PROYECTO: FECHA:

DATOS GENERALES P1. Edad: P2. Sexo: P3. Tipo de Zona P5. Grado de Instrucción:

1. Rural 1. Inicial 1. de 1-22. Urbano 2. de 3-4

3. de 4-54. de 41 a 50 4. de 5 a mas

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y DE LOS OCUPANTES P8. Las personas que ocupan el predio son: P9. Tipos de vivienda:

1.si 1.Propietarios 1. Comercio en Edificio Multifamiliar 1. Menos de un año 1. Agua 2.No 2.Inquilinos 2. Comercio Independiente o Tienda 2. de 1 a 5 años 2. Telefonía Fija1.No sabe/ no opina 3. Cuidante 3. Comercio y Casa Familiar 3. de 6 a 10 años 3. Desagüe

4. Otro __________ 4. Vivienda Familiar 4. de 11 años a mas 4. Celular 5. Otro __________ 5. Luz

6. InternetP13. En su hogar ¿Cómo elimina las aguas residuales?

2. Desempleo3. Contaminación Ambiental

4. Otro __________ 4. Otro __________ 4. Educación y salud Inadecuada5. Trafico de terrenos6. Violación de Derechos 7. Mal Servicio de transporte Publico8. Deficiente Alumbrado publico9. Falta de Agua10. Violencia Domestica11. Falta de Infraestructura vial

12.otros __________

SISTEMA VIAL

1.Si 1.Malogra las Llantas 1. de s/10.00 a s/50.00 1.una vez al mes 1 1

2. No 2. Malogra el muelle 2. de s/60.00 a s/100.00 2.dos veces al mes 2

2

3.Se dañan los Amortiguadores 3.de s/110.00 a s/200.00 3.Una vez cada 3 meses 3 3

4. Se daña el chasis4. de s/210.00 a s/300.00 4 una vez cada 6 meses.

44

5.de s/310.00 a s/500.00 5.Una vez cada Año

6. se dañan los soportes 6. de s/510 a mas 6.Otro __________

7.Otro __________ 7.Otro __________

P4. Centro Poblado,mencionando via(Av-calle,manzana)

P6. ¿Cuantos miembros conforman su familia? Entre padres e hijos

1. de 18-25 1. Masculino 2. de 25-30 2. Femenino 2. Primaria3. de 31 a 40 3. Secundaria

4. Superior Técnico5. Superior

6. Otro __________

P7. Actualmente se encuentra trabajando:

P10. ¿Hace cuánto tiempo vive en su Centro Poblado?

P11.¿ Cuales son los principales servicios basicos con los que cuenta su domicilio?

P12. ¿Cómo se abastece de agua su familia?

P14. ¿Qué material predomina en la construcción de su vivienda?

P15. En los últimos tres años, ¿los miembros de su familia han tenido algunas de estas enfermedades?

P16. En su opinión, ¿cuáles son los tres principales problemas que tiene su Centro Poblado?

1. Conexión domiciliaria 1. Conexión de desagüe 1. Concreto (sillar, bloqueta, ladrillo) 1. Infecciones respiratorias agudas 1. Inseguridad Ciudadana( (drogadicción, robos, Micro comercialización)

2. Pileta pública/ pozo 2. Letrina/ pozo ciego 2. Drywall/madera 2. Enfermedades diarreicas agudas 3. Tanques cisterna 3. Torrentera 3. Esteras, carton, plásticos Madera 3. Tuberculosis

4. Otro __________ 4. Caries dental5. Asma6. Alergias a la piel7. Estrés8. Otro __________

P17.¿Cuenta con unidad de transporte para su movilizacion?

P18.¿Que problemas le conllevan el uso de vias en su situacion actual?

P19¿Cuánto de gasto le ocaciona, mitigar los problemas ante la falta de infraestructura vial?

P20¿Cada cuanto tiempo,realiza el gasto para mitigar los problemas?

P21¿Qué vias locales usa usted para su circulacion?

P22¿Qué vias locales cree usted que existe mayor congestion?

* si respondio no pasar a la P24

5. existencia de desajustes de turcas

P24¿Qué medio de transporte utiliza Ud? P26¿Cuál es el nombre de la Linea? P27.¿ cual es su desplazamiento?

1.de 6:00 am a 7:00 am 1.Micro bus 1.Si 1.Centro de trabajo

2.de 8:00 am a 9:00 am 2.Taxi 2 No 2.Centro de Estudio

3. de 10:00 am a 11:00 am 3.Moto taxi 3.Mercado

4. de 12:00 pm a 1:00 pm 4. Moto 4.Cercado

5.de 2:00 pm a 3:00 pm 5.Bicicleta

6. de 4:00 pm a 5:00 pm 6. Otro__________

7. de 6:00 pm a 7:00 pm

8.de 8:00 pm a 9:00 pm

9.otro__________

P28.¿Tiempo en el cual llega? P29¿Qué unidades moviles transitan Por su Habilitacion Urbana?

1. 15 a 30 min 1.Auto 1. Si 1.Choques 1. Siempre

2. 31 a 45 min 2.Station Wagon 2.No 2.Atropello 2. Frecuentemente

3. 46 min a 1 hora 3.Camioneta PICK UP 3.Caida de pasajero 3. Algunas Veces

4. Otro__________ 4. Camioneta Rural 4. incendio de vehiculos 4. Nunca

5.Microbus 5.volcadura de vehiculos

6.Camion 6.heridos por accidente de transito

7.Semi Trailer 8. otro__________

8.Trailer

9. Otro__________

1. Agua,conexiones domiciliarias/matriz 1. Si1. de s/10.00 a s/50.00

1.Si

1.Enfermedades a la piel. 2. Desague,Conexiones domiciliarias/ colector/ buzon 2.No2. de s/60.00 a s/100.00

2.No

2.Accidentes peatonales/vehiculares 3.Intalaciones :electricas/telefono/ cable 3.de s/110.00 a s/200.00

3.Deterioro de su propiedad 4. de s/210.00 a s/300.00

4.Deterioro del equipamiento mobiliario 5.de s/310.00 a s/500.00

5. otro 6. de s/510 a mas

P23¿Qué horarios considera usted de mayor congestionamiento?

P25¿Conoce el nombre de la linea que transitan en su Habilitacion Urbana?

P30 ¿ los vehiculos que transitan o se estacionan frente alos predios respetan el espacio que podria utilizarse para vereda o circuacion peatonal?

P31 ¿que tipo de accidentes de transito a ocurrido en su habilitacion urbana?

P32¿cual es la frecuencia de accidentes ocurridos en su habilitacion urbana?

P33¿ Al no contar con infraestructura via que problemas principalmente los afectan?

P34¿Al no contar con infraestructura vial definida ha sufrido problemas con su servicios basicos,ya sea por deterioro o rompimiento de sus instalaciones de?

P35¿En tiempo de lluvias ha sufrido problemas de inundaciones ,por falta de un sistema de drenaje?

P36¿Le ocaciona algun gasto mensual,mitigar los problemas ante la falta de infraestructura vial por riego de calle,reparaciones,refacciones, cuanto es el gasto en promedio?

P37¿Le gustaria contar con un adecuado sistema vial?

1.Enfermedades respiratorios por polucion de polvo