Empresa de Medicina Prepagada

7/25/2019 Empresa de Medicina Prepagada

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Empresa de Medicina Prepagada

Marco legal:Artculo138de Ley de la Actividad Aseguradora, Artculos 5,

8, 9, y 12de laProvidencia Administrativa N 9

!olicit"d:

Podr formularse a travs de la Solicitud de Autorizacin, dirigida al

Superintendente de la Actividad Aseguradora, firmada por el interesado.

#e$"isitos:

%oc"mentos a &onsignar en la 'ase de Promoci(n

Proyecto de acta constitutiva ajustado a la norma prudencial.

No podrn ser menos de cinco !", dos tercios #$%" de ellos con e&periencia

compro'ada en la actividad aseguradora, y el restante de'er tener e&periencia

compro'ada en materia de salud.

(ener compro'ada solvencia econmica y reconocida condicin moral.

)onstituir la garanta a la nacin e&igida en la *ey de la Actividad Aseguradora.

+studio econmico financiero ue justifiue el esta'lecimiento de la empresa.

%oc"mentos a &onsignar en la 'ase de &onstit"ci(n y '"ncionamiento

Adoptar la forma de sociedad annima

Poseer un capital mnimo pagado euivalente a noventa mil unidades tri'utarias

-. u.t".

/ue las acciones sean nominativas y de una misma clase.

Agregar en su razn social la e&presin 0medicina prepagada1.


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+l o'jeto social de'er contener como actividad e&clusiva la gestin de la prestacin

directa o indirecta del servicio integral medico asistencial de salud, 'ajo la forma de

prepago.

(ener un mnimo de cinco !" accionistas de compro'ada solvencia econmica y

moral, al menos dos tercios #$%" de ellos con e&periencia en la actividad aseguradora.

+specificar el origen de los recursos depsitos 'ancarios, declaracin jurada del

origen lcito de los fondos".

)opia de la reserva de la denominacin comercial en el registro mercantil y copia de

la '2sueda computarizada o reserva de la marca por ante el servicio autnomo de la

propiedad intelectual

)onstituir la garanta a la nacin e&igida en la ley de la actividad aseguradora.

Ane&ar todos los documentos necesarios para compro'ar ue los accionistas, los

miem'ros de la junta directiva y uienes tengan direccin diaria de la empresa ue

proyecta constituir, cumplen con los reuisitos esta'lecidos en la *ey de la Actividad

Aseguradora, su reglamento y las normas prudenciales ue dicte la Superintendencia de

la Actividad seguradora.

+specificar el origen de los recursos y proporcionar la informacin necesaria para su

verificacin.

3emostrar ue los recursos aportados por los accionistas se encuentran en territorio

nacional.

Actualizar toda la informacin remitida con la solicitud de autorizacin de

promocin.

3emostrar ue poseen los productos, los sistemas de informacin, la estructura

organizativa y consignar un ejemplar del manual de go'ierno corporativo y del manual

de prevencin y control de legitimacin de capitales.

Plan de control interno, conta'le y administrativo de la empresa.


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(ipo de plan de salud ue se vaya a utilizar en sus relaciones con el p2'lico, los

usuarios y contratantes.

(arifas aplicadas a los montos de afiliacin y planes tcnicos correspondientes, los

cuales de'en ser el resultado de estudios tcnicos actuariales.

)r*mites:

El solicitante de+er* presentar ante a !"perintendencia de la Actividad

Aseg"radora:

Solicitud en digital o escrita, la cual de'er contener la identificacin del interesado,

con e&presin de los nom'res y apellidos, n2mero de la cdula de identidad,

nacionalidad, telfono mvil y fijo, n2mero de fa&, correo electrnico y domicilio.

4ndicacin e&presa de ue desea o'tener la autorizacin para ejercer como +mpresa

de 5edicina Prepagada.

'ase de Promoci(n:6evisado los recaudos consignados se procede al anlisis de cada

uno de ellos, a los fines de indicar si estos de'en ser su'sanados o si por el contrario

cumplen con los reuisitos esta'lecidos por la ley7 en esta fase se procede a revisar el

proyecto de Acta )onstitutiva presentado por el

Solicitante en el cual se de'e esta'lecer su denominacin, el o'jeto 2nico ue es la

actividad e&clusiva de 5edicina Prepagada, capital social y su componente accionario.

8na vez evaluado y cumplido estos reuisitos se proceden a autorizar la promocin de

la empresa de 5edicina Prepagada.

'ase &onstit"tiva y de '"ncionamiento:Al cumplimiento de los trminos de la fase

anterior se procede al anlisis actuarial y a la verificacin del origen de los fondos de la

solicitud, indicando si los mismos de'en ser su'sanados o si por el contrario cumplen

con los reuisitos esta'lecidos por la ley y las normas prudenciales. +sta fase es

evaluada por la 3ireccin Actuarial y la 3ireccin de Prevencin y )ontrol de

*egitimaciones de )apitales 3P)*)" adscrita a esta Superintendencia y tendrn por

finalidad esta'lecer los parmetros operacionales, tcnicos, actuariales y de origen de

los fondos ue de'e cumplir el solicitante, a los fines de o'tener la de'ida autorizacin.


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Proceso de A"tori-aci(n: 8na vez finalizada la revisin de la 9ase )onstitutiva y de

9uncionamiento y logrado el cumplimiento de los trminos indicados, esta

Superintendencia proceder a realizar la Providencia de Autorizacin correspondiente.

Empresas de Medicina Prepagada inscritas

N de

#egistro %enominaci(n Providencia .aceta /0icial

'eca .aceta

/0icial

: 6escarven 5edicina Prepagada S.A

9SAA;#;#;

## Novosalud 5edicina Prepagada,S.A

9SAA;#;!;

- >.:> >;A'r;:%

%Plansanitas S.A. +mpresa de

5edicina Prepagada

9SAA;#;!;

%.#:# ##;jul;:%

>Planisalud de 5edicina Prepagada

).A.

9SAA;#;!;

%!:: >.#=: %;Sep;:%

#e$"isitos para la A"tori-aci(n de Asociaciones &ooperativas

Marco legal:Artculo13de AA

Artculos , 5, , y 8de laProvidencia Administrativa N 32

!olicit"d: Podr formularse a travs de la Solicitud de Autorizacin, la cual se

encuentra en sta pgina ?e' o por comunicacin dirigida al Superintendente de la

Actividad Aseguradora, firmada por el interesado.

#e$"isitos:

%oc"mentos a &onsignar en la 'ase &onstit"tiva:


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6eserva del nom're emitida por la S8NA)@@P.

Proyecto del acta constitutiva y estatutaria indicando ue el o'jeto social es la

realizacin de la actividad aseguradora.

)onstituir el capital e&igido en las normas prudenciales seg2n el ramo a operar.

@rigen de los recursos depsitos 'ancarios, declaracin jurada del origen lcito de

los fondos".

(ener una instancia para la coordinacin de los procesos administrativos, compuesta

por no menos de cinco !" integrantes.

Programa estratgico para el desarrollo de actividades de inters social.

4dentificacin de los ramos ue pretende operar y el estudio econmico financiero

ue justifiue su esta'lecimiento.

4dentificacin y cargo del personal autorizado por la asociacin cooperativa u

organismo de integracin para dirigir comunicaciones y representarla ante la

Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

%oc"mentos a &onsignar en la 'ase/perativa

)onstancia de inscripcin emitida por la superintendencia ue regula la actividad

cooperativa.

3ocumento constitutivo y estatutario de'idamente protocolizado por ante el rgano

o ente competente.

)ertificacin de cumplimiento vigente e&pedido por la superintendencia ue regula

la actividad cooperativa.

5odelos de plizas condicionados general, condicionados particular", ane&os,

reci'os, solicitudes, pu'licidad y dems documentos complementarios relacionados

con auellos y las tarifas ue pretendan utilizar.

5anual de go'ierno corporativo.


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)r*mites:

El solicitante de+er* presentar ante a !"perintendencia de la Actividad

Aseg"radora:

:. Solicitud en digital o escrita, la cual de'er contener la identificacin del

interesado, con e&presin de los nom'res y apellidos, n2mero de la cdula de

identidad, nacionalidad, telfono mvil y fijo, n2mero de fa&, correo electrnico

y domicilio.

#. 4ndicacin e&presa de ue desea o'tener la autorizacin para ejercer como

Asociacin )ooperativa u rgano de 4ntegracin ue realiza Actividad

Aseguradora.

%. 'ase Preliminar:8na vez cumplido los reuisitos previos ue esta'lece la *ey

especial de Asociaciones )ooperativas inscripcin y reserva del nom're" se

procede a la revisin de los documentos consignados y se da inicio al

procedimiento de autorizacin.

>. 'ase &onstit"tiva: 6evisado los recaudos consignados se procede al anlisis de

cada uno de ellos, a los fines de indicar si estos de'en ser su'sanados o si por el

contrario cumplen con los reuisitos esta'lecidos por la ley7 en esta fase se

procede a revisar el proyecto de Acta )onstitutiva presentado por el solicitante

en el cual se de'e esta'lecer su denominacin, o'jeto, capital social y su

componente asociado. 8na vez evaluado y cumplido estos reuisitos se procede

a iniciar la 9ase @perativa.

!. 'ase /perativa: Al cumplimiento de los trminos de la fase anterior se procede

al anlisis tcnico y actuarial de la solicitud, indicando si los mismos de'en ser

su'sanados o si por el contrario cumplen con los reuisitos esta'lecidos por la

ley. +sta fase es evaluada por la 3ireccin Actuarial adscrita a esta

Superintendencia y tendr por finalidad esta'lecer los parmetros operacionales,

tcnicos y actuariales ue de'e cumplir el solicitante, a los fines de o'tener la

de'ida autorizacin.


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=. Proceso de A"tori-aci(n:8na vez finalizada la revisin de la 9ase @perativa y

logrado el cumplimiento de los trminos indicados esta Superintendencia

proceder a realizar la Providencia de Autorizacin correspondiente. As como el

respectivo registro en el *i'ro de 4nscripcin.

A"tori-aci(n para Promover las Empresas de !eg"ros y de #easeg"ros

!olicit"d:

3e'er formularse en papel sellado, o en su defecto, en papel com2n con

(im'res 9iscales, de acuerdo a lo dispuesto en el Pargrafo (ercero del Artculo %: de la

ley de (im're 9iscal. Bs. .# 8.(. por cada folio", firmada por los interesados.

3icCa solicitud de'er ser acompaDada con la informacin consagrada en los

Artculos :E, :- y #= de la *ey de la Actividad Aseguradora, a sa'erF

Empresa de !eg"ros

:. Adoptar la forma de sociedad annima.#. (ener un capital suscrito y pagado mnimo deF

a. Noventa 5il 8nidades (ri'utarias -. 8.(." para las empresas ue aspiren a

operar en uno de los seguros de los ramos generales o en dos seguros afines y

vinculados de los ramos generales.

'. )iento Geinte 5il 8nidades (ri'utarias :#. 8.(." para las empresas ue aspiren

a operar en ramos generales o ramos de vida.

c. 3oscientas 3iez 5il 8nidades (ri'utarias #:. 8.(." para las empresas ue

aspiren a operar en ramos generales y ramos de vida simultneamente.

+l capital mnimo se ajustar cada dos aDos, antes del %: de marzo del aDo ue

corresponda, con 'ase al valor de la unidad tri'utaria vigente al cierre del aDo

inmediatamente anterior al ajuste.

%. (ener como o'jeto 2nico la realizacin de operaciones permitidas por esta *ey para

empresas de seguros. A tales fines la Superintendencia de la Actividad Aseguradoradictar las normas prudenciales para verificar y garantizar el cumplimiento de este


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reuisito.

>. Poseer una junta directiva ue tendr a su cargo la administracin de la empresa,

compuesta por no menos de cinco integrantes, los cuales de'enF

a. Ser personas de compro'ada solvencia econmica y reconocida condicin moral,

de'en tener calificacin profesional derivada de Ca'er o'tenido un ttulo universitario,

con e&periencia mnima de cinco aDos en la actividad aseguradora o poseer destacada y

compro'ada e&periencia de por lo menos diez aDos en funciones similares de

administracin, direccin, control o asesoramiento en la actividad aseguradora. Al

menos un tercio de sus integrantes de'en ser directores independientes, calificados

como tales seg2n las normas de go'ierno corporativo ue dicte la Superintendencia de

la Actividad Aseguradora.'. Por lo menos la mitad de los integrantes de la junta directiva de'en ser venezolanos o

venezolanas. *a totalidad de los miem'ros de la Hunta de'en estar domiciliados y

residenciados en el pas, de acuerdo al esta'lecido en la ley.

c. *os integrantes de la junta directiva no podrn ser cnyuges, o mantener uniones

esta'les de CecCo, o estar vinculados entre s por parentesco dentro del segundo grado

de afinidad o cuarto de consanguinidad.

d. *os directores o directoras ue sean accionistas de'en depositar en la caja social delsujeto regulado un n2mero de acciones determinado en los estatutos, de conformidad

con lo previsto en el )digo de )omercio.

!. 4ndicar en sus estatutos sociales ue las personas ue lleven la direccin efectiva o

gestin diaria de la empresa, de'en tener calificacin profesional derivada de Ca'er

o'tenido un ttulo universitario, con e&periencia mnima de cinco aDos en la actividad

aseguradora o poseer destacada y compro'ada e&periencia de por lo menos diez aDos en

funciones similares de administracin, direccin, control o asesoramiento en la

actividad aseguradora.

=. (ener como mnimo cinco accionistas. *as personas ue posean una proporcin

accionaria igual o superior al cinco por ciento !I" de'en tener e&periencia y

conocimiento compro'ado en la actividad aseguradora, este reuisito aplicar para los

accionistas y los representantes de stos cuando se trate de personas jurdicas.


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*a Superintendencia de la Actividad Aseguradora determinar mediante normas

prudenciales los reuisitos adicionales y la forma de compro'acin del cumplimiento de

los mismos por parte de los accionistas.


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#. (ener un capital suscrito y pagado mnimo de 3oscientas Noventa 5il 8nidades

(ri'utarias #-. 8.(.".

+l capital mnimo se ajustar cada dos aDos, antes del %: de marzo del aDo ue

corresponda, con 'ase al valor de la unidad tri'utaria vigente al cierre del aDo

inmediatamente anterior al ajuste.

%. (ener como o'jeto 2nico la realizacin de las operaciones permitidas por esta *ey a

las empresas de reaseguros. +n ese sentido, la Superintendencia de la Actividad

Aseguradora dictar las normas prudenciales para verificar y garantizar el cumplimiento

de este reuisito.

>. Poseer una junta directiva, la cual tendr a su cargo la administracin de la empresa,

compuesta por lo menos de cinco integrantes, los cuales de'enF

a. Ser personas de compro'ada solvencia econmica y reconocida condicin

moral, de'en tener calificacin profesional derivada de Ca'er o'tenido un ttulo

universitario, con e&periencia mnima de cinco aDos en la actividad aseguradora

o poseer destacada y compro'ada e&periencia de por lo menos diez aDos en


actividad aseguradora. Al menos un tercio de sus integrantes de'en ser directores

independientes, calificados como tales seg2n las normas de go'ierno corporativo

ue dicte la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

'.'. Por lo menos dos tercios de los integrantes de'en ser venezolanos o

venezolanas y domiciliados o domiciliadas en el pas.

c. *os sujetos ue integran la junta directiva no pueden ser cnyuges, mantener

uniones esta'les de CecCo, o estar vinculados entre s por parentesco dentro del

segundo grado de afinidad o cuarto de consanguinidad.

d. *os accionistas de'en depositar en la caja social un n2mero de acciones

determinado por sus estatutos, de conformidad con lo previsto en el )digo de

)omercio.


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!. 4ndicar en sus estatutos sociales ue las personas ue lleven la direccin efectiva o

gestin diaria de la empresa, de'en tener calificacin profesional derivada de Ca'er

o'tenido un ttulo universitario, con e&periencia mnima de cinco aDos en la actividad

aseguradora o poseer destacada y compro'ada e&periencia de por lo menos diez aDos en


actividad aseguradora.

=. (ener como mnimo cinco accionistas. *as personas ue posean una proporcin

accionaria igual o superior al cinco por ciento !I" de'en tener e&periencia y

conocimiento compro'ado en la actividad aseguradora, este reuisito aplicar para los

accionistas y los representantes de stos cuando se trate de personas jurdicas. *aSuperintendencia de la Actividad Aseguradora determinar mediante normas

prudenciales los reuisitos adicionales y la forma de compro'acin del cumplimiento de

los mismos por parte de los accionistas.


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:#. 4dentificacin, profesin y cargo del personal autorizado por la empresa para dirigir

comunicaciones y representarla ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

Procedimiento:

*a Superintendencia de la Actividad Aseguradora, dispondr de un lapso, para

pronunciarse so're la procedencia o no de la solicitud de autorizacin, la cual ser

esta'lecida en el 6eglamento de la *ey.

*a decisin mediante la cual se aprue'e la solicitud de autorizacin ser

pu'licada en la Kaceta @ficial de la 6ep2'lica Bolivariana de Genezuela.

Esta Superintendencia de Seguros se permite realizar las siguientes

consideraciones acerca de:

1) Aspectos que diferencian la medicina prepagada de la actividad

aseguradora y,

2) Si las empresas de servicios de salud bao la modalidad de medicina

prepagada pueden considerarse competidoras de las empresas de seguros

que operan en el pa!s"

En relaci#n con lo anterior, esta $nstancia de Supervisi#n de la

actividad aseguradora estima necesario presentar un informe detallado

sobre la actividad realizada por las empresas que prestan servicios de

medicina prepagada, que de seguidas se e%pone"

&esde 'ace algunos a(os se 'an constituido una serie de rmas

mercantiles *distintas de las compa(!as aseguradoras* que prestan serviciosm+dicos bao diferentes

odalidades, sin que e%ista ning-n tipo de control por parte del

Estado que asegure la efectividad y permanencia de esas entidades"

Es necesario distinguir entre diversas modalidades que se vienen

realizando dentro del campo de la actividad de prestaci#n de servicios

m+dicos y la prevenci#n de los riesgos en materia de salud:


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A" Servicios administrados de salud o administraci#n por tercera

persona:

.onsiste en la administraci#n de fondos que son colocados por una

persona, generalmente el patrono, con el obeto de cubrir los gastosm+dicos en que puedan incurrir terceros*beneciarios" /ormalmente esos

planes cubren los mismos tipos de gastos m+dicos que los de las p#lizas de

'ospitalizaci#n, cirug!a y maternidad" El constituyente del fondo debe

reponer el mismo una vez que +ste se disminuya en una determinada

proporci#n" En estos casos no se traslada el riesgo" Son administrados bao

diversos reg!menes que pueden diferenciarse seg-n:

1" La empresa administradora:

1"1" Empresas de seguros que manean estos fondos de manera

complementaria a su actividad propiamente aseguradora"

1"2" Sociedades mercantiles"

2" El alcance de la gesti#n administrativa:

2"1" 0torgamiento de claves para el ingreso del usuario a los centros

'ospitalarios, realizar los trmites para vericar que el siniestro seencuentre cubierto y el monto de la indemnizaci#n, pero la administraci#n

de los fondos y el pago de la indemnizaci#n la realiza el contratante"

2"2" Liquidaci#n del siniestro, administraci#n de los recursos o del fondo

destinado a tal actividad y pago de los gastos en que se incurra con ocasi#n

de los siniestros, como complemento a la tramitaci#n del servicio,

vericaci#n de los siniestros y monto de indemnizaci#n"

Fondos de salud:

.onstituidos por aportes efectuados, conunta o separadamente, por

el patrono o por caas de a'orro, en los cuales se distribuyen los riesgos

entre los asociados o participantes" En estos casos, estamos en presencia

de asociaciones de seguros mutuos, regidas por el art!culo 34 del .#digo

de .omercio" Esta gura, por e%presa voluntad del Legislador, debe ser

regulada mediante una ley especial, que establezca el marco normativo de

las mutuas y cooperativas, de conformidad con el pargrafo -nico delart!culo 4 de la Ley de Empresas de Seguros y 5easeguros"


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Planes de servicios mdicos auto administrados:

Los recursos destinados al pago de primas de 'ospitalizaci#n, cirug!a

y maternidad, son administrados por la empresa, quien se encarga de la

inversi#n de los recursos, administraci#n y prevenci#n de riesgos yliquidaci#n de siniestros" En estos casos, los beneciarios del plan

6ordinariamente trabaadores de las empresas) no contribuyen o si lo 'acen

se trata de cantidades !nmas en relaci#n con el monto destinado a la

actividad" .onstituyen modalidades de auto seguro"

Medicina prepagada:

Se puede denir la actividad de medicina prepagada como un servicio

que mediante un abono mensual, que garantiza la resoluci#n de losproblemas de salud que surgen con posterioridad a su incorporaci#n,

cumpliendo con lo que el contrato de aliaci#n 'aya estipulado" Los

asociados pueden ingresar al sistema en forma directa o a trav+s de

contratos colectivos con empresas, estableciendo los servicios del prepago

mediante el aporte individual o colectivo" El &ecreto 1478 de la 5ep-blica

de .olombia, dene la medicina prepagada como: 9El sistema organizado y

establecido por las entidades autorizadas conforme al presente &ecreto,

para la gesti#n de la atenci#n m+dica y de la prestaci#n de los servicios de

salud yo atender o prestar directa o indirectamente estos servicios,

mediante el cobro regular de un precio pagado por anticipado por los

contratantes9"

El t+rmino prepagado 'ace referencia al convenimiento yo pago

previo que se 'ace a un grupo de profesionales de la salud integrados en

una estructura biom+dica, que incluye todos los recursos tecnol#gicos y

cient!cos de que dispone 'oy la ciencia m+dica para el cuido, conservaci#n

y rescate de la salud"

;istas las dos deniciones anteriores, podr!amos llegar a la conclusi#n

que la medicina prepagada es el sistema mediante el cual una empresa

presta directa o indirectamente un servicio m+dico a sus contratantes, los

cuales a su vez se obligan al pago peri#dico de una suma de dinero, como

contraprestaci#n a eventuales servicios prestados por la empresa"


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La cobertura asistencial de la medicina prepagada se puede dividir en

dos grandes sectores: uno formado por los llamados planes de cobertura

total, en los cuales el paciente no realiza ninguna erogaci#n adicional por su

asistencia, y otro constituido por los planes de cobertura parcial en los que

determinadas prestaciones estarn limitadas, e%cluidas o se debe realizar

una erogaci#n adicional por ciertos servicios"

La realizaci#n del acto m+dico se 'ar a trav+s de los llamados

sistemas cerrados cuando el mismo se cumple a trav+s de una determinada

n#mina de profesionales yo instituciones asistenciales< o bien a trav+s del

sistema abierto en el cual el aliado tiene la libertad de elecci#n de su

m+dico yo instituci#n asistencial, en este -ltimo sistema la empresa se

convierte en un intermediario entre el contratante y la cl!nica o centro'ospitalario"

Sistemas De Medicina Prepagada En El Derecho Comparado

A"* Sistemas establecidos en los Estados =nidos de Am+rica

Los sistemas de atenci#n m+dica prepagada que en la actualidad se

conocen en los Estados =nidos por la sigla >0 , aparecen por primera vez

en el noroeste del pa!s al comienzo del siglo ??" Se iniciaron cuando unm+dico en la ciudad de @acoma, as'ington, fund# la .l!nica estern y

otros dos m+dicos le 'icieron la competencia con la creaci#n de la

.ompa(!a Bridge" La estern rm# su primer contrato prepago en 1C18,

cobrando una cantidad de D 8"48 por aliado al mes, y asumiendo la

responsabilidad de cuidar la salud integral de un grupo de obreros

madereros" En el a(o 1C2C, en otras dos ciudades, se iniciaron dos

programas prepagos parecidos: uno en el Baylor >ospital de &allas, @e%as y

el otro en el 5oss Loos .linic de Los Angeles, .alifornia"

0tro de los sistemas de prepago e%istentes en el mercado americano

es el aiser*Fermanente, el cual surgi# en 1C, prestando servicios en el

a(o 1CGH a ms de H"388"888 personas 61)"

En forma parecida, durante la d+cada de 1C8 comenz# en

as'ington &"." la Iruop >ealt' Association, otro conocido sistema de

prepago" A(os ms tarde, terminada la guerra, tambi+n se inici# en /ueva


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JorK el >ealt' $nsurance Flan of Ireater /e JorK y en Seattle, as'ington,

la Iroup >ealt' .ooperative of Fuget Sound"

En 1C71, el Fresidente 5ic'ard /i%on, enfrentado con el problema

nacional de una inMaci#n en la cual los costos de la atenci#n m+dica eran unfactor cada vez ms importante, destac# en su mensae presidencial al

.ongreso la necesidad de crear ms programas como el de aiser"

Ese discurso, ampliamente divulgado en los medios de comunicaci#n

y discutido en los ambientes acad+micos, desat# un proceso pol!tico que

recibi# el apoyo de los dos partidos mayoritarios" El proceso culmin# en

1C7 con la promulgaci#n de la Ley C*222" Bsicamente inspirada en el

sistema aiser*Fermanente, la ley promueve la creaci#n de sistemas en todo

el pa!s y otorga fondos federales para su planicaci#n y nanciamiento

inicial" .omo consecuencia de esta legislaci#n, en el a(o 1CG4 ya se

encontraban en funcionamiento ms de HG de estos planes, ubicados en

zonas muy diversas del pa!s, y sirviendo a ms de 1C"888"888 personas" Al

margen del benecio social que 'an acarreado, una de las grandes ventaas,

que algunos se(alan, de estos sistemas 'a sido el lograr una marcada

reducci#n en la tasa de utilizaci#n de camas en los 'ospitales, sin reducir

calidad, con satisfacci#n del usuario y benecio para la econom!anacional62)"

La Ley en su reglamentaci#n nal deni# dos modelos bsicos: uno

llamado en ingl+s 9 prepaid group practice 9, conocido por las siglas FFIF , y

el otro denominado 9 individual practice association 9, conocido por la sigla

$FA "

&entro del modelo FFIF 'ay dos variantes, una estructurada como

una asociaci#n de m+dicos legalmente autorizados a funcionar como grupo

m+dico, y otra estructurada como una sociedad en la cual los m+dicos estn

empleados a sueldo"

odelo FFIF con Irupo +dico: Su estructura est conformada por

tres organizaciones distintas que comparten el prop#sito com-n del cuidado

de la salud de los aliados" Estas 0rganizaciones son: el Flan de Salud, el

Irupo +dico y el >ospital"


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El Flan de Salud es una central coordinadora y administrativa, no

lucrativa, dirigida por un director no m+dico" Sus funciones incluyen la

captaci#n de nuevos aliados, el cobro de cuotas al comienzo de cada mes,

la contrataci#n con los entes que prestan los servicios y la supervisi#n de la

calidad de las prestaciones" A diferencia de una compa(!a de seguros, este

plan se responsabiliza por la nanciaci#n y provisi#n de los servicios" El Flan

de Salud contrata con un Irupo +dico la provisi#n de todos los servicios

profesionales, y con uno o ms 'ospitales la provisi#n de aquellos servicios

que pertenecen estrictamente al 'ospital"

odelo FFIF con Equipo de +dicos a Sueldo: Estructuralmente est

gobernado por un director no m+dico que traza las pol!ticas y es

administrado por un Ierente Ieneral" Bao la autoridad del gerentefuncionan tres unidades distintas: una que conduce las ventas y las

aliaciones al plan, otra que coordina los servicios profesionales y la otra

que administra el 'ospital"

Los m+dicos perciben un sueldo como empleados de la unidad de

servicios profesionales y, seg-n la evaluaci#n de su eciencia, reciben

adems un premio al nalizar el a(o"

odelo $FA: Estructuralmente est constituido por un Flan de Salud,

dependencia administrativa que contrata individualmente con un n-mero

determinado de m+dicos que trabaan en sus consultorios particulares,

ubicados en una zona geogrcamente denida" Estos m+dicos brindan sus

servicios profesionales a la poblaci#n aliada al plan, en sus propios

consultorios"

=na de las caracter!sticas principales de este modelo es la presencia

de un comit+ de auditor!a m+dica integrado por m+dicos, componente que

fue agregado al sistema poco tiempo despu+s de su creaci#n para evitar la

sobreutilizaci#n de servicios"

odelo Iuardabarrera: Este cuarto modelo es una variante del

sistema $FA que bsicamente concentra la coordinaci#n de la atenci#n

m+dica de cada aliado en manos de un m+dico de nivel primario que act-a

como m+dico 9guardin9 de cabecera"


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Estructuralmente, el sistema guardabarreras est constituido por un

Flan de Salud, una dependencia administrativa que contrata a un gran

n-mero de m+dicos en forma individual" Los m+dicos utilizan como lugar de

trabao sus consultorios particulares y los 'ospitales a donde 'abitualmente

concurren"

En este sistema se destacan tres caracter!sticas principales" En

primer lugar, toda la atenci#n m+dica est organizada por el m+dico de

nivel primario, coordinando las interconsultas a especialistas, as! como el

uso de salas de emergencia e internaciones en los 'ospitales" /ing-n gasto

es reembolsado al aliado si el uso de estos servicios no est autorizado por

el m+dico de cabecera"

El segundo aspecto importante en este sistema es que el m+dico de

cabecera es qui+n administra y act-a como 9guardin9 de los gastos en que

incurren sus aliados" A cada m+dico de cabecera al comienzo de cada a(o

se le abre una cuenta corriente en el Flan de Salud asignndole en esa

cuenta una suma estipulada de dinero destinada a pagar los 'onorarios a

especialistas y los gastos de las internaciones" Al nalizar cada mes el

m+dico de cabecera recibe informaci#n detallada de los gastos en que 'a

incurrido cada uno de sus aliados" Al nalizar el a(o, si queda un saldo enla cuenta sin utilizar, el m+dico recibe un c'eque por esa suma" &e la misma

manera, si en lugar de benecios 'ay un d+cit, el m+dico de cabecera

debe reintegrarle al Flan de Salud un determinado porcentae del d+cit

generado"

La tercera caracter!stica, para que el sistema funcione bien es que

deben participar en +l un n-mero elevado de m+dicos de una determinada

regi#n geogrca" Si s#lo entran al sistema unos pocos m+dicos, el mismo

no puede funcionar con efectividad y eciencia"

.omo podemos observar, los sistemas de medicina prepagada no son

creaciones de reciente data, e%isten en otros pa!ses desde comienzos del

presente siglo, bao la forma de centros de atenci#n 'ospitalaria que cuidan

de la salud integral de sus contratantes, recibiendo como contraprestaci#n

un pago adelantado a los servicios asistenciales que prestan"


19/39

Analizado el sistema de medicina prepagada de los Estados =nidos de

Am+rica, es conveniente 'acer referencia a un eemplo ms pr#%imo, como

lo es el modelo colombiano"

B"* Sistema .olombiano de edicina Frepagada

La medicina prepagada se encuentra sometida en .olombia a la

supervisi#n y vigilancia de la Superintendencia /acional de Salud, Nrgano

adscrito al inisterio de Salud, encontrando su regulaci#n fundamental en el

&ecreto 1"478 del 12 de agosto de 1CC, modicado parcialmente mediante

&ecreto n-mero 1"HG3 del 1 de ulio de 1CCH"

El mencionado &ecreto dene en su art!culo primero a la medicina

prepagada como el sistema organizado y establecido por entidadesautorizadas conforme el decreto 1"HG3, para la gesti#n de la atenci#n

m+dica y de la prestaci#n de los servicios de salud yo para atender directa

o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud

preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente

acordado" Ouedan e%cluidas de tal denici#n aquellas entidades que se

limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilizaci#n de los servicios

de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios"

Las referidas entidades deben obtener previamente el certicado de

funcionamiento, emanado de la Superintendencia /acional de Salud" Las

.maras de .omercio deben abstenerse de inscribir una sociedad que en su

obeto social incluya cualquier modalidad de servicio de salud prepagado,

'asta tanto presenten el certicado de funcionamiento 6art!culo 2P)"

El &ecreto 1"478, estatuye en su art!culo P las causales por las

cuales puede ordenarse la revocatoria o suspensi#n del certicado de

funcionamiento emitido por la Superintendencia /acional de Salud" El

referido art!culo e%presa: La revocatoria o suspensi#n del certicado de

funcionamiento concedido a una entidad, programa o dependencia que

cumpla actividades de edicina Frepagada, podr ser dispuesta por la

Superintendencia /acional de Salud en los siguientes casos: 61) a petici#n

de la misma entidad< 62) cuando el plan de saneamiento y recuperaci#n

convenido por la Superintendencia /acional de Salud, no 'aya cumplido en

las condiciones y plazos estipulados< 6) por terminaci#n del programa odependencia por orden de la autoridad a que se encuentre sometida a


20/39

inspecci#n y vigilancia la correspondiente entidad< 6H) por disoluci#n de la

sociedad y 64) por incumplimiento a las normas sobre patrimonio,

patrimonio t+cnico o margen de solvencia"

En cuanto a la denominaci#n social de las empresas dedicadas a larealizaci#n de actividades de medicina prepagada, debern agregar la

e%presi#n 9 edicina Frepagada 9, de acuerdo con su obeto social, y con la

calicaci#n que se les asigne en el registro de la Superintendencia /acional

de Salud, todo de conformidad con el art!culo H eusdem" El mismo art!culo

establece que en la publicidad debern mencionar en caracteres visibles

que se encuentran vigiladas por la Superintendencia /acional de Salud"

Las clases de servicios que pueden ser prestados por las empresas de

medicina prepaga se encuentran regulados por el art!culo 3P del &ecreto, y

son espec!camente la promoci#n de la salud y prevenci#n de la

enfermedad< consulta e%terna, general y especializada, en medicina

diagn#stica y terap+utica< 'ospitalizaci#n< urgencias< cirug!a< e%menes

diagn#sticos y odontolog!a" Estos servicios podrn ser prestados en forma

directa por la empresa o a trav+s de profesionales de la salud< instituciones

de salud adscritas o a trav+s de la libre elecci#n por parte del usuario"

Las empresas de medicina prepagada en funcionamiento para la

fec'a de entrada en vigencia del &ecreto 1"478 deb!an acreditar, a ms

tardar el 1 de diciembre de 1CCH, que el monto absoluto de su patrimonio

pagado y reserva legal ascend!a como m!nimo a oc'ocientos millones de

pesos, acreditando el 48 Q de este valor a unio de 1CCH" Fara las empresas

que pretendan funcionar a partir de la vigencia del referido &ecreto, el

patrimonio m!nimo ser de diez mil salarios mensuales legales m!nimos

vigentes que se debern acreditar !ntegramente para obtener el certicado

de funcionamiento" Se establece, por lo que respecta al patrimonio y a la

reserva legal, un sistema progresivo, aplicable tanto a las empresas

constituidas antes de la vigencia del &ecreto como las que se creen con

posterioridad, en el cual en la medida que se incrementa el n-mero de

aliados debe incrementarse el patrimonio y la reserva legal 6art!culo 7)"

.ontinuando con el tema del patrimonio de las empresa de medicina

prepagada, el art!culo G del &ecreto 1"478, estatuye la facultad de la

Superintendencia /acional de Salud de ordenar la capitalizaci#n de las


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referidas empresas cuando el patrimonio de la mismas 'a ca!do por debao

de los l!mites m!nimos establecidos en las disposiciones legales

correspondientes o en sus estatutos, afectndose gravemente la

continuidad de la empresa en la prestaci#n del servicio" $gualmente el

Nrgano de control puede ordenar la reducci#n del patrimonio cuando por

motivo de p+rdidas se reduzca el valor del capital pagado, sin que esta

reducci#n afecte el l!mite m!nimo del patrimonio establecido en el &ecreto"

Las empresas de medicina prepagada deben constituir para el

adecuado funcionamiento y prestaci#n del servicio, una reserva legal que

ascender al 48 Q del capital suscrito, formada con el 18 Q de las utilidades

l!quidas de cada eercicio" La reducci#n de la referida reserva legal s#lo ser

procedente cuando tenga por obeto enugar p+rdidas acumuladas quee%cedan del monto total de las utilidades obtenidas en el correspondiente

eercicio y de las no distribuidas de eercicios anteriores o cuando el valor

liberado se destine a capitalizar la entidad mediante la distribuci#n de

dividendos en acciones

Las sociedades de medicina prepagada deben, de conformidad con el

art!culo 18 del &ecreto 1"478, para el adecuado funcionamiento y prestaci#n

del servicio, tener un margen de solvencia equivalente al quince por ciento614 Q) del promedio mensual de los gastos m+dicos asistenciales que

'ubieran tenido durante los seis meses calendario anteriores"

0tra de las materias importantes que regula el &ecreto 1"478, es el

establecimiento en forma e%presa de las condiciones m!nimas que debe

cumplir el contrato de medicina prepagada" El art!culo 14 estatuye como

condiciones m!nimas las siguientes:

* 5edacci#n clara, en idioma castellano, y de fcil comprensi#n para los

usuarios" For tanto, los caracteres tipogrcos deben ser fcilmente

legiblesospitalizaci#n"

=rgencia"

.irug!a"

E%menes &iagn#sticos"

0dontolog!a"

Nptica"

Servicios de Ambulancias Frepagados"

Servicios de Rarmacia"

2" Seg-n las modalidades de prestaci#n de servicio:

2"1" En forma directa"


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2"2" For intermedio de profesionales de la salud o instituciones de salud

adscrita"

2"" A trav+s de la libre elecci#n por parte del usuario"

En ;enezuela, esta gura se maniesta bao la prestaci#n de los

servicios indicados en las letras B a la >< desconociendo esta

Superintendencia de Seguros modalidades de promoci#n de salud y

prevenci#n de enfermedad" El servicio se presta a trav+s de profesionales

de la salud o instituciones adscritas, aunque en la prctica se 'an detectado

cl!nicas que 'an constituido empresas para prestar el servicio"

La medicina prepagada 'a ido a-n ms all, estableciendo p#lizas de

servicios funerarios, que incluyen indemnizaciones en caso de muerte deltitular o del n-cleo familiar, con lo cual estamos en presencia de verdaderos

seguros de vida y por otra parte, se establecen indemnizaciones en casos

de accidentes personales"

En cuanto a las empresas que prestan estos servicios, la mayor!a de

las rmas mercantiles inspeccionadas tienen la forma de compa(!a

an#nima, sus capitales sociales son !nmos en comparaci#n con el volumen

de operaciones que pueden manear y las indemnizaciones que ofrecen" Enalgunos casos, el capital es insuciente para cubrir uno s#lo de los contratos

suscritos"

Naturaleza ur!dica De Los Servicios De Medicina Prepagada

For lo que respecta a la naturaleza de este tipo de contratos, es

necesario realizar un anlisis de sus elementos esenciales, es decir,

indispensables para la e%istencia y para la validez del contrato" En la teor!a

general del contrato son elementos esenciales el obeto, la causa, el

consentimiento y la capacidad"

For lo que respecta al obeto del contrato, +ste debe reunir las

caracter!sticas de ser l!cito 6no contrario al ordenamiento ur!dico), posible

6susceptible de ser realizado materialmente), determinado o determinable

6que su contenido se encuentre perfectamente establecido y delimitado, o

bien e%istan medios a trav+s de los cuales pueda llegar a determinarse)" La

mayor!a de los autores consideran que el obeto del contrato no ser!a msque estudiar el obeto de la obligaci#n, y referirse a la noci#n de obeto del


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contrato ser!a poco t+cnico e impreciso 6essineo)< siguiendo esta posici#n

consideramos necesario estudiar el obeto de las obligaciones que surgen

del contrato de medicina prepagada, as! como el estudio del obeto de las

prestaciones de dic'as obligaciones"

El contrato de medicina prepagada es bilateral o sinalagmtico

perfecto, es decir, se establecen claramente desde el inicio del mismo

obligaciones para ambas partes< para la empresa se establece una

obligaci#n de 'acer, frente al contratante, que consiste en la realizaci#n de

una actividad orientada a garantizar la prestaci#n del servicio m+dico

6actividad que consiste en la contrataci#n del centro 'ospitalario),

evidentemente de la realizaci#n de esta actividad nacen en cabeza de la

empresa una serie de obligaciones, ya no frente al contratante, sino con losentes que prestan el servicio m+dico*'ospitalario, tratndose en este caso

de una obligaci#n de dar consistente en el pago de una cantidad de dinero

como contraprestaci#n del servicio prestado" Es evidente que la obligaci#n

de la empresa de medicina prepagada frente al contratante se encuentra

sometida a una condici#n o evento futuro, como lo es el 'ec'o de que el

aliado requiera o no de la atenci#n medica"

En lo que concierne a las obligaciones del contratante o aliado, esclaro que se trata de una obligaci#n de dar, cuyo contenido es el pago de

una cierta cantidad de dinero como prestaci#n adelantada del servicio que

le ser prestado a futuro por la empresa de medicina prepagada"

En cuanto al elemento causa del contrato, lo podemos denir como la

nalidad que 'an perseguido las partes al contratar, la cual debe ser l!cita"

En el contrato de medicina prepagada la causa o nalidad perseguida por el

contratante es obtener la prestaci#n de una actividad, que consiste en la

prestaci#n de la asistencia 'ospitalaria por parte de entidades distintas a las

empresa de medicina prepagada< por otra parte la causa del contrato para

la empresa es la obtenci#n de un lucro 6representado por un porcentae del

monto que paga por adelantado el aliado) como consecuencia de la

actividad desplegada por ella"

En relaci#n con los elementos consentimiento y capacidad, no sern

analizados por considerarlos irrelevantes a los nes de este estudio, ya que

se trata de condiciones que deben ser estudiadas en cada caso particular"


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=na vez establecidos los elementos esenciales del contrato de

medicina prepagada 6en lo relativo a su causa y obeto) es necesario denir

esos mismos elementos en el contrato de seguro, con el prop#sito de

determinar si e%iste similitud entre ambos tipos de contratos"

El inter+s 'a sido considerado como la causa de los contratos de

seguros, el cual debe e%istir en el momento en que se contrate y subsistir

unto con el contrato" Fara el asegurador el inter+s consiste en la realizaci#n

de un negocio lucrativo, encontrndose que tanto en el contrato de seguro

como en el de medicina prepagada la causa es igual tanto para la empresa

de seguros como para la de medicina prepagada, la obtenci#n de un lucro

6es necesario observar que la nalidad de obtener un lucro no es e%clusiva

del contrato de seguro, ya que se presenta en gran variedad de contratos)"

En el contrato de seguro el inter+s para el tomador es el de

precaverse de un riesgo, espec!camente en el seguro de 'ospitalizaci#n,

cirug!a y maternidad el monto que implicar!a la prestaci#n de los servicios

m+dicos al momento de ser requerido por el asegurado, mientras que en el

contrato de medicina prepagada la causa para el contratante es la

obtenci#n de una prestaci#n que consiste en la actividad desplegada por la

empresa para que el aliado pueda gozar de los servicios cl!nicos querequiera, en denitiva la actividad que realizan tanto la empresas de

seguros como la de medicina prepagada se asimilan, en el sentido de que

ambas tienden a garantizarle al contratante la prestaci#n del servicio

m+dico sin que tenga que erogar cantidades de dinero"

En cuanto al obeto de la obligaci#n del contrato de seguro, la

doctrina mayoritaria 'a establecido que este elemento est representado

por el riesgo y la prima, siendo +sta el obeto de la obligaci#n del tomador,

la que podemos denir como la contrapartida de la cobertura del riesgo, en

sentido t+cnico, es la equivalencia actual del riesgo cuya cobertura asume

el asegurador" Al analizar el obeto de las obligaciones del contratante en el

contrato de medicina prepagada, observamos que consiste en una

obligaci#n de dar o pago de una suma de dinero, en forma anticipada, como

contraprestaci#n de la obligaci#n de la empresa, en este sentido, esta

obligaci#n se podr!a asimilar a la prima, ya que lo que debe pagar el aliado

durante la vigencia del contrato, equivale al servicio que debe garantizar laempresa de medicina prepagada, e%istiendo la posibilidad de que durante la


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vigencia del contrato no sea necesario la utilizaci#n de tal servicio, sin que

e%ista la obligaci#n por parte de la empresa de restituir parte del pago, lo

que nos evidencia que en denitiva la verdadera obligaci#n de tales

empresas ms que prestar el servicio, es correr con el riesgo de que el

mismo sea e%igido por el contratante"

El obeto de la obligaci#n de la empresa aseguradora en el contrato

de seguro es la cobertura del riesgo, el cual se dene como el grado de

probabilidad e%istente de que el siniestro llegue a ocurrir, y una vez ocurrido

+ste, se 'ace e%igible una obligaci#n consistente en el pago de la

indemnizaci#n o de la prestaci#n debida" /o puede olvidarse que en el

sector asegurador venezolano se 'an implementado modalidades de

asistencia m+dica directa, en la cual el asegurador se obliga a la prestaci#ndel servicio m+dico" En el contrato de medicina prepagada el obeto de la

obligaci#n de la empresa es una obligaci#n de 'acer, que como 'emos

indicado supra se reduce en denitiva a la cobertura de un riesgo, que

consiste en la posibilidad de que el aliado requiera o no, durante la

vigencia de contrato, la prestaci#n del servicio medico"

En conclusi#n, la actividad realizada por las empresas de medicina

prepagada es similar a la desplegada por las empresas de seguros, a trav+sde sus contratos de >ospitalizaci#n, .irug!a y aternidad 6>".""), con lo

cual puede reducirse a una actividad propia del mercado asegurador y no de

una verdadera medicina prepagada, en vista de que cumple con los

requisitos para ser una actividad de seguros, por cuanto en ella

encontramos:

1) La mutualidad entre un contratante y la masa de los otros

contratantes, ya que lo que se 'ace es transferir el riesgo que corre esta

persona contratante a todo el grupo o masa de contratantes, que son en

denitiva quienes van a soportar la p+rdida al materializarse el riesgo

6enfermedad o accidente que den origen a la obligaci#n de prestar el

servicio m+dico)"

2) El lucro que la empresa obtiene con el eercicio de esa actividad"

Aunado a lo e%puesto desde el punto de vista doctrinal, una precisa revisi#n

del derec'o positivo venezolano evidencia que la sola comparaci#n con elart!culo 4 del &ecreto con Ruerza de Ley del .ontrato de Seguro permite


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llegar a la conclusi#n de que en la mayor!a de los casos la actividad que

realizan las empresas de medicina prepagada es realizada en igual

condiciones a las que efect-an las empresas de seguros" En efecto, la citada

disposici#n legal se(ala:

9El .ontrato de seguro es aqu+l en virtud del cual una empresa de

seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos

aenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan

enteramente de la voluntad del beneciario, comprometi+ndose a

indemnizar, dentro de los l!mites pactados el da(o producido al tomador, al

asegurado o al beneciario, o a pagar un capital, una renta u otras

prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento

denominado siniestro, cubierto por una p#liza"

Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarn a los convenios

mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servido o a pagar

una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e

incierto y que no dependa e%clusivamente de la voluntad del beneciario a

cambio de una contraprestaci#n, siempre que no e%ista una ley especial que

los regule"9"

En los t+rminos de nuestra legislaci#n sustantiva de seguro, la

actividad de medicina prepagada, tendr!a naturaleza aseguradora, toda vez

que una parte 6la empresa de medicina prepagada) se obliga a indemnizar a

la otra 6mediante el pago de los gastos m+dicos que se ocasionen), las

p+rdidas o peruicios que pueden sobrevenir 6esos gastos m+dicos,

'ospitalizaci#n, cirug!a y maternidad), por caso fortuito o de fuerza mayor

6en efecto s#lo se pagan los gastos m+dicos que puedan e%istir con

posterioridad a la celebraci#n del contrato, no se cubren enfermedades

pree%istentes)"

For otra parte, e%iste en los contratos de medicina prepagada, una

serie de elementos que lo asimilan al contrato de seguro, cuales son:

La p#liza, en este caso no e%iste tal como la conocemos, es decir, la

forma aprobada por la Superintendencia de Seguros, pero es evidente que

el contrato en referencia puede tenerse como prueba de la e%istencia de la

misma al contener la mayor!a de los enunciados del art!culo 13 del &ecretocon Ruerza de Ley del .ontrato de Seguro"


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Adicionalmente, el contrato de medicina prepagada para

'ospitalizaci#n, cirug!a y maternidad, presenta una serie de estipulaciones

comunes a la p#liza de seguro del riesgo en comento:

1) El obeto del seguro es cubrir los gastos incurridos comoconsecuencia de una enfermedad o accidente"

2) Los benecios ofrecidos generalmente son: 'ospitalizaci#n 6bao este

benecio se indemnizan los posibles gastos de internaci#n en una

instituci#n m+dica, incluyendo aloamiento o 'abitaci#n, alimentos,

cuidados del personal param+dico, uso de salas de operaciones, anestesia,

o%igeno, transfusiones de sangre, radiograf!as, e%menes de laboratorio,

medicinas y material de cura, diagn#sticos especiales y servicios

especiales), quir-rgicos 6bao este benecio se indemnizan los posibles

gastos de las diferentes intervenciones quir-rgicas), maternidad 6bao este

benecio se indemnizan los gastos como consecuencia del parto incluyendo

cesrea y curetae por aborto terap+utico)"

) Se establece una serie de e%clusiones y plazos de espera, debido a la

e%igencia de que la p+rdida sea la consecuencia de una contingencia

eventual o de un 'ec'o imprevisto, que es la caracter!stica principal de un

contrato de seguro, es decir, ser aleatorio, 6que debe e%istir incertidumbre

en cuanto a la p+rdida), de otro modo no 'abr!a riesgo< las p#lizas del

seguro de 'ospitalizaci#n, cirug!a y maternidad incluyen dentro de sus

estipulaciones clusulas de e%clusi#n de enfermedades 6pree%istentes y

cong+nitas entre otras) y de plazos de espera"

Asimismo, se encuentra otras similitudes con las condiciones de las

p#lizas de seguro, tales como la anulaci#n anticipada, la vigencia, las

clusulas de renovaci#n, el domicilio legal y la designaci#n de beneciarios,

entre otras" En realidad, a uicio de este 0rganismo, el contrato de medicina

prepagada tiene e%actamente las mismas caracter!sticas de un contrato de

seguro"

Es preciso destacar que las inspecciones realizadas por la

Superintendencia de Seguros demostraron, desde el punto de vista t+cnico,

que las empresas de medicina prepagada utilizan tarifas cuyo clculo

obedece a postulados de la @eor!a atemtica del 5iesgo, basadas enestad!sticas" En muc'os casos estas tarifas estn calculadas por actuarios,


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lo cual trae como consecuencia que las mismas se obtengan en forma muy

semeante a las empleadas por las compa(!as de seguros"

.oncluidas dic'as inspecciones, o bien, los procedimientos

ordenados, las actuaciones de las Superintendencia de Seguros 'an sidoremitidas al inisterio F-blico, quien 'a interpuesto las denuncias

pertinentes antes los tribunales penales, competentes seg-n el art!culo 1G

de la Ley de Empresas de Seguros y 5easeguros para conocer de los delitos

a que 'acen referencia los art!culo 17C, 1G8 y 1G4 eusdem" Los #rganos

urisdiccionales, en aquellos casos en los cuales 'a e%istido pronunciamiento

denitivo, 'an considerado que no estamos en presencia de una actividad

de seguros realizada por suetos no autorizados legalmente para ello, sino

que se trata de contratos de prestaci#n de servicios, declarando cerradaslas averiguaciones penales" A pesar del criterio de los tribunales penales,

esta Superintendencia de Seguros 'a continuado con la apertura de los

procedimientos a las empresas que se dedican a este tipo de actividades, a

los nes de tratar de esclarecer la naturaleza de sus operaciones"

En s!ntesis de lo precedentemente e%puesto, entiende esta

Superintendencia de Seguros que las empresas que suministran servicios de

medicina prepagada deben ser sometidas al control del Estado como unainstituci#n econ#mico*social, dado que constituye un elemento de fondo que

caracteriza al contrato en comento que el correcto funcionamiento del

sistema de prepago descansa en la compensaci#n y neutralizaci#n de los

riesgos mediante la distribuci#n de la carga econ#mica entre un n-mero

signicativo de personas sometidas a los mismos riesgos" Esto es, la

atenci#n m+dica, en cualquiera de sus modalidades, implica la transferencia

a una persona ur!dica de las consecuencias da(osas para la 'ip#tesis de

realizaci#n del 'ec'o mediante la agrupaci#n de una multitud de aliadosque contribuirn proporcionalmente con cada una de sus aporte al

mantenimiento de un fondo com-n" En resumen, la medicina prepagada

funciona como una mutualidad que se materializa en una asociaci#n de

'ec'o de personas, en una comunidad de riesgos y en la contribuci#n a un

fondo, a n de aminorar los efectos patrimoniales que ocasiona la atenci#n

m+dico*asistencial"

.omo consecuencia, las empresas de medicina prepagadaadministran una fuerte masa de capital constituida por los aportes


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percibidos por cada contrato celebrado" Es preciso que dic'os fondos, que

tienen como prop#sito el resarcimiento o reparaci#n de un da(o o el

cumplimiento de una prestaci#n convenida si ocurre el suceso, no sean

desviados del n espec!co a que estn destinados, de all! que el Estado

deba supervisar dic'a actividad en consideraci#n a la protecci#n que

requiere la mutualidad, todo ello con el obeto de que se garantice a los

beneciarios el debido cumplimiento de las obligaciones contra!das por la

empresa, que se concreta en el pago de la indemnizaci#n correspondiente

mediante una adecuada y pronta liquidaci#n"

En ello consiste la raz#n esencial que ustica la vigilancia estatal de

la vida de la empresa de seguros, desde la aprobaci#n para operar 'asta su

disoluci#n< de manera que el control de la Superintendencia de Segurosdebe e%tenderse sobre aquellas empresas que pudieren estar realizando

operaciones de seguros sin su autorizaci#n y es la raz#n por la cual

consideramos que las empresas de servicio de medicina prepagadas deben

estar sometidas al mbito de aplicaci#n subetivo de la Ley de Empresas de

Seguros y 5easeguros"

El control de la actividad de la medicina prepagada por parte del

Estado, a trav+s de la Superintendencia de Seguros, se ustica, como se

se(al# precedentemente, en la necesidad de contar con una administraci#n

ecaz que garantice el debido cumplimiento por la empresa de las

obligaciones contra!das, cuya prestaci#n se concreta en el pago de la

indemnizaci#n mediante una liquidaci#n real y rpida, de manera que la

protecci#n de los contratantes y beneciarios constituye una de las razones

esenciales de la vigilancia del Estado sobre la vida de la empresa que eerce

actividades de suministro de servicios de salud bao la modalidad de

medicina prepagada, desde la fase de promoci#n de la misma"

En efecto, se trata de que dic'as compa(!as cumplan una serie de

obligaciones con relaci#n a la Superintendencia de Seguros a n de que

pueda vericarse su capacidad patrimonial para atender los compromisos

adquiridos" As! tenemos, en el caso de las aseguradoras que +stas deben

observar una serie de requisitos como son: adoptar la forma de sociedad

an#nima, con no menos de cinco accionistas, una unta administradora con


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no menos de cinco miembros, disponer de un capital social suscrito m!nimo,

de acuerdo con el o los ramos en que operen, enterar en caa en dinero en

efectivo para la constituci#n de la empresa por lo menos el 48Q del capital

m!nimo e%igido, que al menos dos de los accionistas promotores y dos de

los administradores estatutarios est+n relacionados con la actividad

aseguradora"

$gualmente deben constituir y mantener las reservas t+cnicas y para

prestaciones y siniestros pendientes de pago y llevar la contabilidad de

acuerdo con las normas establecidas al efecto"

@oda esta normativa que regula la actividad aseguradora no es

posible aplicarla a las sociedades mercantiles que no se encuentren

autorizadas para actuar como empresas de seguros, por lo tanto no e%iste

manera de vericar que los recursos que se constituyan con los aportes de

los contratantes no sean desviados por dic'as empresas de la funci#n

espec!ca de la satisfacci#n de los compromisos adquiridos con sus

contratantes y en consecuencia puedan atender las reclamaciones de

indemnizaci#n que se presenten" &e manera que resulta necesario que las

empresas que se dedican a la actividad aseguradora * y las que se prestan

en similares condiciones* se encuentren sometidas al control de laSuperintendencia de Seguros y que aquellas no autorizadas para actuar

como compa(!as de seguros queden suetas a la responsabilidad que

determinen los #rganos de la urisdicci#n penal, en raz#n del riesgo que

corren las personas que celebran el tipo de contrato a que 'emos 'ec'o

referencia"

Fortalezas " De#ilidades Del Sistema De Medicina Prepagada

:" *os defensores del sistema de medicina prepagada plantean la e&istencia de una

serie de ventajas respecto a los actuales modelos privados de Cospitalizacin, ciruga y

maternidad, las cuales se resumen en el siguiente cuadroF

Medicina Prepagada !istema Privado


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de 4ospitali-aci(n,

&ir"ga y Maternidad

/+6etivo del %ise7o

de Estrategias

9inanciar la satisfaccin de las

necesidades de salud de laspersonas en forma glo'al.

Se presenta como una rama

adicional de las m2ltiples

posi'ilidades de co'ertura ue

ofrecen las compaDas,

tratndose de un factor

promocional de las mismas y

considerndose un negociopoco atractivo, donde el riesgo

de salud es poco relevante.

/rientaci(n )o'ertura glo'al de la salud en

funcin de la necesidad de sus

afiliados.

)o'ertura de riesgos

econmicos en auellos

renglones de salud ue la

compaDa de seguros define

previamente.

.astos &"+iertos 5enores y Ca'ituales, logrando

satisfaccin del cliente y controlefectivo del coste.

5ayores, restringiendo en

general las posi'ilidades decu'rir gastos menores.

&ontrol de los &ostos )ontrol adecuado mediante la

auditora de los siniestros y el

control previo a la realizacin del

gasto, as como la orientacin y la

*a co'ertura slo define los

riesgos ue desea cu'rir y se

realiza una auditora del

siniestro para el control de su


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administracin efectiva de los

recursos.

coste.

)ipo de atenci(n 9undamentalmente am'ulatoria,

partiendo del CecCo de ue E I de

los pro'lemas mdicos se resuelven

de esta forma.

Promueve en general la

Cospitalizacin del paciente,

incrementando los costes.

2) Los detractores de estos sistemas se(alan que la medicina prepagada

desv!a la atenci#n del centro del problema que es el paciente, en el nimo

de abaratar costos, sacricando en algunos casos la calidad del servicio,

sobre todo una vez que el sistema ya es conocido y aceptado por un n-mero

considerable de la poblaci#n" Asimismo se discute la legalidad, en

;enezuela, de que el m+dico pueda ar previamente 'onorarios, en vista de

que la Ley para el Eercicio de la edicina obliga a que los 'onorarios de los

mismos sean ados con el paciente, e igualmente se discute el derec'o de

cada persona a elegir el m+dico que desee, situaci#n que no se da en losm+todos ms usados de medicina prepagada, por cuanto en estos casos el

paciente debe utilizar un m+dico de los aliados al sistema"


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Conclusi$n

La medicina prepagada, independientemente de los m+todos a trav+s

de los cuales preste sus servicios, puede presentarse a trav+s de dos

modalidades diferentes" La primera de ellas consiste en la uni#n o

asociaci#n de un grupo de profesionales de la salud integrados en una

estructura biom+dica, que incluye todos los recursos tecnol#gicos ycient!cos de que dispone 'oy la ciencia m+dica para el cuido, conservaci#n

y rescate de la salud, o de cl!nicas, que prestan directamente el servicio a

un grupo de aliados, quienes se comprometen al pago adelantado de tales

servicios< la segunda de las modalidades consiste en la creaci#n de una

persona ur!dica bao la forma de sociedad mercantil o asociaci#n civil, que

se limita a la celebraci#n de los contratos con los aliados y a la

contrataci#n de los servicios m+dicos con otras entidades, prestando en

denitiva una actividad de intermediaci#n y cobertura de riesgos" La

Superintendencia de Seguros 'a considerado que tal actividad es

propiamente de seguros, raz#n por la cual las empresas que funcionan bao

este sistema se encuentran presuntamente incursas en la violaci#n del

art!culo 2 de la Ley de Empresas de Seguros y 5easeguros, la cual es

sancionada de conformidad con el art!culo 1G4 eusdem con penas de

prisi#n de uno 61) a tres 6) a(os, o con multas de entre un mill#n de

bol!vares 6Bs" 1"888"888, 88 ) y el equivalente en bol!vares a doscientos

cincuenta 6248) salarios m!nimo urbano, por tal raz#n este 0rganismo 'a


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procedido a la apertura de varias averiguaciones administrativas, cuyos

e%pedientes 'an sido remitidos al inisterio F-blico, quien 'a eercido las

acciones penales correspondientes" /o obstante lo anterior, 'asta la fec'a,

las acciones tomadas no 'an logrado que la prctica de tal actividad se

suspenda"

Es indudable para esta Superintendencia de Seguros que el sistema

de medicina prepagada presenta una mayor coincidencia con el r+gimen de

seguros privados, fundamentalmente en los aspectos de fondo de la

asunci#n de riesgos 6naturaleza aseguradora), siendo de mero carcter

formal las diferencias que podemos encontrar entre ambas" &e las

consideraciones t+cnicas y ur!dicas e%puestas, a uicio de esta

Superintendencia de Seguros, es evidente que las rmas mercantiles queprestan servicios de salud bao la modalidad de medicina prepagada

constituyen una competencia para las empresas de seguros que operan en

el pa!s"

>an surgido en el mercado empresas dedicadas a la prestaci#n de

servicios con una estructura similar a la de medicina prepagada, pero en

reas relacionadas con la cobertura de riesgos de responsabilidad civil de

ve'!culos, reparaciones al casco del ve'!culo, p+rdidas de tel+fonoscelulares, etc"< lo que nos evidencia que de no tomarse medidas adecuadas

para el control de estas guras podr!a surgir un mercado paralelo al

asegurador, totalmente carente de regulaci#n legal o reglamentaria alguna"


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%ntroducci$n

La medicina prepagada es el sistema mediante el cual una empresa

presta directa o indirectamente un servicio m+dico a sus contratantes, los

cuales a su vez se obligan al pago peri#dico de una suma de dinero, como

contraprestaci#n a eventuales servicios prestados por la empresa" Los

asociados pueden ingresar al sistema en forma directa o a trav+s decontratos colectivos con empresas, estableciendo los servicios del prepago

mediante el aporte individual o colectivo El t+rmino prepagado 'ace

referencia al convenimiento yo pago previo que se 'ace a un grupo de

profesionales de la salud integrados en una estructura biom+dica, que

incluye todos los recursos tecnol#gicos y cient!cos de que dispone 'oy la

ciencia m+dica para el cuido, conservaci#n y rescate de la salud se puede

dividir en dos grandes sectores: uno formado por los llamados planes de

cobertura total, en los cuales el paciente no realiza ninguna erogaci#n

adicional por su asistencia, y otro constituido por los planes de cobertura

parcial en los que determinadas prestaciones estarn limitadas, e%cluidas o

se debe realizar una erogaci#n adicional por ciertos servicios"

@odas aquellas asociaciones cooperativas y organismos de

integraci#n, tendrn que mantener en su denominaci#n social el

t+rmino TcooperativaU seguido de la especicaci#n e%presa del tipo

de actividad aseguradora que desarrollan, con el agregado de la


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palabra que corresponda a su responsabilidad< asimismo, en toda su

documentaci#n y publicidad deben indicar su carcter sin usar

abreviaturas"

*as asociaciones cooperativas y organismos de integracin ue se dediuen

e&clusivamente a la realizacin de las operaciones de seguros y$o de medicina

prepagada en 'eneficio de sus asociados e igualmente con no asociados, de'en tener

como o'jeto 2nico la realizacin de dicCas actividades, de conformidad con los ramos

autorizados por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y lo esta'lecido en

sta normativa.

+n el caso de las asociaciones cooperativas y organismos de integracin ue

tengan por o'jeto principal la realizacin de otras actividades, y efect2en adems

operaciones de seguros y$o de medicina prepagada en 'eneficio de sus asociados7

de'ern protocolizar el documento constitutivo, as como cumplir con todos auellos

reuisitos esta'lecidos en esta normativa y por la Superintendencia de la Actividad

Aseguradora ue tiene como visin ser un rgano de gestin integral comprometido con

el desarrollo social y econmico del pas, alcanzando el reconocimiento nacional e

internacional mediante el alto nivel de profesionalidad de su recurso Cumano, en

consonancia con las polticas del +stado Genezolano, contri'uyendo con el ejercicio

eficiente en la produccin de resultados, a la tutela del inters general representado por

los usuarios y usuarias del sector segurador y a la optimizacin del sistema p2'lico

nacional de salud y como misin ejercer la potestad regulatoria de la actividad

aseguradora nacional, para garantizar la transformacin socioeconmica ue promueve

el +stado Genezolano, a travs de la participacin ciudadana y el compromiso de sus

tra'ajadores y tra'ajadoras en la defensa de los derecCos de los usuarios y usuarias y en

el desarrollo sustenta'le y sosteni'le del sector asegurador.

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