En este número - CMDLT · su formación profesional también incide en la seguridad del paciente y...

1

Revista informativa del Centro Médico Docente La TrinidadVolumen 2 No. 1 Julio 2010

En este número

PortadaQuirofano Especial BARIO equipado para NeurocirugíaHospital González Rincones

Consejo Editorial Econ. Eduardo Mathison, Lic. Kathy Power, Dr. Antonio Mogollón, Dr. Herman Scholtz, Sra. Lola Fuenmayor de Mathison Producción Periodística: Lic. Blanca García Bocaranda (CNP 620)Diseño Gráfico y Fotografía: Rafael Rodríguez Carrero

Bajo anestesiaAnestesiología, Dr. Alejandro Salazar

pag. 4

Editorial pag. 2

Respirar con facilidadOtorrinolaringología, Dr. Enrique Iturriaga C.

pag. 8

¿Pañales a los 40?Urología, Dra. María Carolina Perez Pereira

pag. 12

Arquitectura para la saludGerencia de Proyectos, Arq. Elisabeth Leo

pag. 16

Docencia con talentosDirección de Educación e Investigación Dr. Roberto Curiel C.

pag. 20

Cemento para vértebras rotasTraumatología, Dr. Alejandro Pérez Oliva

pag. 26

No sufrir es mi derechoAlgología, Dra. Ariadna Rodríguez

pag. 28

Bien lejos del cerebro con los celularesNeurocirugía, Dr. Rafael Galera

pag. 22

2

Cronologia de un HospitalLuisa C. Rodríguez de Klemprer, Presidenta ICCLT

El pasado año 2009 se cumplieron dos décadas de la constitución de la Inversora Centro Científico La Trini-dad (ICCLT), empresa creada con el fin de ser el brazo ejecutor a través del cual el CMDLT logró desarrollar su más ansiado sueño, el Hospital González Rincones.

Los IniciosComo todo comienzo, los primeros pasos no fueron fáciles. Construir un Hospital con capacidad para 240 camas en un área aproximada de 40.000 M2, constituía el gran objetivo. Comenzaba así a gestarse un proyecto arquitectónico y operativo de primera; con recursos obtenidos mediante el aporte de un pool de bancos comerciales e hipotecarios, destinados a cubrir un presupuesto en obras civiles que por aquel entonces rondaba la suma de US $ 15.000.000.

Los equipos médicos de tecnología de punta representaban un presupuesto adicional de US $ 12.000.000, respaldado por una terna de firmas internacionales, a ser escogidas bajo la figura de arrendamiento finan-ciero, quienes tendrían en el CMDLT, la vitrina ideal para sus productos.

Cuánta expectativa, cuántas interrogantes. A pesar de la difícil situación del país por todos conocidos, fue justamente a principios de la década de los noventa, cuando se logra la edificación de la estructura y parte de las instalaciones; gracias en buena medida a la participación de empresas constructoras de gran prestigio que en menos de un año levantaron la estructura.

El proyecto se vio inmerso en una situación económica restrictiva tras la grave crisis financiera acaecida durante 1994. Una moneda sobrevaluada, tasas de interés activas en 54% y un alza inflacionaria que produjo el incremento de los costos en más de un 100%, fueron solo algunos de los desalientos vividos durante ese período.

Los compromisos adquiridos con la banca nacional estatizada o en proceso de liquidación bajo la respon-sabilidad de FOGADE para el año 1996, fueron exigidos; generando una situación financiera difícil para el CMDLT con fuertes amenazas legales.

Con especial interés en la preservación de la Institución, se constituyó un Fondo de Emergencia Institu-cional con la participación de Fundadores, Benefactores y Profesionales Médicos contribuyendo así a la cancelación de las obligaciones y recuperación de las hipotecas otorgadas, lográndose para diciembre de 1997, eliminar la presión financiera y permitiendo al CMDLT evaluar alternativas de desarrollo.

Posteriormente, iniciamos el desarrollo de un Modelo de Autogestión, destinado a concretar acciones para la reactivación de las obras civiles con el objetivo de la apertura de 38 camas de hospitalización, 2 qui-rófanos, esterilización y emergencia. Los recursos se obtendrían de asociaciones estratégicas tales como desarrollo de áreas rentales, asociaciones con grupos extranjeros y la creación de un Bono de Ejercicio Profesional.

Adicionalmente fueron realizadas gestiones financieras con entes internacionales tales como grupos de in-versionistas privados y entidades como la CAF, IFC, BID, Toshiba, Hospitalia y Fundación Bosch entre otras, mediante consultas y solicitudes.

3

Fueron días difíciles veces, positivos siempre. Aprendimos de nuestro equipo, y de nosotros mismos, re-cibiendo conocimientos técnicos, pero lo más resaltante fue la fortaleza y la convicción que consolidó al grupo permitiendo evolucionar hacia el logro de los objetivos que permitirían llegar a la meta.

El Modelo Participativo“La Solución no estaba fuera, había que buscarla dentro”. Con estas palabras, le dimos el significado y razón de ser, al Modelo Participativo. Un modelo, orientado a la conciliación de los distintos intereses y voluntades dentro del CMDLT.

La Asamblea del CMDLT aprobó la implementación del Modelo Participativo cuya definición y objetivo fue la incorporación de Asociaciones Estratégicas, fuerza de credibilidad de desarrollo, la participación accio-naria del Cuerpo Médico en ICCLT y apoyo de la Banca Nacional; mediante esta sinergia y sus respectivos aportes fueron la clave para la terminación de la construcción del Hospital. Es de esta forma, que el pro-yecto del Hospital se consolida.

Así mismo, aprendimos que muchas veces no hay tiempo de razonar la táctica detrás de cada decisión. El aprendizaje de nuevos conceptos, requiere de tomar la decisión aunque en la vía debamos modificar y a veces rectificar. Para ello se debe practicar la virtud de la prudencia, del sentido común, la fortaleza y templanza para tomar la decisión más adecuada y ejecutarla, incluso cuando sea necesario enojarse.

ReconocimientosEspecial reconocimiento, al grupo humano no solo aquellos que están presentes sino los que desde el cielo nos miran con atención con el cual hemos compartido.

La diversidad de profesiones reunidas en este singular grupo y especialmente la participación de profesio-nales con gran mística fueron determinantes en las decisiones a tomar, con puntos de vista distintos de los cuales disentimos, y tantas otras, aprendimos.

Parafraseando el famoso libro de John Gray, los médicos son de Venus y los gestores-administradores hospitalarios son de Marte, podríamos concluir que venimos de mundos diferentes. Y para poder enten-dernos, fue preciso encontrar un lenguaje común, obteniendo como resultado un inmejorable clima insti-tucional que nos ha permitido avanzar en la dirección que hemos logrado concertar.

Lo que vieneEn los años transitados por el CMDLT, a manera de reflexión, aprendimos que el futuro no se puede prede-cir si no se sueña. Como reto nos propusimos el objetivo de terminar el Hospital y para ello fue necesaria la concreción de voluntades, la suma de invalorables esfuerzos realizados; desde los que expresaron su visión, aquellos que exploraron los secretos, los que cumplieron y cumplen una función ética y social y las acciones por todos emprendidas, han sido determinantes en la puesta en marcha del Hospital.

Hoy que iniciamos una nueva etapa en el CMDLT, no miremos atrás sino solo por la satisfacción de admirar el camino hasta ahora recorrido.

4

En las últimas décadas ha habido un avance muy importante en la anestesia y sobre todo en el monitoreo, que es la observación que hace el anestesiólogo al paciente. Ello significa vigilar todos sus parámetros vitales, actividad cardíaca, tensión arterial, concentración de oxígeno en la sangre y de agente anestésico que tiene en ese momento en el organismo y que produce el efecto anestésico. Hoy, es posible evaluarlos y saber exactamente los niveles de agente anestésico que tiene el paciente en sangre o en sus alvéolos, lo cual es un indicador de la concentración de medicamento en su cerebro. Se evalúa la temperatura del paciente, la profundidad de la anestesia en el sentido de saber que el paciente está consciente y pueden no saberlo los anestesiólogos.

Los avances permiten medir el nivel de inconsciencia de un paciente en ese momento porque pudiera darse el caso de un paciente ya relajado y aparentemente dormido, que pudiera estar sintiendo y escuchando lo que sucede a su alrededor. A veces no muestra señales detectables por el anestesiólogo, pero hay unos equipos que indican el nivel de inconsciencia o de conciencia y donde está ubicado. Ello nos ayuda a dar una anestesia de mejor calidad. “La vigilancia, monitoreo de parámetros vasculares, temperatura y de su nivel de conciencia, de la cantidad de medicamentos que se le han administrado y la manera como están actuando ellos pueden medirse en el acto anestésico”. Lo descrito por el doctor Alejandro Salazar, presidente de la Sociedad Venezolana de Anestesiología, conduce a la disminución de las complicaciones en la medida de vigilar minuciosamente al paciente con la consiguiente menor incidencia de complicaciones.

El avance tecnológico se traduce en equipos y monitores actualizados. Novedosos medicamentos de metabolismo rápido entran al organismo y así mismo son eliminados. El grado de conocimiento del anestesiólogo y su formación profesional también incide en la seguridad del paciente y los cuidados post anestésicos aplicados al paciente en el área de recuperación.

Un paciente después de su operación presenta una disminución del control corporal de la temperatura como consecuencia de los agentes anestésicos, ante lo cual puede hacer una hipotermia (disminución de la temperatura temporal), lo cual ocurre con cierta frecuencia y hay mecanismos para disminuirla. Existe dolor en el postoperatorio al despertar de la cirugía por haber ocurrido una injuria sobre sus tejidos como consecuencia del acto quirúrgico y ello generará dolor. El anestesiólogo vigila los parámetros vasculares, tensión arterial y frecuencia cardíaca, pues es posible que presente arritmia o efectos residuales de los agentes anestésicos y disminución de la saturación de oxígeno en el postoperatorio.

ANESTESIAYa no hay razón para temer

al acto anestésico

Dr. Alejandro SalazarJefe de la Clínica de Cirugía Ambulatoria

del Centro Médico Docente La Trinidad

Entrevista realizada por Blanca García Bocaranda

CNP 620

BAJO

6

A medida que sea controlado el dolor, temperatura y la hidratación el paciente vivirá un buen postoperatorio, equivalente a un paso menos traumático por lo que significa el fenómeno de la anestesia y cirugía.

Consentimiento legalLa seguridad del paciente es vital para el anestesiólogo. La calidad se logra con la vigilancia por el anestesiólogo, equipos adecuados y chequeo preanestésico, esencial al ser un mandato de la Sociedad Venezolana de Anestesiología para todos los procedimientos anestésicos. Quien vaya a recibir anestesia debe acudir a la consulta previa con el anestesiólogo. A veces no es posible hacerlo porque el paciente ingresó por emergencia, pero justo antes de entrar al quirófano será objeto de la evaluación preanestésica y firmará el consentimiento para el procedimiento. La Ley de Ejercicio de la Medicina obliga a que los pacientes firmen el consentimiento previo a ser sometidos a un procedimiento en el cual hay inconsciencia o disminución de su nivel de la conciencia. Este proceso debe cumplirse a nivel hospitalario y nivel privado. Cada día desde la Sociedad Venezolana de Anestesiología y en el Centro Médico Docente La Trinidad es rutina hacerlo a los pacientes.

Salazar advierte que, “en algunas oportunidades se subestima la sedación o en otros casos es suministrada por personas no debidamente entrenadas”. La sedación debe ser suministrada por especialistas en anestesiología, entrenados durante años universitarios en suministrar agentes farmacológicos para que otra persona pueda hacer un procedimiento diagnóstico o terapéutico.

Consulta preanestésicaEs como cualquier consulta en otra especialidad. El paciente acude para ser evaluado e interrogado por el anestesiólogo sobre sus antecedentes de salud familiares, personales, enfermedades que ha tenido en su vida, lo examinará físicamente y evaluará los exámenes de laboratorio o si hace falta algún examen adicional. El paciente conocerá los riesgos inherentes al procedimiento para que vaya bien informado sobre el tipo de anestesia que recibirá, autorizará la intervención por el consentimiento informado y estará al tanto de las posibles complicaciones.

El anestesiólogo establecerá el llamado “riesgo anestésico”, pautado en una tabla del 1 al 5, desde hace muchos años, más conocido como “Riesgo ASA”, que toma sus siglas de la Sociedad Americana de Anestesiología, promotora inicial de esta escala, hoy utilizada a nivel mundial para evaluar el riesgo del paciente. Dentro de ASA1 está el paciente completamente sano que solamente tiene como enfermedad la que motiva esa operación. Por ejemplo, aquel que va a ser objeto de una cirugía nasal funcional y no presenta diabetes ni hipertensión ni ninguna otra enfermedad asociada.

El paciente ASA2 tiene la patología objeto de la cirugía más otra patología compensada, como quien será intervenido por algo funcional de nariz o para un apéndice y tiene hipertensión arterial controlada. Son enfermedades sistémicas controladas o un soplo que no tiene ninguna connotación ni otra significación, pero el anestesiólogo debe estar informado. O, el caso de un diabético controlado que es ASA2, así como el hipertenso controlado.

El paciente ASA3, que es el paciente con una patología sistémica no controlada. En la medida que avanzamos en el ASA se avanza en el riesgo y eso debe conocerlo el paciente y sus familiares. A todos los pacientes no podemos asegurarles que no tienen ningún riesgo porque no es así.

El paciente ASA4 tiene una patología sistémica que pone en riesgo su vida, pero el ASA5 realmente tiene un peligro realmente importante de ver afectada su salud al ser reintervenido y recibir anestesia, amén de estar en una condición muy grave, que entra al quirófano y ha estado en terapia intensiva, pero debe ser reintervenido por cualquier situación aunque su riesgo sea mucho más elevado. Siempre debe ser informado el paciente y/o su familia sobre sus condiciones.

Pacientes infantilesSalvo algunas excepciones, los padres son quienes acuden a la consulta preanestésica y responden muchas veces en función de sus propios antecedentes. Habitualmente, sobre todo en la cirugía practicada en niños pacientes de oftalmología, odontología u otorrinolaringología que nunca han recibido anestesia ni tienen antecedentes alérgicos porque nunca han sido evaluados, por lo tanto evaluamos a preguntándoles a sus padres si son alérgicos a algún medicamento u alimento o si han recibido anestesias previas y sus experiencias en esas anestesias. Muchas veces los hijos se parecen a sus padres o viceversa, por lo que puede haber tal similitud en las posibles complicaciones. Si uno de los padres es alérgico a los aines, el niño pudiera tener esa misma alergia. Tal precaución estará presente a la hora de suministrar los agentes anestésicos para utilizar agentes no aines. Por ejemplo, si los padres son alérgicos a un alimento como el huevo, existen unos medicamentos anestésicos que se hacen con una proteína parecida a la del huevo, hecho por el cual siempre están pendientes de ese detalle personal.

El control postoperatorio toma muy en cuenta el dolor en niños que también sufren por ello, aunque no lo manifiesten igual que el adulto, pero hay que aprender a traducir la información que ellos expresan. Es esencial evaluar el dolor en los postoperatorios infantiles y atenderlos. En la medida que el dolor del paciente es tratado adecuadamente, en esa medida progresará la pronta recuperación. .

La salud del anestesiólogoSe dice que en anestesiología hay algunos riesgos laborales por las condiciones de trabajo o el estrés que produce trabajar sin otro anestesiólogo al lado, como sucede con el cirujano que sí trabaja en equipo con otros ayudantes. Han sido reportados algunos casos de farmacodependencia a narcóticos (benzodiazepinas) o calmantes y es una de las especialidades más asociadas al suicidio. No sólo se trata del anestesiólogo, sino en ciertas profesiones de riesgo donde las características de la forma de trabajo se asocian en algunas oportunidades al consumo de ciertos agentes. “Es importante conocer la tendencia a algunos problemas, sobre todo de dependencia y por ende, cuidar los aspectos de la especialidad”, sugiere Salazar.

7

En Foros nacionales es usual hacer un alerta sobre la salud de los anestesiólogos, su trabajo y la búsqueda de alternativas para estimular la formación de más anestesiólogos. Las patologías más frecuentes en los anestesiólogos son la farmacodependencia, depresión y enfermedad cardiovascular, aunque ésta última no es mayor que en el resto de la población. Muchos afectados se rehabilitan con la ayuda de psicólogos, psiquiatras y lo importante es entender que eso está ocurriendo, pues en muchas ocasiones hacemos caso omiso a lo que le sucede a alguien a nuestro lado y es humano ayudarlo. Siempre será importante que en su vida, el anestesiólogo sepa conjugar la recreación, el tiempo libre administrado adecuadamente, todo lo que significa equilibrar las horas de práctica médica con una calidad de vida satisfactoria. Hay algo importante como la mortalidad por causas anestésicas hace muchos años fue muy alta y ha venido disminuyendo significativamente, pero por lo común alguien tiene un tío o un abuelito o sabe de alguien que murió por causa de la anestesia, así que en el subconsciente colectivo está todavía el recuerdo de lo que ocurría hace muchos años. Por supuesto, ha venido disminuyendo como consecuencia del notable avance tecnológico y la formación profesional, pero en la memoria aún está el recuerdo de algunos accidentes sucedidos como consecuencia de la falta de vigilancia y monitoreo obligatorios. La lectura del presente a los modernos alcances de la anestesia permiten calificarla como un acto seguro si se siguen las normas mencionadas.

La higiene mental comprende el respeto a los horarios de descanso, el trabajo en equipo, las normas de bioseguridad dentro del quirófano y la posibilidad de mantener menos contaminación con agentes anestésicos inhalados. Por ejemplo, que las máquinas tengan drenajes adecuados de gases anestésicos. En la medida en que el anestesiólogo esté menos sometido a agentes anestésicos por vía inhalada, por ejemplo, presentes en los quirófanos, en esa medida su salud se preservará más. El paciente respira el agente anestésico, pero hay un excedente de agente anestésico que la máquina descarta, pero en algunas oportunidades al no haber equipos adecuados de drenaje de esos gases anestésicos, se pueden acumular en el quirófano. Esto es peligroso no sólo para el anestesiólogo sino para el personal de enfermería y los cirujanos. El control de calidad de las máquinas debe hacerlo ingeniería sanitaria y el departamento de mantenimiento del centro asistencial. El riesgo a depresión lo genera el exceso de trabajo. Hay pocos anestesiólogos a nivel mundial. El problema de la disminución en el número de ellos en relación a la demanda es mundial. Venezuela está en un orden intermedio, pero continentes como África carecen completamente de anestesiólogos. La relación de anestesiólogos en África es menor de 0.1 por cada 10 mil habitantes. La relación en países con buenos índices como Inglaterra, está en el orden de los 2 anestesiólogos por cada 10 mil habitantes. Venezuela está en el orden de 1.2, no llegamos a 1.5 anestesiólogos por 10 mil habitantes, pero hay continentes completos con carencia impresionante.

8

Respirar es evidencia de vida, pero todos no lo hacemos con la misma facilidad y la sinusitis es limitante de la capacidad respiratoria, aunque hoy puede solu-cionarse con un procedimiento endoscópico que le permitirá respirar a todo pulmón denominado sinusoplastia con balón.

La sinusitis es una condición caracterizada por la inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales, por lo cual su denominación correcta es la de rinosinusitis. En los Estados Unidos afecta cerca de 37 millones de personas, anualmente, mostrando mayor prevalencia que las enfermedades cardiovascu-lares y el asma. Produce un importante impacto en la calidad de vida, además de originar gastos en prescripciones médicas que sobrepasan los 8 billones de dólares al año. Está conceptuada como una de las primeras causas de ausen-tismo escolar y laboral. “En Venezuela no contamos con estadísticas precisas sobre la prevalencia de esta enfermedad, aunque representa una de las tres primeras causas de consulta en Otorrinolaringología, amén de otras especiali-dades como Pediatría y Medicina Interna”, señala el doctor Enrique Iturriaga, del Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico Docente La Trinidad.

Los procesos alérgicos, infecciones virales, bacterianas y micóticas son las prin-cipales causas de la enfermedad. En nuestro país, sobre todo en Caracas de-bido a las características ambientales, la rinitis alérgica tiene una prevalencia destacada y es uno de los factores predisponentes de la rinosinusitis.

Congestión nasal, presión facial, rinorrea o descarga nasal tanto anterior como posterior (densa, amarilla o verde), cefalea o dolor facial, dolor a nivel de los dientes, tos y fatiga son parte de la variedad de síntomas con los cuales se manifiesta la rinosinusitis. Es considerada aguda cuando tiene menos de 12 semanas de duración y crónica si su presencia supera ese tiempo.

Primero los medicamentosEl tratamiento primario de la rinosinusitis es medicamentoso e incluye, princi-palmente, antibióticos, esteroides inhalados y antihistamínicos. El tratamiento con antibióticos y esteroides tópicos nasales a menudo es exitoso al disminuir el edema de la mucosa y restaurar la ventilación y drenaje de los senos parana-sales a la normalidad. “Sin embargo, hasta un 20 por ciento de los pacientes no responde adecuadamente al tratamiento médico, por lo cual la cirugía se convierte en el paso siguiente para lograr aliviar los síntomas”, especifica Itu-rriaga.

La sinusitis es una condición caracterizada por la inflamación

de la mucosa nasal y de los senos paranasales

Dr. Enrique Iturriaga C.Otorrinolaríngolo

con facilidadRespirar


CNP 620

10

La cirugía endoscópica busca eliminar la obstrucción del ostium de drenaje de los senos paranasales y restaurar su función a través de la remoción de hueso y mucosa enferma.

Sinuplastia con balón En el año 2005 surge el nuevo procedimiento para aliviar los sínto-mas en pacientes con rinosinusitis, el cual logra dilatar los ostium (orificios) de drenaje de los senos paranasales que están obstruidos con la subsecuente restauración del flujo mucociliar en los mismos sin romper tejido óseo o mucoso. Su fundamento es similar al de la angioplastia con balón utilizada en cardiología.

La sinuplastia con balón se realiza bajo anestesia general o local, de acuerdo a la complejidad de la patología a tratar. “Consiste en la inserción dentro del ostium del seno paranasal que se desea permeabilizar de un catéter delgado y flexible que dispone en su extremo distal de un balón”, explica Iturriaga. Se confirma su ubi-cación a través de la visualización endoscópica, transiluminación o fluroscopia. Una vez corroborada la correcta posición del catéter, el balón es insuflado produciendo la dilatación del espacio de drenaje del seno paranasal.

Es un procedimiento que se puede realizar totalmente de forma ambulatoria y el paciente podría reincorporarse a sus actividades habituales a las 24 horas después del procedimiento. Existen per-sonas que han logrado reintegrarse a su rutina hasta 6 horas luego del procedimiento.

La diferencia principal entre este método y la cirugía tradicional radica en que con el método tradicional para la permeabilización de los ostium de drenaje de los senos paranasales se extraen frag-mentos de hueso y mucosa inflamada que provocan la obstrucción mientras que en la cirugía asistida con balón sólo se dilatan los ostium sin romper tejido óseo o mucoso.

BeneficiosEl paciente sometido a esta tecnología recibirá sus beneficios, como son la rápida recuperación postquirúrgica, poco o ningún dolor durante el postoperatorio, rápida reincorporación a la activi-dad laboral, menos días de hospitalización, mínimamente invasivo porque esta tecnología utiliza pequeños, suaves y flexibles dispo-sitivos que son introducidos por las fosas nasales. Los dispositivos abren gentilmente las estructuras bloqueadas del seno evitando por ende las lesiones sobre la mucosa circunvecina.

11

La sinusoplastia con balón no limita las opciones de tratamiento. Es una herramienta endoscópica y puede ser utilizada junto con otro tratamiento médico o técnica quirúrgica. No limita un tratamiento futuro si se tiene una enfermedad progresiva.

Los pacientes con contraindicaciones para la realización de este procedimiento quirúrgico son aquellos que poseen alguna de las siguientes condiciones: tumores rinosinusales, traumas faciales previos, enfermedad etmoidal extensa, rinosinusitis fúngica alér-gica, disfunción ciliar, cirugías extensas, cirugías extensas previas por la neosteogénesis, fibrosis quística, embarazo y poliposis nasal.

En nuestro país una de las desventajas del procedimiento podría ser el costo y otra sería la exposición a radiación cuando se utiliza fluoroscopia, no así cuando se realiza con transiluminación. A los pacientes sometidos a esta operación siempre les preocupa la po-sibilidad de recaer en la enfermedad, por lo cual les respondemos que cada paciente es un ente particular y ello dependerá de sus características inmunológicas, así como del control de los factores predisponentes de su patología.

En nuestra experiencia - asegura Iturriaga - puedo decir que los pacientes sometidos a esta nueva modalidad de tratamiento pre-sentaron una evolución satisfactoria en su postoperatorio inme-diato, mediato y tardío, no manifestando dolor ninguno de ellos, permaneciendo asintomáticos nasosinusales luego de seis meses de seguimiento según mi estadística.

En conclusión, la sinusoplastia con balón es una nueva modali-dad de tratamiento que está siendo aplicada en el tratamiento de la patología inflamatoria nasosinusal. Hasta el presente han sido realizados varios estudios multicéntricos serios en varias ciudades de Estados Unidos y Australia, que han involucrado un importante número de pacientes con seguimiento a corto, mediano y largo plazo demostrando su seguridad y eficacia.

12

¿pañales a los

40?

13

Una de las situaciones más incómodas en el ser humano adulto es la incontinencia urinaria, detalle que le aparta de las relaciones sociales y sexuales, además de imponer el uso de protectores, ropa oscura y la búsqueda incesante de un baño en cualquier sitio don-de se encuentre.

Incontinencia urinaria es la salida involuntaria de orina. Se observa tanto en hombres como en mujeres aunque las causas puedan ser diferentes entre ambos sexos. Es una patología muy frecuente en la cual los pacientes, sobre todo las mujeres, no consultan por parecerles normal en el proceso de envejecimiento, pero la verdad es otra, la incontinencia urinaria aunque frecuente, no es normal. Puede ser tratada muy fácilmente, ya sea en forma médica, es de-cir, sin cirugía o en forma quirúrgica.

Hay varios tipos de incontinencia, aunque la incontinencia de es-fuerzo es la mas común y es la salida involuntaria de orina cuando se realiza un aumento de presión intrabdominal, es decir, cuando la persona puja, levanta algún peso, se ríe, tose, cambia de po-sición corporal o incluso durante las relaciones sexuales. “La in-continencia de urgencia está asociada con los deseos repentinos y fuertes de orinar, sin estar acompañada de la realización de algún esfuerzo. La incontinencia continua es aquella donde la perdida de orina se presenta sin haber hecho ningún esfuerzo físico, o haber sentido ningunas ganas de orinar y se debe a problemas severos del esfínter urinario o presencia de fístulas, que son trayectos que comunican, en este caso, a la vejiga o cualquier parte del sistema urinario con otros órganos, por ejemplo la vagina”, explica María Carolina Pérez Pereira, del Servicio de Urología del Centro Médico Docente La Trinidad. Evidentemente, ello no se observa sino en casos de intervenciones quirúrgicas, cáncer y raramente es con-génita.

La incontinencia por rebosamiento se observa en pacientes que, paradójicamente, tienen retención urinaria con problemas senso-riales y/o motores de la vejiga, por ejemplo, debido a un trauma-tismo de columna vertebral, muy común actualmente en nuestro país cuando las heridas por arma de fuego están a la orden del día. El paciente no siente deseos de orinar, la vejiga se llena com-pletamente y produce incontinencia urinaria al sobrepasarse la capacidad de volumen aceptado por la vejiga.

“La incontinencia mixta se observa en pacientes que presentan, por ejemplo, incontinencia de esfuerzo asociada con inconti-nencia de urgencia. Hay incontinencia urinaria en niños, llamada enuresis nocturna y ocurre durante el sueño. Muchas causas la producen, con un componente psicológico asociado algunas veces y se estudia después que en el niño han madurado los sistemas esfinterianos, pues antes de ese proceso es absolutamente nor-mal”, asegura Pérez Pereira. .

No es normal orinarse a ninguna edad, después del comienzo de la vida, cuando ello es parte del proceso humano del control de los esfínteres y lo lógico es rebelarse contra el problema urológico consultando a tiempo para obtener la solución adecuada.

Dra. María Carolina Pérez PereiraUróloga

Entrevista realizada por Blanca García BocarandaCNP 620

14

Lo mejor es consultarLa paciente con incontinencia de esfuerzo consulta porque pre-senta pérdida involuntaria de orina que, usualmente, se va agra-vando con el tiempo hasta limitar sus actividades diarias, relaciones personales, su vida sexual y social. Llegan a disminuir la cantidad de líquido que toman y sobretodo el momento en el cual lo toman. Por ejemplo, ellas saben que pueden tener problemas de inconti-nencia en el carro cuando se están dirigiendo a sus trabajos o al supermercado y no ingieren líquido antes o tratan de orinar antes de salir para estar tranquilas. Entonces comienzan a utilizar toa-llas sanitarias o pañales y sienten que huelen a orina todo el tiem-po. Las mujeres pueden ser de cualquier edad, no necesariamente son mujeres mayores o con varios partos. Es posible recibir en la consulta a mujeres que están en buena forma física, profesionales exitosas víctimas de incontinencia urinaria. Lo usual es que con-sulten porque se enteran de una amistad o familiar, que fue trata-da y resolvió su condición de salud o las refieren los ginecólogos.

Seguir el sano consejo de tomar 7 u 8 vasos de agua diarios, les es casi imposible de cumplir a pacientes con incontinencia. Por lo general, quienes ingieren esa cantidad de líquido van a ser las mujeres que tienen disponible y muy cerca un baño, bien sea en casa o en el trabajo. Pérez Pereira advierte, que “es bien importan-te mencionar que la calidad del tejido perineal de las pacientes es fundamental. Por ejemplo, hay mujeres con apenas un parto cuyo bebé no excedió las medidas normales y a los 33 años ya tienen incontinencia urinaria, realidad nada infrecuente.

La incontinencia de esfuerzo se divide en tres tipos, como son la hipermovilidad de la uretra, es decir que la uretra o conducto por donde sale la orina desde la vejiga hacia afuera, produce un ángu-lo a nivel del cuello vesical, mayor de 30 grados, que es lo usual. Si es la deficiencia intrínseca del esfínter urinario, que ubicado alrededor de la uretra no se cierra completamente cuando hay aumentos de la presión intrabdominal. Si la paciente tose, puja o se ríe presentará incontinencia urinaria.

La incontinencia mixta se debe a ambos factores, un problema de hipermovilidad uretral asociado a un problema del esfínter uri-nario. Para identificar los tres tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo, así como los demás tipos de incontinencia es necesaria la realización del estudio urodinámico.

El test de la toallaLo primero es la historia médica respaldada por un cuestionario sobre este aspecto y el examen físico de la paciente. Indicamos a la paciente realizar un diario miccional, en el cual indicará por un periodo mínimo de 3 días, la cantidad de líquido ingerido, la hora del día o de la noche, la cantidad de veces que orinó, si es-tuvo asociado con urgencia o incontinencia. El reporte indica la frecuencia real con que la paciente orina. El 79% de las mujeres sobreestiman la frecuencia con que orinan, por lo tanto el diario miccional es de gran ayuda para el urólogo.

El test de la toalla sanitaria (pad test) modificado cuantifica la cantidad de orina que sale involuntariamente de la paciente in-continente en un período de 20 minutos. “Se le vacía la vejiga, le colocamos una toalla sanitaria y comienza a hacer unos ejercicios

programados, como levantarse 10 veces de la silla, subir escalones de gimnasia, agacharse, toser, etc. y luego esa toalla sanitaria es pesada en una balanza. Si supera 1 gramo del peso original, la paciente tiene un test positivo. En mi práctica médica no lo incluyo, aunque otros colegas en USA sí lo hacen, pues considero que con el diario miccional todo queda muy claro”, dice Pérez Pereira.

El especialista indica un examen de orina simple, con urocultivo y antibiograma. Si la paciente tiene o no hematuria (sangrado en la orina) o síntomas irritativos de almacenamiento, se le orde-na cistoscopia y citología urinaria para conocer el tipo de células intravesicales. Hay una asociación entre síntomas irritativos con hematuria y el cáncer de vejiga o de uretra, sobre todo en mujeres fumadoras. El estudio urodinámico se practica en la consulta con un equipo especializado durante unos 10 a 15 minutos, sin ningún dolor para la paciente. Consiste en introducir un catéter muy delgado, sin anestesia general ni preparación previa, en la uretra para medir la presión intravesical y otro catéter intrarrec-tal para medir la presión intrabdominal. La paciente se sienta en una silla tipo poceta y mientras pasa el tiempo se observan en la computadora las presiones de la vejiga, a la vez que ésta se le va llenando. “Imitamos el ciclo de micción de la persona al colocarle en la vejiga el líquido. Le indicamos toser, pujar y observamos por los cambios en las presiones del detrusor o músculo de la vejiga, el tipo de incontinencia urinaria”, dice Pérez Pereira. No todas las incontinencias se solucionan igual, existe tratamiento no quirúrgi-co y tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo.

Soluciones ExitosasPara la incontinencia de esfuerzo existen óptimas cirugías y tra-tamientos no quirúrgicos. La terapéutica va a depender del tipo de incontinencia que hayamos diagnosticado. Es diferente tratar a una mujer de 33 años de edad con una hipermobilidad uretral que a una señora de 80 años con un problema de su esfínter urinario. “Hay que individualizar el tratamiento, ya sea médico, conductual (biofeedback y terapia conductual), quirúrgico o combinados. La meta del tratamiento es mejorar la calidad de vida de la paciente. El tratamiento médico puede ser suficiente con terapia estrogé-nica de reemplazo o tópica, así como la utilización de agentes alfa adrenérgicos. Dependiendo de la causa de la incontinencia, los agentes anticolinérgicos y los antidepresivos triciclícos también son útiles”, asevera la especialista.

Lo indicadoLa terapia conductual consiste en enseñarle a la paciente algunas modificaciones de su patrón miccional, por ejemplo, no utilizar diuréticos, tener un horario estricto para orinar, evitar estimulantes urinarios como la cafeína, alcohol, cigarrillos, comidas muy condimentadas, etc. Es vital aprender los ejercicios de Kegel que fortalecen el piso pélvico y aumentan el tono de su esfínter urinario. A las pacientes con urgencia miccional asociada les enseñan a aumentar el tiempo entre las micciones para entrenar a la vejiga y a reconocer las contracciones de su músculo detrusor. El biofeedback permite entrenar y controlar el piso pélvico. La meta del tratamiento es enseñar a contraer el grupo de músculos que pueden evitar voluntariamente la salida de la orina. Esto se realiza por medio de electromiografía programada en el mismo consultorio con conos vaginales o por estimulación eléctrica o

15

la llamada energía electromagnética. Inclsuive pacientes muy desarrolladas físicamente, como las fisiculturistas, a quienes se les enseña la forma correcta de manejar su piso pélvico.

Es beneficiosa la pérdida de peso para mejorar la incontinencia porque el sobrepeso hace más presión a nivel de los órganos pél-vicos. Existen dispositivos especiales oclusivos para la uretra, pero en general la paciente latinoamericana prefiere cualquier inter-vención quirúrgica antes de utilizar dispositivos.

La CinchaSi la paciente con todos los tratamientos mencionados no mejora, va a cirugía, en la cual existen varios tratamientos desde la inyec-ción de agentes intrauretrales hasta la colocación de una cincha por debajo de la uretra, ya sea de fascia de la misma paciente (de sus músculos abdominales) o sintética.

Los agentes inyectados a nivel transuretral y periuretral se realizan con anestesia local o peridural, a fin de cerrar la salida de la orina desde la vejiga hacia la uretra. El efecto es corregir la incompeten-cia de los mecanismos de cierre uretral. Desde hace varios años se han inyectado varios tipos de agentes tipo colágeno bovino, grasa y más recientemente colágeno xenogénico, partículas de silicón y de carbón activado.

La colocación de la cincha sintética suburetral sin tensión (TVT) es una operación de 20 a 30 minutos, aproximadamente, mediante una técnica sencilla se realiza a nivel perineal, con un punto de sutura bilateral abdominal a nivel del pubis.

El procedimiento también se puede hacer conjuntamente con otra intervención pélvica, es decir, en el mismo acto operatorio, por ejemplo junto al ginecólogo si se va a realizar la intervención de un prolapso o una histerectomía abdominal o vaginal. Si es un procedimiento único, es una cirugía ambulatoria y la paciente sale de la clínica sin sonda uretral.

No hay tratamiento preventivo para evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque en la paciente menopáusica es vital el tra-tamiento de reemplazo hormonal porque presentan atrofia de la región y de las paredes de la uretra, lo cual puede causar su in-continencia. Hay que tratar las infecciones urinarias, pues muchas veces hay incontinencia y poliaquiuria (aumento de la frecuencia miccional), a resolverse con una simple antibioticoterapia. La cin-cha uretral se utiliza desde hace varios años, pero el TVT tiene solo 8 años en Europa y 5 en Venezuela, con muy buenos resultados. No hay que llevar el peso social de una incontinencia urinaria, por considerarla parte normal del proceso de envejecimiento. Siendo mayor la expectativa de vida de las mujeres, lo lógico es hacer el camino lo más saludable y cómodo posible. Asegura, que “la in-continencia urinaria es tratable actualmente con técnicas sencillas, rápidas y se pueden evaluar todos los desordenes del piso pélvico conjuntamente con un equipo multidisciplinario”.

16

Realmente de impacto con el paso del tiempo y las nuevas herramientas de diseño en manos profesionales, pero sobre todo con experticia en el campo de la salud. La infraestructura hospitalaria lograda en el “González Rinco-nes” está diseñada con altos niveles de seguridad en sus instalaciones, que conlleva inversiones considerables.

El diseño de un hospital es de una edificación segura y eficiente las 24 horas, 365 días del año. No se detiene y en su interior sus habitantes realizan acti-vidades de sostenimiento de vidas humanas, muy diferente a cualquier otra construcción. “Un aspecto relevante, muy característico del proyecto Centro Médico Docente La Trinidad es haberse regido por un plan de crecimiento, a ser revisado cada cierto período de tiempo”, apunta la arquitecta Elizabeth Leo, quien ha vivido la evolución de la obra desde sus inicios con total en-trega y profesionalismo, hecho que le otorga autoridad para describir lo que muchos se preguntan ante la majestad del diseño impecable.

Toda la obra ha sido planificada en base al Master Plan, parte del éxito, pues no toda institución en el sector salud cuenta con ese orden. Es la guía que trata de mantener los cambios y expansiones dentro de una dinámica orde-nada de crecimiento. En un terreno de 10 hectáreas había que organizar las edificaciones y relaciones complejas entre ellas. El Master Plan como instru-mento de planificación aporta lineamientos para accesos, vías de circulación, implantación de edificaciones y la relación entre ellas. En adición trata de guiar y prever futuros crecimientos que serán regidos por ordenanzas y nor-mas, entre otros parámetros. En la planificación el aspecto financiero tiene la capacidad de modificar de manera importante al Master Plan. La puesta en marcha de la planificación contempla unos recursos, siempre deseables que fuesen infinitos, pero la realidad es otra. Por ello, debe ser dinámico y flexible.

Los orígenesEn sus comienzos el Master Plan plantea varias etapas de crecimiento. Co-menzamos con el edificio destinado a la consulta externa, laboratorio y ra-diología. Luego fue la construcción de la Torre de Hospitalización con sus servicios complementarios. La tercera etapa agregaba la edificación denomi-nada “módulos rentales y de investigación” y como etapas siguientes había una segunda torre de hospitalización y un hotel, concepto de hospitalización y residencia.

La realidad fue otra. Las primeras y tercera etapas pudieron construirse, mientras que el edificio grande, de mayor inversión, que es nuestra Torre de Hospitalización “González Rincones”, tuvo que esperar hasta el año 2005 cuando se dieron las condiciones para proseguir su construcción hasta ser inaugurada, por etapas, en el año 2008.

Todo el acto médicoLa Torre de Hospitalización representa la materialización en ambientes físicos del acto médico en su totalidad. Significa que en los edificios existentes, antes de ser construida la Torre de Hospitalización, las actividades realiza-das eran relativas a la consulta externa, conceptuada en consulta, prácticas diagnósticas y quizás, tratamientos sencillos. Sin embargo, si el diagnóstico

Crear para vivir mejor. Crear para generar salud. Así conjuga el verbo crear

la arquitectura para la salud

Arq. Elisabeth LeoGerente de Proyectos


CNP 620

Arquitectura para la salud

17

Hospital González Rincones

18

indicaba una cirugía con hospitalización no había posibilidad de completar el acto médico en nuestra institución y el paciente tenía que migrar a otra clínica para cumplir tal exigencia por su salud. “Hoy contamos con espacios físicos adecuados para que los pa-cientes obtengan desde sus diagnósticos hasta el restablecimiento de su salud”, agrega Leo. Todas las actividades de la práctica mé-dica tienen un escenario donde cumplirse.

El valor primordial del “Hospital González Rincones” es ofrecer espacios físicos adecuados que permitan todas las fases del acto médico, Éramos reconocidos como un estupendo ambulatorio con una trayectoria única, amén de las diferenciaciones con respecto a otras instituciones de salud pública, pero carecía de ambientes para cirugía mayor, hospitalización, emergencia y cuidados intensi-vos. La obra es la expresión de una suma de experiencias basadas en la investigación empírica, tal vez, pero logrado con un equipo interdisciplinario de alto nivel comprometido con el reto. No sólo en lo correspondiente a la arquitectura e ingeniería, sino en cuan-to al equipo humano de médicos ansiosos de tener este hospital, quienes intervinieron aportando experiencias locales e internacio-nales hasta darle forma a la escenografía que tanto anhelaban. Fue una planificación integra en tal sentido, en la cual fueron tomadas en cuenta experiencias exitosas de otras latitudes. Luego visitamos instituciones de vanguardia, como centros asistenciales de Estados Unidos, Latinoamérica y Europa, específicamente en Madrid, Espa-ña, por ser lo más cercano a nuestra idiosincrasia.

Diseño de evidenciasAprendimos ideas, analizamos ejemplos para realizar planteamien-tos posteriores en cuanto a la organización de áreas quirúrgicas, áreas de almacenamiento y distribución de suministros, cuidados críticos y áreas diagnósticas. En la fase de planificación el grupo médico responsable insistió en contar con tecnología de punta in-corporada a estos ambientes. La vanguardia en modernos equipos

y sistemas médicos de información permitió obtener la diferencia-ción positiva en relación a otras instituciones. Fue de apreciable valor el liderazgo de médicos y enfermeras que conocen y han sido parte de otros centros asistenciales, por lo cual venían con la vivencia hospitalaria necesaria para saber lo que es conveniente y aquello que no debe repetirse. Las valiosas experiencias sumaron conocimiento para alcanzar el diseño final. “Pudiésemos decir que utilizamos conceptos de diseño basado en evidencias, con el aná-lisis y experticia de otras instituciones y aportes de los profesionales de la salud que intervinieron en el diseño final”, recuerda Leo.

El total de las 200 habitaciones es construido por etapas. Al con-cluirlas estarán diferenciadas de acuerdo a sus objetivos, como son medicina general, quirúrgicas, pediátricas y obstétricas. Así los pa-cientes serán ubicados con sus pares y ello optimiza la experiencia personal, amén de evitarse infecciones, entre otros aspectos deter-minantes. La organización apropiada de los casos hospitalizados evita aquel ejemplo clásico e inconveniente de compartir pacientes ancianos con pediátricos. El diseño de los hospitales ha evolucio-nado a lo largo de los años en base a las experiencias de nuevas prácticas médicas y en función a criterios de mejoras en la orga-nización de objetivos y seguridad de los usuarios que habitan 24 horas estas edificaciones. Existen esquemas en las cuales la organi-zación primordial del hospital está concentrado en una edificación predominantemente vertical.

La edificación fue planificada en base al concepto mixto con inte-resantes aspectos positivos como es que los niveles inferiores - de mayor tamaño que las plantas de las habitaciones- concentran ac-tividades con mayor cantidad de paciente, manteniendo la diná-mica intensa de desplazamientos y/o esperas. Esos niveles están dotados de diversos accesos, sistemas de ascensores, escaleras mecánicas, conexiones con otros edificios y estacionamientos. Es la zona de consulta externa, laboratorio, exámenes de diagnósti-

19

co por imágenes y emergencia, primordialmente. El concepto de su ubicación permite la realización de actividades ambulatorias en niveles inferiores sin que interfieran con la dinámica de quirófanos y habitaciones ubicadas en pisos superiores permitiendo a la vez liberar los núcleos de circulación vertical de apoyo a la hospitaliza-ción. En los niveles superiores están las plantas de menor tamaño en las cuales la circulación vertical permite el tránsito apropiado para la vivencia del paciente hospitalizado. Las actividades más tranquilas localizadas en niveles superiores garantizan eficientes vías de circulación y niveles de ruido apropiados a la actividad.

El nivel de ingreso a la Torre de Hospitalización concentra servicios de apoyo al paciente, sus familiares, médicos y empleados. El Servi-cio de Admisión es el área por donde ingresa el paciente a su hos-pitalización. Vecinas están las áreas para oficinas de Seguro, Banco y demás actividades comerciales de apoyo, como la cafetería, hoy en fase de pronta apertura.

Norte definidoSi algo diferencia al “Hospital González Rincones” de los demás Centros, seguramente es el norte que ha sido diseñar con criterios de amplitud y comodidad para los pacientes, para que las activi-dades médicas logren desarrollarse en ambientes eficientes y los hospitalizados perciban que los ambientes contribuyen a su recu-peración.

Es notorio el énfasis en el diseño de áreas y mobiliario que facilita la tarea médica y de enfermería con eficacia, como resultado de evaluar las mejores posiciones para reducir traslados del personal e insumos, logrando el equilibrio entre traslados horizontales y verticales. El conjunto en su globalidad brinda tranquilidad, paz e inspiración. Los criterios de iluminación natural fueron tomados en cuenta para agregar valor a los espacios, sumado al diseño con acabados de colores cálidos, más las características de higiene y

limpieza, equilibrio difícil de lograr. Hubo un verdadero esfuerzo por incorporar a la experiencia diaria de los pacientes y personal, a las zonas internas el medio ambiente natural exterior utilizando grandes ventanales, tomando en cuenta que la labor hospitalaria es tan intensa que la permanencia puede superar las 24 horas con-tinuas. “Por ello, es recomendable la comunicación visual con la vida exterior para apreciar el paso del tiempo y así logramos que en los pasillos contemos con entradas apreciables de luz y vistas agradables”, reafirma Leo.

Materiales y acabados intentan relacionar el medio ambiente exte-rior con el interior al emplear la paleta de la naturaleza con colores cálidos, tierra y verdes. La iluminación es indirecta y moderada. Está en proyecto complementar los espacios con obras de arte porque su presencia crea similitud con ambientes conocidos, los cuales inspiran más confort en salas de espera y hospitalización.

En la ejecución de la obra están implicados profesionales espe-cializados en edificaciones hospitalarias. Los sistemas de respaldo como las plantas eléctricas son parte de sus áreas vitales, el sistema de aire acondicionado posee filtros de alta eficiencia, controles, sensores y alarmas.

Lograr la madurezPasar de una institución con sólo actividades de consulta externa a un hospital con todas las especialidades es comparable con el paso de la adolescencia a la madurez. Todos los procesos tienen un ni-vel de mayor importancia, se manejan otros niveles de riesgo, hay responsabilidad por la estadía completa del paciente, de su círculo familiar, el personal médico, paramédico, administrativo y obrero requerido para su atención.

20

Es parte de la imagen que ha mostrado la Dirección de Educación e Investigación en estos tiempos de grandes cambios cuando una ge-rencia totalmente actualizada se propone transferir conocimiento a la comunidad en el área médica.

Todo ha sido producto de un esfuerzo de producción y la captura de talentos para llevar a cabo una estrategia, a todas luces exitosa. “Lo primero en esta Dirección ha sido estructurarla de manera que pudiera nivelarse con los cánones que exige cualquier institución del primer mundo de donde proceden preparados muchos de nuestros especia-listas, motivo por el cual fueron creados los Departamentos de Edu-cación e Investigación, actividades muy imbricadas, aunque desde el punto de vista operativo exigían separarlos para poderlos gerenciar de manera individual y resultó necesario reglamentar las actividades de cada una de las dependencias que los conforman”, señala el doctor Roberto Curiel, Director de tan importantes áreas del Centro Médico Docente La Trinidad.

Se ha estado trabajando activamente en la elaboración de algoritmos de diagnóstico y tratamiento que permitirán un desempeño uniforme y actualizado de las actividades médicas. Por otra parte, en estrecha colaboración con la Gerencia de Información Profesional se ha man-tenido la publicación de Proyección Docente, órgano divulgativo de esta Dirección, impreso que se ha publicado puntual y regularmente durante los tres últimos años.

Educación para dar saludAl inicio fue definido el marco de acción del Departamento de Educa-ción, que podría ser tan amplio como ir desde educar a los usuarios para entrenarlos en el cuido de las instalaciones hasta la implementa-ción de los postgrados en medicina y las relaciones académicas inte-rinstitucionales, por lo cual su misión quedó definida como “diseñar y ejecutar las actividades educativas que son de interés general para la institución e incentivar y facilitar los programas de educación, propios de las diversas dependencias del CMDLT”. La biblioteca es un aspecto vital para la educación y está adaptándo-se a los nuevos tiempos, por lo cual está migrando progresivamente hacia un servicio virtual. “Lo que se conocía como la biblioteca ahora es la Gerencia de Información y Formación Profesional porque este sector también se ocupa de lo relacionado a los entrenamientos, es decir, diplomados, entrenamientos clínicos y programas de formación profesional”.

DocenciaUn modelo de docencia

emprendedora, innovadora, dinámica e intercultural

Dr. Roberto Curiel C. Director de Educación e Investigación


CNP 620

con talentos

21

El CEC, antes conocido como Centro de Educación Cien-tífica pasó a ser el Centro de Extensión del Conocimiento, que en el pasado tenía una estructura jurídicamente inde-pendiente del CMDLT. Hoy, mantiene la misma abreviatu-ra del pasado (CEC) y quedó adscrito al Departamento de Educación. Tiene bajo su responsabilidad lo concerniente a la educación que ameriten grupos presenciales, tales como conferencias, talleres, cursos, jornadas o congre-sos. En la actualidad amplía su ámbito de acción hacia la educación a distancia mediante la formación de docentes tutoreados por la Facultad de Ciencias de la UCV. .

Óptimas alianzasEl convenio con la Universidad Central de Venezuela fue firmado en fecha reciente. Están, además, las futuras alianzas con la Universidades Metropolitana y “Santa Ma-ría”. La idea es que, además de profundizar los nexos que ya tenemos con los diplomados y cursos de ampliación, comiencen las actividades de postgrado en especialida-des que completarían su formación en el CMDLT, hecho que resulta atractivo en vista de su excelente dotación hu-mana e instrumental, la cual les permitiría enriquecer su formación.

Investigación consolidadaLa misión del Departamento de Investigación es promover y apoyar los proyectos de investigación generados por la institución, así como centralizar y facilitar la ejecución de protocolos de investigación provenientes de otras institu-ciones. Con la intención de promover y apoyar la actividad de investigación en el CMDLT fueron creadas la Unidad de Apoyo al Investigador integrada por investigadores con experiencia que promueve, estimula y facilita la ela-boración de proyectos de investigación en la institución y la Unidad de Elaboración del Proyecto que asesora los proyectos de investigación en aspectos de diseño y esta-dística.

En relación a centralizar y facilitar la ejecución de protoco-los de investigación provenientes de otras instituciones, especialmente de la industria farmacéutica, se cuenta con un Comité de Ética para la Investigación y la Unidad de de Desarrollo de Proyecto o “site”, ambos estructurados en concordancia con las exigencias internacionales y con amplia experiencia en la supervisión y ejecución de casi un centenar de protocolos, lo que les ha permitido ser exito-sos en todas las inspecciones ejecutadas por organismos oficiales nacionales. Concluye Curiel, asegurando sentir que “en la Dirección de Educación estamos haciendo una gestación de lo que será un feliz parto a corto plazo. En un año, a más tardar, espero que estemos orgullosos de mostrar al recién nacido”.

22

Se ha observado que en pacientes con tumores cerebrales existe un nexo entre la presencia de este

antecedente y el uso excesivo de los mismos, es decir, con alta frecuencia durante varias horas al día.

BIEN LEJOS DEL CEREBRO CON LOS CELULARES


CNP 620

23

Los teléfonos celulares se han convertido en una parte integral de nuestra vida diaria, millones de personas alrededor del mundo los usan constantemente. Hay un alerta en la actualidad al respec-to, a pesar de no haberse podido comprobar científicamente cómo es la relación de la influencia de los celulares como causa de tumores cerebrales. Se ha observado que en pacientes con tumores cerebrales existe un nexo entre la presencia de este antecedente y el uso excesivo de los mismos, es decir, con alta frecuencia durante varias horas al día.

Como ejemplo de esta introducción, el neurocirujano Rafael Galera, menciona que “entre ese grupo de personas la presencia de tumores del nervio acústico (neuromas) es mayor que en la po-blación general y que dentro de esa muestra prevalecen los pacientes diestros, siendo éste el lado más utilizado para hablar por teléfono ya que la mayoría de la población utiliza la mano derecha”. Igual sucede en el amplio y variado grupo de os tumores cerebrales, aunque con menor asertivi-dad, lo cual ha suscitado grandes controversias. Así mismo, hay observaciones en el sentido de que al comparar grupos que nunca han usado teléfonos celulares con otros que sí los han utilizado con frecuencia, el porcentaje es mayor en estos últimos.

Sin embargo, existen reportes donde no se ha establecido ninguna relación concreta y precisa en ese sentido. Es lógico suponer que existen intereses por parte de la industria relacionada con ese campo para paliar la importancia de tales hallazgos, aunque algo debe existir para que países como Francia, Finlandia, España e Inglaterra hayan establecido reglas en cuanto a la normativa para el uso de teléfonos celulares dirigidas a recomendar no utilizarlos en absoluto los niños me-nores de 8 años y, en caso de usarlo hacerlo con audífonos o el “manos libres” (speaker) porque alejan la cabeza de las ondas electromagnéticas. Recuerda el especialista del Centro Médico Do-cente La Trinidad, que “los niños suelen dormir con el celular debajo de la almohada, hecho que está sugerido de alta peligrosidad”.

En general, la recomendación es usar con mayor frecuencia los teléfonos convencionales y man-tener los móviles alejados en el bolsillo o bolso de mano. Definitivamente, hay algo, pero estamos ante un conflicto de intereses creados entre la industria millonaria de las comunicaciones con celulares y los estudios realizados. Como es usual, unos grupos van a favor y otros en contra, aun-que es de suponer que algunos de estos estudios han sido patrocinados por tales fabricantes en una forma velada. No hay nada concreto, pero conocemos recomendaciones bien definidas en los países mencionados que nos llaman a la reflexión sobre la posibilidad de que estas investigaciones resulten una verdad definitiva. En cuanto a los secadores de pelo es diferente porque no emiten ondas electromagnéticas como tales.

Hallazgos beneficiososLos tumores cerebrales, de manera genérica, globalmente hablando, podemos definirlos como cualquier tumoración o proceso neoproliferativo que ocurra dentro de la cavidad craneal. Por lo general, la población afectada acude al especialista debido a la manifestación de un síntoma que pudiera ser dolor de cabeza o trastornos focales, como disminución de la fuerza muscular en cierta área del cuerpo, disturbios del habla, trastornos del equilibrio, etc.

Dr. Rafael GaleraNeurocirujano

24

A veces es posible detectar un tumor en el cerebro gracias a la indicación de un examen por imágenes, en el cual el tumor es un hallazgo casual o fortuito, como en quien tiene una sinusitis y le indican una tomografía del cráneo donde detectan el tumor. Pero, si son silentes no hay forma de detectarlos.

En cuanto a los factores de riesgo no se ha descrito ninguno como totalmente correlacionado en forma segura con la presencia de tumores cerebrales, aún cuando existen algunas investigaciones y observaciones en ese sentido. Por ejemplo, desde el punto de vista genético algunas enfermedades, como la enfermedad de Von Hipple Lindau y la neurofibromatosis, se acompañan con fre-cuencia de tumores cerebrales, lo cual indica que hay una rela-ción desde el punto de vista genético en cuanto a la producción de ciertas neplasias cerebrales, aunque el mecanismo por el cual este fenómeno sucede no se ha establecido con certeza. Asegura Galera, que “a pesar de haberse observado que, por ejemplo, los meningiomas tienen como antecedente frecuente un golpe en la cabeza, no existe un soporte científico que avale tal observación”. El meningioma es un tumor cerebral benigno que se origina en las meninges o membranas que envuelven el cerebro.

Benignos y malignosEn el cerebro, el porcentaje de tumores malignos es mayor que el de los benignos cuando se trata de un tumor específico como tal, pero a grandes rasgos la suma de todos los tumores benignos comparada con la suma de tumores malignos es mayor. Quiere decir, que si sumamos el total son más los benignos que los malig-nos en un orden del 55 por ciento a favor de 45 por ciento, pero si vamos a los tipos de tumor en forma aislada los malignos son los más frecuentes. “Uno de los tumores malignos más usual es el glioma o astrocitoma que son tumores de la glía (tejido sostén del cerebro). Además, estos pueden ser parte de un hallazgo en estudios por imágenes”, asevera el neurocirujano.

La sintomatología depende de dos grupos de factores como son aquellos dependientes del daño global que se le hace al encéfalo y casi siempre relacionado con la hipertensión endocraneal mani-festada como dolor de cabeza, vómito fácil, mareos, convulsiones generalizadas o trastornos del estado de consciencia, por ejem-plo la confusión mental. Otros sintomas son de localización por el daño local provocado por el tumor en ese sitio particularmente, dependiendo de su ubicación. Al estar localizado cerca del área de lenguaje en el lado izquierdo pueden ser motores, con debilidad en la fuerza muscular del lado contralateral. El sitio donde está el tumor nos dirá de sus síntomas. En cuanto a la edad es posible comentar que en los niños los tumores cerebrales son la segunda causa más frecuente de muerte por tumor después de la leucemia. Usualmente, son tumores muy agresivos en los niños.

El diagnóstico exige, primeramente, realizar una exhaustiva his-toria clínica y en base a ella dirigir los exámenes en cuanto a la utilidad que puedan tener en cada caso. Los que resultan más úti-les son la tomografía computarizada y la resonancia magnética, aunque ameritan otros exámenes accesorios como Rx simple de cráneo, electroencefalograma, gammagrama cerebral.

Triángulo exitosoHay tres herramientas indispensables en el tratamiento como son la cirugía o tratamiento ideal al permitir la extirpación de la lesión, la radioterapia y la quimioterapia. Dentro de la radioterapia, con-tamos con algo muy novedoso e importante y a disposición en el Centro Médico Docente La Trinidad y Gurve, como es la radioci-rugía estereotáxica, sumamente útil en lesiones cuyo tamaño sea menor de 3 centímetros de diámetro, tanto en lesiones benignas como malignas, sobre todo cuando no son accesibles a la cirugía porque están en un área muy delicada o porque son muy profun-dos.

El procedimiento se inicia con la colocación del marco estereotáxi-co sobre la cabeza del enfermo seguido de una tomografía o re-sonancia magnética, con lo cual se calculan las 3 coordenadas del espacio x, y, z para poder obtener la posición de ese tumor en el espacio. En base a ello se transporta la información a la computa-dora que provee los valores a colocar a fin de alcanzar el lugar del tumor y la cantidad de radiación a suministrar.

“Es un procedimiento renovador que implica apenas un día de tratamiento. No pasa de una hora de duración con el paciente dentro del equipo para luego egresar a su casa y retomar su vida habitual”, describe Galera. El marco estereotáxico es colocado con anestesia local y si el paciente se mostrara nervioso recibe sedación superficial. La máscara es un sustituto del marco estereotáxico, la cual se usa cada vez más por ser menos agresiva y no requiere fijar ningún aditamento al cráneo. A medida que han modificado los tipos de máscaras y los materiales empleados en su fabricación, aumenta su uso porque los puntos de referencia ubicados en el marco también se pueden colocar en la máscara. Es un elemento más cómodo para indicación en niños, aunque a ellos si se les da sedación completa pues cualquier movimiento daña el trabajo.

25

Sin complicacionesLa radiocirugía no se complica, quizás pudiera dificultarse la coloca-ción del marco estereotáxico en la cabeza del paciente, pero nada más. En las operaciones de tumores pueden surgir complicaciones como en cualquier otra cirugía, es decir, infecciones, hemorragias, etc. En cirugía cerebral juega un papel muy importante el edema o hinchazón existente en los tejidos por la agresión ejercida durante la cirugía. Ese fenómeno no se presenta con la misma severidad en otras partes del cuerpo porque el cerebro está contenido en una cavidad que no se expande y el edema produce situaciones críticas al comprimir el tejido ubicado dentro de la cavidad. No deben rela-cionarse las complicaciones con las secuelas, ya que estas últimas son esperadas, de acuerdo con el estadio previo del enfermo y las características de la lesión (localización, vascularización, consisten-cia, etc.), además de tener una temporalidad diferente que forma parte de cada caso particular.

La vida después del diagnóstico depende de las secuelas, la locali-zación del tumor y el tipo de tumor. El escenario familiar es uno de los aspectos que más nos importa y por ello, nuestra acción médi-ca se realiza en equipo integrado por el neurólogo, neurocirujano para los aspectos diagnóstico y quirúrgico, además del radiotera-peuta y el oncólogo médico, quienes deciden lo relacionado al uso de quimioterapia y/o radioterapia. “En algunos casos considera-mos útil asesorar desde el punto de vista psicológico al paciente y su familia para lo cual contamos con la ayuda de psiquíatras y psicólogos oncológicos. Es de hacer notar que esta especialidad, de larga experiencia en algunos países, como los escandinavos, es de reciente aparición en nuestro medio”, sugiere Galera.

Calidad de vidaYa sabemos que los tumores más frecuentes en porcentaje son los gliomas o astrocitomas individualmente. Entre los benignos siguen los meningiomas como los más comunes. El hemangioma es más

bien un tumor raro. En personas mayores esta prevalencia persiste, aunque las metástasis son siembras de tumores malignos situados en otros órganos, juegan un papel preponderante, a veces, en al-gunas series con mayor peso que las dos anteriores. Las metástasis más comunes son las de pulmón y mama.

El acto quirúrgico debe plantearse no más se diagnostica el caso tomando en cuenta las condiciones locales en general del pacien-te, teniendo siempre como premisa que sigue siendo la primera opción. “Las medidas de calidad de vida para los pacientes son individualizadas porque dependen, fundamentalmente, de las se-cuelas, del entorno familiar y por qué no mencionarlo, de las po-sibilidades económicas de cada enfermo”, apunta el entrevistado.

Los efectos de la quimioterapia en nuestros pacientes son los mis-mos que en cualquier otro tipo de tumor, aún cuando es de hacer notar que la mayoría de estas sustancias no pasan la barrera hema-toencefálica. Sin embargo hay que mencionar al agente quimiote-rapéutico llamado temodal o temozolomida, de uso reciente en los últimos años, el cual ha resultado muy efectivo y poco tóxico.

Los tumores de cerebro, en sí, no generan metástasis. Ocasional-mente, los meningiomas pueden darlas, pero serían casos dignos de reportarlos a la literatura médica. Ellos recurren dentro del mismo cerebro, en el mismo sitio y a veces a distancia (gliomas multicéntricos). Aunque el tumor sea benigno los pacientes deben permanecer bajo control regular, tomográfico o con resonancia magnética durante 5 años, al menos.

Detección mayorEn cuanto a la frecuencia de aparición de estos tumores en Vene-zuela no contamos con estadísticas, pero se sabe que en material de autopsia el 2 por ciento muestra tumores cerebrales. En cuanto a la frecuencia en la población general de países desarrollados exis-ten estadísticas que informan sobre el 2 por ciento, aproximada-mente, que ellos representan de todos los tumores del organismo y aparecen 7 veces por cada 100 mil habitantes. Son más frecuen-tes en las mujeres que en los hombres, en los de raza blanca que en los negros, aunque no sean grandes diferencias. Más frecuen-tes en niños que en adultos son los tumores de fosa posterior o sea cerebelo, propiamente dicho. En adultos es al revés porque son más corrientes los cerebrales que los de la fosa posterior, en la misma proporción 60-40.

Ante la sensación de existir hoy más tumores cerebrales que en tiempos pretéritos pensamos que es errada, lo que sucede es que con la revolución diagnóstica acaecida en los años 60’ 70’ con la aparición de la tomografía computarizada y luego la resonancia magnética, éstos se detectan con más regularidad y muchas veces a tiempo, por ser esos procedimientos inocuos, accesibles y relati-vamente económicos. Galera concluye con la buena noticia sobre la existencia en Venezuela de instituciones como el Centro Médico Docente La Trinidad donde están dadas las condiciones para tratar los tumores cerebrales con todas las novedosas ayudas técnicas de última generación, en uso a nivel de centros de primera línea dentro del mundo de la moderna medicina.

26

Las fracturas por compresión a nivel de las vértebras se pro-ducen con frecuencia en pacientes con osteoporosis y ello les produce dolor a la vez que les limita la vida. El manejo tradicional de estas fracturas incluía el uso de analgésicos e inmovilización con Brace toraco-lumbares, pero esas fractu-ras, desafortunadamente, con frecuencia progresaban re-sultando en mayor dolor y limitación funcional.

La vertebroplastia ha sido introducida para el tratamiento de las fracturas por compresión de las vértebras, con resul-tados muy alentadores. Esta técnica consiste en introducir en el cuerpo de la vértebra cemento óseo o metilmetracrila-to, que es un compuesto capaz de endurecer rápidamente, dando consistencia al cuerpo vertebral y evitando el avance del aplastamiento, amén de aliviar el dolor.

Según el doctor Alejandro Pérez Oliva, cirujano de columna, “el procedimiento es realizado en un quirófano equipado con un sistema especial de Rayos X (fluoroscopia) y bajo sedación”. El paciente es colocado boca abajo en la cama quirúrgica y por vía posterior le introducen una cánula es-pecial a nivel del cuerpo vertebral fracturado. El cemento óseo es lentamente inyectado, bajo constante visualización con Rayos X. Después de haber sido rellenado el espacio deseado se retira la cánula.

Lo usual es realizar la vertebroplastia de un solo nivel entre 20 y 30 minutos. Si es necesario, pueden efectuar varios niveles en una sola sesión. Es un procedimiento ambulato-rio, es decir, que el paciente regresa a su casa el mismo día de la intervención. La mayoría de los pacientes experimenta una mejoría significante del dolor en las primeras 48 horas posteriores a la vertebroplastia, siendo capaces de dejar la medicación analgésica.

CementoLa vertebroplastia ha sido introducida

para el tratamiento de las fracturas por compresión de las vértebras, con

resultados muy alentadores

Dr. Alejandro Pérez OlivaTraumatólogo


CNP 620

para vértebras rotas

27

Clínica de ColumnaLa Clínica de Columna fundada en el Centro Médico Docen-te La Trinidad estará dedicada a las patologías que involu-cran a la columna vertebral. La idea es aportar la experiencia de sus especialistas obtenida en el Instituto de Columna Caracas, del Hospital de Clínicas Caracas y la tecnología de punta disponible para convertirla en un centro de referencia nacional para el estudio de pacientes con patologías quirúr-gicas de columna vertebral.

El equipo de especialistas está organizado a fin de poder prestar atención continua en la Clínica de Columna, de ma-nera que los pacientes siempre contarán con atención espe-cializada cuando lo ameriten. “La gran mayoría de las pato-logías de columna no son quirúrgicas”, asegura Pérez Oliva. El 80 por ciento de los pacientes simplemente requieren reacondicionamiento físico, fortalecimiento de la muscula-tura y medidas de higiene postural, para lo cual contamos con un excelente Servicio de Medicina Física y Rehabilitación en la misma institución.

Hay un 20 por ciento de los pacientes donde la patología ha progresado a grados en los cuales la indicación es una inter-vención quirúrgica y es en ese porcentaje donde aplican los especialistas, ofreciendo las más novedosas técnicas en lo que a cirugía de columna se refiere. La Clínica está confor-mada por los especialistas Guillermo Bajares, Alejandro Pé-rez Oliva y Nelson Cruz, la licenciada en enfermería, Carmen Helena Monteverde y la sicóloga clínica, Ana Isabel Umeres. Las actividades de investigación y docencia son parte de la actividad de la Clínica de Columna, habiendo comenzado con varios programas de investigación y el fellow de cirugía de columna.

28

El dolor es más una enfermedad que un síntoma y la Asociación Internacio-nal para el Estudio del Dolor (IASP) lo ha definido como “una experiencia sensorial y emocional, desagradable, producida por una lesión tisular real o potencial o que se describe en términos de ese daño”.

El dolor puede clasificarse según su evolución en el tiempo, así donde antes se establecía más o menos de 6 meses para decir que era agudo o crónico, mientras que en la actualidad se habla de menos de 3 meses para consi-derarlo agudo y más de 3 meses para decir que es dolor crónico. Puede clasificarse según el mecanismo que lo genera en dolor nociceptivo, el cual a su vez se subclasifica en nociceptivo y visceral y el dolor no nociceptivo o neuropático. Así lo explica la algóloga, Ariadna Rodríguez, jefa de la Clínica de Dolor.

El dolor agudo se diferencia del crónico, además de por su evolución en el tiempo, porque normalmente tiene una causa bien establecida como puede ser una cirugía y por lo general, se autolimita al solventarse la lesión, es decir, que al cicatrizar una herida o consolidar una fractura el dolor desaparece, siendo una respuesta fisiológica del organismo. Ello significa que es normal y adecuado sentir dolor por ser la respuesta ante una lesión y el organismo ha de responder de alguna manera, siendo el dolor la respuesta para poder activar los mecanismos de defensa ante aquello que está causando la noxa.

El dolor crónico deja de ser un estado fisiológico para convertirse en un estado patológico, es decir que el dolor deja de ser sólo un síntoma para convertirse en una enfermedad en sí mismo, pues ya no sirve como un me-canismo de defensa sino que aún eliminando la noxa o motivo el dolor persiste, debido a cambios profundos que se generan en el sistema nervioso causando un estado de deterioro físico y funcional con un impacto deletéreo sobre la calidad de vida del individuo.

FisiopatologíaSegún el mecanismo fisiopatológico, o sea, la manera como se genera el dolor, existen 2 grandes tipos de dolor como es el nociceptivo y el no noci-ceptivo o neuropático. Un tercer tipo sería el dolor por coexistencia, antes denominado dolor mixto, pero la IASP (Internacional Association for the study of Pain) nunca aceptó ese término y actualmente se le conoce como dolor por sobreposición o por coexistencia, que es cuando están presentes al mismo tiempo ambos tipos de dolor como son el nociceptivo y el neuro-pático, lo cual puede ocurrir en la lumbalgia con radiculopatía o en el dolor por cáncer.

no sufrirNadie puede tener salud

si es presa del sufrimiento, por lo tanto ese derecho

está implícito en el concepto de salud

es mi derecho

Clínica del Dolor

Dra. Ariadna RodríguezAlgóloga


CNP 620

29

no sufrirEn diagnóstico y tratamiento del dolor aún hay mucho desconoci-miento, sobre todo en médicos de primer contacto como son los médicos familiares y generales, quienes en su formación académi-ca universitaria no contaron con educación formal en el área del dolor para poder diferenciar en la práctica médica los diferentes tipos de dolor. Al estudiar sobre el dolor lo tratarán adecuada-mente para diferenciarlo y dar tratamiento individualizado.

Tratamiento del dolorLa escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud fue creada hace más de 20 años para el manejo del dolor por cáncer y está enfocada hacia el dolor nociceptivo, en el cual hay 3 niveles básicos como son el primer nivel para el dolor leve donde le indi-can al paciente, principalmente, acetaminofen o paracetamol y AINEs (analgésicos antiinflamatorios no esteroideos), un segundo nivel para el dolor moderado en el cual no sólo podemos indi-car acetaminofen y AINEs, sino también indicar opioides débiles como puede ser la codeína y el tramadol. Un tercer nivel agrupa a dolores muy fuertes, intensos, severos donde se indican además de acetaminofen y AINEs, opioides potentes como la morfina, la oxicodona, la metadona, etc.

Mitos sobre los opioidesEn los países latinoamericanos hay una opiofobia por parte de médicos y pacientes. En el caso de los pacientes es entendible por-que no tienen el conocimiento sobre estas sustancias y lo que tie-nen en su recuerdo es la morfina que se le daba a los moribundos. “No es así en el presente, pero lamentablemente durante la carrera de Medicina no nos enseñan a utilizar los opioides, por lo tanto nos graduamos, vamos a diversas especialidades sin conocerlos a profundidad y por ende, tememos utilizarlos. Sólo quienes hace-mos especialidades en las cuales aprendemos la farmacología de los opioides y su manejo, les perdemos el temor y los empleamos de la forma correcta con resultados favorables para el paciente”, asegura Rodríguez.

Hay miedo por la posibilidad de que el paciente se convierta en adicto, lo cual no es cierto. Obviamente, los opioides producen tolerancia y adicción, pero el paciente oncológico con dolor se-vero no desarrollará adicción porque tiene dolor y requiere el uso de opioides. Otras patologías no oncológicas también se manejan con opioides, como los pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda baja. Hay que saber cómo usarlos y cuándo usarlos para cada paciente, a qué dosis, cuándo y cómo rotarlos, así como cuáles son los eventos adversos más frecuentes y cómo deben ser manejados. Los opioides son una opción más en el tratamiento del dolor.

Información del dolorPacientes con Alzheimer u hospitalizados en terapia intensiva en estado de coma tienen poca capacidad para comunicarse o los niños que no saben decirlo, tienen otras manifestaciones para eva-luar el dolor como puede ser el llanto, la agitación u otras que se deben tomar en cuenta. Para ello hay escalas de evaluación con herramientas propias tanto en pacientes sanos que se pueden co-municar como en aquellos pacientes que no pueden (personas en terapia intensiva o los niños. El anciano, a veces, requiere escalas de evaluación de dolor sencillas pues, en ocasiones, le cuesta com-prender las analogías numéricas.

Clínica del DolorEl CMDLT cuenta con una consulta de dolor crónico, adscrita al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, algo poco común porque en otras partes del mundo las clínicas del dolor están ads-critas al Servicio de Anestesiología. Sin embargo, al contar con un equipo multidisciplinario conformado por médicos fisiatras, fi-sioterapeutas, una pedíatra formada en cuidados paliativos con manejo de dolor en niños, especialistas en medicina ocupacional y en dolor lograron constituir un equipo integral en diagnóstico y tratamiento de dolor crónico para tratar una serie de patolo-gías, sobre todo patología de columna, pero igual hombro, cadera, rodilla, neuralgia post herpética, neuropatía diabética, síndrome doloroso regional complejo, etc.

La hospitalización incluyó el manejo de dolor agudo postoperato-rio y para ello integraron el equipo formado por 14 anestesiólogos del Servicio, un especialista en dolor y un pediatra con entrena-miento en dolor y cuidados paliativos. Desde el mes de enero del 2010 contamos con 10 enfermeras especializadas en manejo del dolor desde hace 10 años. CLIDAPO (Clínica de Dolor Agudo Post-Operatorio) cuyo objetivo principal es brindarles a los pacientes el control del dolor al ser sometidos a intervenciones quirúrgicas.

Para ello son aplicadas 2 técnicas, principalmente, con analgesia controlada por el paciente (PCA), una por vía endovenosa y otra por vía peridural utilizando bombas de infusión con un dispositivo que permite al paciente administrarse una dosis extra en intervalos de tiempo previamente programados por el equipo de analgesia, ofreciendo al paciente la oportunidad de controlar su dolor en forma inmediata dentro de parámetros de seguridad establecidos. La diferencia reside en que con una técnica se aplica la mezcla que lleva opioides por vía venosa y pasa una infusión continua al paciente quien tiene la opción de cada cierto tiempo -10 mi-nutos- dependiendo de sus requerimientos extras, aplique un “rescate” y alcance la analgesia. “Evitamos que necesite llamar a las enfermeras cada vez que sienta dolor para que le inyecten un medicamento, si no que el mismo paciente controla su analge-sia”, explica Rodríguez.

Por otro lado está la analgesia peridural que aprovecha el mismo catéter colocado durante la cirugía, al cual se conecta el equipo por donde pasa la mezcla con anestésicos locales y opioides para suministrar esa infusión continua, a la vez que el paciente puede suministrarse el “rescate” cuando lo quiera a través de un disposi-tivo conectado a la bomba de infusión.

ContraindicacionesQuienes tienen contraindicación para este tratamiento son las per-sonas alérgicas a los opioides, pues algunos si saben y lo manifies-tan, pero es una minoría. Para la analgesia peridural hay contra-indicaciones específicas como es que la zona donde se coloca el catéter no puede tener lesiones ni infecciones, a pacientes sépticos o febriles o con trastornos de coagulación no se les pueden poner catéteres peridurales. Para ellos está la analgesia endovenosa, sin contraindicaciones a menos que el paciente sea alérgico a un fár-maco determinado o tenga mala tolerabilidad al mismo.

30

Anatomía PatológicaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Tlf. 949.6322 / 6323Arean, CarolinaCirac Contreras, AlbertoDíaz, María ValentinaGarcía de Barriola, VictoriaRomero, Sandra

AnestesiologíaHospital González RinconesPiso 2, Tlf. 949.2261/2262/6357Anchieta, EnriqueDos Santos, JoaoFernández, José AndrésGaudio G., FerdinandoGonzález, JuliaLustgarten, DanielMedina, PabloMuñoz Sánchez, José RamónRosillo, HugoSalazar Merchán, AlejandroSosa, HumbertoVelásquez R., Ramón A.Villegas P., Tomás E.Wulff L., Leopoldo A.

CardiologíaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Tlf. Telf. 949.6288/6451/943.0849Burger, Bruno M.Condado R., JoséCuriel C., RobertoLinares P., Gustavo R.López Nouel, RobertoLópez V., José A.Milanés, Julio CésarMuñoz R., Juan S.Pulido M., Moisés A.Pulido M., Pablo A.Rodríguez H., Heliodoro A.Villoria, Guillermo

CirugíaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Telf. 949.6373/6376/6374Angarita A., Luis H - ColorrectalAyala, Luis ArturoBaquero A., GustavoBarriola D., Jon A.Carretta DiStasi, Mauro A.Chocrón B., FortunatoDoval G., RaúlLeón Ponte, OdoardoMárquez Berti, Enrique ArturoMartínez Millán, Sergio A. - ColorrectalMijares Briñez, Alirio J.Pacheco Soler, CarlosPappe V., Peter H. - ColorrectalPellegrino Falcone, AntonioRivas G., Gustavo A.Sigala, HonorioTejada Pérez, Augusto O.Cardiovascular PeriféricaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6300/6304Fernández C., Carlos Felipe

Cirugía CardiovascularHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Telf. 949.6288/6451/943.0849Bibbo T., SalvatoreHopkins, HenriqueIribarren M., José R. Moreno, OrlandoSánchez G., Alfredo E.

Cirugía Ortopédicay TraumatologíaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6278 / 6355Abenante, AlvaroAñez, WilliamBajares, GuillermoBelloso, DanielBriceño, Leonardo - ManoCarvallo, Pedro IgnacioCordido, RafaelCordivani, FrancoCruz, NelsonDíaz, Ernesto Guédez, Miguel A. - ManoPérez Oliva, AlejandroPosadas, AlfredoRestrepo, CésarRomero Reverón, RafaelSalas Núñez, EnriqueSánchez, José ManuelSánchez-Rubio, Miguel A. - PieTobio, Ricardo - ManoVerratti B., Gabrielle - PieViso R., Rafael - Mano

Cirugía PlásticaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Telf. 949.6373/6374/6376Casanova Duarte, RafaelFortoul R., TomásGoncalves F., AntonioGordon, ManuelLazzaro E., Manuel J.Martínez Balda, AlejandroMeneses Imber, Pedro G.Morales Bello, DavidPérez M., AlbertoVera Cordero, Lisset M.Zanata, Fabiana Cristina

Conducta, Desarrolloy NeuropediatríaUnidad Santa Inés, Sótano Tlf. 949.6230/945.7142Conducta y DesarrolloSalmen de Mondolfi, TamaraGenéticaFernández de Bracho, IsabelNeuropediatríaCañizales, ElizabethContreras de Coll, GuilcaRavelo Goya, María ElenaSaínz Costa, ValentínPsiquiatría InfantilFlores, Jenny

Cuidados Intensivos AdultosHospital González RinconesPiso 1, Tlf. 949.2154/2153López Silva, Luis MiltonMartinelli, AntonioNarváez, MoisésPacheco Tovar, Clara

DermatologíaEdif. Manuel Pulido, Piso 2Tlf. 949.6292/945.8335Medina, IrmaPérez M., LizbethSánchez Moreno, Marta V.Sanín B., ConstanzaSayegh Carreño, Ricardo

EmergenciaHospital González RinconesNivel EmergenciaTlf. 949.6461Bonsanto, Juan CarlosLira, Luisa E.

EndocrinologíaEdif. Manuel Pulido, Piso 2Tlf. 949.6296/945.8253Aure Fariñez, GestneBrajkovich, ImperiaColl Martínez, Jesús EnriqueHaiek, PaulMarante, DanielPérez Monteverde, ArmandoSilva de Casanova, María Inés

Enfermedades InfecciosasUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6300/6304Carballo O., MartínIstúriz, RaúlRodríguez A., Libsen

FertilidadEdif. Manuel Pulido, Piso 3Tlf. 949.6420 al 6424Palacios, AnselmoReyes, IbrahimRísquez, FranciscoTrías, Alexis GastroenterologíaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6275/945.8531Bandres, DervisBracho, VíctorBrewer, Olaya Carvajal, ÁlvaroDib, JacoboGarasinni Ch., Miguel E.Louis Pérez, César E.Ruiz Curiel, Ramón EduardoSosa Valencia, LeonardoSoto C., José R.Yanes Lecuna, EduardoHepatologíaDagher A., Lucy

GinecologíaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Tlf. 949.6243/6245/945.9980Bajares de Lilue, MariellaGarcía de Córdova, AliciaHulett, EllsyeMarraoui K., JuliaRodríguez Armas, Otto

Gineco - ObstetriciaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Tlf. 949.6243/6245/945.9980Arias Álvarez, AlfonsoArias B., EdwardBermúdez G., CarlosBosque G., VicenteBrandt Graterol, FranciscoCáceres, MarcosCohen, JoséFerro Machado, EnriqueFranco Gundberg, Carlos A.Gil Salazar, EduardoGómez B., RicardoGonzález, FreddyLema Ferrio, MarisolLevy B., AlfredoLilue, Mariela

Directorio Médico

Julio 2010

31

Luengas, OswaldoMaguhn, AmaloaMajano , RafaelMillán, ÁngelMontilla, José AlejandroRivero, Juan AlbertoRivero S., JuanRodríguez Capriles, Iván A.Silva, Carmen Rosa Teppa, José

HematologíaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)(Banco de Sangre)Tlf. 949.7042/7043Di Stefano, Marcos - Oncología

Inmunología y AlergiasUnidad Santa Inés , P.B. Tlf. 949.6297/6262Caballero, Fernán - Adultos y niñosCapriles Hullet, Arnaldo - PediatraSánchez B., Mario - Adultos y niños

Medicina Física y RehabilitaciónEdif. Manuel Pulido, P.BTlf. 949.6226/6416/945.9168Ichaso de Schall-Emdem, CarolTorres Lara, SandraWeber W., Christine AnnClínica del DolorKamel, María CarolinaRodríguez B., Ariadna

Medicina InternaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6332 - 945.7053Adjounian, HaroutionCongedo de Uva, EduvigisDesenne, Jean J.Herrera R., César J.Morón Torres, Orlando A.Narváez, MoisésSalas, AquilesSimonovis, NelsonStern, RonaldTristano R., Antonio GValladares, Alonso J.Willson, María de LourdesZabala, CarlosZinger, Zimbul

Medicina NuclearHospital González Rincones, Nivel Emergencia (-2)Tlf. 949.6254/6314Chaparro Petit, Marjorie Manzo, Aisa

NefrologíaUnidad Santa Inés , Piso 1Tlf. 949.6300/6304Infante, MirnaPru G., César E.Sanánez F., Ana María

NeumonologíaUnidad Santa Inés, Piso 1Telf. 949.6300/6304Acuña I., Agustín A.Herrera D., LorenzoIsea Dubuc, José A.Morillo S. Luis C.Olivares, DouglasPalmero, Verónica

NeurocirugíaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6300/6304Abadi A., José RamónAlvarado R., Manuel A.Galera, RafaelLustgarten, LeonardoMogollón C. AntonioRojas, RafaelSacchettoni, SergioSancevic Z., Radovan T.Scholtz G., Herman

Neurología Unidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6300/6304Armas, ElizabethFuenmayor Arcia, VladimirGallardo, MarisolLander D., RafaelMogollón C., AntonioSoto, Arnoldo

OdontologíaEdif. Manuel Pulido, P.B949.6441/945.6090/6264Behrends Dimas, Ana DellaniraDib, Jacobo - InfantilGroszman Waler, JulietaMadureri Mijares, Víctor LuisMartínez G., Juan C.Mathison M., Graciella J.Maurette, PaulPiras, VivianaRincón, Carlos LuisRiera, MeryVon Einem Müller, Bernhard

OftalmologíaEdif. Manuel Pulido, Piso 1Tlf. 949.6400 (citas)949.6401 Ext. 119/120/124 Benavides, María AlejandraCarstens G., Gustavo A.Colombo Rengel, Fernando L.Estribí, MargaritaGiral Michelangely, CésarGómez C., Rosa M.Guerrero Cortéz, Pablo J.Karam Aguilar, Emely Z.Molina Z., JavierMorales L., MarianaMorales Stopello, JuliánRamírez R., ErnestoRamos Caldera, ArturoRodríguez Torres, Luis AlbertoSalas León, Olga M.Sanabria, ÁlvaroSouchon de Triolet, María C.Spagarino C., ManuelaSuárez Cabrera, EnriqueTorres Lozada, FranciaVieira, Juan Carlos Villalba V., Simón J.Yebaile de Pérez, Evlyn

OtorrinolaringologíaEdif. Manuel Pulido, P.BTlf. 949.6203/945.8035Cohen, RamEmmanuelli, Juan L.Iturriaga Casanova, EnriqueLarrazábal L., Armando J.Miklos E., MagdaPalacios Torrealba, Wilmer A.Pérez Olivares, FranciscoSaavedra O., Mónica M.Viña Urbina, Omar

PediatríaUnidad Santa Inés, P.B949.6297/6262/62379416347Pediatría GeneralCárdenas Rivero, NicolásCardoso, RobertoChacín Lander, Leonardo A.Levy Mizrahi, JoséLobo, DavidManrique G., TonyMondolfi Vásquez, AlejandroNouel Perera, AlfredoAlergología/InmunologíaCaballero, FernánCapriles, ArnaldoSánchez, MarioCirugía Ortopédica InfantilRupcich G., MarcelVieira R., Juan A.Cirugía PediátricaGamboa, FreddyOrdaz H., Irian / UrologíaPrada Silvy, Carlos E.Ramón A., Alfredo L.Endocrino InfantilCapriles de Fernández, CeciliaMerino de Méndez, GiselaGastroenterologíaJaén D., Domingo J.Sosa V., GabriellaGinecología Infanto-JuvenilEscobar, MarianellaHematologíaBello C., Adriana C.InfectologíaNatera A., IvelisseMedicina del AdolescenteMontiel Parra, RicardoRísquez Thielen, Jorge F.Nefrología InfantilLópez, MichelleNeonatologíaCárdenas Rivero, NicolásNouel Perera, AlfredoPérez G., Carmen I.Sánchez B., Yolanda E.Neumonología PediátricaUrdaneta P., Rubén E.Nutricionista ClínicoSandoval, CarmenOncología PediátricaRuiz, FrancisTerapia Intensiva PediátricaCastillo B., Rubén E.Rodríguez, Blanca

PsiquiatríaUnidad Santa Inés , SótanoTlf. 949.6220/941.5087Calderón F., MinervaCarvajal, CeciliaLafont C., LilianOropeza H., Pastor A.Ortiz, Teresita Rodríguez L., WadalbertoSilva Aparicio, Carmen Elena

Radiología, TomografíaAxial por Computadoray UltrasonografíaHospital González Rincones, Nivel Emergencia (-2)Tlf. 949.6213/6255/6413Ávila P., Eleana J.Cabello, VictorianoFranco, RamónGuinand, CarlosHernández B., Vivian A.Malavé, SalvadorRocha, MiguelRodríguez, Ivonne

Radioterapia OncológicaHospital González Rincones, Nivel Emergencia (-2)Telf. 942.2027/9496313Ott Itriago, SaraRuán Santander, LauraUrdaneta Lafee, Nelson

ReumatologíaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6332/945.7053Caires, RafaelTristano R., Antonio GZabala, Carlos

UrologíaUnidad Santa Inés, Sótano949.6302/6330/6235Abitbol, JosephBerríos Q. Marcial A.Kaufman, Ariel – Adultos y niñosLópez Martín, Miguel ÁngelPérez López, Hermes V.Pérez Pereira, María CarolinaValongo, Gastone

En este número - CMDLT · su formación profesional también incide en la seguridad del paciente y...

Documents

Transcript of En este número - CMDLT · su formación profesional también incide en la seguridad del paciente y...