluc#sidos CIH ma'or o i)ua a 4000

micro)r/m 1<7& 1<@& 1=0& cada %e3 m2" #recuente& o me;or parece e-cuir de a pauta

terap,utica a o" amino)uc$"ido" ' mantener e tratamiento ha"ta ? "emana"& aun+ue

a" reca(da" "on #recuente". !o m2" adecuado & e" ee)ir e tratamiento mediante prue*a"

in %itro para enterococo".

1#. 1. 6. E('8*-0-0-




































!a endocarditi" por e"ta#iococo" repre"enta una )ra%e en#ermedad +ue re+uiere una

terapia a)re"i%a. E r,)imen anti*i$tico depender2 de: e"pecie de e"ta#iococo aureu" o

coa)ua"a ne)ati%o& "u patr$n de re"i"tencia re"i"tencia a a peniciina& meticiina o a

mtipe" anti*i$tico"& tipo de %2%ua in#ectada nati%a o prot,"ica& "itio de in#ecci$n

endocarditi" derecha o i3+uierda ' de a" condicione" de hu,"ped en particuar "i e"

con"umidor de dro)a" por %(a parentera1=1

. !o" S. aureus ' epidermidis "en"i*e" a ameticiina& en paciente" no a,r)ico" a a peniciina "e tratan con:

'.Clo&acilina @614 )m/d(a I8 repartido" cada < hora"& durante <6> "emana" con o "in

)entamicina 1 m)/) IH o I8 6"in pa"ar de ?0 m)6 cada ? hora" o" 6= primero" d(a".

;. Nafcilina 4 )r I8 cada < hora"& durante <6> "emana" con o "in gentamicina 1 m)/L)

IH o I8 cada ? hora" 6"in pa"ar de ?0 m)6 o" 6= primero" d(a".

En paciente" a,r)ico" a a peniciina& o" e"ta#iococo" "en"i*e" a a meticiina:

0.Cefa$olina 4 )r I8 cada ? hora"& durante <6> "emana"& con o "in gentamicina 1 m)/L)IH o I8 cada ? hora" 6"in pa"ar de ?0 m)6 o" 6= primero" d(a".

.Cefalotina 4 )r I8 cada < hora"& durante <6> "emana"& con o "in gentamicina 1 m)/)

IH o I8 cada ? hora" 6"in pa"ar de ?0 m)6 o" 6= primero" d(a".

!o" e"ta#iococo" re"i"tente" a a meticiina& "on re"i"tente" tam*i,n a toda" a"

peniciina" ' ce#ao"porina"& "e tratan con:

+.%ancomicina 0 m)/) I8 diario" repartido" cada > 614 hora" 6 "in e-ceder o" 4 )r/4<

hora"& a meno" +ue "e monitoricen nie%ee" pa"m2tico"6 durante <6> "emana". Cada

do"i" de %ancomicina de*e de admini"trar"e en 1 hora& a concentraci$n ",rica m2-ima

de %ancomicina 1 hora de"pu," de terminada a "ouci$n& de*e encontrar"e entre 06<=

micro)ramo"/m cuando "e admini"tra do" do"i" a d(a ' entre 406= micro)ramo"/m "i

"e admini"tra cuatro do"i".

Carecemo" de prue*a" de +ue a adici$n de gentamicina me;ore e pron$"tico& por o

+ue no acon"e;amo" "u empeo "i"tem2tico& adem2" e rie")o de reaccione" t$-ica"

aumenta en paciente" ma'ore" de >= ao" o con ateracione" renae" o de 8III par. En

)enera e tratamiento "e reai3a durante < "emana"& pero "i ha' a*"ce"o" meta"t2"ico" o

intracardiaco" u otra compicaci$n& e tratamiento de*e proon)ar"e ha"ta a" >

"emana".

1#. 1. . E,-0'&*(* -& E(&+(-0-0-9 E,(+&-0-0- < E('8*-0-0-9 +, '0*+,(+-&('-&+ + =' -(&- )'(+&*' &-(>*0-

Se)n "en"i*iidad a a peniciina& meticiina o e-i"ta hi"toria de aer)ia a a peniciina

'/o ce#ao"porina":

'.Penicilina " s#dica 40 mione" de G/d(a I8 en per#u"i$n continua o repartida" cada <

hora" durante <6> "emana"& m2" gentamicina 1 m)/) I8 o IH 6"in e-ceder ?0 m)6

cada ? hora" o estreptomicina 7&= m)/) IH 6"in e-ceder o" =00 m)6 cada 14 hora"&

durante 4 "emana". !o" ni%ee" pico de"ea*e" de e"treptomicina "on deapro-imadamente 40 micro)ramo"/m ' o" de )entamicina arededor de





micro)ramo"/m. E"ta pauta e"t2 recomendada en paciente" con E89 cau"ada" por

e"treptococo" mu' "en"i*e" a a peniciina CIH menor o i)ua a 0.1 micro)ramo/m ?0&

1=1.

;.Cefa$olina 4 )r I8 o IH Cada >6? hora"& durante > "emana"& con gentamicina 1

m)/) I8 6"in e-ceder ?0 m)6 cada ? hora" o estreptomicina 7&= m)/) IH 6"ine-ceder =00 m)6 cada 14 hora"& durante a" 4 primera" "emana". !o" ni%ee" pico

de"ea*e" de e"treptomicina "on de apro-imadamente 40 micro)ramo"/m ' o" de

)entamicina arededor de micro)ramo"/m.

0.%ancomicina 0 m)/) I8 d(a repartido" cada > 614 hora" 6"in e-ceder o" 4 )r/4<

hora"& a meno" +ue "e monitoricen ni%ee" pa"m2tico"6 cada do"i" de %ancomicina de*e

de admini"trar"e en 1 hora& a concentraci$n ",rica m2-ima de %ancomicina 1 hora

de"pu," de pa"ada a "ouci$n& de*e encontrar"e entre 06<= micro)ramo"/m cuando "e

admini"tra do" do"i" a d(a ' entre 406= micro)ramo"/m "i "e admini"tra cuatro do"i"&

durante >6? "emana".

.Penicilina " s#dica 4060 mione" de G/d(a I8 en per#u"i$n continua o repartida"

cada < hora"& o ampicilina 14 )r I8 d(a en per#u"i$n continua o repartida" cada < hora"&

m2" gentamicina 1 m)/) I8 o IH 6"in e-ceder ?0 m)6 cada ? hora" o estreptomicina

7&= m)/) IH 6"in e-ceder o" =00 m)6 cada 14 hora"& durante >6? "emana". !o"

ni%ee" pico de"ea*e" de e"treptomicina "on de apro-imadamente 40 micro)ramo"/m '

o" de )entamicina arededor de micro)ramo"/m. E"ta pauta e"tar2 indicada en

paciente" con E89 por e"treptococo re"i"tente CIH M 0.1 micro)ramo"/m de

peniciina ' por enterococo" 1=1.

+.Clo&acilina @614 )r d(a I8 repartido" cada <6> hora" durante > "emana"& con

)entamicina 1 m)/) I8 o IH 6"in e-ceder de ?0 m)6 cada ? hora& durante 4 "emana".

!o" ni%ee" pico de"ea*e" de )entamicina "on de arededor de micro)ramo"/m. 9ara

o" e"ta#iococo" metici(n "en"i*e".

8 . Nafcilina 4 )r I8 cada < hora" durante >6? "emana"& con gentamicina 1 m)/) I8 o

IH 6"in e-ceder de ?0 m)6 cada ? hora"& durante 4 "emana". !o" ni%ee" pico de"ea*e"

de )entamicina "on de arededor de micro)ramo"/m. 9ara o" e"ta#iococo" metici(n

"en"i*e".

7.Cefa$olina 4 )r I8 cada >6? hora"& con gentamicina 1 m)/) I8 o IH 6"in e-ceder de

?0 m)6 cada ? hora"& durante >6? "emana". !o" ni%ee" pico de"ea*e" de )entamicina"on de arededor de micro)ramo"/m. E"ta pauta e"tar2 indicada en paciente" con E89

por *acio" )ramne)ati%o"& e a3treonam puede "er con"iderado como aternati%a a o"

amino)uc$"ido"& 164 )r I8 cada ? hora" 1@.

.%ancomicina 0 m)/) I8 d(a cada >614 hora" 6"in pa"ar de o" 4 )r/4< hora"6 durante

>6? "emana"& con gentamicina 1 m)/L) I8 o IH 6"in e-ceder de ?0 m)6 cada ? hora"&

durante 4 "emana". Cada do"i" de %ancomicina de*e de admini"trar"e en 1 hora& a

concentraci$n ",rica m2-ima de %ancomicina 1 hora de"pu," de pa"ada a "ouci$n&

de*e encontrar"e entre 06<= micro)ramo"/m cuando "e admini"tra do" do"i" a d(a '

entre 406= micro)ramo"/m "i "e admini"tra cuatro do"i". !o" ni%ee" pico de"ea*e" de

)entamicina "on de arededor de micro)ramo"/m.














Cuando e cau"ante "ea e S. Epidermidi" meticiin re"i"tente a adici$n de rifampicina a

a %ancomicina 00 m) 8O cada ? hora" durante >6?"emana" me;ora e pron$"tico.

Sa%o en o" ca"o" de endocarditi" por S. Epidermidi" a adici$n de rinfampicina e"

moti%o de contro%er"ia '& por tanto& "u empeo de*e *a"ar"e en a "uma de una re"pue"ta

c(nica e"ca"a ' una prue*a in %itro +ue indi+ue "u acci$n "in,r)ica 1@& 1@.

1#. 1. !. M*0&--&7',*)- ?ACE@

!a" *acteria" de )rupo ACE aemophiu"& Actino*aciu"& Cardio*acterium&

EiLenea ' in)ea #orman parte de a #ora *uco#ar(n)ea. 9roducen una endocarditi"

de tipo "u*a)udo con %e)etacione" mu' )rande"& ' "on de di#(ci ai"amiento en "an)re&

re+ueriendo una incu*aci$n proon)ada. E aemophiu" produce apro-imadamente e

= de a" endocarditi"& de e%ouci$n "imiar a a producida por o" e"treptococo" de

)rupo %iridan"& "on predi"ponente" a" %a%uopatia"& dro)adicci$n por %(a %eno"a ' a"

pr$te"i" %a%uare". E Actino*aciu" actinom'cetemcomitan" produce en a)una

oca"i$n endocarditi"& e"peciamente "o*re %2%ua" daada" o prot,"ica".

Cardio*acterium homini" e" un pe+ueo *acio )ramne)ati%o& a"ociado a endocarditi""o*re %2%ua" daada" o prot,"ica"& "i)uen un cur"o in"idio"o ' o" en#ermo" pre"entan

e"penome)aia& anemia ' hematuria +ue indica una in#ecci$n proon)ada pre%ia a

dia)n$"tico. EiLenea corroden" e" un *acio anaero*io #acutati%o& )ram ne)ati%o +ue

en rara" oca"ione" "e a"ocia a endocarditi". E ),nero in)ea "e compone de tre"

e"pecie": . Lin)ae& . indoo)ene" ' . denitri#ican"& productora" de in#eccione" en

muco"a"& articuacione"& hue"o" ' %2%ua" cardiaca".

E tratamiento con"i"te en ampicilina 4 )r I8 cada / < hora" o una cefalosporinas de

)eneraci$n 'ceftria&ona 1 )r I8 o IH cada /14 hora" m2" gentamicina 1&7 m)/) I8 o

IH cada ? hora" durante < "emana".

1#. 1. ". O(&- )*0&--&7',*)-

Si a endocarditi" e"tu%iera producida por *acio" )ramne)ati%o" de*e de admini"trar"e

por %(a I8 )rande" do"i" de una penicilina o cefalosporinas +ue ten)a a acti%idad

m2-ima contra a *acteria in#ectante& ;unto con un aminogluc#sido "en"i*e a mi"mo.

E;empo":

'.Entero*acteria" E. coi & 9roteu"& Entero*acter& Le*"iea& ' Serratia: peniciina 40

mione" de unidade" I8 repartida" cada < hora" o Ampicilina 4 )r I8 cada < hora" o

Ce#ota-ima u otra ce#ao"porina de tercera )eneraci$n ? )r/4< hora" I8 repartida" en <do"i"& o Imipenen 46< )r/4< hora" I8 repartida" en < do"i"& o a3treonam ? )r/4< hora" I8

repartida" en < do"i" m2" )entamicina 1&7 m)/) I8 o IH cada ? hora" durante <6>

"emana".

;. Pseudomona aeruginosa( to*ramicina 1&7 m)/) cada ? hora" I8 o IH& manteniendo

ni%ee" pico ' %ae en "uero de 1=640 micro)ramo"/m ' 4 micro)ramo" /m

re"pecti%amente& en com*inaci$n con piperaciina6ta3o*actan 1461> )r/d(a de

piperaciina ' 1&=64 )r/d(a de ta3o*actam I8 repartido" cada >6? hora" & o ce#ta3idima 16

4 )r I8 cada ? hora"& o Imipenen& o a3treonan durante > "emana".

.0.aemophiu" "pp: "uee "er e#ecti%a a ampiciina "oa durante "emana".









.Samonea: "ueen re"ponder a tratamiento con ce#ao"porina" de tercera )eneraci$n.

Tam*i,n de*er(a "er ti e-cu"i%amente una +uinoona como e ciproflo&acino& +ue e"

*actericida para o" *acio" )ramne)ati%o"& pero "u e#icacia en e tratamiento de a

endocarditi" no ha "ido toda%(a "u#icientemente e"ta*ecida1=4.

9ara a" e"pecie" de Cor'ne*acterium& +ue a menudo "on re"i"tente" a a" penicilinas '

cefalosporinas& e" mu' pro*a*e +ue a vancomicina 0 m)/L) I8 d(a cada > 614 hora"

6"in pa"ar de 4 )r / 4< hora" a no "er +ue "e monitoricen ni%ee"6 durante <6> "emana"&

con o "in gentamicina 1 m) I8 cada / ? hora" 6"in pa"ar de ?0 m)6 o" 6= primero"

d(a".

!a" endocarditi" cau"ada" por 5rucea" "p& reati%amente #recuente" en nue"tro pa("& e"

a cau"a de muerte m2" #recuente por *ruceo"i"& predomina en %arone" ' "o*re a

%2%ua a$rtica& pro%oca %e)etacione" %oumino"a" ' ucerada"& acompaando"e con

#recuencia de in"u#iciencia cardiaca ' em*oia" arteriae". Se con"idera tratamiento de

eecci$n a do&icilina 100 m) 8O cada /14 hora" o tetraciclina 0 m)/)/d(a 8Odi%idido" en cuatro do"i" durante 6> "emana" m2" estreptomicina 1= m)/) IH cada /

14 hora" o gentamicina 4 m)/) I8 cada / ? hora" durante a" 4 primera" "emana" '

rimfampicina >006@00 m) diario" 8O& aun+ue ca"i "iempre re+uiere e recam*io

%a%uar para o)rar a curaci$n. E tratamiento de*e mantener"e por un tiempo m(nimo

de do" me"e" de"pu," de a inter%enci$n +uirr)ica.

9ara e tratamiento de a endocarditi" por C. *urnetti "e acon"e;a a admini"traci$n de

tetracicina" do&iciclina a"ociada" a rinfampicina o +uino$na" oflo&acino durante un

m(nimo de ao"& recomend2ndo"e e recam*io %a%uar cuando e-i"ta #raca"o

hemodin2mico 1<1. !a endocarditi" por Ch. psittaci tam*i,n "ueen preci"ar recam*io

%a%uar ' tratamiento proon)ado con tetracicina" 1@.

1#. 1. 1#. ?-,7-

!a endocarditi" por hon)o" ocurre principamente en AD89& de"pu," de ciru)(a

cardiaca& de"pu," de tratamiento proon)ado con anti*i$tico" de )ran e"pectro ' en

paciente" inmunocomprometido" 10. 9antea di#icutad e"pecia& por+ue a" %e)etacione"

"ueen ad+uirir )ran tamao ' a concentraci$n de anti#n)ico en "u interior e" *a;a.

9or otra parte& e"to" ),rmene" po"een un mar)en terap,utico mu' e"trecho& por o +ue

no e" po"i*e aumentar do"i". Cuando e dia)n$"tico de endocarditi" #n)ica e"

e"ta*ecido& e tratamiento con anfotericia ) de*e "er prontamente iniciado& de"pu," de164 "emana"& apro-imadamente& de iniciado e tratamiento anti#)ico& "er2 nece"ario e

tratamiento +uirr)ico& continuando e tratamiento durante >6? "emana" 10. !a" do"i" de

anfotericina ) "on de 161&= m)/)/d(a I8& "e inicia con 0&4= m)/L) incrementando"e

0&4= m)/) cada d(a ha"ta acan3ar una do"i" de 161&=m)/) d(a& tam*i,n puede

admini"trar"e 1 m) I8 e primer d(a ' = m) e "e)undo d(a& "e)uido" por un incremento

diario de =610 m) ha"ta acan3ar 161&= m)/) d(a& durante >6? "emana". 9ara potenciar

a a an#otericina 5 "e puede aadir flucitosina 1=0 m)/)/d(a 8O repartido" en > do"i"

durante >6? "emana" 10. Finai3ado e tratamiento& e" nece"ario controar a paciente

durante un periodo mu' proon)ado 'a +ue "e ha o*"er%ado recidi%a" ha"ta 40 me"e"

de"pu,".















E pape de a an#otericina ipo"omia en e tratamiento de a endocarditi" #n)ica e"

de"conocida 10.

10. 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

!a ciru)(a& a"ociada a tratamiento anti*i$tico& ha contri*uido a a me;or(a de pron$"tico de determinada" #orma" de endocarditi". En e"to" momento" "e con"ideran

indicacione" de ciru)(a en a #a"e acti%a de a in#ecci$n& a aparici$n de uno de o"

"i)uiente" criterio" ma'ore" 14<:

'.In"u#iciencia cardiaca pro)re"i%a o )ra%e.6 a in"u#iciencia cardiaca IC repre"enta a

indicaci$n m2" #recuente para a ciru)(a >0 1=. !a IC ocurre en m2" de =0 de o"

ca"o" de endocarditi" in#eccio"a 40& por di"#unci$n %a%uar o prot,"ica. En a)una"

#orma"& como a endocarditi" a$rtica" ' endocarditi" prot,"ica"& a aparici$n de

re)ur)itaci$n "i)ni#icati%a& con "i)no" c(nico" o ecocardio)r2#ico" de "o*recar)a

%entricuar i3+uierda& puede "er indicaci$n de ciru)(a& incu"o en au"encia de "i)no"

c(nico" o "(ntoma" de IC 4=. !a precocidad en e tratamiento +uirr)ico& ante" de +ue pre"enten "i)no" )ra%e"& e" un #actor determinante en e pron$"tico 1=<.

;.In#ecci$n por ),rmene" di#(ci de tratar o "ep"i" incontroada.6 repre"enta a "e)unda

cau"a m2" #recuente de indicaci$n +uirr)ica 1@ 1=. Cuando no "e di"pone de un

tratamiento micro*icida apropiado hon)o"& )rucellas sp& C. burnetti o C. psittaci '/o

o" hemocuti%o" "i)uen "iendo po"iti%o" a pe"ar de tratamiento& o "e produce una

reca(da de"pu," de tratamiento correcto& de*e de proceder"e a recam*io %a%uar. En

e"to" ca"o" "e acon"e;a &"i a "ituaci$n hemodin2mica de paciente o permite& in"taurar

un periodo de tratamiento anti#n)ico o anti*i$tico ante" de reai3ar e recam*io

%a%uar. Otra po"i*e indicaci$n de tratamiento +uirr)ico "eria a in#ecci$n por

),rmene" mu' %iruento": S. pneumoniae& Pseudomonas sp o S. aureus& en e"to" ca"o"

en au"encia de una re"pue"ta c(nica caramente #a%ora*e ' r2pida& o m2" acon"e;a*e

e" proceder a recam*io %a%uar. E"ta recomendaci$n e" a*"outa cuando dicha

in#ecci$n ocurre en portadore" de pr$te"i" %a%uare".

0.A*"ce"o" u otra" compicacione" "upurati%a" intracardiaca".6 o" paciente" +ue con

ma'or #recuencia pre"entan e"te tipo de compicaci$n "ueen tener a#ectaci$n %a%uar

a$rtica #i)ura" >A >5 e in#eccione" por ),rmene" %iruento". !a in%a"i$n mioc2rdica

e" #recuente en %2%ua" prot,"ica" ' "e "o"pechan por #ie*re continua tra" 10 d(a" de

tratamiento& un nue%o "opo re)ur)itante ' un tra"torno de a conducci$n aur(cuo6

%entricuar. !a ETE e" de )ran a'uda para e dia)n$"tico preco3 ' adem2" dain#ormaci$n a ciru;ano "o*re e "itio ' a e-ten"i$n de o" a*"ce"o" 70& 1==.































.Htipe" epi"odio" em*$ico".6 ;unto con a pre"encia de %e)etacione" o "u tamao&con"titu'e a indicaci$n m2" contro%ertida de recam*io %a%uar en e cur"o de una

endocarditi" in#eccio"a. No "e ha demo"trado una cara correaci$n entre a pre"encia '

e tamao de a" %e)etacione" con a con"i)uiente aparici$n de #en$meno" em*$ico"&

de manera +ue no e"t2 indicado e recam*io %a%uar por e"te timo moti%o. E"t2 *ien

e"ta*ecido +ue a ma'or(a de o" accidente" em*$ico" ocurren ante" o a a" poco" d(a"

de iniciado e tratamiento anti*i$tico& por o +ue tampoco "e de*e proceder a recam*io

%a%uar ante un nico epi"odio em*$ico ocurrido en e"ta circun"tancia. !a ciru)(a "e

pantea en epi"odio" em*$ico" repetido" acompaado" de im2)ene" de )rande"

%e)etacione" en a ecocardio)ra#ia 7<.

+.Dehi"cencia u o*"trucci$n de %2%ua prot,"ica.






Tam*i,n "e con"idera indicaci$n +uirr)ica en o" paciente" a#ecto" de endocarditi"

in#eccio"a +ue pre"enten por o meno" tre" de o" "i)uiente" criterio" menore" 14<:

'.In"u#iciencia cardiaca re"ueta con tratamiento m,dico.

;.Epi"odio em*$ico nico.

0.Endocarditi" i3+uierda con %e)etaci$n.

.Cierre mitra preco3.

+.Endocarditi" prot,"ica preco3 cau"ada por )ermen di"tinto a e"treptococo mu'

"en"i*e a a peniciina.

8 .Endocarditi" %2%ua tric"pide por )ramne)ati%o.

7.Fie*re per"i"tente "in otra cau"a identi#ica*e.

.Aparici$n de un nue%o "opo en endocarditi" prot,"ica a$rtica.

*.Impo"i*iidad de u"ar un anti*i$tico acti%o contra a pared ceuar.

!a mortaidad operatoria e"t2 "o*re e 4> 1=& o" #actore" de rie")o de mortaidad m2"

importante "on: a pre"encia de un a*"ce"o miocardico ' e #raca"o rena 1=. !a

"uper%i%encia a o" = ao" entre o" paciente" inter%enido" dado" de ata e" de 71 ' a

o" 10 ao" de >0& "iendo e rie")o de reinter%enci$n a o" = ' 10 ao" de 4 '

>& re"pecti%amente 1=.

11. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

!a endocarditi" in#eccio"a no tratada e" morta pr2cticamente "iempre. En a" tima"

d,cada"& a mortaidad ' a mor*iidad ha me;orado de*ido a: un dia)n$"tico preco3

me;ora en a t,cnica de hemocuti%o" ' por a ecocardio)ra#ia tran"tor2cica '

tran"e"o#2)ica& e u"o de anti*i$tico" *actericida" a ata" do"i" ' preco3 recam*io

%a%uar& "i e"te #uera nece"ario 1==& 1=>. En nue"tro" d(a"& a mortaidad )o*a de a

endocarditi" e" apro-imadamente de 40 7 "iendo adem2" de a in"u#iciencia cardiaca&

o" accidente" neuro$)ico"& a" compicacione" ",ptica" ' e po"toperatorio de unrecam*io %a%uar practicado en a #a"e a)uda de a in#ecci$n& a" cau"a" m2" #recuente"

de mortaidad. !o" re)(mene" terap,utico" $ptimo" pueden dar ta"a" de curaci$n de @06

@= o "uperiore" en a endocarditi" e"treptoc$cica de a" %2%ua" nati%a" ' en a

endocarditi" de %2%ua" derecha" por S. aureus en o" AD89 7. Cuando e-i"ten #actore"

+ue predi"ponen a un ma pron$"tico& o" (ndice" de curaci$n "on menore". Son #actore"

de ma pron$"tico: 1 e de"arroo de in"u#iciencia cardiaca& +ue e" e #actor de ma'or

importancia 4 a etioo)(a no e"treptoc$cica& "o*re todo a" in#eccione" por

)ramne)ati%o" o por hon)o" participaci$n de a %2%ua a$rtica o muti%a%uar < a

in#ecci$n de una %2%ua prot,"ica < o" a*"ce"o" mioc2rdico" o de anio %a%uar =

a edad a%an3ada > a in"u#iciencia rena 7 a endocarditi" con cuti%o" ne)ati%o" ' ?

e retra"o en a in"tauraci$n de tratamiento.






















!o" #raca"o"& en mucha" oca"ione"& no "e de*en a impo"i*iidad de controar a

in#ecci$n & "ino +ue a muerte "e produce por in"u#iciencia cardiaca& em*oia"& rotura de

aneuri"ma" mic$tico" o in"u#iciencia rena.

!a e%auaci$n de e"tado hemodin2mico e" *2"ico para ee)ir a" medida" terap,utica"&

m,dica" o +uirr)ica" m2" adecuada". En un paciente con in"u#iciencia cardiaca puede"er nece"ario e empeo de diur,tico" '/o de inotropo".

!a de#er%e"cencia "uee ocurrir a 7 d(a" de"pu," de tratamiento anti*i$tico& en a

ma'or(a de o" ca"o" a apire-ia e" e principa criterio de re"pue"ta a tratamiento& a

aparici$n o per"i"tencia de a #ie*re pantea %aria" po"i*iidade" dia)n$"tica": a#ie*re

medicamento"a * #e*iti" en reaci$n con a admini"traci$n de o" anti*i$tico"

ca*"ce"o e-tracardiaco d per"i"tencia de a "ep"i".

Durante e tratamiento de*en tomar"e hemocuti%o" peri$dico"& +ue "ueen %o%er"e

ne)ati%o" %ario" d(a" de"pu," de iniciado e tratamiento. Si per"i"te a #ie*re ' a

*acteriemia& de*e "o"pechar"e a #ormaci$n de a*"ce"o" mioc2rdico" o met2"ta"i")eneramente a"ociada" a S. aureus& "in em*ar)o a cau"a m2" #recuente de #ie*re

per"i"tente o recidi%ante durante e tratamiento e" una reacci$n medicamento"a& ' en

menor )rado& a" em*oia".

9uede tran"currir %aria" "emana" de"pu," de terminar e tratamiento ante" de o*"er%ar"e

aumento de pe"o ' ee%aci$n de a hemo)o*ina. Durante e tratamiento antimicro*iano

e#ica3 ' ha"ta %aria" "emana" de"pu,"& pueden aparecer pete+uia"& n$duo" de O"er '

em*oia". !o" aneuri"ma" mic$tico" pueden re)re"ar durante e tratamiento o pueden

romper"e "emana" o ao" de"pu,".

!a anticoa)uaci$n no e"t2 indicada en e tratamiento de a endocarditi"& 'a +ue no

pre%iene a "eparaci$n de pe+ueo" #ra)mento" de"de e trom*o %a%uar ' &por e

contrario puede aumentar a" compicacione" hemorr2)ica" e"peciamente

intracraneae". Sin em*ar)o& "i por otra" circun"tancia" "e nece"ita a anticoa)uaci$n

%2%ua prot,"ica& trom*o"i" %eno"a pro#unda& trom*oem*oi"mo pumonar durante e

cur"o de a endocarditi"& no e" contraindicaci$n a*"outa "u empeo& de*iendo de

reempa3ar"e o" anticoa)uante" orae" por a heparina "$dica.

!a inmen"a ma'or(a de a" reca(da" "e detectan por hemocuti%o"& a a" 46< "emana" de

"u"pender e tratamiento. !a ta"a de recurrencia e" de 0&64&=/100 paciente" ao&

arededor de >0 de o" paciente" nece"itar2n "er inter%enido" 4060 en o" e"tadio"iniciae" ' e 06<0 a o" =6? ao"& o" paciente" +ue "on dado" de ata ho"pitraaria

tienen una "uper%i%encia de 7=6?0 a o" = ao" 1=7. Apro-imadamente un 10 de o"

en#ermo" "u#rir2n nue%o" epi"odio" de endocarditi"& me"e" o ao" m2" tarde. E

pron$"tico de a endocarditi" "o*re %2%ua prot,"ica preco3 e" mucho peor +ue en a

#orma tard(a <06?0 para o" primero"& #rente a 406<0 para o" "e)undo"& de

mortaidad.

12. PROFILAIS

!a pro#ia-i" de a endocarditi" *acteriana %a encaminada a reducir a" po"i*iidade" de





*acteriemia a partir de una "ouci$n de continuidad de te;ido epiteia o *ien de remo%er

una in#ecci$n ocai3ada a tra%," de una manipuaci$n +uirr)ica o traum2tica "o*re

paciente" con rie")o. !a endocarditi" u"uamente "i)ue a a *acteriemia& conocemo" o"

),rmene" m2" #recuente" impicado" en a *acteriemia& pue"to +ue e"ta" *acteria" "on

"en"i*e" a a)uno" anti*i$tico"& e"to" de*en admini"trar"e a paciente" con e"ione"

predi"ponente" para endocarditi" ante" de o" procedimiento" +ue cau"an *acteriemia.Sin em*ar)o& toda%(a no e-i"ten dato" de#inido" de +ue a pro#ia-i" con

antimicro*iano" "ea e#ecti%a en pre%enir a endocarditi" "$o una pe+uea proporci$n

=610 de todo" o" ca"o" pueden "er atri*uido" a *acteriemia" cau"ada" por

procedimiento" m,dico"& +uirr)ico"& o dentae"& pre%io".

9rocedimiento" +uirr)ico" ' dentae"& a"( como in"trumentacione" +ue in%oucra a"

muco"a" o te;ido" contaminado" oca"ionan *acteriemia tran"itoria& a ma'or(a de a"

%ece" no "uperior a 1= minuto". !a pro#ia-i" antimicro*iana en a endocarditi" "e apica

nicamente en procedimiento" +ue proporcionan una %(a de entrada potencia a a"

*acteria" ' "$o en o" paciente" con a)una e"i$n cardiaca predi"ponente conocida. 9or

tanto& a ma'or parte de o" ca"o" de endocarditi" no puede pre%enir"e& "e ha cacuado+ue meno" de 10 de o" ca"o" de endocarditi" "e pre%iene& en teor(a& mediante

pro#ia-i" 1=?.

En a ta*a = "e "eaa o" paciente" en +ue puede e"tar indicada a pro#ia-i" de

endocarditi".

!a admini"traci$n de anti*i$tico" pueden pre%enir a aparici$n de endocarditi" "i "e

admini"tran ante" de cua+uier manipuaci$n +ue pueda oca"ionar una *acteriemia

tran"itoria& e microor)ani"mo +ue predomina en a ca%idad ora e" e e"treptococo

%iridan"& e"pecie de *acteria +ue "e a("a con ma'or #recuencia de"pu," de traumati"mo"

orae". !a #recuencia de *acteriemia )uarda reaci$n directa con e )rado de patoo)(a

periodonta ' e )rado de traumati"mo durante e procedimiento ><& a" t,cnica" +ue "e

acompaan de hemorra)ia tienen m2" pro*a*iidade" de producir *acteriemia 1@.

E enterococo produce mucho" de o" ca"o" de endocarditi" de"pu," de ciru)(a de

aparato urinario& parto& a*orto& en#ermedad in#amatoria p,%ica o de in"trumentacione"

de aparato )enitourinario de a mu;er 0. A)una" %ece" "e ha identi#icado a aparato

)a"trointe"tina como a #uente de o" microor)ani"mo" +ue producen una endocarditi"&

aun+ue pueda ha*er *acteriemia de"pu," de una "i)moido"copia o coono"copia& e" raro+ue ha'a endocarditi" de"pu," de e"to" procedimiento" 1=@& 1>0& aun+ue e" acon"e;a*e

admini"trar antimicro*iano" a paciente" con e"i$n cardiaca predi"ponente& de"pu," de



















manipuacione" de a re)i$n in#erior de aparato di)e"ti%o. Tam*i,n puede producir"e

endocarditi" depu," de ciru)(a de %(a" *iiare". En a ta*a > "e "eaan a"

recomendacione" para a pro#ia-i" de endocarditi"& teniendo en cuenta e tipo de

procedimiento cau"ante de a *acteriemia.

a' actitude" inter%encioni"ta" +ue "on de *a;o rie")o de *acteriemia& por o +ue no "e

acon"e;a a pro#ia-i" anti*i$tica& aun+ue en paciente" de ato rie")o portadore" de

pr$te"i" %a%uare"& hi"toria de endocarditi" pre%ia& etc a pro#ia-i" podr(a e"tarrecomendada& "e)n e ;uicio c(nico ta*a 7.

!a pauta de pro#ia-i" ha*itua para procedimiento" dentae"& orae" o de a porci$n

"uperior de a" %(a" re"piratoria" pauta A1>1:

1. V/' -&'

amo-iciina )r 1 hora ante" de procedimiento ' 1.= )r > hora" de"pu,".










en paciente" a,r)ico" a a peniciina& eti"uccinato de eritromicina ?00 m) o

eritromicina e"tearato 1 )r & 4 hora" ante" de procedimiento ' a mitad de a do"i" >

hora" de"pu," o cindamicina 00 m) 1 hora ante" de procedimiento ' 1=0 m) > hora"

de"pu,".

2. V/' '&+,(+&'

ampiciina 4 )r IH o I8 m2" )entamicina 1&= m)/) IH o I8 0 minuto" ante" de

procedimiento.

en paciente" a,r)ico" a a peniciina& %ancomicina 1 )r I8 en una hora empe3ando 1

hora ante" de procedimiento& o cindamicina 400 m) I8 0 minuto" ante" de

procedimiento ' 1=0 m) 8O o I8 > hora" de"pu,".

!a pauta de pro#ia-i" ha*itua para procedimiento" "o*re e aparato )a"trointe"tina '

)enitourinario pauta 5:

1. V/' -&'

amo-iciina )r 1 hora ante" de procedimiento ' 1&= )r > hora" de"pu,".

2. V/' '&+,(+&'

ampiciina 4 )r IH o I8& m2" )entamicina 1&= m)/) IH o I8 0 minuto" ante" de

procedimiento.

en paciente" a,r)ico" a a peniciina& %ancomicina 1 )r I8 en 1 hora empe3ando 1

hora ante" de procedimiento m2" )entamicina 1&= m)/) IH o I8 0 minuto" ante" de

procedimiento.

Hucho" ciru;ano" cardiaco" creen +ue e u"o de pro#ia-i" anti*i$tica ha reducido a

incidencia de endocarditi" po"t+uirr)ica 1>4& pero a e#icacia de u"o de anti*i$tico" para

a pre%enci$n de a endocarditi" po"tciru)(a cardiaca no ha "ido toda%(a "ometida a un

adecuado e"tudio controado. En ciru)(a card(aca& incu'endo a impantaci$n de

%2%ua" prot,"ica"& "e admini"trar2 ce#a3oina 4 )r I8 en a inducci$n ane"t,"ica& '

repetir ? ' 1> hora" de"pu," o *ien %ancomicina 1 )r I8 en 1 hora en a inducci$n '

0.= )r a a" ? ' 1> hora" de"pu,".

!a endocarditi" po"tciru)(a cardiaca puede "er cau"ada por %ario" ),rmene"& incu'endo

e"ta#iococo"& *acteria" )ramne)ati%a" ' hon)o". Nin)n r,)imen "impe de anti*i$tico"

e" e#ecti%o para todo" e"o"& ' e u"o" de anti*i$tico" de ampio e"pectro pueden

predi"poner a "uperin#ecci$n por ),rmene" re"i"tente" 1>. 9or o tanto& e intento de

pre%enir a endocarditi" po"tciru)(a cardiaca& "e imita a admini"trar un anti*i$tico

antie"ta#ioc$cico& ta como una ce#ao"porina o %ancomicina 1><. Gn amino)uc$"ido

puede "er aadido para aumentar e "iner)i"mo1>. !a pauta" recomendada" "on a"

"i)uiente" 1><& 1>=:

1. ce#a3oina 4 )r I8& en a inducci$n ane"t,"ica& "e repite a do"i" a a" ? ' a a" 1>

hora"& )entamicina 1&= m)/) I8 "e puede aadir con cada do"i" de ce#a3oina& "i ain#ecci$n po"toperatoria por )ramne)ati%o" #ue"e un pro*ema en e"e o"pita.



















4. %ancomicina 1 )r I8 en 1 hora 1 hora ante" de a inducci$n ane"t,"ica& ' 0&= )r I8

14 hora" de"pu,". E"te r,)imen "e recomienda en paciente" a,r)ico" a a peniciina ' en

a unidade" donde a in#ecci$n de a" pr$te"i" %a%uare" por e S. epidermidi" "ea un

pro*ema.

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