Emergencias+Obstetricas+2009
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Catedra de Emergentologia
Facultad de Ciencias Biomedicas
Universidad AUSTRAL
Emergencias Obstétricas
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OBJETIVOS
• Detectar situaciones frecuentes de emergencia en embarazadas
• Conocer manejo general y particular de cada situacion
• Reducir las muertes maternas de causas evitables
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Tarjetas Rojas
•No detectar situaciones de emergencia que ponen en riesgo la vida
•Desconocer el manejo general y de cada situacion
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EMERGENCIAS OBSTETRICAS
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PATOLOGIA DEL 1ER TRIMESTRE
• Motivo de consulta más frecuente hasta la semana 12: SANGRADO
• Causas de hemorragia de primer trimestre• aborto
• embarazo ectópico
• enfermedad trofoblástica
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PATOLOGIA 2DO Y 3ER TRIMESTRE
• Motivo de consulta más frecuente mas alla de la semana 12: SANGRADO e HTA
• Amenaza de parto pretérmino• Rotura prematura de membranas• Hemorragias del II y III trimestre del embarazo
• placenta previa• desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• Smes Hipertensivos del Embarazo
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METRORAGIAS
El 2-5% de embarazadas sufre hemorragia en algún momento de la 2da mitad del embarazo. Principales causas se pueden clasificar en antes y durante trabajo de parto.Mayoria de los casos no se identifica la etiología, quedando clasificada como “idiopática”.
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ETIOLOGIASClasificacion
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ETIOLOGIASDiagnosticos diferenciales
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HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO
• Prevalencia 7 a 10% de la población gestante
• Importante causa morbimortalidad materno-fetal
• Es posible mejorar el pronóstico con:
– Control prenatal adecuado
– Hospitalización
– Interrupción oportuna del embarazo
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Clasificación- ISSHP (2001)
• HT GESTACIONAL• PREECLAMPSIA• ECLAMPSIA• HTA CRONICA• HTA CRONICA + PREECLAMPSIA
SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
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COMPLICACIONES MATERNAS
a) DPPNI b) Insuficiencia cardíaca y EAPc) Insuficiencia renald) Daño hepatocelulare) Coagulación intravascular diseminadaf) Accidente vascular encefálicog) Eclampsiah) Muerte
COMPLICACIONES FETALES
a) Prematurezb) Retraso de crecimiento intrauterinoc) Muerte fetal in úteroe) Morbimortalidad en período neonatal
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HT GESTACIONAL
• TAS >o=140/TAD >0=90 con toma confirmatoria a las 6hs.
• Embarazo >20s• Paciente previamente normotensa• Revierte dentro de las 12 semanas posparto• Expresion de HTA materna latente• No aumenta la morbimortalidad maternofetal• Manejo espectante hasta embarazo de
termino
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HTA CRONICA
• TAS>140 y/o TAD >90 Pregestacional, antes de la semana 20,
refiere tratamiento y estudios previos al embarazo, persiste luego de 12 sem posparto
• MAYOR DE 30 AÑOS, MULTIPARA, ANTEC. FLIARES. DE HTAc.
• Clasif.: 1° o 2°
Con Preclampsia Sobreimpuesta:
• descompensacion de las cifras tensionales y/o proteinuria
en la 2da. Mitad del embarazo
•Empeora el pronostico maternofetal
•Dificil Diagnostico
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PREECLAMPSIA
• HTA PROTEINURIA >o= 300mg/24hs CON O SIN EDEMAS
• Desorden multisistemico, específico del embarazo, de causa desconocida.
• Frecuencia: 5%-7% de los emb. (50% de los SHE)
• 3er. Causa de muerte materna relacionada al embarazo y PREVENIBLE!!!!!
• Tratamiento definitivo: finalizar el embarazo 38s o 34s si es severa.
• Factores de Riesgo
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CLASIFICACIÓN DE LA
PREECLAMPSIA
Moderada SeveraCriterios de severidad
• PA Sistólica > 160 mmHg
• PA Diastólica > 110 mmHg
• Proteinuria > 5 g/24 h
• Diuresis < 500 ml/24 h
• Edema pulmonar ,anasarca o cianosis
• Compromiso neurológico
• Trombocitopenia
• Compromiso hepático
• RCIU
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Embarazada de > 20s HTA
Observacion por 6hs con confirmacion diag.
LAB
Descarta Confirmo y
clasifico
Diag. De PreE
•Proteinuria 24hs
•HTO
•Ac Urico
•Cl de Creat.
•Orina completa
Si sospecho Severidad
•Hemograma
•Hepatograma
•Coagulograma
•Monitoreo Fetal
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PreE MODERADA
• Reposo en DLI
• Dieta
• SV, ROT, CLINICA, LAB
• Control Obstetrico
• Peso y Diuresis
• Si complicacion: finalizar el embarazo
• Antihipertensivos orales
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Tratamiento farmacológico de la preeclampsia
moderada• Objetivo de TA: 120-140/80-90
• Si TAD > 100 iniciar tto.: gradual y por VO
• Alfa Metildopa: iniciar con 250mg c/8hs (500-2000 mg /día)
• Hidralazina: 50- 200 mg /día
• Labetalol: 100-400 mg/día
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PreE SEVERA
• Reposo en DLI
• Dieta
• SV, ROT, CLINICA, LAB (de severidad)
• Control Obstetrico
• Peso y Diuresis, SV
• Si complicacion: finalizar el embarazo
• Antihipertensivos orales
• Antihipertensivos IV si Crisis HT
• SULFATO DE MAGNESIO
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Tratamiento antihipertensivo IV
• Labetalol: EV 20mg en bolo (40+80+80)
• Hidralazina: EV 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede administrarse en infusión 5-10mg/h
• Nifedipina: por boca 10 mg cada 30 minutos por 2 veces.(no si hay sintomas)
• Otras alternativas EV:, nitroprusiato sódico, diazóxido, nitroglicerina• Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente, debe
interrumpirse el embarazo
![Page 22: Emergencias+Obstetricas+2009](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042822/5695ceda1a28ab9b028b7e7e/html5/thumbnails/22.jpg)
Sulfato de magnesio
• 5 gramos EV de carga en 10-15 minutos
• Infusión EV continua de 2-3 grs/h
• Propósito terapéutico: magnesemia de 5-10 mg/dL (4-7 mEq/L)
• Mantener hasta 24-48 h post-parto
• Requiere de:
– Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y FR
– Magnesemia de control a las 6 horas
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ECLAMPSIA
• Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de síndrome hipertensivo del embarazo
• 0.3% de los partos• Signos premonitorios : Epigastralgia, dolor en hipocondrio d. ROT aumentados, clonus Cefalea intensa Escotomas, fotopsias Alteracion de conciencia
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Tratamiento de la eclampsia
•A,B,C,D
• Sulfato de magnesio
• Evaluación y estabilización de la condición materna (convulsiones, hta, etc.)
• Interrupción del embarazo
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Síndrome de HELLP
• Compromiso hepático y hematológico en pcte con preeclampsia
grave
• Frecuencia: 10-20% de pacientes con preeclampsias graves
• Mortalidad: – Materna: 0.9 - 3.5 % – Perinatal: 7 - 33 %• H: Hemólisis
– Esquistocitos en el frotis sanguíneo
– Hiperbilirrubinemia
• EL: Elevación de enzimas hepáticas
– TGO > 72 IU/L
– LDH > 600 UI/L
• LP: Plaquetopenia < 100.000/mm 3
Síntoma característico: EPIGASTRALGIA
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Manejo del síndrome de HELLP
. El tratamiento definitivo es la interrupción del
embarazo
. Evaluación multisistémica, en UCI
Evolución más grave en casos de:
– DPPNI y hemorragia puerperal
– Necesidad de reintervención por hemoperitoneo o hematomas de la pared
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ABORTO SEPTICO
• Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal (? sem) y/o peso <500 g con invasion bacteriana de los tejidos maternos y productos de la gestación
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EPIDEMIOLOGIA
• Ocasiona 25-50% de las muertes maternas en el mundo
• Nigeria 250 muertes /100.000 nacidos vivos EEUU 1.4 muertes/100.000 nacidos vivosARGENTINA 46 muertes /100.000 nacidos vivos
CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad) 2002
ARGENTINA• MSAS (“Estadísticas Vitales”1995) 300-500.000
abortos provocados año. • 1er causa de mortalidad materna
• 35-45 % de las muertes maternas
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En la Argentina, el aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer embarazada no es punible si:
a) "se ha hecho con el fin de evitar un grave peligro para la vida o salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios”
b) el embarazo proviene de una violación por la cual la acción penal haya sido iniciada: “Cuando la víctima de la violación fuere una menor o una mujer idiota o demente”
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![Page 32: Emergencias+Obstetricas+2009](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042822/5695ceda1a28ab9b028b7e7e/html5/thumbnails/32.jpg)
Miometrio
Embrión
Córion
Canal
Cuello
Cuerpo ExtrañosTabletas de permanganato KTallos vegetalesLegrado UterinoNo determinado
Material contaminado
Bacterias de la vagina
INFECCION
Métodos abortivos más comunes
![Page 33: Emergencias+Obstetricas+2009](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042822/5695ceda1a28ab9b028b7e7e/html5/thumbnails/33.jpg)
GERMENES
• Flora vaginal, cecal o ambas
• E. Coli, Streptococcos aerobios y anaerobios, Bacteroides y Clostridium
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CLINICA
• Fiebre
• Metroragia
• Dolor abdominal
• SIRS, Sepsis severa, Shock séptico
• Mialgias, nauseas, vómitos, ictericia, distension abdominal
![Page 35: Emergencias+Obstetricas+2009](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042822/5695ceda1a28ab9b028b7e7e/html5/thumbnails/35.jpg)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Laboratorio: hemograma, gases, coagulograma
• Cultivos: HC, UC, cultivo de material de legrado, material por punción del Douglas o intraoperatorio
• Radiología y Ecografía
![Page 36: Emergencias+Obstetricas+2009](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042822/5695ceda1a28ab9b028b7e7e/html5/thumbnails/36.jpg)
COMPLICACIONES
• Hemorragias
• Lesiones viscerales traumáticas
• Fallos orgánicos provocados por sepsis
Complicaciones
•Insuficiencia renal aguda•Trast coagulación•Shock grave
60%30%20%
![Page 37: Emergencias+Obstetricas+2009](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042822/5695ceda1a28ab9b028b7e7e/html5/thumbnails/37.jpg)
MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO
• Medidas generales: Tratamiento del shock
• Hemodialisis precoz• Antibióticoterapia tan pronto como sea posible
luego de tomar las muestras de cultivos:•Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol•Metronidazol + Ceftriaxona •Clindamicina + Ceftriaxona
• Nutrición• Tratamiento quirúrgico
![Page 38: Emergencias+Obstetricas+2009](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042822/5695ceda1a28ab9b028b7e7e/html5/thumbnails/38.jpg)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Legrado uterinoLegrado uterino
• Laparotomia: Laparotomia: Abdomen agudoAbdomen agudoPunción abdominal o Douglas + para pus, sangre Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre
o o material entericomaterial entericoRx de abdomen con neumoperitoneo o aire Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire
miometrialmiometrialPerforación uterinaPerforación uterina
• Histerectomia:Histerectomia:Gangrena uterinaGangrena uterinaEndometritis sin rta al tratamientoEndometritis sin rta al tratamientoPerforación uterinaPerforación uterina
• Legrado uterinoLegrado uterino
• Laparotomia: Laparotomia: Abdomen agudoAbdomen agudoPunción abdominal o Douglas + para pus, sangre Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre
o o material entericomaterial entericoRx de abdomen con neumoperitoneo o aire Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire
miometrialmiometrialPerforación uterinaPerforación uterina
• Histerectomia:Histerectomia:Gangrena uterinaGangrena uterinaEndometritis sin rta al tratamientoEndometritis sin rta al tratamientoPerforación uterinaPerforación uterina
![Page 39: Emergencias+Obstetricas+2009](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042822/5695ceda1a28ab9b028b7e7e/html5/thumbnails/39.jpg)