Endo Post Es

2

HISTORIA DE LOS ENDOPOSTES

a especie humana ha padecido problemas dentales desde sus orígenes,

ante los cuales ha ido buscando los más diversos remedios. Antiguas

culturas trataron de buscar una solución al edentismo lo que nos da una idea

de la importancia que el hombre ha concedido a sus dientes.

El hombre desde tiempos muy antiguos se ha causado heridas,

mutilaciones y decorado y adornado sus dientes, inspirado por la vanidad,

por la moda, y por el sentido estético. (Fig. 1)

La existencia de los endopostes

es mencionada en el siglo XI en Japón,

la cultura de los Shogún realizaban

dientes de espiga de madera, 1, 2 (fig. 2)

y no es hasta el siglo XVIII en donde la

rehabilitación de un diente despulpado

consistía en la colocación de un

endoposte de madera ajustado a una

corona artificial.

En 1700 Pierre Fauchard insertó

espigas de madera dentro de los

conductos radiculares de los dientes; para

ayudar a dicha retención, con el tiempo,

la madera se expandiría, debido al medio

húmedo en el que se encontraba y esto

incrementaría la retención, hasta que

desafortunadamente la raíz sufría una

fractura vertical.48

L

Fig. 1.- Maxilar maya con tallado dentario ritual.

Fig. 2.- Mandíbula maya con espiga de

madera.

Antecedentes Históricos

3

Después de varias décadas este tipo de trabajo fue remplazado por

endopostes colados. La existencia de este tipo de endopostes se han

empleado en la odontología por más de 250 años.

Pierre Fauchard en 1728

describió el empleo de endopostes

atornillados en las raíces de los

dientes para retener las prótesis, de

ésta manera se trató de ir

confeccionando el sistema de

endopostes y en 1740 Claude

Hounton publicó su diseño de corona de oro con un endoposte del mismo

material que se colocaba dentro del conducto radicular3. (Fig. 3)

En 1947, Pierre Fauchard usó endopostes de oro y plata cubiertos de

un adhesivo ablandado al calor llamado "mastic",38 y reportó en el mismo

año que sus restauraciones en oro y en plata se mantenían en boca por

largos años sin desplazarse, por la implementación de aditamentos de

retención endoradicular.

A lo largo de la historia para la retención de las coronas protésicas se

utilizaron desde maderos de naranjo hasta pines intrarradiculares de oro y

plata. Pero debido al poco conocimiento la mayoría de los tratamientos

terminaban fracasando, en especial los retenedores de madera que al

humedecerse se degradaban inexorablemente.

En 1839, se generó una controversia en cuanto al material idóneo

para retener una corona, se seguían utilizando endopostes de madera ya que

eran más retentivos debido a que la madera se expande cuando absorbe

humedad. El uso de estos endopostes de madera permitían el escape de

Fig. 3.- Endoposte muñón colado.


4

"humores mórbidos" que resultaban de la supuración continua del conducto

radicular. 38

Más adelante, en 1869, G. V. Black ideó una corona en porcelana

unida a un endoposte posicionado en el conducto radicular sellado con oro

cohesivo. Era el prototipo de lo que hoy conocemos como "Corona

Richmond", una corona retenida por un endoposte con un frente de

porcelana que funcionaba como retenedor de un puente, propuesto en 1880

por su creador, A. Richmond. 38

En los años sesenta

surgieron una nueva era de

endopostes, los endopostes

prefabricados a base de

metal, tenían diversas formas

y longitudes. 2 (Fig. 4)

El incremento de la

demanda de endopostes

estéticos y muñones libres de metal, han sido desarrollados para mejorar el

efecto óptico de restauraciones estéticas,4 presentando diferentes

características para mejorar la integridad del diente remanente. 3 La dificultad

para la confección de un endoposte colado metálico perfecto y las frecuentes

fracturas radiculares ocasionadas por la falta de resistencia del metal,

llevaron a la búsqueda de nuevas alternativas, introduciendo la resina en los

endopostes prefabricados.

La primera cita bibliográfica, de un sistema de reconstrucción de

dientes tratados endodonticamente con resinas reforzadas con fibra es de

1983, cuando Lovell propuso la utilización de fibras de carbono sumergidas

en una matriz de naturaleza orgánica, estos endopostes eran de color

Fig. 4 Diferentes tipos de endopostes

prefabricados metálicos.


5

obscuro, presentaban una morfología cilíndrica

acabando en punta como un cono5 (Fig. 5). Sin embargo,

se han ido modificando, llevando a la introducción de

endopostes con características especialmente estéticas,

constituidos por una matriz de fibra de carbono

recubierta de fibras blancas de cuarzo.

El desarrollo de los endopostes de fibra se debe a

Duret quien introdujo en 1988 los endopostes de resina

reforzados con una fibra de carbono. 5

Hasta hace relativamente poco tiempo no habían existido requisitos

estéticos para los endopostes, principalmente porque se usaban

restauraciones de metal porcelana o coronas cerámicas muy opacas. A partir

de la aparición de restauraciones de cerámica, semejantes al esmalte dental

donde la traslucidez es una de sus principales características, ha sido

necesario definir los requisitos estéticos para muñones

y endopostes. 2

A partir de ahí el intento de sustentar los

requisitos estéticos con características mecánicas ha

orientado a las casas fabricantes a proyectar

endopostes de fibra que ofrezcan las características

necesarias para la rehabilitación de un diente tratado

endodonticamente. (Fig. 6)

Fig. 6.- Endoposte de

fibra de vidrio.

Fig. 5.- Endopostes de fibra de carbono .


7

CONTENIDO:

2.1 CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS ENDOPOSTES.

2.2 INDICACIONES GENERALES PARA LA COLOCACIÓN DE

ENDOPOSTES.

2.3 CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DISEÑO DE LOS

ENDOPOSTES.

2.4 PROPIEDADES MECÁNICAS DE LOS ENDOPOSTES.

2.5 TIPOS DE ENDOPOSTES.

2.6 TRIADA DE LA RETENCIÓN.

2.7 TRIADA DE LA RESISTENCIA.

2.8 FRACASO DE LOS ENDOPOSTES.

8

2.1 CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS ENDOPOSTES

esde hace tiempo se conoce que los dientes tratados

endodonticamente son más frágiles que los dientes vitales, y se

fracturan con mas facilidad. La deshidratación y la gran perdida de estructura

dentaria son las causas del aumento de la fragilidad. 53

Para restaurar un diente tratado endodonticamente debe tenerse en

cuenta que la endodoncia este bien realizada. No deben existir síntomas ni

signos periapicales; como son: la sensibilidad a la presión, exudados

purulentos, fístulas, imágenes radiográficas patológicas, etc. Para ello, antes

de restaurar el diente, deben realizarse una serie de exploraciones, que son:

inspección, palpación, percusión y radiografías periapicales.

Los dientes tratados endodonticamente se pueden restaurar de dos formas:53

1. En caso de pequeños defectos coronales, puede realizarse una

obturación de composite o amalgama.

2. En caso de grandes destrucciones coronales será necesario

confeccionar un endoposte muñón, sobre el cual se realizará una

reconstrucción protésica.

El endoposte es una restauración intraradicular, cuya finalidad es la de

proporcionar una base sólida sobre la cual pueda fabricarse la restauración

final del diente.

Las principales funciones de los endopostes son: 2, 20, 26

1. La retención.

2. Refuerzo de la estructura dentaria remanente.

D

Generalidades de los endopostes

9

3. Soporte de la restauración de dientes que carecen de estructura

dental.

4. Reemplazo de la estructura dentaria faltante.

En 1990 Duret definió las características del endoposte ideal, el cual debería

presentar: 3

1. Forma similar al volumen dentinario perdido.

2. Propiedades mecánicas similares a las de la dentina.

3. Exigir mínimo desgaste de la estructura dental.

4. Ser resistentes para soportar el impacto masticatorio.

5. Presentar módulos de elasticidad próximos a la estructura dental.

Los diferentes componentes de la reconstrucción (endoposte, cemento

adhesivo y material de reconstrucción así como la dentina) constituyen un

complejo estructural, mecánicamente homogéneo. Las cargas funcionales

son absorbidas por la prótesis igual que en el diente íntegro.

Para entender el funcionamiento de las restauraciones de dientes

tratados endodonticamente mediante endopostes, es importante recordar

previamente cómo funciona la biomecánica de un diente, y para qué han sido

diseñadas cada una de las estructuras que participa en el sistema.

Los incisivos actúan como tijeras cortando el alimento a ingerir, los caninos

desgarran los alimentos de consistencia fibrosa mientras que los premolares

y molares se encargan de la trituración y aplastamiento del alimento para la

posterior formación del bolo alimentario. 49

En función de su tarea a desempeñar dentro del complejo del sistema

masticatorio, estos dientes van a tener una localización específica en la

cavidad bucal. Esta disposición más anterior o posterior en las arcadas


10

dentarias determina una anatomía corono-radicular distinta en cada caso. En

lo que a la porción radicular se refiere, hallamos que los dientes del sector

anterior poseen unas raíces únicas, largas y estrechas en comparación con

las raíces de los dientes del sector posterior, que son varias por pieza, cortas

y gruesas.

Estas variantes anatómicas hacen que no todos los dientes toleren por

igual las distintas fuerzas que sobre ellos impactan. Cuando de fuerzas

verticales se trata, los dientes anteriores, con raíces largas y delgadas,

tienden a sufrir movimientos no deseados de impactación y desplazamiento,

mientras que los dientes del sector posterior por poseer varias raíces y

abarcar más superficie de contacto, toleran de forma excelente estas fuerzas

de carácter axial. Por el contrario, en fuerzas de carácter lateral, los dientes

anteriores no sufren desplazamiento alguno mientras que la dentición

posterior será desplazada de su posición original.

De esta forma en oclusión de máxima intercuspidación, donde existen

mayoritariamente fuerzas de carácter axial, generalmente existen contactos

dentarios a nivel del sector posterior, mientras que en movimientos

excéntricos de la mandíbula, donde existe un gran componente lateral de

fuerzas, mayormente existe función a nivel del sector dental anterior, dando

lugar a una oclusión mutuamente protegida.


11

2.2 INDICACIONES GENERALES PARA LA COLOCACIÓN DE

ENDOPOSTES

En la práctica clínica, los dientes tratados endodonticamente a

menudo tienen un compromiso coronal y radicular de la estructura del diente.

Factores responsables de este compromiso incluyen caries extensas,

fracturas, traumas o inmadurez del diente, iatrogenia, patología pulpar, o bien

el tratamiento endodóntico. 21

Aunque no está bien documentado del todo, existe la creencia

común de que el diente pierde humedad y se deseca después de la terapia

de conductos radiculares, volviéndose

más quebradizo y más susceptible a la

fractura. Aunque investigaciones

actuales indican lo contrario, la

respuesta común de muchos clínicos

es colocar un endoposte para reforzar

el diente y protegerlo de la fractura.

Basados en la literatura, la

colocación de un endoposte debería

ser considerado en dientes con

tratamiento endodóntico y poca estructura dental remanente que no pueden

proveer un adecuado soporte y retención a la restauración, 8, 22 (Fig. 7) ya que

el único propósito de restaurar un diente con un endoposte es el de crear una

subestructura en la que se pueda detener una restauración final. 9

Según el diente a tratar las indicaciones para la colocación de un

endoposte van a ser distintas de acuerdo al diente a tratar.

Fig. 7.- Canino inferior derecho con pérdida de

la corona dental.


12

En los dientes anteriores, el criterio de trabajo es igual que el sector

posterior, pero por recibir cargas con componentes oblicuos no axiales será

muy probable la necesidad de estabilizar mecánicamente con endopostes, ya

que los materiales de inserción plástica por sí mismos no serán adecuados

para hacerlo.

Son poco frecuentes los casos donde podremos evitar el uso de

endopostes y restaurar sólo con materiales plásticos. Deberán ser sólo casos

con conservación de rebordes y caras libres prácticamente sin pérdida

estructural. Por tal motivo será más habitual el uso de endopostes para

estabilizar ese diente, otorgándole un “alma” rígida mejorando además el

traslado de esas fuerzas a áreas de soporte.

Podremos combinar el empleo de restauraciones plásticas si la

cantidad de tejido coronario es suficiente (sin pérdida de rebordes o habiendo

perdido sólo uno), con endopostes o si la pérdida es mayor (dos rebordes

con una o más caras libres), colocar sobre ese elemento intrarradicular una

corona, incorporando en el muñón la mayor cantidad de tejidos dentarios

posibles. 24, 51

En los dientes posteriores prevalecerá siempre el criterio de máxima

conservación de tejidos dentarios, pero habrá que evaluar si ese remanente

es capaz de soportar la rehabilitación coronaria; lo que obligaría a utilizar

elementos de conexión o anclaje intrarradicular para conectar esa

restauración. Se deberán analizar la existencia de rebordes marginales y

cúspides. En el sector posterior prevalecen las fuerzas verticales axiales y en

virtud de esto, el diente posee un empotramiento en superficie y una relación

corono-radicular.


13

De reponer el tejido perdido, con materiales plásticos o rígidos que

puedan integrarse al remanente y darle cohesión, esas fuerzas podrán ser

adecuadamente trasladadas a áreas de soporte. Hoy en día contamos en la

Odontología Restauradora, con materiales y técnicas que fácilmente pueden

alcanzar ese objetivo: desde restauraciones plásticas para los casos de

conservación de rebordes y caras libres, hasta inlays u onlays en los casos

de pérdida de uno o más rebordes. Es decir situaciones donde se “rellene”

ese remanente con materiales integrados al mismo, lo que generaría un

“monobloque” haciendo que el diente recupere sus características.

Con la colocación de algún elemento rígido, que cubra y contenga

mecánicamente a manera de una “tapa” al remanente previamente rellenado

con materiales adhesivos, es decir con inlays, onlays y coronas se puede

mejorar esa cohesión del remanente (ya no sólo por mecanismos adhesivos

sino también mecánicos). Esos elementos “abrazarán” y “contendrán” al

remanente no sólo por su porción oclusal sino también por sus porciones

laterales. El diente tratado endodonticamente, podrá entonces recibir fuerzas

y trasladarlas a áreas de soporte sin que se concentren en su porción

coronaria posibilitando fracturas. Empleando el criterio arriba expuesto; surge

en la clínica que la mayor cantidad de casos en el sector posterior podrán ser

restaurados sin colocación de endopostes, conservando mayor cantidad de

tejidos y posibilitando una mayor sobrevida del diente. 24, 51


14

2.3 CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DISEÑO DE LOS

ENDOPOSTES

Para la rehabilitación de un diente tratado endodonticamente, se

deben seguir ciertos parámetros en la combinación diente endoposte, y estos

incluyen: 16, 21, 22, 27

1. El diseño del endoposte.

2. Longitud y diámetro del endoposte.

3. Mecanismo de liberación de presión.

4. Superficie rugosa.

5. Preparación del conducto radicular.

6. Método de cementación.

7. Agente cementante.

8. El estrés al que será sometido el diente.

9. La estructura de la corona.

10. El material con el que se va a reconstruir el diente.

Idealmente un endoposte debe tener las siguientes características: 7

1. Forma similar al volumen dental perdido.

2. Propiedades mecánicas similares a la dentina.

3. Mínimo desgaste al prepararlos.

4. Ser resistentes.

5. Módulo de elasticidad similar a la dentina (no más de 4-5 veces).

6. Resistentes a la fatiga.

7. No corrosivos.

Nota: El uso de endopostes con módulos de elasticidad similares a la dentina nos permiten disminuir el riesgo de

fracturas radiculares y/o de los endopostes. 8


15

Después de la preparación del conducto radicular para un endoposte,

la única barrera contra la reinfección de

la región periapical es la gutapercha

restante, han sido propuestas varias

formulas con respecto a la longitud

apropiada del endoposte, por ejemplo: 1/3 de la longitud de la raíz, la longitud de

la corona, 2/3 de raíz restante, ¾ de la

longitud de la raíz restante, y la mitad de

la longitud de la corona más la mitad de

la longitud de la raíz. Sin embargo, la

regla básica es proporcionar la mayor

longitud posible sin invadir de 3 a 5 mm de sellado endodóntico apical. 8, 9, 11,

12. 25 (Fig. 8)

Aumentar el diámetro del endoposte no es el método preferido para

aumentar su retención. El diámetro del endoposte debe ser tan pequeño

como sea posible, mientras conserve la rigidez necesaria. 12 Si el diámetro de

este espacio deja las paredes muy delgadas, aumenta el peligro de

perforación o fractura radicular. Por otro lado si es demasiado estrecho, es

más probable que el endoposte se doble, se rompa o se desaloje de su

conducto radicular. Por lo que respecta a su diámetro Lawrence y cols.

Indican que este debe ser controlado para preservar la dentina radicular,

reducir el potencial de perforación y favorecer la resistencia a la fractura.

Sugieren además, que el diámetro del endoposte no debe exceder un tercio

del diámetro radicular en cualquier localización y menciona además, que el

diámetro en el borde superior del endoposte debe ser usualmente de 1 mm o

menos. 9

Fig. 8.- Diseño del endoposte


16

La longitud es tan importante como la dimensión horizontal, o sea la

adaptación y conservación de estructura dental, actualmente se considera

que los endopostes que sigan la anatomía del conducto radicular son los

mejores. 7

Hay que recordar que muchas raíces tienen superficies mesiales y

distales cóncavas que no son visibles en las radiografías y que el ancho

radicular real es menor del aparente. 24

Debido a la presión hidrostática intrarradicular creada durante el

cementado del endoposte, siempre debe proporcionarse un medio para que

el cemento escape. Todos los endopostes prefabricados tienen un

mecanismo de liberación de presión incorporado en su diseño, este factor es

más importante con el endoposte colado individual. Una ranura puede ser

incorporada en el patrón antes del colado

o ser cortado en el endoposte con una

fresa antes del cementado. 12 (fig. 9)

También es importante crear rugosidades en la superficie del

endoposte, tal como la abrasión con aire o haciendo muescas, esto aumenta

la retención del endoposte. La textura de la superficie es usualmente

incorporada en endopostes prefabricados. 12

Para la preparación del conducto radicular, han sido investigados

diferentes métodos para preparar el espacio del endoposte y su efecto sobre

el sellado apical. Estos incluyen el uso de instrumentos rotatorios,

Fig. 9 Se talla un surco en la parte lateral del poste para permitir que salga el cemento durante el cementado.


17

instrumentos calentados y solventes, pero ningún método ha mostrado ser

consistentemente superior. 12

En el cementado de los

endopostes se debe considerar el

método de cementado y los agentes

cementantes. El método actual del

cementado de los endopostes ha

sido investigado, incluyendo la

colocación del cemento en el

conducto radicular con un léntulo en

espiral, una punta de papel, o un

explorador endodóntico. (Fig. 10) Después de que el cemento está colocado en

el conducto radicular, el endoposte es cubierto con el cemento y se inserta.

(Fig. 11)

Sobre los agentes cementantes se

han investigado extensivamente los

cementos para endopostes y

restauraciones con endopostes y una

reconstrucción. Estos incluyen el fosfato

de zinc, el policarboxilato, el ionómero de

vidrio, los cuales se utilizan frecuentemente

debido a su fácil uso junto con una historia

de éxito clínico. En años recientes, ha

aumentado el interés tanto en el uso de resinas rellenas y sin relleno como

agentes cementantes. Algunos estudios clínicos han demostrado un aumento

significativo en la retención de endopostes con cementos resinosos. 12

Fig. 10.- Léntulo en espiral usado para

colocar cemento dentro del conducto radicular.


Fig. 11.- Se coloca el cemento en el endoposte para luego ser insertado en el conducto radicular.

18

2.4 PROPIEDADES MECÁNICAS IDEALES DE LOS

ENDOPOSTES

Cuando la parte coronal de un diente reconstruido con un endoposte

se ve sometida a estrés, los diferentes materiales de los cuales está

compuesto el endoposte pueden soportar distintas tensiones según sus

diferentes propiedades mecánicas. El endoposte está situado en el centro de

la raíz y ocupa un volumen que contiene el eje neutro, donde las fuerzas se

igualan a cero. Por este simple motivo mecánico, el endoposte no podrá

nunca reforzar de forma apreciable la raíz dentaria; en el menor de los casos

se comporta de forma neutra.

Si el endoposte es mucho

más rígido que los materiales que

lo rodean, como el cemento

adhesivo, la reconstrucción

coronaria y la dentina, tenderá a

no deformarse aunque la

estructura circundante este

próxima a su limite elástico o a su

resistencia máxima. Esto es

precisamente lo que ocurre con los endopostes colados o prefabricados de

tipo activo, al estar en contacto estrecho con la dentina, transfiere la energía

de la tensión directamente a los tejidos dentales, donde al principio se disipa

como deformación elástica. (fig. 12)

Cuando la tensión supera el límite elástico, la raíz se rompe. Si el

endoposte es pasivo, es decir, si se busca y se mantiene una amplia

interfase de cemento entre el endoposte y la dentina, el pronóstico puede ser

Fig. 12.- Disipación de fuerzas a los tejidos de un

endoposte prefabricado metálico.


19

mejor para la raíz ya que el cemento cede primero, lo que provoca la

separación del endoposte.

Al igual que el módulo elástico, un endoposte delgado se flexiona

siempre con cargas menores que un endoposte de diámetro mayor, y por lo

tanto, es menos resistente a las tensiones aplicadas. Es preferible un

endoposte con una resistencia y un módulo elástico elevado, en tanto que

puede usarse en diámetros pequeños, lo que permite maximizar la cantidad

de tejido dentario disponible. Para sostener adecuadamente el muñón es

necesario un endoposte rígido y resistente. No importa lo tenaz y resistente

que sea el material que constituye el muñón; si las fuerzas oclusales

sobrepasan el límite elástico del endoposte, toda la carga repercutirá sobre la

interfase muñón - dentina. Así será probable una separación de los

materiales, que empeorará con el tiempo hasta la separación de la

restauración. Un endoposte con un módulo de elasticidad muy bajo puede

ceder, en particular si se asocia con muñones poco rígidos. Si se restauran

con una corona, los sistemas de este tipo sometidos a las cargas de la

masticación presentan flexiones microscópicas. El cemento y las interfases

adhesivas ceden poco a poco, sin mostrar necesariamente ningún signo

clínico. Con posterioridad, la penetración de bacterias y saliva en las fisuras,

y la formación de caries secundaria pueden provocar la separación del

endoposte y el fracaso completo de la restauración protésica.

Se puede afirmar por tanto que cuanto más bajo es el módulo elástico

del endoposte, mayor es la probabilidad que tiene la restauración de ceder,

mientras que la raíz tiene una probabilidad elevada de sobrevivir. Si el

endoposte tiene una resistencia y un módulo de elasticidad elevado ocurre lo

contrario. Los factores que pueden alterar de forma importante ésta regla

general son:


20

1. El diámetro del endoposte.

2. La cantidad de dentina coronal residual.

3. La fuerza de adhesión a las diferentes interfases.

4. La resistencia y la rigidez del material que forma el muñón.

5. La dirección principal de las fuerzas que actúan sobre la restauración.

Los endopostes de fibra se comportan mejor que los metálicos,

gracias a sus propiedades mecánicas más similares a las de los tejidos

dentales. Su rigidez (módulo elástico), con sus diámetros usuales, deberían

ser como máximo 4-5 veces la de la dentina (18 Gpa). Si es menor pueden

surgir problemas de estabilización del muñón. Si es mayor, pueden aparecer

fracturas radiculares y falta de homogeneidad en la distribución de las

tensiones en el interior del conducto radicular.

El cemento adhesivo debe actuar como rompe fuerzas y redistribuir las

tensiones sobre la dentina radicular. Debe ser un componente resistente y

menos rígido (7-8 Gpa) del sistema endoposte-raíz-muñón. La adhesión

cemento - endoposte es mejor que la conseguida con la dentina.

La alta densidad de las fibras, la ausencia de defectos internos y la

fuerza de la unión fibra-matriz son elementos que pueden aumentar

notablemente la resistencia estática y dinámica de los endopostes. La

humedad reduce de manera significativa dicha resistencia. 31


21

2.5 TIPOS DE ENDOPOSTES

La clasificación de los endopostes está dada según el tipo y forma del

endoposte. En odontología se acepta que los endopostes se dividan en:

1. Fabricados o vaciados.

2. Prefabricados.

El endoposte vaciado tiene una larga historia

de uso exitoso en la odontología restauradora. 9 (Fig.

13) Existen diferentes materiales para este tipo de

endopostes como el oro, metal semiprecioso y no

precioso, acero inoxidable, níquel-cromo, aleación de

titanio puro. 16 Sin embargo, hoy en día se emplean

aleaciones no preciosas para el vaciado, 9

considerando el método más confiable para reponer estructura dental

faltante.

Dentro de las ventajas de los endopostes vaciados podemos encontrar

que: 31, 52

1. Son fabricados para adaptarse a la forma del conducto radicular.

2. Pueden adaptarse a conductos radiculares grandes y de forma

irregular.

3. Pueden adaptarse con el uso de endopostes prefabricados inmersos y

formas prefabricadas de plástico.

4. Son resistentes.

Fig. 13.- Endoposte vaciado


22

En cuanto a las desventajas de los endopostes vaciados tenemos que: 31, 52

1. Son caros.

2. Requieren de dos citas.

3. Puede ocurrir corrosión debido al proceso de vaciado o por el uso de

aleaciones diversas.

4. Existe el riesgo de desajustes por el vaciado.

En años recientes, la elección de materiales para dientes

tratados endodonticamente ha cambiado por materiales con

características mecánicas mas parecida a la dentina. Los

endopostes de fibra consisten en fibras de carbón, cuarzo, silica,

zirconio o vidrio en una matriz de resina con un agente de silano

atados a las fibras y a la matriz.43 (fig.

14)

Actualmente los endopostes prefabricados se recomiendan porque

son más rápidos, más fáciles de utilizar, más baratos y menos abusivos al

diente que los endopostes vaciados. Hay una gran variedad de diseños a fin

de satisfacer los objetivos de retención de restauraciones y protección de

estructura dentaria. 7 (Ver Capitulo III Endopostes prefabricados)

Fig. 14. - Endoposte prefabricado de fibra de vidrio


23

2.6 TRIADA DE LA RETENCIÓN

La función esencial de los endopostes es proveer retención adicional a

la que se obtiene fuera de la superficie radicular o partes restantes de la

corona. La retención se define como la fuerza que resiste a una fuerza

traccional, es de alta importancia para el uso de los endopostes en dientes

tratados endodonticamente. 27

En la retención se deben analizar varios factores:

1. Relaciones intermaxilares.

2. Tipo de aplicaciones protésicas.

3. Posición del diente.

4. Capacidad retentiva del diente pilar.

1. Relaciones intermaxilares. Para cualquier tipo de restauración protésica, la

necesidad de lograr retención aumenta a medida que aumenta la

sobremordida vertical e inclinación de las cúspides.

2. Tipo de aplicaciones protésicas. Se necesita menor retención en coronas

individuales, comparado con situaciones donde las coronas son retenidas por

endopostes intrarradiculares y además se usan como pilares de prótesis fija y

removible.

3. Posición del diente. Es esencial saber el número total de pilares que se

van a usar. A medida que aumenta el número de dientes a reemplazar por

pilar, es importante lograr mayor retención. Uno de los casos más

importantes es cuando se tienen dientes no vitales y se usan como pilares

distales en prótesis parcial fija o prótesis removible. Una vez que se ha


24

establecido la necesidad de retención, se deben evaluar otros factores como

el volumen y la forma de la estructura dentaria remanente.

Standlee y cols. Mostraron que la retención del endoposte aumenta

cuando usamos endopostes largos. Otros estudios mostraron que los

endopostes roscados son más retentivos que los endopostes pasivos. La

capacidad de los diferentes cementos en retener los endopostes están

relacionados con las propiedades mecánicas, la capacidad de adhesión del

metal, la dentina y la durabilidad. 23

La retención de un endoposte

puede obtenerse en tres formas

(Fig. 15): 6, 19, 27

1. Una longitud adecuada.

2. Tipo de endoposte.

3. Agente cementante.

1. Longitud adecuada. Para obtener ésta retención axial, es necesario que el

espacio del conducto radicular no haya sido sobreensanchado

iatrogénicamente o por caries. El diseño del endoposte puede ser cónico o

paralelo. El endoposte cónico requiere menos remoción de la estructura

dentaria durante la preparación del espacio del endoposte, pero también

exhibe una retención mas pobre que el endoposte paralelo. Sin embargo

cuando se emplea un endoposte paralelo debe removerse mayor estructura

dentaria, especialmente en el extremo apical del espacio del endoposte.

Fig. 15.- Triada de la retención.


25

Ambos diseños de endopostes son aceptables, y la decisión debe ser

basada en la configuración del conducto radicular, espacio disponible para el

endoposte, y la cantidad de retención requerida.

2. Tipo de endoposte. Cuando se determina que la longitud del conducto

radicular es inadecuada para retener un endoposte pasivo, debe

seleccionarse un endoposte activo. Esto puede ocurrir con raíces clínicas

cortas o debido a obstrucciones en el espacio del conducto radicular. Un

endoposte activo también puede servir efectivamente cuando el espacio del

conducto radicular ha sido sobreensanchado.

3. Agente Cementante. La retención micromecánica de la estructura dental

ocurre cuando el adhesivo completamente infiltra a la dentina

desmineralizada y crea una capa híbrida.


26

2.7 TRIADA DE LA RESISTENCIA

La segunda mayor consideración en el diseño del endoposte es la

resistencia de la combinación diente-endoposte-corona.16 Si los

requerimientos de resistencia no son satisfechos, la probabilidad de fracaso

es alta, a pesar de la retención del endoposte. Se deben considerar tres

parámetros de resistencia:

1. Efecto férula.

2. Estructura vertical

remanente.

3. Antirrotación.

1. Efecto férula. El efecto

férula es la parte del margen

de la corona que se extiende

pasando el margen del

endoposte y la

reconstrucción encima de le

estructura dentaria natural. Para ser efectivo este debe rodear al diente 360°

e idealmente debe extenderse de 1.5 a 2 mm encima de la estructura

dentaria por debajo del margen del endoposte y la

reconstrucción, desde la pared del conducto radicular

hasta la pared externa de la preparación, debe haber

por lo menos 1 mm de grosor, las paredes deben de

ser lo mas paralelas posibles. Estos puntos deben ser

logrados en dentina sana. (Fig. 17)

Fig. 17.- Efecto férula

Fig. 16.- Triada de la resistencia.


27

La férula puede dar resistencia a las

cargas oclusales, ayuda a mantener la

integridad del sellado del cemento y retener la

corona, así como reducir las concentraciones de

tensión en la unión del endoposte-muñón.

Algunas veces no es posible lograr el efecto

férula necesario debido a la invasión del margen

de la corona sobre el espacio biológico. Cuando

el efecto férula está ausente, las fuerzas oclusales son resistidas por el

endoposte, que eventualmente puede provocar fractura. 11, 12, 27

Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas

subgingivales, y no tenemos efecto férula, se debe someter al diente en

cuestión a un alargamiento de corona, con lo que se logrará exponer la

cantidad de tejido suficiente. Si aún así no se pudiera lograr efecto férula,

una alternativa sería ferulizar la pieza comprometida a una pieza vecina, para

distribuir entre ellas, las cargas oclusales.

2. Estructura dentaria vertical remanente. Tradicionalmente, se pensó que la

cara de una raíz debe ser aplanada antes de la construcción del endoposte y

la reconstrucción. Sin embargo, se ha demostrado que dejando tanta

estructura dentaria vertical natural remanente como sea posible aumentará

significativamente la resistencia de la restauración final.

Desafortunadamente, debido a la caries, trauma o remoción iatrogénica, la

estructura dentaria vertical remanente no se encuentra siempre disponible. 27

3. Antirrotación. Cada endoposte y reconstrucción deben tener incorporada

una característica antirotacional para el endoposte y la reconstrucción. Un

orificio del conducto radicular elongado u oblongo puede servir como

mecanismo antirrotacional para el endoposte y la reconstrucción. Sin


Efecto férula

28

embargo, a medida que el conducto radicular se convierte más redondo, la

necesidad para la incorporación de características antirrotacionales llega a

ser mas importante. Esto es especialmente efectivo para los dientes

anteriores. Los pines auxiliares y ranuras, los cuales han sido preparados en

la cara de la raíz antes de la construcción del endoposte son los recursos

antirrotacionales más comunes. 27 (Fig. 18, 19)


Fig. 19. - Radiografía donde se muestra la antirrotación.

Fig. 18. - Cuando el muñón y el endoposte no tienen ningún impedimento para girar sobre su eje debe prepararse algún sistema que contrarreste la tendencia a la rotación.

29

2.8 FRACASO DE LOS ENDOPOSTES

Los sistemas de endoposte muñón son frecuentemente usados para

restaurar dientes tratados endodonticamente con gran pérdida de estructura

dental. Éstas restauraciones han sido identificadas como de alto riesgo al

fracaso, debido a que hay varias causas por las que puede fracasar un

endoposte.10

Uno de los factores críticos que pueden influenciar la supervivencia de

las restauraciones es la capacidad de retención del endoposte. El endoposte

debe ser cementado en el conducto radicular y que este no pueda ser

desalojado por fuerzas externas. Algunos aspectos que pueden influenciar en

la retención del endoposte incluyen un endoposte muy corto, 6 ya que son

menos retentivos que los endopostes largos y distribuyen mas la tensión en

la raíz, aumentando el potencial de desalojo de

los endopostes o fractura radicular. La férula ha

sido mostrada subsecuentemente para reducir la

tensión dentro de la porción cervical del diente

restaurado con un endoposte y una corona

completa, también puede reducir el potencial de

desalojo o de la fractura del endoposte mismo.11

Otra causa que puede provocar el desalojo son

los endopostes muy anchos, contaminación del

cemento y la corrosión.7 (Fig. 20)

La consecuencia de la selección inapropiada y apresurada de la

inserción de un endoposte puede resultar en la fractura del diente. 14 La

fractura radicular es otro factor que provoca el fracaso de los endopostes,

esto debido a endopostes forzados, endopostes paralelos, endopostes

Fig. 20.- Pérdida dental por fracaso de endoposte.


30

atornillados, presión hidráulica del cemento, efecto de cuña, que provocan

una tensión en la raiz7, además, la inserción de un endoposte con un alto

módulo de elasticidad puede crear una presión a la interfase endoposte

dentina, todo esto puede resultar en una fractura radicular. 10 Cuando las

raíces son inusualmente cortas o curvas, el endoposte debe ser mas corto

que lo deseado y la retención sería menos que lo predecible. Además hay

mayor apalancamiento ejercido cuando los endopostes son mas cortos que

la longitud de la corona clínica y desafortunadamente este apalancamiento

predispone a fractura radicular. 12

Otros factores importantes son la fractura del endoposte y

perforaciones de la raíz. La fractura del endoposte se presenta por

endopostes muy delgados, estrés oclusal a la corona e interferencias

oclusales.7,8 Una mala instrumentación del conducto radicular, o el uso

incorrecto de instrumentos rotatorios provoca la perforación de la raíz, y

como consecuencia el fracaso del endoposte7. (fig. 20 y 21)

Fig 21.- Desde una vista vestibular, la raíz palatina de un molar superior parece relativamente recta (A); sin embargo, la raíz se curva de forma dramática en el tercer plano (B) y ensanchadores mecánicos como las fresas Peeso pueden perforar la raíz.


31

Dentro de los fracasos de los endopostes se encuentra también la

caries dental, un endoposte flexible o un muñón flexible puede generar

tensión dentro del cemento sellador de la corona, produciendo fracturas en la

parte marginal de la corona y caries eventual. 11

El buen ajuste de los endopostes es esencial para disminuir la

probabilidad de fracaso del mismo por una parte, a mayor adaptación del

endoposte al conducto radicular mayor será la retención del mismo y por lo

tanto la posibilidad de desalojo del endoposte se verá disminuida. Por otra

parte a menor espacio entre el endoposte y las paredes del conducto

radicular menor será la probabilidad de microfiltraciones. 7 (fig. 22)

Gutman, ha acentuado la importancia de la anatomía radicular, la

instrumentación, la orientación del eje de la raíz, la profundidad de la

preparación y la formación interna del conducto radicular evitan el fracaso de

la restauración y la perdida del diente. La pérdida de elasticidad y el

incremento de la fragilidad de un diente con enfermedad pulpar son porque la

pérdida de humedad hace que los dientes tratados endodonticamente sean

más frágiles y susceptibles a la fractura. 15

Fig. 22.- Adaptación del endoposte


32

Muchos estudios han investigado la resistencia a la fractura de los

endopostes de fibra desde su introducción y comparados con los endopostes

de metal. Desafortunadamente los resultados fueron contradictorios. Algunos

autores reportaron que el tratamiento endodóntico con endopostes de fibra

mostró disminución de la resistencia a la fractura comparados con aquellos

restaurados con endopostes de metal. 10

Otros autores sin embargo indicaron que la resistencia a la fractura de

los endopostes de fibra es igual o más alta que los dientes restaurados con

endopostes de metal. En este mismo estudio se encontró que en dientes

anteriores endodonticamente restaurados con fibra de vidrio y endopostes de

zirconio y muñones de resina mostraron significativamente bajo fracaso que

aquellos endopostes y muñones con aleaciones de níquel cromo. 10

Otros estudios de laboratorio demostraron que la resistencia a la

fractura de dientes restaurados con un endoposte colado individual es menor

que aquella de muchos diferentes endopostes prefabricados. También se ha

demostrado que los endopostes paralelos prefabricados tienen un mayor

éxito clínico que el endoposte colado individual. Esto, acompañado con el

gasto adicional y el requerimiento de una cita extra para fabricar endoposte

colado individual hace cuestionable su uso frecuente. 16

La importancia de hacer un buen diagnóstico clínico y radiográfico

antes de rehabilitar un diente tratado endodonticamente es de vital

importancia ya que de esto depende el éxito o fracaso, así como dominar

cualquiera de las técnicas para colocar un endoposte.


34

CONTENIDO:

3.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS .

3.2 CLASIFICACIÓN DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS.

3.3 VENTAJAS, DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES DE

LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS.

3.4 CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS ENDOPOSTES

PREFABRICADOS.

3.5 ENDOPOSTE PREFABRICADO METÁLICO.

3.6 ENDOPOSTE PREFABRICADO NO METÁLICO.

3.7 MATERIALES PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE MUÑONES.

35

3.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS ENDOPOSTES

PREFABRICADOS

os endopostes prefabricados son estructuras rígidas con formas y

tamaños predefinidos, que previo al tallado del conducto con fresas

provistas por cada diseño, son cementadas y sirven como base de retención

para la restauración del remanente coronario.

Un endoposte prefabricado posee características de diseño y técnicas

especiales: 51 (fig. 23)

1. Inserción pasiva.

2. Ranuras de escape.

3. Preparación radicular estandarizada.

4. Cabeza del endoposte con superficie de apoyo.

5. Cabeza del endoposte con criterio anatómico.

6. Cabeza con longitud importante.

1. Inserción pasiva. Se sabe que todo elemento que se inserte en el conducto

radicular en forma activa (roscada) generará tensiones en la estructura

remanente que pueden traducirse en fracturas en forma inmediata a su

colocación o tardíamente. La dentina no tiene la elasticidad suficiente para

soportar los diseños activos.

2. Ranuras de escape verticales. Van a permitir el escape del exceso del

medio cementante lo que va a evitar la generación de presión hidrostática.

L

Endopostes prefabricados

36

3. Preparación radicular estandarizada con la forma del endoposte. Se creará

así una íntima adaptación del endoposte a las paredes del conducto radicular

y se potenciarán los mecanismos adhesivos de integración. Por regla general

el endoposte instalado hasta el fondo del tallado no deberá tener movilidad,

de lo contrario no se ha conseguido buena adaptación y se deberá

ensanchar hasta la medida siguiente de endoposte. Si el endoposte no

asienta por completo en la dentina, el medio cementante podrá llenar los

espacios comprendidos entre el endoposte y la dentina.

4. Cabeza del endoposte con superficie de apoyo. Así se evitará la tendencia

a introducirse dentro del conducto (efecto “cuña”) que es más habitual en los

endopostes de sección cónica.

5. Cabeza del endoposte con criterio anatómico. Facilita la reconstrucción

del muñón y su posterior tallado.

6. Cabeza con longitud importante. Mejora la retención del material para la

reconstrucción del muñón.


Fig.- 23 diferentes diseños de endopostes de fibra de vidrio.

37

3.2 CLASIFICACIÓN DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS

Los endopostes prefabricados se clasifican en metálicos y no

metálicos. 31 (Fig. 24)

Los endopostes prefabricados metálicos están representados por

sistemas intraconducto de diferentes aleaciones metálicas como son: latón,

titanio, cromo-cobalto, acero inoxidable y aleaciones de oro. 18, 31

De acuerdo a su configuración geométrica, Caputo y Standlee en 1976,

dividen a los endopostes prefabricados metálicos en: 16, 30 (fig. 25)

1. Endopostes cónicos pasivos.

2. Endopostes paralelos pasivos.

3. Endopostes cónicos activos.

4. Endopostes paralelos activos.

5. Endoposte paralelo con la punta cónica.

6. Endoposte cónico rugoso.

7. Endoposte paralelo rugoso.

Fig. 24.- Endopostes prefabricados metálico y no metálico

Fig. 25. - Clas ificación de los endopostes: Forma: Paralelos (superior), Cónicos (inferior) Superficie: a) estriados, b) lisos, c) roscados .


38

Aquellos endopostes que se detienen por la rosca de su superficie se

consideran activos, mientras que los que recurren al cemento para su

retención se consideran pasivos. 16

Los endopostes prefabricados no metálicos están clasificados de la siguiente

manera: 27, 31

1. Flexibles.

1.1 Reforzados con fibra.

1.1.1 Fibra de carbono.

1.1.2 Fibra de vidrio.

1.1.3 Fibra de cuarzo.

2. Rígidos.

2.1 Cerámicos.

2.1.1 Óxido de zirconio.

2.1.2 Bióxido de zirconio.


39

3.3 VENTAJAS, DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES

DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS

VENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS: 30

1. Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata.

2. Algunos sistemas proporcionan un conducto de escape para disminuir

la presión hidráulica del cemento.

3. Diversos tamaños.

4. En conductos radiculares delgados su adaptación es buena.

5. Se coloca en una sola sesión, se reconstruye el muñón y se coloca un

provisional.

6. Posibilidad de utilizarlos en urgencias.

7. Ahorro de tiempo y costos.

8. Son resistentes.

DESVENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS: 30

1. Los endopostes de forma cilíndrica requieren una gran profundidad en

conductos radiculares cónicos.

2. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto

radicular debe adaptarse a la forma del endoposte y no el endoposte

adaptarlo a la forma del conducto radicular.

3. Necesidad de un material diverso para la reconstrucción del muñón.

Es posible reacciones químicas cuando el muñón y el endoposte son

de diferente metal.


40

4. Su aplicación es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha

perdido.

5. No existe un diseño adecuado para todo tipo de conductos

radiculares.

6. La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada.

CONTRAINDICACIONES DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS. 51

Hay que tener siempre presente, que en definitiva con los endopostes

prefabricados; lo que se hace es adaptar la raíz a la forma del endoposte y

no a la inversa como ocurre con los procedimientos de colado; donde lo que

se adapta es el endoposte. Entonces existirán casos donde por cuestiones

anatómicas de la raíz y del conducto (curvaturas, escasa longitud, forma o

conicidad exagerada, etc.), será poco más que imposible realizar

correctamente el procedimiento. En estos casos seguramente será más

adecuada la selección de un endoposte colado.

Otra situación a tener en cuenta es la referida a la fijación del

endoposte y a la elaboración del muñón: al indicar procedimientos adhesivos

deberán darse determinadas condiciones (posibilidad de aislar el campo o al

menos de controlar adecuadamente la humedad, desplazamiento de tejidos

blandos, etc.) que a veces no son posibles. En esos casos también se

recomiendan las técnicas convencionales con endopostes colados.

En otras situaciones, sobre todo en el sector posterior, donde

debemos colocar más de un endoposte, puede ser más lógico elaborar un

endoposte colado por cuestiones de acceso, complejidad de técnica y tiempo

operativo.


41

3.4 CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS ENDOPOSTES

PREFABRICADOS

REQUISITOS DE LA RAÍZ

1. Excelente tratamiento de conductos, paredes remanentes no

debilitadas.

1. Debe ser recta por lo menos en sus 2/3 cervicales.

2. Excelente tratamiento de conductos, paredes remanentes no

debilitadas.

3. Suficientemente larga con respecto a la longitud de la corona.

4. Periodontalmente sana.

CONSIDERACIONES ENDODÓNTICAS

1. Excelente sellado apical.

2. No sensibilidad a la presión.

3. No exudado.

4. No fístula.

5. No inflamación apical.


42

3.5 ENDOPOSTE PREFABRICADO METÁLICO

Fabricados en distintas aleaciones y con distintos diseños (fig. 26),

vienen colocándose ampliamente a lo largo de los últimos 20 años. Las

aleaciones de cromo-cobalto y las aleaciones nobles son las que incorporan

una mejor combinación de resistencia mecánica y resistencia a la corrosión.

Dallar propuso una clasificación que se basa en la modalidad

reconstructiva del diente: 18

1. Endopostes metálicos con retención intrínseca. Están representados

por los sistemas en los que existe un íntimo contacto del endoposte de

retención primaria con la pared de la preparación endodóntica.

2. Endopostes metálicos con retención pasiva. Se incluyen los sistemas

de retención metálicos y los endopostes-muñón cementados con

técnicas adhesivas: estos eliminan el contacto directo de los medios

de fijación con la pared de la preparación endodóntica.

3. Endopostes pasivos no metálicos. Comprende todos los sistemas de

retención intraconducto no metálicos, como los endopostes de

cerámica y de resina reforzados con fibra, así como los de retención

pasiva.

Fig. 26.- Diferentes tipos de endopostes

prefabricados metálicos. (1962)


43

VENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS METÁLICOS: 31

1. Son resistentes a la fatiga.

2. No son corrosivos.

3. Son biocompatibles.

4. Son conservadores en su preparación.

5. Es posible hacer un endoposte-muñón en una sola cita al combinar el

endoposte con una reconstrucción directa de muñón.

6. Hay mayor incidencia de fracturas radiculares con los endoposte

vaciados que con los endopostes prefabricados.

7. Tienen excelente radiopacidad.

DESVENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS METÁLICOS:

31

1. Corrosión del metal.

2. Fenómenos de bimetalismo.

3. Alergias a algunos de los componentes de la aleación.

4. Estética pobre.

5. Son rígidos.

6. Son difíciles de eliminar.


44

3.6 ENDOPOSTE PREFABRICADO NO METÁLICO

Surgieron en 1988 de la mano de Duret y acompañando a todas las

evoluciones que la adhesión trajo consigo. Su composición y morfología está

muy estandarizada, y su principal cualidad es su módulo de elasticidad,

similar al de la dentina.

Están compuestos por una matriz de resina que contiene distintos

tipos de fibras de refuerzo en disposición longitudinal, con una proporción

habitual que gira en torno al 64% de fibras y 36% de resina.

Los endopostes reforzados con fibras han propuesto un nuevo

concepto o sistema restaurador: los diferentes componentes de la

reconstrucción constituyen un complejo estructural y mecánicamente

homogéneo. Las cargas funcionales sobre la prótesis son absorbidas de

igual forma que sobre un diente íntegro. 18

Los endopostes prefabricados con fibra de

carbono fueron introducidos hace algunos años,

constituyen el primer sistema de endopostes

prefabricados con resinas reforzadas (Fig. 27).

Numerosas investigaciones han demostrado que

estos endopostes debido al arreglo longitudinal de las

fibras de carbón en la matriz de resina proveen al mismo

un módulo de elasticidad similar al de la dentina, lo que

contribuye a una mejor distribución de las fuerzas a lo largo del diente.

Fig. 27.- Endoposte de

fibra de carbón


45

Están compuestos de un material composite cuyas fibras de carbono

unidireccionales conocidas como de “alta resistencia” representan el soporte,

y de una matriz orgánica de tipo epoxi o éster de vinilo.

La proporción de las fibras en volumen es de 60 a 70%. Las fibras de

carbono, por la tensión uniforme que ejercen sobre los filamentos, imparten

mayor fuerza a los endopostes. 2, 30 Los endopostes de fibra de carbono son

negros y opacos, con una rigidez similar a la dentina. Tienen una alta fuerza

que otros endopostes de fibra y son fáciles de remover. 12, 27

En 1993 se introducen los

endopostes cerámicos elaborados

a base de zirconio, (Fig. 28) fueron

creados por requerimientos

estéticos y son los materiales con

mayores cualidades ópticas. Se

presentan en el mercado como

endopostes preformados de

bióxido de zirconio para hacer

muñones de composite

directamente sobre ellos, o por

método indirecto para confeccionarlos en el laboratorio también en cerámica

(oxido de zirconio). 31

También existen endopostes que combinan ambos materiales, por

ejemplo la fibra de sílice reforzada con zirconio. Estos endopostes están

hechos de policristales tetragonales de zirconio que tienen una alta fuerza

flexural y una apariencia estética óptima. 33 Tienen una apariencia cilíndrica-

cónica. 34

Fig. 28.- Endoposte muñón durante el tallado de

un bloque prefabricado de cerámica.


46

3.7 MATERIALES PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE MUÑONES

Con el incremento del uso de los endopostes prefabricados en años

recientes, la selección de un material de reconstrucción ha recibido mucho

interés. El material de reconstrucción ideal exhibe éstas características: 32

1. Estabilidad en el medio húmedo.

2. Fácil de manipular.

3. Endurecimiento rápido para inmediata preparación coronaria.

4. Color semejante al diente natural.

5. Alta resistencia a la compresión.

6. Alta resistencia a la tracción.

7. Altos módulos de elasticidad (rigidez).

8. Alta resistencia a la fractura.

9. Baja deformación plástica.

10. Inerte (sin corrosión).

11. Biocompatibilidad.

12. Bajo costo.

Los materiales de restauración deben resistir la tensión producida por las

fuerzas masticatorias. Se deben considerar múltiples factores como:

1. La capacidad de adhesión.

2. La facilidad de manipulación.

3. El tiempo necesario para su aplicación.

4. La capacidad de sellado.


47

Se han empleado como materiales de restauración del muñón

protésico la amalgama, resinas de composite e ionómeros de vidrio

modificados.41 Los materiales para reconstrucción de muñones con

endopostes prefabricados son: resina composite, resina reforzada con relleno

de vidrio o relleno de titanio, etc.7

Mucho se discutió el aspecto sobre el material para reconstruir

muñones en el pasado pero hoy se acepta como material ideal al composite

por varias razones: 51 (Fig. 29)

1. Propiedades mecánicas razonablemente buenas.

2. Facilidad de inserción.

3. Rapidez de inserción y de tallado.

4. Fácilmente integrable a la cabeza del endoposte y al medio

cementante y permite de esa forma continuar con la “cadena” de

integración.

Fig. 29.- Muñón de resina


48

Existen muchas marcas comerciales de composites para esta finalidad

y por lo general son de autoactivación ya que pueden ser llevados en bloque

o en incrementos más grandes.

Los productos con una alta concentración de resina como las resinas

compuestas de varias formulas y viscosidades, y los compómeros tienen

mejores características mecánicas que los ionómeros de vidrio modificados,

así como algunas propiedades mecánicas que se acercan a las de la dentina;

en la actualidad son los materiales de elección para la reconstrucción del

diente tratado endodonticamente.33

La cementación de endopostes prefabricados o reconstrucciones

vaciadas a la medida debe efectuarse en un ambiente aislado, para prevenir

la penetración de bacterias en el conducto preparado y controlar la humedad.

La cementación tiene un rol importante en reforzamiento de la

retención, distribución de las fuerzas y sellado de las irregularidades entre el

endoposte y las paredes del conducto radicular.


50

CONTENIDO:

4.1 GENERALIDADES DE LA FIBRA DE VIDRIO.

4.2 VENTAJAS DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE

VIDRIO.

4.3 COMPOSICIÓN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADOS DE FIBR A

DE VIDRIO.

4.4 TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL ENDOPOSTE

PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO.

51

4.1 GENERALIDADES DE LA FIBRA DE VIDRIO

riginalmente, las resinas reforzadas con fibra de vidrio fueron utilizadas

como componentes estructurales para varios usos odontológicos como

estructuras metálicas de prótesis, en dentaduras a base de resina,

retenedores ortodónticos y férulas. Actualmente estos materiales están

siendo utilizados para la fabricación de prótesis fijas, onlays, inlays, carillas y

recientemente en endopostes endodónticos. 34

Dos tipos de fibras fueron inicialmente utilizadas: una a base de vidrio,

compuesta de silicio, aluminio y oxido de magnesio, y otra a base de

polietileno, con excelentes propiedades mecánicas para resistir la tensión

pero inadecuadas para soportar fuerzas de compresión.50

Según la arquitectura de las fibras, la cual se basa en su orientación y

disposición, podríamos clasificarlas en: (fig. 30)

1. Unidireccionales.

2. Entrelazadas o a modo de malla.

3. Trenzadas.

O

Fig. 30 Diferentes tipos de fibras

Endopostes prefabricados de fibra de vidrio

(1) (2) (3)

52

Las unidireccionales tienen fibras paralelas y todas tienen la misma

dirección; tienen gran resistencia a la flexión, característica importante para

las prótesis fijas; durante su manipulación las fibras pueden separarse, lo que

puede ser considerado como una ventaja o desventaja, dependiendo de la

técnica empleada y de la habilidad del operador. Las entrelazadas o mallas

tienen fibras que corren perpendicularmente. Las trenzadas presentan

manojos de fibras, enmarañados como una trenza de cabello.

Con estas fibras, se pueden confeccionar prótesis parciales fijas con

apariencia natural (sin metal, transparentes y con colores muy reales), en

menor tiempo de trabajo, excelente resistencia a la fractura y optima unión

química entre diente natural, fibra y resina.

El sistema de endopostes de

fibra de vidrio reforzados con resina

fueron introducidos en 1992.22 Estos

endopostes son fabricados con fibras

de vidrio longitudinales que circundan

en una matriz de BIS-GMA. El

fabricante asegura que estos

endopostes permiten la adhesión

entre el endoposte y la estructura

dentaria (mediante un sistema adhesivo), y entre el endoposte y la resina

dando como resultado un “monobloque" (fig. 23) de resina adherida al

endoposte y al muñón. El matiz claro blanco de estos endopostes los hace

apropiados para los casos en los cuales la estética es crítica y necesaria. 34

Fig. 31.- Imagen de microscopio electrónico mostrando un corte horizontal de un endoposte de fibra de vidrio – cemento – dentina.

poste

cemento

dentina


53

4.2 VENTAJA DEL ENDOPOSTE DE FIBRA DE VIDRIO (6,19, 22, 27, 35, 36.)

1. Presentan módulos de elasticidad similar a la dentina permitiendo la

flexión como la dentina natural. (fig. 32)

2. Disipan las tensiones oclusales.

3. No son corrosivos.

4. Son biocompatibles.

5. Son translúcidos. (fig. 33, 34)

6. Aumentan la transmisión de luz durante el fotocurado.

7. Presentan alta fuerza flexible.

8. Presentan alta resistencia a la fractura.

9. Son de fácil manejo.

10. Son más estéticos que los endopostes de metal y de carbón.

11. Radiográficamente son radiopacos.

12. Se adaptan perfectamente al conducto radicular.

Fig. 32.- La utilización de un endoposte de fibra d e vidrio con un muñón de composite tiene como resultado un nivel homogéneo de elasticidad a travé s de la raíz, mientras que la utilización de un poste de metal implica el riesgo de fractura.


54

Fig. 34.- Endoposte metálico, Endoposte de fi bra de vidrio. Nótese la translucidez de los endopostes de fibra de vidrio.

Fig. 33. - El uso combinado de las innovadoras fibras de vidrio y una matriz de composite diseñada para este propósito aportan una natural translucidez. Esto establece la base para las excelentes propiedades estéticas de la completa restauración prostética.


55

4.3 COMPOSICIÓN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO

Estos endopostes consisten en un conjunto de fuertes fibras

unidireccionales de vidrio embebidas en un compuesto de material especial,

que químicamente se unirá con un material dental usado para cementar y

fortalecer el interior. 36

Las fibras están pretensionadas y subsecuentemente la resina es

inyectada a presión por debajo para llenar los espacios entre las fibras,

dándoles solidez.4 Las fibras de vidrio están hechas por fibras de vidrio

reforzadas por una resina epóxica en formas entrelazadas.

Fig 36. - Imagen de microscopio electrónico mostrando Fibras de vidrio unidireccionales a 10µm

Fig 35.- Imagen de microscopio electrónico mostrando la superficie de un endoposte de fibra de vidrio


56

Estas formas entrelazadas de fibra de vidrio dan una resistencia

superior al doblarse o a las fuerzas de torsión. Contienen aproximadamente

un 49% de fibra de vidrio, 29% de resina y 29% de relleno. Los endopostes

de fibra de vidrio están hechos a la medida del conducto radicular de la raíz

de forma pasiva y precisa. 27, 35, 36

Fig. 37. - Imagen de microscopio electrónico mostrando las fibras de vidrio a 100µm.

Fig. 38. - Imagen de microscopio electrónico mostrando la fibra de vidrio a 700µm


57

4.4 TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO

Para la técnica de colocación de los endopostes prefabricados de fibra

de vidrio hay que seguir las siguientes instrucciones: 28, 36

1. El tratamiento endodóntico debe ser completado antes de la restauración

con un endoposte.

2. Usar radiografía para determinar el diámetro apropiado y la profundidad de

la preparación para el espacio del endoposte y mantener suficiente grosor

en la pared de la raíz y prevenir la perforación.

3. Aislar perfectamente el diente que se va a trabajar.

4. Se escoge el endopopste, según las evaluaciones clínicas y radiográficas,

entre las morfologías disponibles. Se selecciona la medida mas adecuada

a fin de que el endoposte sea retentivo para la restauración y, al mismo

tiempo conservador con los tejidos dentales residuales.

5. Remover la gutapercha y después preparar el espacio del endoposte con

fresas especiales que corresponden a la medida del endoposte,

respetando los parámetros de dimensión vertical y horizontal.

6. Inserte el endoposte dentro del espacio preparado. La inserción deberá

ser posible sin ningún esfuerzo y el endoposte deberá de ajustarse dentro

del lugar. Checar el espacio oclusal.

7. Retirar el endoposte, rebajarlo de apical o de oclusal si es necesario.

8. Desinfectar el conducto y el endoposte con clorhexidina al 2%, por 1

minuto.

9. Aplicar acido grabador en el conducto radicular por 15 segundos.

10. Lavar perfectamente el conducto y secar con puntas de papel.

11. Aplicar el adhesivo dentro del conducto y eliminar el exceso con puntas

de papel.


58

12. Los cementos de resina self-cure o dual-cure son recomendados para la

cementación. Tratar el conducto radicular y/o aplicar el adhesivo según

sus indicaciones de fábrica.

13. Aplicar el cemento en el endoposte y dentro del conducto radicular.

14. Inmediatamente insertar el endoposte, permitiendo la salida de

excedente. Aplicar presión cerca de 60 segundos. Remover el exceso de

cemento.

15. Si el tipo de cemento es fotopolimerizable, se polimeriza por 60

segundos.

16. A continuación se vuelve a acondicionar con acido ortofosfórico el

remanente denario durante 15 seg.

17. Se lava perfectamente y se seca el área, posteriormente se le aplica el

adhesivo y se polimeriza por 20 seg.

18. La reconstrucción del muñón se finaliza con una restauración de resina,

siguiendo una técnica de aplicación progresiva de pequeñas cantidades

que se fotopolimerizen adecuadamente.

Nota: Los recientes sistemas adhesivo-cemento pueden utilizarse junto con composites de otras marcas,

garantizando resultados restauradores fiables.


59

TÉCNICA DE COLOCACIÓN PASO A PASO (Cortesía de COA Internacional Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones)


Diente con tratamiento endodó ntico y obturación temporal.

1. Remover la obturación temporal.

2. Desoburació n del diente, remover la gutapercha.

3. Preparando el conducto que corresponde al diámetro del endoposte.

4. Prueba del endoposte. 5. Grabado del conducto.

60


6. Acondicionamient o del conducto y de la superficie.

7. Retirando exceso del adhesivo con puntas de papel.

8. Cubrir de cemento el endoposte. 9.- Colocar el endoposte en su lugar y hacer una ligera presión.

10. Polimerizar durante 60 segundos, en el caso de que el cemento sea de fotocurado

11. Elaboración del muñón

61


Situación preoperatoria Situación postoperatori a

62

La realización de endopostes translúcidos de fibra de vidrio, ha

plasmado el intento de simplificar la técnica clínica simultáneamente con la

investigación sobre la posibilidad de polimerizar el adhesivo y el cemento

dual al mismo tiempo mediante una única exposición a la luz. 50 (fig 39)

Podemos encontrar en el mercado una amplia variedad de endopostes

de fibra de vidrio, con diferentes tamaños y formas. La elección de cada uno

de ellos depende del criterio del operador, así como de las ventajas que cada

uno de ellos tenga, para de esta manera elegir el que mas nos convenga.

Fig. 39. - La traslucidez del endoposte permite la fotopolimerización del cemento adhesivo gracias al

paso de la luz a través de éste.


64

CONTENIDO:

5.1 HISTOLOGÍA DE LA DENTINA.

5.2 SISTEMAS DE ADHESIÓN.

5.3 CAPA DE DETRITUS DENTINARIA.

5.4 ADHESIÓN A LA DENTINA.

5.5 CAPA HÍBRIDA.

5.6 ADHESIVOS.

65

5.1 HISTOLOGÍA DE LA DENTINA

ara que nosotros podamos manejar bien lo que es la adhesión debemos

conocer a lo que nos estamos enfrentando. La dentina constituye la

mayor parte de la estructura dental y sus propiedades son

determinantes en casi todos los procedimientos de odontología restauradora.

Químicamente la dentina está constituida de aproximadamente un 45

a 50% de cristales de apatita inorgánica, casi 30% de matriz orgánica y cerca

de un 25% de agua. 16, 57, 46 Ésta composición varía con la edad debido a que

la mineralización continúa aún después que el diente está totalmente

formado.

La dentina es de color amarillo pálido, es un tejido intrínsecamente

húmedo, atravesado por un sistema de túbulos dentinarios llenos de un fluido

que a su vez contiene el proceso odontoblástico, que comunica con la pulpa.

Cada túbulo está rodeado por un collar de dentina hipermineralizada llamada

dentina peritubular y que a su vez se encuentra embebida en una matriz

intertubular formada principalmente por colágeno tipo I, configurando un

entramado de cristales de hidroxiapatita y fluido dentinario. Hay dos tipos de

dentina: la dentina intertubular y la dentina peritubular. 16, 45, 46 (fig. 40, 41, 42)

Fig. 40.- Fotografía al Microscopio Electrónico de

Barrido. Dentina peritubular de alto contenido mineral,

rodeando los túbulos dentinarios. Las flechas indic an los túbulos dentinarios

P

Adhesión

66

Durante la formación de la dentina, las células odontoblásticas

convergen pulparmente desde la unión dentino - esmalte, creando un

pequeño conducto alrededor de sus prolongados procesos citoplasmáticos.

Mediante la secreción del colágeno precursor, estas células producen y

nutren la matriz dentinal en desarrollo. En la primera dentina formada cerca

de la unión dentino - esmalte, los túbulos de la dentina periférica forman un

96% del área de superficie. Aunque los túbulos tienen .8µm de diámetro y

constituyen casi un 4% del área de superficie de la dentina periférica, existen

unos 20,000 túbulos/mm2. Además, existe una ramificación terminal

extensiva de los túbulos a lo largo de la dentina periférica con conexiones

espaciadas regularmente, o conductos entre los túbulos.57

El sustrato dentinario cerca de la pulpa es un poco diferente de aquel

cercano al esmalte; estas diferencias afectan la permeabilidad y las

características de enlace de la dentina interna. Los odontoblastos convergen

concéntricamente para terminar en una capa única estrechamente formada

Fig. 41. - Fotografía al Microscopio Eléctronico de Barrido. Dentina intertubular, indicada por las flechas.

Fig. 42. - Fotografía al Microscopio Eléctronico de Barrido. Dentina

intertubular. Con menor grado de mineralización y la presencia de una

malla de fibras de colágeno.

Adhesión

67

en la pared de la cámara pulpar. La distancia entre los centros de los túbulos

dentro de la dentina interna es la mitad con respecto a los túbulos en la unión

dentina esmalte. Además, la profundidad de la dentina puede tener unos

65,000 túbulos/mm2. El área de la matriz intertubular es solamente un 12%

del área de superficie, y los diámetros de los túbulos son mayores, 2.5 a

3.0µm. la dentina cercana a la pulpa es aproximadamente de ocho veces

mas permeable que la dentina próxima al esmalte.57 (Fig. 43, 44)

a) b)

Fig. 43.- Fotografía al microscopio electrónico de barrido de a) dentina superficial y b) dentina profunda.

Fig. 44.- dentina intertubular y dentina peritubula r

El módulo de elasticidad o de Young puede definirse como el cociente

entre la tensión aplicada a un material y la deformación elástica producida

(es decir, que pueda recuperarse tras el cese de la carga). La dentina

mineralizada es relativamente rígida (1020 GPa). La elasticidad propia de la

dentina tiene gran importancia funcional, ya que permite compensar la rigidez

Adhesión

68

del esmalte, amortiguando los impactos masticatorios. La elasticidad dentaria

varía de acuerdo al porcentaje de sustancia orgánica y al agua que contiene.

La microscopía de la dentina peritubular es mucho más rígida que la

dentina intertubular y su módulo es más uniforme, mientras que el módulo de

la dentina intertubular varía en función de la distribución de la apatita en la

matriz de colágeno. Tras el grabado ácido, la matriz húmeda de dentina

desmineralizada es más elástica (5 MPa). Debido a la escasa rigidez, la red

de colágena puede colapsarse al secar con aire e interferir con la infiltración

de monómeros. Los solventes orgánicos que componen los adhesivos

tienen la función de reemplazar el contenido de agua de las fibras de

colágena para facilitar la infiltración de la resina. A la vez deshidratan el

colágeno, aumentando el módulo de elasticidad de la dentina expuesta y

alterando la permeabilidad de la red de colágena. Tras infiltrar la dentina

desmineralizada con resina, el módulo de este nuevo compuesto supera el

de la resina aunque sigue siendo muy inferior al de la dentina intacta. Se ha

publicado que el módulo de Young del colágeno en la interfase (entre la

dentina y la interfase) es de 2 GPa y de 7 GPa en la región adyacente e

incrementa hasta la normalidad conforme se aleja de la interfase. El bajo

módulo elástico de la capa híbrida con respecto a la dentina, permite una

capacidad de deformación suficiente para liberar el estrés de contracción de

polimerización de la resina compuesta. Esto mejora la adhesión a la dentina,

y por lo tanto la integridad marginal y la retención de la restauración.46

Adhesión

69

5.2 SISTEMAS DE ADHESIÓN

La palabra adhesión es derivada del latín adhaerere, la cual es un

compuesto de ad, o para, y haerere, o pegarse. Cicero uso la expresión

haerere in equo, literalmente pegarse a un caballo, para referirse al

mantenimiento en un asiento firme.

La adhesión o enlace es la unión de una sustancia a otra, 57 estado por

el que dos superficies se mantienen juntas con la mediación de un

adhesivo,42 o como la fuerza que permite mantener dos superficies en

contacto, o la fuerza que se opone a la separación de dos cuerpos

manteniéndolos unidos cuando están en íntimo contacto. 48

El material que

une dos superficies se

denomina adhesivo y la

superficie a adherir se

denomina adherente o

sustrato. El espacio

virtual que hay entre las

superficies unidas se

denomina interfase. El adhesivo o adherente es el material que cuando es

aplicado a superficies de sustancias, puede unirlas, resistir la separación y

transmitir cargas a través de la unión (fig. 45). La resistencia adhesiva o

resistencia de enlace es la medida de la capacidad para soportar la carga del

adhesivo. El periodo de tiempo durante el cual la unión permanece efectiva

es referido como durabilidad. 48, 57

Adhesivo

Fig. 45.- Corte trasversal de molares extraídos, do nde se muestra la interfase de unión entre el esmalte, la dentina y el adhesivo.

Adhesión

70

Para obtener una alta adhesión, se deben cumplir algunos requisitos

que se detallan a continuación: 48

Debe lograrse adaptación íntima de las partes a unir, es decir el

adhesivo debe primero “mojar” o impregnar bien la superficie de los

sustratos. La forma de evaluar si esto se produce adecuadamente, es

determinando el ángulo que forma una gota del adhesivo líquido sobre la

superficie del sólido (fig. 46), este es el llamado ángulo de contacto o

humectancia, el cual se forma entre la tangente a la periferia de la gota que

forma el adhesivo, y la superficie del sólido. La mejor adhesión se obtendrá

con aquellos adhesivos que sean capaces de formar un ángulo de contacto

lo más cercano a cero grados al ser aplicado sobre la superficie del sólido.

El adhesivo debe ser fluido, es decir, tener baja viscosidad, y además

poseer una baja tensión superficial para poder mojar fácilmente la superficie

del substrato. Se necesita una superficie limpia, seca y no contaminada, esto

es principalmente para que se manifieste la energía superficial de ésta

superficie, la cual aseablemente debe ser alta, de manera que atraiga hacia

ella el líquido. Debe existir compatibilidad química entre el adhesivo y el

adherente, de tal modo que las moléculas de las dos sustancias lleguen a un

íntimo contacto.

Fig. 46- Esquema que representa los distintos ángul os de contacto de un líquido sobre una superficie. A, ángulo de contacto ( θ) 0º, cuando el líquido toca la superficie por comp leto y se distribuye libremente. B, ángulo de contacto pequeño. C, ángulo amplio for mado por mala humectación.

Adhesión

71

Otro requisito es que el adhesivo debe cambiar de la fase líquida a la

sólida con mínimos cambios dimensionales al endurecer, y por otro lado es

importante también que su variación dimensional térmica sea similar al de las

estructuras a unir.

La resistencia y durabilidad de las uniones adhesivas dependen de

varios factores, éstos influyen considerablemente en las interacciones

adhesivas entre materiales y tejidos dentarios.

1. Las propiedades fisicoquímicas del adherente y del adhesivo.

2. Las propiedades estructurales del adherente, el cual es heterogéneo,

la formación de contaminantes de la superficie durante la preparación

cavitaria, el desarrollo de fuerzas externas que impiden el proceso de

adhesión y sus mecanismos de compensación, y el mecanismo de

transmisión y distribución de las cargas aplicadas a través de la unión

adherida.

3. El medio oral, sujeto a humedad.

4. Fuerzas físicas.

5. Cambios en temperatura y Ph.

6. Componentes dietéticos y hábitos masticatorios.

Hay que tener en cuenta dos factores muy importantes que pueden

influir directamente sobre la calidad de la adhesión a las estructuras

radiculares: 50

1. El tiempo transcurrido entre el tratamiento endodóntico y la fase de

reconstrucción.

2. La posible influencia del eugenol de los cementos endodónticos sobre

la polimerización de la resina.

Adhesión

72

Respecto al tiempo transcurrido entre el tratamiento y la reconstrucción,

Mason ha demostrado que la perdida de vitalidad del diente determina la

desnaturalización de la estructura orgánica y, con ello, del colágeno, ya sea

coronal o radicular, lo que es directamente proporcional al tiempo que

transcurre desde el tratamiento endodóntico. Y a la posible influencia del

eugenol contenido en los cementos endodónticos sobre la polimerización de

la resina, en el sentido de una inhibición, el eugenol influye en la fase de

endurecimiento de la resina.

Adhesión

73

5.3 CAPA DE DETRITUS DENTINARIA

Como se mencionó anteriormente, en condiciones normales el tejido

dentinal está constituido por: 41

1. Dentina peritubular e intertubular mineralizada.

2. Túbulos dentinales que contienen los procesos odontoblásticos o sus

remanentes.

3. Fluido dentinal.

Si se examina la superficie del esmalte o la dentina cuando han sido

sometidos a procedimientos de corte, no es posible observar detalles

estructurales tales como túbulos dentinales cortados o prismas del esmalte.

Estos detalles desaparecen ya que son cubiertos por una capa de desechos

o detritos, ha sido reportado que el espesor varía de 0.5 a 5.0 µm, constituida

principalmente por una mezcla de: componentes de los túbulos dentinales,

agua, fluido dentinal y saliva. 47

La capa de dentritus dentinaria o también llamada lodo dentinario o

estuco dentinario, es considerada como una superficie ligeramente

compactada de material desorganizado que se produce después de que se

han efectuado procedimientos operatorios sobre la dentina. 40 (Fig. 46)

La

eliminación de la capa de dentritus y la creación de una capa híbrida fuerte y

estable promueve la adhesión a la estructura dental para detener la

penetración bacteriana.

La morfología, composición y espesor de la capa de desecho son

determinados hasta una gran extensión mediante el tipo de instrumento

usado, el método de irrigación empleado, y por el sitio de la dentina en la

cual está formada.

Adhesión

74

Ésta capa, se ha manifestado por ser una

estructura amorfa y con relativa tersura, compuesta

de pequeños fragmentos de la matriz mineralizada

de colágena, de partículas inorgánicas de

estructura dentaria, saliva, células sanguíneas y

microorganismos. Y que por lo tanto se considera

una superficie contaminada.

La primera fase en la conformación del detritus, se forma de partículas

pequeñas de colágena mineralizada que se distribuye homogéneamente

sobre la superficie de la dentina en forma compactada. Después de cualquier

tipo de preparación sobre la estructura dentaria, la capa de detritus dentinaria

se encuentra cubriendo la superficie de la dentina y ocluyendo las aperturas

de los túbulos dentinarios expuestos.

A efecto de la fricción y el calor generado por el trabajo con los

instrumentos, la capa se adapta por bruñido sobre la superficie dentaria, lo

que trae como consecuencia que la capa de detritus no pueda ser fácilmente

removida con los métodos mas usuales para el lavado de la cavidad.40 En un

estudio in vivo, el acido tetracético diamina etileno se observo como el

acondicionador mas potente para remover a la capa de desecho y para abrir

los orificios de los túbulos dentinarios. Los acondicionadores ácidos, a fin de

aumentar el potencial para remover la capa de desecho, incluyen al acido

cítrico, poliacrílico, láctico y fosfórico. Los limpiadores cavitarios como el

peróxido de hidrógeno o el cloro tienen un ligero efecto.

Fig. 47. - Fotografía al microscopio electrónico de barrido, s e indica el barro dentinario ocluyendo el túbulo dentinario.

Adhesión

75

La capa de detritus dentinaria, juega un papel importante por su

posición estratégica en la interfase entre el material restaurador y la matriz

dentinaria. Ésta capa debe ser removida o alterada dependiendo de las

necesidades requeridas por los sistemas adhesivos actuales. 40

Fig. 48 Fig. 49

Fig 50

48.- Obsérvese las ranuras dejadas por la fresa y la presencia de bacterias. 49.- Capa de detritus dentinario. 50.- Obsérvese la presencia de bacterias.

Adhesión

76

5.4 ADHESIÓN A LA DENTINA

Obtener una adhesión adecuada a la dentina es muy complicado;

esto se debe a las características biológicas de ésta estructura, entre las

cuales se pueden mencionar su alto contenido orgánico, su ambiente

húmedo, su baja superficie de energía libre, la presencia de túbulos

dentinales con su correspondiente proceso odontoblástico y la existencia de

barrillo dentinario que se forma inmediatamente después de la preparación

cavitaria.

Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado podemos afirmar

que el acondicionamiento dentinal es muy importante para obtener una

adecuada adhesión, no obstante es un procedimiento bastante agresivo

para el complejo dentino - pulpar. El acondicionamiento de la dentina puede

ser definido como cualquier alteración química de la superficie dentinaria

mediante ácidos o quelantes, con el objetivo de remover la capa de desecho

y simultáneamente desmineralizar la superficie dentinaria. (fig. 51, 52) Este

proceso de desmineralización superficial expone un armazón microporoso de

fibrillas colágenas, además incrementa la microporosidad de la dentina

intertubular.

(51) (52)

Fig. 51. - a) Fotografía al microscopio electró nico de barrido. Fibras de colágeno expuestas después del proceso de grabado ácido. Fig. 52.- b) Fotografía al microscopio electrónico de barrido. Dentina desmineralizada mediante el proceso de grabado ácido, con humedad correcta. Presencia de una matriz colágena no colapsada, nótese las fibras de colágeno abiertas, por donde podrá penetrar adecuadamente un adhesivo de resina.

Adhesión

77

La profundidad de desmineralización de la superficie dentinaria

depende de varios factores, tales como el tipo de ácido y su tiempo de

aplicación, la concentración del ácido y pH, los otros componentes del

agente de grabado y la distancia entre los túbulos.

Después del acondicionamiento, el mantenimiento de una superficie

dentinaria húmeda es esencial para la adhesión óptima con los modernos

sistemas adhesivos hidrofilicos. La desecación de la dentina acondicionada

puede causar el colapso de la red de colágeno sin soporte, evitando una

adecuada humectación e infiltración de la resina. El secado con aire de la

dentina desmineralizada reduce su volumen en un 65%, pero las

dimensiones originales pueden ser recuperadas después de la reinmersión

en agua. Una cantidad apropiada de humedad sobre la superficie dentinaria

también ha sido reportada para remover la reacción de polimerización de

monómeros específicos. (fig. 53)

Fig. 53.- Representación esquemática de estructura colágena, durante el proceso de grabado ácido. A: Matriz dentinaria mineralizada. B: Matriz dentinaria desmineralizada, donde el colágeno se sostiene por la presencia de agua. C: Matriz dentinaria desmineralizada, con colapso de la malla de colágeno, por resecamiento de la dentina

Adhesión

78

Clínicamente una superficie hidratada, brillante es vista con la dentina

humectada (Fig. 54). Debe ser removida la humedad acumulada mediante el

secado o limpiado con una torunda

de algodón húmeda. Los excesos de

agua pueden diluir al imprimador y

volverlo menos efectivo. Entonces

toda el agua es removida durante el

paso de imprimación mediante

evaporación y es reemplazada por

monómeros, debido a que el agua

puede afectar la polimerización de la

resina dentro de la capa híbrida o al

menos competir por espacio con la resina dentro de la dentina

desmineralizada. Alternativamente, la dentina acondicionada puede ser

secada con aire y humectada con agua o una solución antibacterial tal como

la clorhexidina.

Fig. 54.- Dentina humectada para después colocar el adhesivo.

Adhesión

79

5.5 CAPA HÍBRIDA

La capa híbrida es el resultado de la difusión e impregnación de

monómeros en la subsuperficie de los substratos de dentina pretratada... El

término de capa híbrida fue propuesto por Nakabayashi, para caracterizar la

creación de la capa que se forma cuando la dentina es reforzada por la

infiltración de resina. También se puede conocer como: la zona de

interdifusión de resina con la dentina, dentina infiltrada con primer-resina,

capa de dentina impregnada con resina, zona de interdifusión o zona de

interpenetración. 41 (Fig. 55)

Fig. 55.- Micrografía electrónica donde se puede apreciar claramente la capa de adhesivo y capa híbr ida, con tags de resina.

El proceso de impregnación de la

dentina con resina, crea ésta capa

transicional, que no es ni resina, ni

estructura dental, sino una mezcla de las dos, la creación de un híbrido. El

obtener ésta capa híbrida ha demostrado ser una vía adecuada para sellar la

interfase y eliminar la microfiltración.

La formación de la capa híbrida se obtiene después que la capa de

detritus dentinaria, se ha removido por medio de la aplicación de ácidos o

agentes quelantes del calcio que descalcifican la capa superficial de dentina

a cierta profundidad, después la descalcificación de la dentina intertubular

expone un residuo proteínico de fibras de colágeno. La matriz de colágena se

encuentra normalmente sostenida por fracciones inorgánicas que una vez

Adhesión

80

que se descalcifican pueden causar el colapsamiento de las fibras de

colágeno. La efectiva aplicación de primers que contienen monómeros

hidrofílicos, pueden alterar o modificar el posicionamiento de las fibras de

colágena, así como su elasticidad y humectabilidad en una manera tal que

favorezca una mejor penetración de las resinas adhesivas. La aplicación de

monómeros, ensancha los espacios interfibrilares de la colágena, levantando

la maraña de las fibras de colágena para mantener y sostener su nivel

original. Los monómeros hidrofílicos actúan como receptores para la

copolimerización de la resina adhesiva que será aplicada posteriormente y

que resulta en una interunión entre la colágena de la dentina y el material de

resina adhesivo y material restaurador, formando la capa híbrida.

Existe una secuencia de eventos subsecuentes que deben presentarse

para que se logre establecer con éxito la formación de la capa híbrida: Las

fibras de colágena sobre las que se va a formar la capa híbrida, se

encuentran ligeramente compactadas y en ocasiones muy sueltas y sin

soporte. Por eso, es muy importante efectuar la aplicación de monómeros

hidrofílicos posteriormente al acondicionamiento de la dentina y antes de la

aplicación de la resina adhesiva. Cuando no se aplica un primer, las fibras de

colágena presentan un arreglo con patrón muy denso, que no puede ser

fácilmente penetrado por la resina adhesiva. Las fibras de colágena, tienden

a colapsarse cuando pierden su soporte inorgánico. La explicación a este

colapso de la colágena, se debe a que las fuerzas de la tensión superficial en

la interfase aire-líquido expulsan una fuerza que produce que la matriz de

colágena se aplane y con el propio peso se colapse. Cuando ésta capa es

cubierta por resina hidrofílica, esta penetra y se coloca por debajo de la

interfase aire-líquido y le permite recobrar su espesor. Una forma de evitar

que la colágena se colapse, es mantener el sustrato dentinario húmedo.

Adhesión

81

La eliminación de la capa de dentritus dentinaria y la creación de una

capa híbrida mas fuerte, resistente y estable, puede evitar la penetración de

bacterias y la permeabilidad de la dentina como consecuencia de una

eliminación de la interfase entre el material restaurador y los agentes

adhesivos. 41

Adhesión

82

5.6 ADHESIVOS

Para que las resinas compuestas se adhieran de manera eficaz y

duradera a la estructura dental es fundamental el previo empleo de una

resina de baja viscosidad o de un adhesivo, que sea capaz de penetrar en lo

íntimo de la dentina y ahí polimerizarse. Estos son los llamados adhesivos

dentinarios, que buscan un mejor sellado marginal, así como también la

disminución de la sensibilidad post-operatoria y las microfiltraciones. 48 Un

sistema adhesivo es el conjunto de materiales que sirven para realizar todos

los pasos de la adhesión del material restaurador, como son la preparación

de la superficie del esmalte y dentina, adhesión química y/o micromecánica a

esmalte y dentina y adhesión química al material restaurador. 42

GENERACIONES DE LOS ADHESIVOS DENTALES: 48

Primera generación.- Buonocore, al principio de la década de los

sesenta, propone el uso de un compómero, que teóricamente podía unirse al

calcio de la dentina. Sin embargo, al contacto con el agua ésta adhesión

disminuía considerablemente, demostrando resultados clínicos muy pobres.

Segunda generación.- Una segunda generación de adhesivos fueron

desarrollados para el uso clínico a principios de la década de los ochenta. La

mayoría de estos materiales eran ésteres halofosfóricos de resinas sin

relleno, tales como el bisfenol A-glicidylmetacrilato (BISGMA) o el hidroxietil

metacrilato (HEMA). Su mecanismo de unión a la dentina se basaba en la

unión del calcio, presente en el barro dentinario, por grupos fosfatos del

adhesivo. Por lo tanto, estos adhesivos modifican el barro dentinario. Sin

embargo, este sistema adhesivo presentaba una fuerza de adhesión

bastante débil, que no contrarrestaba la fuerza producida por la contracción

de polimerización, produciéndose la filtración marginal de las restauraciones.

Adhesión

83

Tercera generación.- Una tercera generación de adhesivos fueron

introducidos en Estados Unidos al final de la década de los ochenta. Este

nuevo sistema adhesivo, se basaba principalmente en la remoción parcial o

modificación del barro dentinario, que permitía la penetración de la resina

adhesiva a la dentina subyacente. Clínicamente estos adhesivos mejoraron

la retención y la integridad marginal, en comparación con los anteriores. Sus

resultados clínicos aún no fueron los óptimos, pero en comparación con sus

predecesores, estos últimos disminuyeron la filtración marginal, pero no la

eliminaron.

Cuarta generación.- Este sistema adhesivo aparece a principios de la

década de los noventa, son llamados “three step” o “tres-pasos” o también

sistemas adhesivos con grabado ácido total. Su mecanismo de acción consta

de tres pasos, acondicionamiento, aplicación de un Primer y por último el

adhesivo. El acondicionamiento de la dentina se basa en la técnica de

grabado ácido total propuesta por Fusayama y cols, en el año 1979, que

consiste en el grabado ácido simultáneo de la dentina y el esmalte,

desmineralizando el componente inorgánico, exponiendo las fibras de

colágeno. La malla de colágeno desmineralizada será tratada con un Primer,

que consiste en una resina de tipo hidrofílica, que actúa como un agente de

enlace entre la resina adhesiva, que es hidrofóbica, y la dentina húmeda, que

es hidrofílica. El primer es capaz de penetrar la dentina húmeda, para luego

unirse a través de enlaces químicos a la resina adhesiva. Finalizada la

aplicación del adhesivo, éste es polimerizado, para terminar con la

colocación de la resina compuesta restauradora.

Quinta generación.- Ésta nueva generación fue desarrollada para

simplificar los tres pasos del sistema adhesivo anterior. El método más

común de simplificación es la combinación del Primer y el adhesivo de resina

Adhesión

84

en una botella, por esto fueron llamados “one-bottle” o “monobotella”, que

también corresponden a sistemas adhesivos con grabado ácido total. Se

basa en el mismo procedimiento que la generación anterior, ahorrándose un

paso. Se realiza el grabado ácido total y luego la aplicación del adhesivo que

en su interior contiene el Primer. Finalmente se polimeriza y se procede a

realizar la restauración de resina compuesta. Este sistema adhesivo al igual

que el anterior ha demostrado un buen comportamiento en cuanto a fuerza

adhesiva y sellado marginal. Al igual que en los sistemas adhesivos de

cuarta generación, se reportaron reacciones de sensibilidad postoperatoria,

asociadas al grabado ácido, que remueve el barro dentinario y aumenta la

permeabilidad de los túbulos. Muchos de estos adhesivos se encuentran

actualmente.

Sexta generación.- En la actualidad el desarrollo de los adhesivos

dentinarios está orientado a simplificar los pasos operatorios, disminuyendo

etapas en la técnica, y a solucionar problemas como la sensibilidad post-

operatoria de los sistemas adhesivos con grabado ácido total (cuarta y quinta

generación de adhesivos dentinarios). Fue así como aparecieron los

sistemas autograbantes, que no requieren un grabado ácido previo a su

aplicación, encontrándose los primers autograbantes (two-step o dos pasos)

y los Adhesivos autograbantes (all-in-one-materials o materiales todo en uno)

Los primers autograbantes, consisten en dos botellas. La primera

combina el grabado ácido y la aplicación del primer y la segunda contiene el

adhesivo de resina. Este material puede grabar el esmalte y la dentina

simultáneamente, es decir, desmineraliza el componente inorgánico de la

dentina infiltrando con el Primer las fibras de colágeno expuestas, con un

segundo paso operatorio que es la aplicación del adhesivo.

Adhesión

85

Los adhesivos autograbantes, al igual que los primers autograbantes

corresponden a dos botellas, la primera que contiene el ácido y el Primer y la

segunda que contiene el adhesivo. La diferencia radica en que en los

adhesivos autograbantes se mezclan ambos componentes, para ser

aplicados en un sólo paso clínico, a diferencia de los primers autograbantes

en que ambos componentes deben ser aplicados por separado, en dos

pasos operatorios. En teoría los adhesivos autograbantes, desmineralizan el

componente inorgánico de la dentina y del esmalte, promoviendo la difusión

de monómeros de resina adhesiva dentro de la malla de colágeno

desmineralizada.

Séptima generación.- A fines del 2002 salen al mercado los adhesivos

pertenecientes a ésta nueva generación, a pesar de ser muy semejante a los

de sexta generación, estos si presentan todos los ingredientes en un solo

frasco y no necesitan mezclar. 47

CLASIFICACIÓN DE LOS ADHESIVOS.

Distintos tipos de adhesivos han sido desarrollados en los últimos

años, así como también han aparecido múltiples clasificaciones de éstos.

Como una manera de simplificar sus aplicaciones clínicas han sido

clasificados de diferentes formas: 48

1. Según como interactúan con el barrillo dentinario: 48

1.1 Los sistemas adhesivos con grabado ácido total.

1.2 Los sistemas adhesivos autograbantes.

Adhesión

86

2. Según el mecanismo de acción y el número de pasos empleados. 42

2.1 Adhesivos que eliminan el barrillo dentinario.

2.1.1 Adhesivos de tres pasos.

2.1.2 Adhesivos de dos pasos.

2.2 Adhesivos que disuelven el barrillo dentinario.


2.2.2 Adhesivos de un paso.

2.3 Adhesivos que modifican el barrillo dentinario.


2.3.2 Adhesivos de un paso.

3. Por el acondicionamiento ácido: 47

3.1 Los que emplean un acondicionamiento ácido previo. Ácido y

adhesivo se aplican en etapas diferentes.

3.2 Los autoacondicionadores. No se lava, por lo tanto el smear layer

queda incorporado en el mismo

4. Por los sistemas de activación: 47

4.1 Fotoactivados. No ocasionan cambios de color y producen menor

estrés de contracción cuando se aplica una sola capa.

4.2 De doble activación (dual). Puede utilizarse una resina con

cualquier activación

4.3 Activados químicamente. (Está en desuso).

Adhesión

87

5. Según la técnica de utilización: 47

5.1 Fotoactivados que usa acondicionamiento ácido.

5.2 Fotoactivados que son autoacondicionadores.

5.3 Activación dual que usan acondicionamiento ácido.

5.4 Activación dual que son autoacondicionadores.

6.- Según las sustancias agregadas: 47

6.1 Adhesivos con Flúor.

6.2 Disminuirá la solubilidad de la dentina – menor recurrencia de

caries.

6.3 Su liberación no ejercerá ninguna función.

6.4 Adhesivos con Relleno.

6.5 Aumenta su viscosidad y disminuye su escurrimiento.

6.6 Incrementan la capa elástica.

7.- Según generaciones: 47

1. Desde la época de Buonocore, 7 distintas generaciones de agentes

adhesivos han aparecido.

CONSIDERACIONES IDEALES PARA UN ADHESIVO: 39, 47

1. Adherirse a la dentina con una fuerza igual o mayor que la de un

composite al esmalte grabado.

2. Alcanzar rápidamente la máxima fuerza de adhesión para permitir

las manipulaciones de acabado y pulido, así como el

restablecimiento funcional post-operatorio del paciente en un plazo

de tiempo razonable.

Adhesión

88

3. Ser biocompatible y no irritar el tejido pulpar.

4. Prevenir las microfiltraciones.

5. Demostrar una estabilidad prolongada en el medio oral.

6. Ser fácil de aplicar y clínicamente indulgente.

7. Tener baja tensión superficial.

8. Tener baja viscosidad.

9. Propiedades mecánicas adecuadas: para resistir las fuerzas de

masticación.

10. Hidroresistentes.

INDICACIONES DE LOS ADHESIVOS:

1. En todas las restauraciones de composite directas: anteriores y

posteriores.

2. Restauraciones de composite indirectas, incrustaciones, onlays y

venners procesados en el laboratorio.

3. Restauraciones cerámicas indirectas y aleaciones adheridas con

resina: incrustaciones / onlays.

4. Restauraciones de amalgama si se puede conseguir su aislamiento

de modo que no se contamine el proceso de adhesión; se pueden

usar todos los sistemas de adhesivos dentinarios para fijar la

amalgama al diente preparado.

5. Restauraciones de endoposte muñón para dientes tratados

endodonticamente: tanto indirectas como prefabricadas.

Adhesión

89

6. Obturaciones retrogradas tras una apicectomía: cuando se puede

conseguir su aislamiento; como material para las obturaciones

retrogradas se pueden usar el composite y la amalgama.

7. Prótesis fijas (aleaciones de metales preciosos y no preciosos,

prótesis adheridas con resina, prótesis de composite, prótesis de

composite reforzadas con fibra y todas las prótesis cerámicas y

veneres laminados).

8. Desensibilización de la dentina expuesta.

91

GENERALIDADES DE LOS CEMENTOS DENTALES

os cementos dentales son designados para retener restauraciones,

aparatos, y endoposte-muñón en una estable y posición duradera en el

ambiente de la cavidad oral. Los mecanismos de retención para las

restauraciones son conseguidos por los cementos. 52

El funcionamiento clínico aceptable para los cementos dentales

requiere:

1. Que éstos tengan una adecuada resistencia a la disolución del

ambiente oral.

2. Fuerte enlace a través del entrelazamiento mecánico y de la

adhesión.

3. Alta fuerza bajo tensión.

4. Buena manipulación de las propiedades como es aceptable el

trabajo.

5. Tiempos aceptables.

6. La aceptabilidad biológica del sustrato.

Muchos cementos dentales están disponibles en el comercio,

incluyendo bases de resina o cementos que no son de resina.

Tradicionalmente los cementos de fosfato de zinc han sido considerados

como el material sellador más popular a pesar de que sus desventajas están

bien documentadas, particularmente por la solubilidad y falta de adhesión. El

ionómero de vidrio es también uno de los más interesantes por los clínicos,

principalmente porque estos materiales liberan fluoruro y pueden prevenir la

recurrencia de caries.

L

Cemento Dental

92

Cementos a base de resina son generalmente usados en

restauraciones estéticas y han comenzado a ser populares porque estos se

han dirigido a las desventajas de la solubilidad y la falta de adhesión que

otros materiales44.

Los endopostes son retenidos en el conducto radicular por los

cementos dentales, se cementan en la preparación, para obtener el sellado a

lo largo del conducto y favorecer su retención. La selección del material de

cementación para los endopostes depende esencialmente del operador.

Los factores primarios que influencian la durabilidad del sellado de los

endopostes en la raíz comprenden la dureza, la fuerza de tensión, y las

cualidades del adhesivo. Más lejos las consideraciones en la selección del

material de los endopostes incluyen el potencial de los cementos de la

deformación plástica, microfracturas y la inhibición de agua. También las

características durante la mezcla y colocación del cemento al endoposte y al

conducto radicular juegan un papel importante en la cementación. Los

cementos disponibles incluyen fosfato de zinc, policarboxilato, ionómero de

vidrio, ionómero de vidrio modificado con resina y cementos de resina.

El cemento de fosfato de zinc ha sido usado por décadas como

cemento dental en restauraciones y tiene una larga historia. La principal

desventaja de este cemento es la solubilidad en los fluidos orales,

especialmente en la presencia de ácidos y la carencia de una buena

adhesión.

El policarboxilato y el ionómero de vidrio también tienen una

solubilidad en los fluidos orales, pero ellos pueden unirse a la dentina

químicamente. El policarboxilato ha estado mostrando una deformación

después de la carga. 11

Cemento Dental

93

El uso de cementos duales o autocurables han sido recomendados

para la adhesión de los endopostes a las paredes del conducto radicular. Ha

sido demostrado que cementos a base de resina tienen mayor retención que

los cementos convencionales. Los nuevos cementos dependen de la

activación a la luz o si son duales. 6

El cementado es definido como el uso de una sustancia moldeable

para el sellado o cementado de dos partes, previendo retención, llenando los

espacios y reduciendo las microfracturas.

El uso de cementos a base de resina han sido recomendadas para

mejorar la retención de los endopostes en dientes tratados

endodonticamente. Goldman y cols encontraron valores altos en retención de

cementos a base de resina en comparación con el fosfato de zinc y el

ionómero de vidrio. La combinación de agentes dentinarios adhesivos y

cementos a base de resina han estado mostrando una alta retención. En este

estudio que se hizo el cemento a base de fosfato de zinc mostró alta

retención de los endopostes que los cementos a base de resina. Lo

encontrado en este estudio sugiere que los selladores con eugenol interfieren

con las propiedades de adhesión de los cementos a base de resina23.

Cemento Dental

95

GENERALIDADES DEL AISLAMIENTO DEL CAMPO

OPERATORIO

El aislamiento dental se utiliza para restauraciones y endodoncias

porque: previene la contaminación, separa los tejidos blandos, protege al

paciente de instrumentos, crea gran visibilidad en el área operatoria.

Hay dos tipos de aislamiento: 16, 54

1. Aislamiento Relativo.

2. Aislamiento Absoluto.

Aislamiento relativo.- Se realiza con rollitos de algodón y el eyector de saliva.

La mano derecha sujeta la pinza que coge un rollito y la izquierda coge el

espejo para retirar los tejidos y dejar espacio para poner los rollitos. Se retira

humedeciéndolos para no lesionar los tejidos blandos. En la arcada superior,

en vestibular el rollito se pone en el surco vestibular, en la zona anterior el

rollito se acomoda al frenillo labial, en la zona posterior se pone en el

segundo molar. En la arcada inferior, el rollito de algodón se coloca en la

zona vestibular y lingual tapando la desembocadura de las glándulas

salivares.

Aislamiento Absoluto.- Las ventajas del aislamiento absoluto son: (fig. 56)

Aislamiento del campo operatorio

Fig. 56.- Aislamiento del campo operatorio

96

1. Protección del paciente contra aspiración y deglución.- Mediante el

aislamiento con tela de caucho se evita la entrada de diferentes piezas en el

tracto digestivo y en las vías respiratorias. Dentro de estos materiales

encontramos los instrumentos de endodoncia, detritos microbianos, restos de

materiales de obturación, objetos colados y todos los líquidos utilizados.

2. Protección infecciosa de paciente, asistente y odontólogo.

3. Campo de trabajo aséptico.- Se protegen los túbulos dentinales y los

espacios adyacentes al conducto radicular de contaminación bacteriana

adicional a la ya existente en dichos sitios.

4. Secado absoluto.- Nos permite un aislamiento absoluto del campo

operatorio y por lo tanto, un secado absoluto del mismo.

5. Retracción de tejidos blandos.- Con la sujeción del dique de goma en el

arco se ejerce una fuerza que retrae mejillas, lengua y labios.

6. Protección de tejidos blandos.- Mantiene los tejidos blandos alejados del

campo operatorio.

7. Mejor campo visual.- Se evita la película de saliva que se forma con

frecuencia y que dificulta la visión.

8. Control de hemorragia.- La tensión que el dique de goma ejerce sobre la

encía origina isquemia en dicha zona.

9. Mejora la calidad.- Permite que todas las medidas terapéuticas sean más

dirigidas y controladas, además de ofrecer mejores condiciones de trabajo en


97

cavidad oral y para muchos materiales que disminuyen sus propiedades con

la humedad.

10. Ahorro de tiempo.- La realización del trabajo no se ve interrumpido por

cambios de rodillos de algodón, aspiraciones, etc.

11. Aspectos físicos.- El aislamiento absoluto permite que el campo

operatorio sea inmodificable y que el paciente pueda colocarse en cualquier

posición sin correr ningún riesgo (aspiración, deglución).

12. Aspectos psicológicos.- Comodidad y tranquilidad para el odontólogo y el

paciente.

Las desventajas del aislamiento absoluto son:

1. Limitación de la respiración.- En los pacientes con respiración oral, se

realiza un orificio, por fuera del campo operatorio, para facilitar la respiración

del paciente.

2. Provocación de angustia en pacientes aprensivos.

3. Reacciones alérgicas al dique de hule.

4. Aspiración y deglución de grapas insuficientemente afianzadas.

5. Fracturas del esmalte y alteración física del cemento radicular.

6. Lesiones reversibles en tejidos blandos.- Por ejemplo, la sujeción de la

lengua o la mejilla con la grapa, al igual que lesiones en la encía


98

Los materiales para el aislamiento del campo operativo son:

1. Dique de hule 2. Perforadora de diques

3. Portagrapas 4. Grapas

5. Arco de Young 6. Cuñas

7. Tijeras 8. Hilo dental

TÉCNICA DE AISLAMIENTO: 54

Si es necesario los dientes deben ser limpiados, y los contactos deben

ser pasados por hilo dental para facilitar la colocación del dique. Se

recomienda el uso de un dique de calibre grueso. Deben ser usados

diferentes tamaños de agujeros para asegurar un sellado alrededor de la

variedad de tamaños de los dientes.

Después de que el dique es perforado, el lado interno del dique debe

ser lubricado. Cuando la grapa es colocada al diente con el portagrapas, la

grapa debe ser expandida solamente lo suficiente para permitirle el paso

sobre la corona del diente. La sobre expansión de la grapa distorsionara

permanentemente de manera que la hará débil, inestable y mas propensa al

desalojo. Otra forma es colocar la grapa sobre el dique y después llevarlo a

la boca.

El dique debe ser invertido alrededor de los cuellos de los dientes, al

menos en el área del diente o dientes a ser restaurados. El borde del dique

que esta contra el diente actúa como una válvula. Si el borde es dirigido

oclusalmente, cuando es creada una presión positiva por la lengua y carrillos

debajo del diente son empujados entre a lengua y el dique para anegar el

campo operatorio; luego cuando es creada una presión positiva debajo del


99

dique simplemente sirva para empujar mas apretadamente a la válvula contra

el diente de manera que no ocurre una inundación del campo. (Fig. 57, 58, 59)

Fig. 57.- Invertido del dique de hule.

Fig. 58. - El hilo dental es enrollado hacia la porción vestibular para evitar el reverso del invertido si este es logrado.

Fig. 59. - Con el invertido correctamente se evitara la filtración de la saliva.


101

Ésta técnica no viene a desplazar ni a sustituir a ninguna otra,

simplemente es una alternativa mas que deberemos de considerar dentro de

la odontología restauradora.

La odontología restauradora actual nos impone como norma la

conservación de los tejidos dentales, es necesario que desde el desarrollo

del tratamiento de conductos radiculares seamos conservadores usando

técnicas que no provoquen un desgaste excesivo, usar endopostes que por

su naturaleza no rígida, disminuyan el riesgo de fracturas de la raíz y/o del

endoposte, que la preparación del espacio para el endoposte sea a su vez lo

mas conservadora posible y que la adaptación del endoposte y las técnicas

adhesivas de cementación nos permitan obtener una restauración final con

un pronóstico favorable.

Previo a la colocación de un endoposte, el dentista debe evaluar cada

diente individualmente, valorando la cantidad de tejido remanente, así como

su situación protésica y estética. Además debe valorar si se trata de un

diente único o se trata de una restauración de varios dientes para así

determinar si con el uso de un endoposte se va a obtener retención y

resistencia a la fractura, ya que no se debe olvidar que la preparación de un

endoposte requiere de remoción de estructura dentaria, procedimiento que

reduce resistencia radicular. El odontólogo debe además seleccionar el

endoposte adecuado ya sea vaciado o prefabricado de cada caso en

particular con situaciones especificas que requiera para su rehabilitación.

En nuestros días, el paciente exige más estética en sus tratamientos

dentales, por lo que la odontología ha desarrollado diferentes opciones en la

rehabilitación protésica, con el fin de poder brindarle al paciente grandes

beneficios.

103

Caso Clínico No. 1.- Cortesía del Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones. Universidad de Guadalajara.

104

Caso Clínico No. 2.- Oscar Cepeda Argüelles.

105

Caso Clínico 3.- Cortesía del Dr. Alejandro Correa Macías. Universidad Autónoma de Zacatecas

107

Abrasión .- Desgaste mecánico por fricción de cuerpos extraños. Proceso de

desgaste por fricción sobre cualquier superficie

Acido.- Substancias químicas que se utilizan para preparar el esmalte y la

dentina de los dientes, facilitando la unión con las obturaciones (empastes)

estéticas (blancas). Los ácidos más comunes son, ácido ortofosfórico al 37%,

ácido máleico, ácido cítrico, EDTA.

Adhesión. - Unión anormal de tejidos u órganos. Fijación de sustancias

químicas o microbios en tejidos

Adhesivo.- Sustancia que pega dos cuerpos

Aleación.- Sustancia compuesta de una mezcla de dos o más metales

Anclaje.- Acción y efecto de fijar firmemente

Aserradas. - Que tiene un contorno dentado de forma semejante a una sierra

Biocompatibilidad .- Que es compatible con el organismo humano

108

Cemento.- Sustancia que se utiliza para asegurar una unión sólida entre dos

superficies. Suelen presentarse en forma de polvo y líquido que al mezclarse

fraguan formando una masa dura.

Cizallamiento.- El esfuerzo de cizallamiento se denomina la tensión, que

actúa paralelamente al área. El esfuerzo de cizallamiento da origen a una

deformación por fractura. La deformación por cizallamiento se expresa por el

ángulo de deformación F. El ángulo de deformación se forma por la superficie

original del área y la superficie deformada por la tensión ejercida

paralelamente al área.

Cohesión. - Adhesión molecular. Unión de varias cosas.

Composite.- Resina sintética a la que se ha agregado un alto porcentaje 75

a 80% de relleno inerte. Se presentan en forma de pasta y se endurecen o

bien con luz ultravioleta (fotopolimerizable) o al añadir un activador

(autopolimerizable). El uso principal es de obturación estética (empaste

blanco). Pueden usarse también para carillas y modificación estética de

dientes

Compresión.- Disminución del volumen por efecto de la presión

Conducto radicular.- Parte hueca de la raíz de un diente. Va desde el punto

de la raíz hasta la pulpa

Corrosión. - Destrucción lenta de un tejido.

109

Dentina.- Porción dura del diente que rodea a la pulpa y está cubierta por el

esmalte en la corona y el cemento en la raíz.

Desmineralizada. - Pérdida de una cantidad anormal de sales minerales,

especialmente del organismo.

Elasticidad.- Propiedad de un cuerpo sólido para recuperar su forma cuando

cesa la fuerza que la altera.

Elongado .- Alargamiento accidental o terapéutico de un miembro o de un

nervio.

Endodoncia. - Rama de la odontología que se ocupa de la etiología, la

prevención, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y lesiones que

afectan a la pulpa dental

Espiga. - Proyección metálica alargada colocada dentro de un conducto

radicular preparado, que sirve para retener una re

110

Fatiga. - Estado y sensación de las partes del cuerpo después de la

exagerada actividad de las mismas.

Férula.- Aparato que impide el movimiento de una articulación o que sirve

para la fijación de partes desplazadas o movimientos.

Fibra .- Filamento de origen natural, artificial o sintético, apto para ser hilado y

tejido, que generalmente presenta gran finura y buena flexibilidad

Flexibilidad .- Capacidad para adaptarse con facilidad a las diversas

circunstancias o para acomodar las normas a las distintas situaciones o

necesidades

Flexiones.- Acción o efecto de doblar o doblarse.

Flexural .- Flexibilidad

Fuerza.- Cualquier acción o influencia capaz de modificar el estado de

movimiento o de reposo de un cuerpo.

Fuerza Traccional.- Acción y efecto de tirar de alguna cosa para mover o

arrastrarla.

111

Hibrido.- Es el producto de elementos de distinta naturaleza.

Iatrogenia.- Perteneciente o relativo a toda alteración del estado del

paciente, producida por el médico.

Indulgente.- Facil en perdonar y disimular las faltas.

Inexorable .- Es algo que se cumplirá porque el que lo ha decidido no se deja

ablandar por los ruegos de quienes imploran piedad.

Inlay.- Restauración prefabricada que se fija en la cavidad con cemento.

Marginal .- Orilla o borde.

Matriz .- Materia básica de lo que deriva algo.

Módulo de elasticidad.- Rigidez.

112

Muñón.- Es lo que queda del diente o de la muela una vez preparado éste

para colocarle una funda o corona. Puede ser diente natural o fabricado

“colado” (intrarradicular).

Muñón colado .- Preparación protésica que se efectúa para el anclaje de una

corona, fabricado “colado” (intrarradicular).

Presión hidrostática.- Es la parte de la presión debida al peso de un fluido

en reposo.

Pins. - Varilla larga y delgada de metal para fijar dentro de una cavidad la

obturación. Es un medio de retención.

Poste, núcleo o perno .- Estructura de un material metálico biocompatible

que se cementa dentro del conducto radicular y esta destinado al soporte y

retención de la corona u obturación.

Resistencia .- Causa que se opone a la acción de una fuerza.

Retención.- Capacidad que deberán poseer las prótesis para que no se

produzca su extrusión y, por lo tanto, su desestabilización en el sentido de la

inserción.

113

Retenedor.- Parte de una prótesis que une el diente pilar a la parte

suspendida del puente. Cualquier forma de gancho o fijación que estabilice la

prótesis removible.

Rigidez. - Capacidad de resistencia de un cuerpo a doblarse o torcerse por la

acción de fuerzas exteriores que actúan sobre su superficie.

Solubilidad.- Es una medida de la capacidad de una determinada sustancia

para disolverse en un líquido.

Supuración. - formación de pus y formación recurrente de inflamación.

Tensión .- Acción de fuerzas opuestas a las que está sometido un cuerpo.

Tracción .- Acción de tender a mover una cosa hacia el punto de donde

procede el esfuerzo.

114

Vaciado.- En odontología el acto de vaciar en una impresión de la boca, la

sustancia que dará lugar a la representación exacta de la misma.

Viscosidad.- Propiedad de los fluidos debida al frotamiento de sus

moléculas, que se gradúa por la velocidad de salida de aquellos al través de

tubos capilares.

116

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Imagen 2:

RIVAS GALINDO, Jorge Luis. “historia de la Odontología. Mayas”

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Imagen 3:

Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones.

Imagen 4:

S SCHWARTZ, Richard. B SUMMITT, James, ROBBINS, J William.


Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1ª Edición, 1999.

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Imagen 5:

FERRARI, Marco. SCOTTI, Roberto. “FIBER POST Characteristics and

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Imagen 6:

COLTENE WHALADENT INC.

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Imagen 7:


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Imagen 13:

FARANCO BLANCO, C. CASTILLO DE OYAGÛE, R. SANCHEZ TURRION,

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Imagen 14:


Imagen 15, 16:




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Imagen 17:

QUIROGA CARRIEL, Alberto. “Restauración de dientes tratados

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Disponible en URL:

http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol1num1/restauracion_de_di

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Imagen 18:

Carlos Canalda Salí, Esteban Brau Aguade.”Técnicas clínicas y bases

científicas” Editorial Elsevier España 2006, pag: 360

129

Imagen 19:

QUIROGA CARRIEL, Alberto. “Restauración de dientes tratados

endodonticamente”

Disponible en URL:

http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol1num1/restauracion_de_di

entes_tratados.html

Imagen 20:

Cortesía del Dr. Oscar Manuel Cepeda Blanco.

Imagen 21:

M MORGANO, Steven. “Restoration of pulpless teeth: aplication of tradicional

principles in present and future contexts. JPD April 1996, Vol. 75, Num. 4,

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Imagen 22:




p: 326

Imagen 23:

COLTENE WHALADENT INC.

Disponible en URL: http://www.coltenewhaledent.biz/download.php?file_id=1346

Imagen 24:


130

Imagen 25:

Mallat Callis, Ernest. “Prótesis fija estética. Un enfoque clínico e

interdisciplinario”. Editorial Elsevier España 2006, pag: 75

Imagen 26:

Brett I. Cohen, Allan S. Deutsch, Lee Musikant. “Cyclic Fatigue Testing of Six

Endodontic Post Systems”. JPD, Vol 2, No I (March), 1993: pp 28-32

Imagen 27:



Imagen 28:

P. OTTL, L. HAHN, H.-CH. LAUER M. FAY. “Fracture characteristics of

carbon Fibre, ceramic and non-palladium endodontic post systems at

monotonously increasing loads.” Journal of Oral Rehabilitación 2002 29; 175-

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Imagen 29:


Imagen 30:

MUÑOS RENELLA, Priscila. “Puentes adhesivos reforzados con fibra de

vidrio: a propósito de un caso clínico”

Disponible en URL: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol4num3/puentes.html

Imagen 31:


131

Imagen 32, 33:

IVOVLAR VIVADENT

Disponible en URL:

http://www.novacekdental.com.ar/11odontoTecnico/Ivoclar%20Clinical/FRCP

ostecPlus-PR-sp%5B1%5D.pdf

Imagen 34:



Imagen 35, 36, 37, 38:

Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones

Imagen 39:

IVOVLAR VIVADENT

Disponible en URL:

http://www.novacekdental.com.ar/11odontoTecnico/Ivoclar%20Clinical/FRCP

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Imagen 40, 41, 42, 43:

SANDOVAL VALDES, Maria Francisca. “Estudio comparativo in vitro, al

microscopio electrónico de barrido, del efecto sobre la dentina de un sistema

adhesivo con grabado ácido total y un sistema adhesivo autograbante”

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http://www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2005/sandoval_f/sources/sandoval_f.pdf

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Imagen 44:




p: 9

Imagen 45:

Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones

Imagen 46:

ALAM PARES, Andres. “Consideraciones Endodónticas en las Preparaciones

de Conductos para la Colocación de Pernos Intrarradiculares”

Disponible en URL: www.carlosboveda.com/.../odontoinvitado_40.htm

Imagen 47:




Disponible en URL:

http://www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2005/sandoval_f/sources/sandoval_f.pdf

Imagen 48, 49, 50:




p: 147

133

Imagen 51, 52, 53:




Disponible en URL:

http://www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2005/sandoval_f/sources/sandoval_f

Imagen 54:

Dr. Roberto Espinosa Fernández, Diego Espinosa Sánchez. “Difusión de los

adhesivos dentinarios en el complejo pulpo dentinario, un estudio in vivo”.

Rev. ADM Vol. LXII, No. 1 Enero-Febrero 2005 pp 5-11

Imagen 55:

Articulo Dentsply “XENO III Adhesivo auto-grabador y auto-primer de alto

rendimiento en un solo paso”

Disponible en URL: http://www.dentsply.es/Noticias/clinica2201.htm

135

ESTUDIOS REALIZADOS SOBRE LOS ENDOPOSTES

PREFABRICADOS.

KANTOR Y PINES, En 1977 encontraron que los dientes tratados

endodonticamente sin endopostes eran dos veces más resistentes a la

fractura comparado con aquellos dientes restaurados con endopostes

intraconducto, además, encontraron que los dientes sin endopostes

generalmente se fracturan en un nivel donde la reparación es posible,

mientras que los dientes con endopostes se fracturan en la raíz, convirtiendo

las reparaciones en una tarea difícil o imposible.

GUZY Y NICHOLS Y PLASMANS en 1979 fueron Los primeros

estudiaron 59 dientes con y sin endopostes para determinar cuanta carga se

necesitaba para fracturarlos y no encontraron diferencias significativas.

SORENSEN, J., MARTINOFF, J. en 1984 afirman que incorporar un

endoposte dentro de la estructura radicular debilita el diente en vez de

hacerlo más resistente ya que la colocación de endopostes requiere

remoción adicional de dentina.

PLASMANS, P., VESSERIN, L. VRIJHOEF, M., en 1986 el segundo

estudió molares inferiores con distintos tipos de restauraciones después del

tratamiento de conductos, algunos con endopostes y otros sin endopostes

para evaluar su resistencia a la fractura y tampoco encontró diferencias

significativas entre los grupos.

LARS AKE LINDE en 1995 estudió el uso del composite en

combinación con un endoposte intrarradicular como muñón en una pieza

tratada endodonticamente, demostrando que un muñón de composite

136

rodeado por una corona de oro puede realizar la misma función y tener la

misma resistencia que un muñón de oro convencional.

DG PURTÓN Y J. A. PAYNE en 1996 realizaron un estudio

comparativo de las propiedades físicas entre los endopostes radiculares de

fibra de carbono y los endopostes de acero inoxidable concluyendo que los

endopostes preformados de fibra de carbono presentaban mayor rigidez que

los endopostes de acero inoxidable por su estructura anisiotrópica.

DR. HÉCTOR MAUTTONI DELL ACQUA y Col realizaron un análisis

comparativo de endopostes colados y de stock a través de un estudio foto

elástico de las fuerzas que inciden sobre el remanente dentinario para

determinar cual de los distintos tipos de endopostes instalados en el diente

tratado endodonticamente es capaz de absorber y distribuir al remanente

dentinario radicular en la mejor forma las fuerzas a las cuales es sometido.

Concluyendo que los endopostes colados tuvieron un mejor desempeño que

los endopostes de stock.

GEORGE FREEDMAN en 1996 realizó un trabajo de investigación

rehabilitando dientes endodonticamente tratados con endopostes de fibra de

carbono llegando a la conclusión que los endopostes de fibra de carbono

ofrecen un método resilente altamente retentivo y conservador para restaurar

dientes endodonticamente tratados3.

En 1997 Dietschi se interesó por las interfases entre los diferentes

materiales de una reconstrucción corona-radicular y la dentina, señalo el

interés de las microrretenciones mecánicas de la matriz de resina en la

superficie de los endopostes de fibra de carbono.

137

Giovanni Sidol, Paul King y Derrick J. En 1997 examinaron bajo cargas

compresivas anguladas el diente restaurado con endoposte de fibra de

carbono, el cual mostró valores significativamente menores de estrés cuando

fueron comparados con una combinación de endoposte y núcleo de oro

vaciados2.

VC LUDI ET CHEVARREN y col, en diciembre de 1998, publicaron un

estudio comparativo de la resistencia a las fuerzas de cizalla entre los

endopostes muñones colados y los endopostes preformados de fibra de

carbono en el cual concluyeron que los endopostes con núcleos colados

resisten mas a la fractura cuando se aplican fuerzas de cizalla que los

tratados con endopostes de fibra de carbono. Ésta resistencia estaría dada

por la íntima adaptación del endoposte colado con la totalidad del conducto

radicular y de la pieza dentaria.

FREDERIKSSON M. En 1998 realizó un estudio retrospectivo de 236

pacientes restaurados con endopostes de fibra de carbono reforzados con

resina epóxica estos pacientes fueron tratados por 7 odontólogos de practica

general suecos después de 2 o 3 años, mostrando resultados buenos

determinando que este sistema es una alternativa viable.

DEÁN JHON P. en 1998 realizó un estudio in Vitro evaluando la

influencia de la endodoncia y de sus procedimientos restaurativos en la

resistencia a la fractura de la raíz en piezas restauradas con 3 tipos de

endopostes de fibra de carbono y un compuesto de muñón reforzado.

Demostrando que los endopostes de fibra de carbono ofrecen elasticidad

altamente retentiva sin interrupción vinculado entre el diente a través del

endoposte y del núcleo. Este sistema demuestra una alternativa al

tratamiento convencional con endopostes metálicos.

138

QUINTANA M., CASTILLA M. En 1999 realizaron estudios restaurando

piezas endodonticamente tratadas con espigos de fibra de carbono

concluyendo que estos espigos de fibra de carbono ofrecen una mejor

alternativa para la restauración de dientes endodonticamente tratados,

consiguiendo una adhesión entre cemento, diente y espigo. Esto permite

distribuir las cargas oclusales en dirección hacia el eje del diente. Obteniendo

una gran resistencia a la fatiga y a la fractura radicular.

A.L.D.N. INFORME DEL CRA2000, en diversos estudios con varios

tipos de endopostes concluyeron que el sistema de endopostes y núcleos

preformados son lo más actualizado. Todos a excepción del de fibra de

carbono presentan propiedades de resistencia similares. Sin embargo las

fracturas de raíces bajo esfuerzo ocurrieron con más frecuencia con

endopostes metálicos y menos con endopostes de carbono3.

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