Endocarditis 2015
-
Upload
camilo-vidal -
Category
Documents
-
view
10 -
download
0
description
Transcript of Endocarditis 2015
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 1
Endocarditis
CASO CLÍNICO: V.F.J - Edad: 34 años
- Ocupación: ingeniero industrial
- Soltero con pareja estable (HTS)
- Fecha de ingreso: 11/08/09
- Motivo de consulta: fiebre vespertina, artralgias, mialgias, cefalea y CEG progresivo de 7
semanas de evolución que manejaba con AINES vía oral.
- Antecedentes epidemiológicos
o Viaje turístico a playas de Costa Rica (x14 días) 1 mes antes de iniciados sus
síntomas
o Refiere múltiples picaduras de insecto a pesar de uso de repelente con DEET
o Profilaxis malaria (-), vacuna de fiebre amarilla (-)
- Antecedentes personales
o Deportista, triatlonista aficionado
- Examen físico
o Lesión cutánea eritematosa descamativa en región central de cuello y dorso del
pie derecho
o Puslo 50 lpm
o Tº 38,7 ºC
o Resto sin hallazgos
- Solicito: estudios de imágenes, TAC tórax + abdomen y pelvis, exámenes de laboratorio
generales y específicos, serologías, autoinmune, eco-TT (eco transtorácica), HMC
(hemocultivos), etc.
- Diagnóstico: sd febril prolongado en estudio
- Resultados
o Hemograma Hb 13 g/dL, HTC 37.7, VHS 37, GB normales
o PBQ normal, PCR 48, OC normal, H tiroídeas normales
o Serologías virales y otras (-)
o Marcadores autoinmunes (-)
o Screening ETS (-)
o TAC: quistes simples hepático y renal izquierdo, tórax normal
o Eco tiroídea: normal
o Eco-TT: normal
o IC dermatología: erupción medicamentosa fija por uso de AINES
o IC RMT: observación primaria reactivo, menos probable lupus eritematoso
sistémico o vasculitis. Observación secundaria linfoma?
o 18/8/09 INFORME DE HMC (2 HMC positivos) para …
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 2
Streptococcus viridans (variedad mutans): endocarditis hasta que se demuestre
lo contrario.
- Eco TE: IAo leve a moderada con válvula bicúspide + prolapso del velo anterior + imagen
filiforme de 2 mm sugerente de vegetación MO + agregados + imagen típica de
endocarditis.
Streptococcus mutans: microorganismo principal asociado a las CARIES. Hay mutaciones y por eso
puede sobrevivir en medio ácido.
CARACTERÍSTICAS:
- Gram (+)
- Pared celular: ácidos teicoicos
- Anaerobio facultativo
- No clasifica en Lancefield
- Cápsula-glucocálix
Endocarditis infecciosa
Proceso infeccioso de etiología bacteriana con menor frecuencia fúngica, que se localiza
generalmente en la superficie valvular del endocardio.
- 10-20.000 casos por año en USA
- Relación hombre:mujer es del 1.7:1
En los últimos años el grupo > 60 años lo presentan más comúnmente (+50%), ya que tienen
patología degenerativa de las válvulas. Siempre estar pendiente en el caso de pacientes que han
estado mucho hospitalizados ya que a través de la vía venosa puede haber una endocarditis, por
vías venosas, fístulas o catéteres.
S. aureus también es un agente de infección que está superando al S. viridans.
LOCALIZACIÓN
- Válvula mitral sola 28-45%
- Válvula aórtica 5-36% (bicúspide en el 20% de todas las endocarditis infecciosa por
válvula)
- Mitro-aórtica 0-36%
- Válcula tricúspide 0-6%
- Válcula pulmonar < 1%
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 3
CLASIFICACIÓN
Anteriormente era clasificada así:
EBSA (sub aguda): muerte en 3-6 meses
EBA (aguda): muerte en 6 semanas
Actualmente es:
VN: válvula natural o normal
VP: válvula protésica
Normalmente se localiza en la cara ventricular aortica y la auricular en la mitral.
1) Cuando se habla de válvula nativa es:
o Aguda < 2 meses
o Crónica > 2 meses
2) Válvula protésica:
o Precoz: < 2 meses – 1 año
o Tardía > 1 año
3) Drogadictos (ADVP)
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 4
MICROBIOLOGÍA
- Staphylococcus aureus (30-40%)
- Streptococcus viridans (18%)
- Enterococo (11%)
- Staph. Coagulasa (-) (11%)
- Streptococcus bovis (7%)
- Otros Streptococcus (5%)
- Gram (-) no HACEK (2%)
- HACEK (2%)
- Hongos (2%)
- Cultivos negativos (2-20%)
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 5
CLÍNICA
Fiebre
Soplo cardiaco
Esplenomegalia
Lesiones cutáneo mucosas
Hemocultivos (+)
Manifestaciones cardíacas:
- Soplo (85%)
- IC
- Alteración del ritmo y conducción
Pensar en absceso perivalvular, una complicación de la endocarditis es ella.
Manifestaciones periféricas:
Manifestaciones oftalmológicas:
- Manchas de Roth
Manifestaciones pulmonares:
- Edema pulmonar
- Distrés respiratorio
- Infiltrados pulmonares (embolismo)
Manifestaciones neurológicas:
- Embolismo cerebral
- Absceso cerebral
- Aneurismas micóticos
- Encefalopatía tóxica
- Meningitis
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 6
Manifestaciones renales:
- IR (glomerulonefritis)
- Embolia renal (HTA + hematuria)
Exámenes:
Hemocultivos (+)
Hemograma
o Anemia normocrómica y normocítica
o Trombocitopenia
o >VHS
o Leucocitosis (20%)
o Factor reumatoideo (+ 50%)
o Inmunocomplejos circulantes
Ecocardiograma:
Sensibilidad 50-90% para vegetaciones, lo que depende del ecocardiógrafo
Aumenta con ETE
No detecta vegetaciones <2mm
Un estudio negativo no excluye
Útil para indicar tratamiento quirúrgico
Diagnóstico de complicaciones:
Absceso perivalvular
Rotura de cuerda
Fístulas
Absceso miocárdico
ECO TT: poco sensible (60%) pero muy específica.
ECO TE: muy sensible (absceso valvular 90%) y muy específica.
DIAGNÓSTICO
Criterios de Duke modificado:
o Criterios mayores:
Hemocultivo (+) para EI
Viridans, Bovis, HACEK
Staphylococcus aureus, enterovirus
Hemocultivo (+) persistente: ya no se usa tanto por los nuevos tipos de
test
Con más de 12 horas
3 o 4 con 1 hora separación
o Signos para afección endocárdica
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 7
ECO
o Criterios menores:
Valvulopatía de riesgo
Fiebre >38
Fenómenos vasculares (embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma
micótico, hemorragias o lesiones de Janeway)
Fenómenos inmunitarios (glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de
Roth o factor reumatoide)
Pruebas microbiológicas sin ser criterio mayor
El definitivo se hace con:
o Criterio histopatológico
o Criterios clínicos:
2 mayores
1 mayor y 3 menores
5 menores
TRATAMIENTO
- Lo que NO hay que hacer es darle antibióticos (¿)
- Es distinto en EI de VN o VP
- Siempre usar bactericidas
- Objetivo: erradicar las bacterias de la vegetación, lo que es difícil porque ese sector es
avascular.
- Orientado al agente etiológico basado en CIM/CBM
- Elevada concentración sérica: dosis altas
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 8
Puedo seleccionar:
Penicilina 24 millones U, 6 dosis con infusión continua por 4 semanas
Ampicilina con 200 mg/kg, 6 dosis, por 4 semanas
Ceftriaxona 2 gramos IV, 1 dosis, por 4 semanas
Gentamicina 3 mg/kg/día IV, 1 dosis, 2 semanas
Alergia:
Vancomicina 30 mg/kg/día, 2 dosis, 4 semanas
Gentamicina 3 mg/kg/día, 1 dosis, 2 semanas (La Gentamicina debe manejarse sí o sí con
CIM)
En S. aureus sensible a meticilina: Cloxacilina En resistente: Vancomicina Recomendable profilaxis:
Paciente con prótesis valvular o prótesis de reparación valvular
Paciente con EI previa
Paciente con cardiopatía congénita:
o Cianótica
“¿Qué quieres? ¿Qué me ponga falda y baile el hula hula?” - Timón Página 9
o Reparada hace 6 meses con prótesis
o Cortocircuito residual vecino a prótesis
Amoxicilina 2 gr 1 dosis o Clindamicina 600 mg 1 dosis
Se requiere profilaxis en procedimientos odontológicos.
Cuándo llamar al cardiocirujano:
o Complicaciones intracardiacas: rotura, perforación, absceso
o IC refractaria
o Infección persistente
o Endocarditis por hongos
(Después hay un millón de diapos, aprox de 55 a 71)