EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS GUÍA CLINICA de ENDOCARDITIS...

Endocarditis asociada a cable de marcapaso

Dra. Jimena Fernández Residente Clínica Médica 1

Hospital Maciel

GUÍASCLÍNICASMACIEL

GrupodeEstudiodelaEndocarditisInfecciosa-HospitalMACIEL 1

GUÍAS CLÍNICAS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

GUÍA CLINICA de ENDOCARDITIS INFECCIOSA Versión: Noviembre 2016 Grupo de Estudio de la Endocarditis infecciosa del Hospital Maciel (GrEEni)

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Historia Clínica •  59 años SM • AP: HTA. ACV con secuela motora izquierda.

Hiperuricemia. OH. • Año 2011: •  Recambio valvular aórtico por prótesis mecánica.

ACO. •  Colocación de marcapasos definitivo por BAVC.

•  El 3/MAR bloqueo de salida del canal ventricular por lo que se coloca electrodo endocavitario





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Historia Clínica •  El 20/ABR consulta por síndrome febril prolongado •  No elementos fluxivos en bolsillo de MPD •  ETT: vegetaciones sobre válvula tricúspide y cable de

marcapasos

•  ATB empírico: VAN + GEN + RIF





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marcapasos

•  ATB empírico: VAN + GEN + RIF





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ETE: •  descarta compromiso válvula aórtica mecánica. •  cable de marcapasos 2 vegetaciones adheridas


marcapasos

•  HC: Staphylococcus epidermidis SM •  ATB definitivo: CFZ





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§  EVOLUCIÓN: •  Estrategia: ATB + extracción de electrodos

•  El 10/MAY (D+20):Se intenta extracción endovascular sin éxito.

se coloca sistema de estimulación epicárdico.





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•  Extracción de cable en dos tiempos •  1er tiempo: extracción frustra, (1 cable) Cultivo de cable:

Pseudomonas aeruginosa MS. Cultivo de bolsillo: sin aislamiento •  2º tiempo: 23/5; extracción percutánea completa de electrodos






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•  Extracción de cable en dos tiempos •  1er tiempo: extracción frustra, (1 cable) Cultivo de cable:

Pseudomonas aeruginosa MS. Cultivo de bolsillo: sin aislamiento •  2º tiempo: 23/5; extracción percutánea completa de electrodos

3 semanas de CFZ (VAN+RIF)

CAZ + CIP

§  EVOLUCIÓN: •  Apirexia •  Hemocultivos posteriores negativos •  ETT: VI hipertrófico FEVI 45% sin imágenes

patológicas •  Plan ATB definitivo: (total 6 semenas) –  CAZ + CIP –  LEV





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Puntos claves: 1: S epidermidis como patógeno 2: Rol de Pseudomonas aeruginosa 3: Extracción de electrodos: tamaño de vegetaciones 4: calidad del tratamiento ATB final (OPAT)

Endocarditis asociada a cable de marcapaso

•  Infecciones de dispositivos electrónicos cardíacos implantados: § Infecciones del bolsillo § Endocarditis asociada a marcapaso

• Aguda vs crónica GUÍASCLÍNICASMACIEL




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•  Factores de riesgo § Del paciente: DM, ERC, corticoides,

anticoagulantes, ICC, EPOC § De la intervención: revisiones del dispositivo,

cantidad de dispositivos intravasculares, uso de marcapaso transitorio previo al definitivo, falta de profilaxis ATB preoperatoria, fiebre 24 hrs antes de colocación, tipo de intervención

Gandhi et al .Cardiovascular implantable electronic device associated infections Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 57-76





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• Microbiología § Gram positivos: S. epidermidis, S. aureus

• Diagnóstico § Clínico § Hemocultivos § ETT/ ETE § Gammagrafía con leucocitos marcados por

isótopos § PET/TC





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Silvestre García J et al. Infecciones en el sistema de marcapasos. Extraccion de electrodos. Estimulación permanente por vía femoral. Rev Esp Cardiol Supl 2007;7:145G-56G

Tratamiento

•  Individualizado ▫  ATB ▫  Retirada de dispositivo





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Tratamiento






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•  empírico: VAN + CAZ (BGN) •  dirigido: por hemocultivos •  4 semanas

Tratamiento






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•  Percutánea •  Quirúrgica

Tratamiento






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Infecciones de los electrodos sin afectación del bolsillo Infección de la porción intravenosa de los cables del dispositivo; se manifiesta clínicamente como bacteriemia o endocarditis de cavidades derechas (vegetaciones visibles en los cables), y puede cursar con embolia séptica pulmonar: - Con endocarditis (mural/valvular/electrodo) - Sin endocarditis Ulcera de decúbito/externalización del generador Erosión mecánica del bolsillo subcutáneo donde se aloja el generador o del trayecto subcutáneo de los cables, con la exposición parcial del dispositivo Reservamos este término para cuando no existe ningún signo de infección local o sistémico DIAGNÓSTICO: Deben obtenerse 3 HEMOCULTIVOS seriados a todo paciente con sospecha de Infección de DEC, antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico. Obtener Gram con cultivo de la bolsa/generador solo con signos de infección local o sospecha de endocarditis Los cultivos de los electrodos pueden ser difíciles de interpretar: cultivos polimicrobianos, o cultivos discordantes con los aislados de los hemocultivos. El ETE es la técnica de elección para el diagnóstico de endocarditis, por su mayor sensibildad en la detección de vegetaciones murales, tricuspídeas o en los electrodos, siendo claramente superior a la del ETT (30% vs 90%). TRATAMIENTO: En los pacientes con decúbito del implante y ausencia signos locales o sistémicos de infección no debe indicarse tratamiento antibiótico antes de la intervención, que se realizará con profilaxis antimicrobiana habitual y recambio en un tiempo. Se deberán repetir los hemocultivos tras la extracción del sistema en todos los casos que hayan cursado con signos de infección y/o bacteriemia; no se recomienda el recambio en un tiempo en pacientes con bacteriemia o endocarditis. Se deben reevaluar todos los casos por un cardiólogo para verificar la necesidad de implante de un nuevo dispositivo. Si un dispositivo infectado no se puede retirar, o queda retenido un fragmento de electrodo infectado, deberá considerarse un tratamiento antibiótico crónico supresor. DECÚB Falta ajustar tratamiento medico quirúrgico de la infección Cable marcapaso Decúbito infección del bolsillo Endocarditis Tratamiento

Profilaxis: Vancomicina

Empírico: (preferiblemente antes de la retirada Vancomicina 15 mg/kg cada 12 hs. plus Ceftazidima 2 g i.v cada 8 hs.

Empírico: (sin demoras) Vancomicina 15 mg/kg cada 12 hs. plus Ceftazidima 2 g i.v cada 8 hs.

Duración 24 hs 7 a 14 días 2-4 semanas

Reemplazo

En un tiempo

En dos tiempos: Tras extracción, limpieza y confirmación de HC negativos En un tiempo: si es altamente dependiente del ritmo de marcapaso

En dos tiempos: • ETE con vegetaciones valvulares:

Reimplante >14 días tras el primer HC negativo

• ETE negativo o con vegetaciones en el cable:

Reimplante >72 hs tras HC negativo ITO INFECCIÓN DEL BOLSILLO ENDOCARDITIS-BACTERIEMIA

Bibliografía •  Silvestre García J et al. Infecciones en el sistema de marcapasos. Extraccion de electrodos. Estimulación permanente por vía femoral. Rev Esp

Cardiol Supl 2007;7:145G-56G •  De Rosa, A et al. Endocarditis infecciosa asociada con marcapasos y cardiodesfibriladores. Formas de presentación, tratamiento y comparación con

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•  Dra. A. Simeone, Dra. L. Oyhantçabal, Dra. A Garretano, Dra. S Murgía, Dr. P Asadurian (Cardiología) •  Dr. V. Dayan (Cirugía Cardiaca) •  Dr. A. Galiana (Microbiología) •  Dra. M Paolillo (Ecocardiografía) •  Dr. G Bruno, Dr. J Facal (Medicina interna) •  Dra. R Vázquez (Medicina intensiva) •  Dra. M. Zurmendi, Dr. F. Grill (Infecciosas)

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