ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

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Fuente: Ministerio de trabajo Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante NOMBRE DE LA EMPRESA Nombre Cargo Secretarìa Dependencia / Grupo FECHA Encierre en un circulo: 1. EDAD 2. ESTADO CIVIL a. Menor de 18 años a. Soltero (a) b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libre c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorciado d. 38 - 47 años d. Viudo (a) e. 48 años o mas 3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO a. Masculino a. Ninguna b. Femenino b. 1 - 3 personas c. 4 - 6 personas d. Más de 6 personas 5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA a. Primaria a. Propia b. Secundaria b. Arrendada c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s) e. Especialista / Maestro 7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.) a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.) b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L. c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L. d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L. e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L. 9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años e. Más de 15 años e. Más de 15 años 11. TIPO DE CONTRATACIÓN a. Carrera Administrativa LA EMPRESA b. Provisionalidad a. Vacunación c. Libre nombramiento y remoción b. Salud oral d. Contrato de Prestación de Servicios c. Exámenes de laboratorio/otros e. Honorarios/servicios profesionales d. Exámenes periódicos e. Spa (Relajación) f. Capacitaciones en Salud Ocupacional g. Ninguna 13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 14. FUMA ENFERMEDAD a. Si a. Si b. No b. No Promedio diario __________________ CÚAL: ____________________________ 15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE a. No a. No b. SI Semanal b. SI Diario Mensual Semanal Quincenal Quincenal Ocasional Mensual Ocasional 17-CONSENTIMIENTO INFORMADO a. No b. SI Guía para la elaboración del SG-SST, desarrollada para empresas cliente por POSITIVA COMPAÑÍA SEGUROS 2015, la cual debe ser personalizada según el contexto de la empresa y sus requerimientos Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo y el contenido de la misma es información clasificada. 12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD REALIZADAS POR Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación. Pag. 1 de 1 ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Código: Fecha de Aprobación: DD/MM/AA Versión: 0

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Fuente: Ministerio de trabajo Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

NOMBRE DE LA EMPRESA

NombreCargoSecretarìaDependencia / Grupo

FECHAEncierre en un circulo:

1. EDAD 2. ESTADO CIVILa. Menor de 18 años a. Soltero (a)b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union librec. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorciadod. 38 - 47 años d. Viudo (a)e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGOa. Masculino a. Ningunab. Femenino b. 1 - 3 personas

c. 4 - 6 personasd. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDAa. Primaria a. Propiab. Secundaria b. Arrendadac. Técnico / Tecnólogo c. Familiard. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.)b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.

9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUALa. Menos de 1 año a. Menos de 1 añob. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 añosc. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 añosd. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 añose. Más de 15 años e. Más de 15 años

11. TIPO DE CONTRATACIÓN

a. Carrera Administrativa LA EMPRESAb. Provisionalidad a. Vacunaciónc. Libre nombramiento y remoción b. Salud orald. Contrato de Prestación de Servicios c. Exámenes de laboratorio/otrose. Honorarios/servicios profesionales d. Exámenes periódicos

e. Spa (Relajación)f. Capacitaciones en Salud Ocupacionalg. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 14. FUMA ENFERMEDAD a. Sia. Si b. Nob. No Promedio diario __________________CÚAL: ____________________________

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTEa. No a. Nob. SI Semanal b. SI Diario

Mensual SemanalQuincenal QuincenalOcasional Mensual

Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADOa. No

b. SI

Guía para la elaboración del SG-SST, desarrollada para empresas cliente por POSITIVA COMPAÑÍA SEGUROS 2015, la cual debe ser personalizada según el contexto de la empresa y sus requerimientos

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo y el contenido de la misma es información clasificada.

12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD REALIZADAS POR

Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación.

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Código: Fecha de Aprobación: DD/MM/AA

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