TABULACION

a. Menor de 18 aos0%b. 18 27 aos50%c. 28 37 aos50%d. 38 _ 47 aos0%e. 48 aos o ms0%

2. ESTADO CIVIL a. Soltero (a)50%b. Casado (a) /Unin libre 50%c. Separado (a) /Divorciado0%d. Viudo (a) 0%

3. SEXOa. Hombre50%b. Mujer50%

4. NMERO DE PERSONAS A CARGOa. Ninguna50%b. 1 3 personas50%c. 4 6 personas0%d. Ms de 6 personas0%

5. NIVEL DE ESCOLARIDADa. Primaria0%b. Secundaria0%c. Tcnico / Tecnlogo90%d. Universitario10%e. Especialista/ Maestro0%

6. TENENCIA DE VIVIENDAa. Propia50%b. Arrendada0%c. Familiar50%d. Compartida con otra(s) familia(s)0%

7. USO DEL TIEMPO LIBREa. Otro trabajo25%b. Labores domsticas0%c. Recreacin y deporte25%d. Estudio50%e. Ninguno 0%

8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)a. Mnimo Legal (S.M.L.)50%b. Entre 1 a 3 S.M.L.50%c. Entre 4 a 5 S.M.L.0%d. Entre 5 y 6 S.M.L.0%e. Ms de 7 S.M.L.0%

9. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA a. Menos de 1 ao 0%b. De 1 a 5 aos 100%c. De 5 a 10 aos 0%d. De 10 a 15 aos 0%e. Ms de 15 aos 0%

10. ANTIGEDAD EN EL CARGO ACTUALa. Menos de 1 ao 10%b. De 1 a 5 aos 90%c. De 5 a 10 aos 0%d. De 10 a 15 aos 0%e. Ms de 15 aos0%

11. TIPO DE CONTRATACIN a. Carrera Administrativa 0%b. Contrato a trmino indefinido 50%c. Educacin en Salud 0%d. Contrato a Trmino Fijo 50%e. Honorarios o Servicios Profesionales 0%f. Contrato por obra / labor 0%

12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD REALIZADAS POR LA EMPRESA?a. Vacunacin 0%b. Salud Oral 0%c. Exmenes de laboratorio y otros25%d. Exmenes mdicos anuales50%e. Ninguna25%

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD?a. Si0%b. No100%

14. FUMA?a. Si0%b. No100%

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS?a. NO100%b. SI0%

16. PRACTICA ALGN DEPORTE?a. NO90%b. SI10%

17. INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON FRECUENCIA EN LOS LTIMOS SEIS (6) MESESDolor de cabeza50%Dolor de cuello, espalda y cintura10%Dolores musculares0%Dificultad para algn movimiento0%Tos frecuente0%Dificultad respiratoria0%Gastritis, ulcera10%Otras alteraciones del funcionamiento digestivo10%Alteraciones del sueo (insomnio, somnolencia)10%Dificultad para concentrarse10%Mal genio0%Nerviosismo0%Cansancio mental0%Palpitaciones0%Dolor en el pecho (angina)0%Cambios visuales0%Cansancio, fatiga, ardor o disconfort visual0%Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los odos0%Dificultad para or0%Sensacin permanente de cansancio0%Alteraciones en la piel0%Otras alteraciones no anotadas0%

18. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES CONDICIONADOS:NIVEL OPERATIVOConoce bien los riesgos a los que est sometido en su puesto de trabajo y las consecuencias que pueden acarrear para su salud?100%Ha recibido capacitacin sobre el manejo de los riesgos a los que est expuesto?100%Considera que la iluminacin de su puesto de trabajo es adecuada?50%La temperatura de su sitio de trabajo le ocasiona molestias?10%El ruido ambiental le permite mantener una conversacin con los compaeros sin elevar el tono de voz?10%Las mquinas y herramientas que utiliza en el desempeo de su labor producen vibracin?10%Est expuesto rayos X o a elementos radioactivos?0%Realiza trabajos con soldadura?0%Su trabajo lo realiza al aire libre o a la intemperie?0%En el sitio de trabajo manipula o est en contacto con productos qumicos?10%En su sitio de trabajo hay presencia de polvo en el ambiente?10%Manipula productos o desechos de origen animal o vegetal?0%Est en contacto con pacientes contaminados, fluidos o secreciones?0%Existe en su sitio de trabajo riesgos de incendio o explosin?50%Considera que los pisos, techos, paredes, escaleras, presentan riesgo para su salud?50%Existen cables sin entubar, empalmes defectuosos, tomas elctricos sobrecargados, trasformadores defectuosos?0%En su labor genera riesgos mecnicos (proyeccin de partculas, atrapamiento, manejo de elementos contaminantes, punzantes, calientes abrasivas?50%Los sitios destinados para el almacenamiento son suficientes, poseen espacio adecuado y los insumos y productos se encuentran bien apilados?50%Su labor genera riesgos de seguridad personal (sociales, naturales y/o riesgos pblicos por desplazamiento?50%Permanece en una misma posicin (sentado o de pie) durante ms del 60% de la jornada de trabajo?100%Las tareas que desarrolla le exigen realizar movimientos repetitivos?100%La silla es cmoda y permite ajustarlo a su medida?50%Si est a cargo de alguna mquina o herramienta, tiene los mandos dispuestos de tal manera que no necesite realizar movimientos forzados para accionarlo?10%La altura de la superficie de trabajo es la adecuada a su estatura, la silla y la labor que realiza?50%Su labor le exige levantar y transportar cargas?10%Cuenta con ayudas mecnicas para realizar dicha labor?10%

18. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES CONDICIONADOS:NIVEL ADMINISTRATIVOEn general dispone de espacio suficiente para realizar el trabajo con holgura?50%Al finalizar la jornada laboral, el cansancio que se siente podra calificarse de normal?10%Considera adecuada la distribucin del horario de trabajo, de los turnos, de las horas de descanso, horas extras y pausas?50%Considera que el tiempo asignado a la tarea que realiza es adecuado?50%Puede abandonar el trabajo por unos minutos sin necesidad que lo sustituyan?25%Puede variar el ritmo de trabajo sin perturbar la produccin a lo largo de la jornada?25%Las tareas que realiza le producen sensacin de peligrosidad?25%El trabajo que desempea le permite aplicar sus habilidades y conocimientos?50%Considera que su trabajo es variado?25%Su jefe le pide opinin sobre asuntos relacionados con su trabajo?25%En su puesto de trabajo necesita utilizar elementos de proteccin personal?25%Existen baos suficientes en nmero y se les realiza un adecuado mantenimiento, dotacin y aseo?100%Cuenta con cocina, cafetera, comedor o sitio de descanso adecuadamente mantenidos, dotados y aseados?100%La empresa cuenta con agua potable?100%Existe buen manejo de basuras y desechos?100%

EDAD

ESTADO CIVIL

SEXO

NUMERO DE PERSONAS A CARGO

NIVEL DE ESCOLARIDAD

TENDENCIA DE VIVIENDA

USO DE TIEMPO LIBRE

PROMEDIO INGRESO

ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA

TIP ODE CONTRATACION

ACTIVIDADES DE SALUD

ALGUNA ENFERMEDAD

FUMA

BEBIDAS ALCOHOLICAS

DEPORTES

SINTOMAS

CONDICION