Encuesta ni.doc
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Encuesta sobre adicciones
Marca con una cruz la respuesta correcta
Edad: De 10 a 15 16 a 20 21 a 35 Más de 35
Sexo: F M
Alcoholismo
1. ¿Has bebido alguna vez?
SI NO
2. ¿A que edad?
De 10 a 15 16 a 20 21 a 35 Más de 35
3. ¿Con quien, quienes o por que consumiste alcohol por primera vez?
Amigos Familiares Curiosidad Diversión
Otros
En la actualidad… ¿consumís bebidas alcohólicas?
SI NO
4. Si tu respuesta es Afirmativo: ¿consumís bebidas alcohólicas
A diario Los fin de semana Debes En cuando
En reuniones de amigos Otros
5. ¿Cuales?
Vino Cerveza Whisky Energizantes Fernet
Otros
6. ¿Ingieren alimentos antes del consumo de alcohol?
SI NO
7. ¿Sos consientes sobres los daños que ocasiona el alcohol?
SI NO
Drogas
8. ¿Has consumido droga alguna vez?
SI NO
9. ¿A que edad?
De 10 a 15 16 a 20 21 a 35 Más de 35
10. ¿Cuales?
Marihuana Cocaína Anfetaminas Tranquilizantes alucinógenos
Inhalables Sedantes Heroína
Otros
11. ¿En tu hogar, saben que consumís droga?
SI NO
12. ¿Sos consientes sobres los daños que ocasiona la droga?
SI NO
Tabaco
13. ¿Has fumado alguna vez?
SI NO
14. ¿A que edad?
De 10 a 15 16 a 20 21 a 35 Más de 35
NO
15. ¿Cuántos cigarrillos fumas al día?
De 1 a 5 de 6 a 10 de 11 a 25 mas de 26
16. ¿En tu hogar, saben que fumas?
SI NO
17. ¿Sos consientes sobres los daños que ocasiona el cigarrillo?
SI NO