PROTOCOLO DE MANEJO INMEDIATO DE LA

EMERGENCIA OBSTÉTRICA

Claves Obstétricas:

Roja, Azul y Amarilla.

Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui

Antecedentes: Protocolos diseñados por el Dr. Raúl Estuardo

Arroyo Tirado y el equipo técnico del Centro Materno

Perinatal de Tarapoto, establecimiento referencial en

el área materno perinatal de la Región San Martín. Surgen como respuesta a problemas de diferente

índole que se presentan en este establecimiento

durante el manejo de emergencias obstétricas que a

su vez constituyen las causas mas frecuentes de

muerte materna.

Condiciones previas a la aplicación de los protocolos1. Lea detenidamente todo el contenido de los

carteles correspondientes tanto en el anverso como el reverso.

2. Si su establecimiento dispone de personal de los cinco grupos ocupacionales que consideran los protocolos, distribúyanse las actividades según se indica.

3. Si el establecimiento no dispone de personal de los cinco grupos ocupacionales, organícense de acuerdo al instructivo del reverso.

4. Es importante realizar las lecturas y el número de simulacros previos que sean necesarios hasta dominar su aplicación.

5. Estas complicaciones pueden presentarse en cualquier servicio del establecimiento: Emergencia, sala de partos, hospitalización, centro quirúrgico, etc.

6. La aplicación se activará en el momento que cualquier proveedor que identificara la emergencia dirá la voz de alarma: “CLAVE ROJA”, “CLAVE AZUL” o “CLAVE AMARILLA”, según el caso.

7. El personal de turno deberá constituirse de inmediato al lugar de la emergencia y procederá de acuerdo a cada protocolo.

8. Es importante tener en cuenta el orden de prioridad de los procedimientos.

9. Los procedimientos enmarcados en amarillo deberán realizarse desde nivel primario.

10. Los procedimientos enmarcados en celeste deberán realizarse en el establecimiento de referencia.

Clave RojaShock Hipovolémico

Definición: Síndrome clínico agudo caracterizado

por hipoperfusión tisular que se produce cuando existe una disminución crítica de la volemia eficaz (flujo sanguíneo).

Clave RojaShock Hipovolémico

Síntomas y signos: Pérdida profusa de sangre vía vaginal y/o

pérdida de fluidos corporales. Taquicardia (pulso mayor de 100 por

minuto). Alteraciones de la conciencia. Hipotensión (presión arterial menor de

90/60). Oliguria.

Cuadro clínico según intensidad de la pérdida sanguínea:

Causas Obstétricas: Hemorragia interna: Por ejemplo, en

embarazo ectópico roto. Hemorragia externa: En caso de aborto,

enfermedad gestacional del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atonía uterina, alumbramiento incompleto, retención placentaria, desgarros cervicales y/o perineales.

Aborto:

Definición: Interrupción del embarazo antes de las

22 semanas o con peso fetal menor a 500 gramos.

Tipos:Aborto inevitable: Rotura de membranas, pérdida de líquido

amniótico, con cuello uterino dilatado.Aborto completo: Eliminación total del contenido uterino.Aborto incompleto: Eliminación parcial del contenido uterino.Aborto retenido o diferido: Embrión o feto muere antes de las 22 semanas,

pero el producto es retenido. Su diagnóstico es por ecografía.

Aborto séptico: Complicación infecciosa grave del aborto.

Embarazo Ectópico:

Definición: Implantación del óvulo fecundado fuera de la

cavidad uterina. Puede ser complicado cuando se rompe u

origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.

La paciente acude con dolor de moderada intensidad en uno de los anexos, que se incrementa a la movilización del cérvix, sin sangrado evidente o en gotas y con presencia de masa anexial.

El tamaño del útero generalmente no cambia y

el orificio cervical permanece cerrado. En casos complicados a pesar de no presentar

sangrado vaginal profuso, lo mas notorio es la

palidez marcada de piel y mucosas, signos

peritoneales e hipotensión.

Enfermedad del Trofoblasto: Conjunto de anormalidades proliferativas del

trofoblasto gestacional, de tipo benigno o maligno que producen un marcador hormonal similar al del embarazo.

Se caracteriza por sangrado vaginal intermitente con presencia o nó de vesículas como racimo de uvas.

Altura uterina mayor a la cronológica, ausencia de partes fetales y latidos cardiacos.

El dolor no es común a menos que se trate de un aborto molar.

Placenta previa (PP):

Inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orifico cervical interno.

Puede ser total, parcial o marginal. Clínicamente se caracteriza por sangrado

rojo rutilante que puede iniciarse desde el segundo trimestre en escasa o mayor cantidad, sin dolor asociado y con útero blando.

Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP):

Desprendimiento total o parcial de la placenta insertada normalmente, después de la veinteava semana de gestación y antes del alumbramiento.

Se caracteriza por sangrado escaso o abundante dependiendo del porcentaje de desprendimiento, puede estar ausente si se trata de un desprendimiento con formación de coágulo retroplacentario.

El útero está hiperestimulado y doloroso.

Retención Placentaria: Se da cuando a los 30 minutos de haberse

producido el nacimiento del bebe la placenta no se desprende.

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se encuentra adherida por más de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.

Atonía Uterina:

Es una complicación del post parto que consiste en la relajación uterina con sangrado de moderada intensidad.

Se presenta en casos de sobredistensión uterina como macrosomía fetal embarazo gemelar, hidramnios, etc.

Manejo de Clave Roja

Reposo absoluto paciente en decúbito dorsal abrigada (si es gestante de la segunda mitad del embarazo, en decúbito lateral izquierdo).

NPO CFV estricto. MMF estricto. O2 por cánula binasal: 4 L/min. Control del sangrado, retiro de

coágulos.

Control de Diuresis horaria, con sonda Foley N°14 y bolsa colectora.

Colocar 2 vías en ambos miembros superiores con abocat N°18:Frasco I: ClNa 9%. 1000cc pasar a

chorro, luego a 60gts/min.Frasco II: HAEMACCEL pasar a

chorro, los primeros 15 a 20 min. Si hay sangrado colocar: Oxitocina 10mg. (5

amp.) en Frasco de ClNa 9%. 1000cc. pasar 400cc a chorro, luego 45gotas/min.

Si Hb <7gr. Transfundir 2 unidades de paquetes globulares. Realizar solicitud a Banco de Sangre.

SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, Grupo Sanguíneo, Factor Rh.

Referir al Establecimiento con mayor capacidad resolutiva.

KIT DE CLAVE ROJA: Cloruro de Sodio 9%o 1000cc 02 fcos. Hamaccel 01 fco. Equipo de venoclisis 02 Abocatt 18 02 Oxitocina 10UI 10 amp. Jeringas 10cc 02 Jeringas 20cc 02 Llave de doble vía 01 Equipo de transfusión sanguínea 01 Sonda foley 14 * 01 Bolsa colectora de orina 01 Methergin 02 Guantes descartables 04

Clave Azul

Hipertensión inducida por el embarazo:Aparición de hipertensión después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o hasta las 72 horas del puerperio., mas proteinuria.

PRE ECLAMPSIA PRE ECLAMPSIA LEVE:

Hipertensión arterial (≥140/90mmHg, pero <160/110mmHg).

PAS ≥30mmHg y/o PAD ≥15mmHg en relación a la PA basal.

Proteinuria <5 gr. en 24 horas ó + (Test de acido sulfosalicílico).

Edema leve a nivel de pies o piernas.Diuresis normal.

PRE ECLAMPSIA SEVERA:Cefalea, escotomas, reflejos aumentados.Hipertensión arterial ≥160/110mmHg.PAS ≥60mmHg y/o PAD ≥30mmHg en relación a

la PA basal.Proteinuria ≥5 gr. en 24 horas ó ++ a +++ (Test

de acido sulfosalicílico).Edema moderado a severo a nivel de piernas o

generalizado.Oliguria: Diuresis <500mL/24h.

Síntomas premonitorios:– Cefalea.– Trastornos visuales: Escotomas.– Náuseas y vómitos.– Epigastralgia y dolor en HCD.– Oliguria.– Acúfenos ó Tinnitus.– Hiperreflexia.

INMINENCIA DE ECLAMPSIA:Paciente con Pre eclampsia Severa con signos

pre monitorios.

ECLAMPSIA:Aparición de convulsiones tonico-clonicas

generalizadas en una paciente con pre eclampsia.

SÍNDROME DE HELLP:H: Hemolisis (Anemia hemolítica), definida por

alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos).

EL: Elevación de enzimas hepáticas (TGO >40UI/ml ó >70UI, TGP > 30UI/ml).

LP: Plaquetopenia (Rec. Plaq. <100.000/mm3).

Factores predisponentes:Nulíparas maduras o muy jóvenes. Preeclampsia en gestaciones anteriores.Hipertensión o diabetes previa.Embarazo múltiple actual.Obesidad.Nefropatía en función renal normalHidramnios.Hidrops fetalSíndrome antifosfolipídico.Raza negra.

Complicaciones:Accidente cerebro vascular.Desprendimiento prematuro de placenta.Insuficiencia renal aguda.Edema agudo del pulmón.Insuficiencia cardiaca congestiva.Ruptura hepática.Retardo del crecimiento intrauterino.Prematuridad.Sufrimiento fetal agudo o crónico.Muerte fetal intrauterina.

Manejo de la Pre Eclampsia Leve: Manejo ambulatorio en ARO: CPN

semanal. Reposo en decúbito lateral izquierdo. Dieta hiperproteica y normosódica,

suplementos de magnesio, Aspirina. Autocontrol de movimientos fetales. Control de presión arterial cada 6 horas. Metildopa 1gr vía oral c/12 horas. Nifedipino 10mg SL Condicional a PA

≥160/110mmHg.

Tome muestra de Orina para albuminuria con ácido sulfosalicílico.

SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS, Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. Úrico, Transaminasas.

Manejo de la Pre eclampsia Severa Reposo absoluto en decúbito lateral

izquierdo. NPO CFV estricto. MMF estricto. Control de Diuresis horaria, con sonda

Foley N°14 y bolsa de reservorio, tome muestras para albuminuria con ácido sulfosalicílico.

O2 por cánula binasal: 3L/min.

Colocar 2 vías en ambos miembros superiores con abocat N°18:Frasco I: ClNa 9%. 1000cc EV pasar a

40 gotas/min.Frasco II: ClNa 9%. 1000cc + Sulfato

de Magnesio al 20% 10 grs. (5 Amp.) pasar 400 cc. a chorro, luego 30 gotas/min.

Nifedipino 10mg SL Condicional a PA ≥160/110mmHg

Diazepan 10 mgr. EV STAT. Si presenta convulsión tónico clónica.

SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS, Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. Úrico, Proteínas totales y fraccionadas.

Referir al Establecimiento con mayor capacidad resolutiva.

Manejo de la Eclampsia

Realizar lo indicado para preeclampsia severa. Además:Asegurar permeabilidad de la vía aérea

(tubo de Mayo).Vía endovenosa segura.Referir al Establecimiento con mayor

capacidad resolutiva.

PACIENTE INGRESA ALESTABLECIMIENTO EN

SITUACIÓN DE EMERGENCIA

GINECO-OBTETRICA

PACIENTE INGRESA ALESTABLECIMIENTO EN

SITUACIÓN DE EMERGENCIA

GINECO-OBTETRICA

EVALUACION INMEDIATAY MANEJO ADECUADOSEGUN PROTOCOLO

CONTINUA MANEJO EN ELESTABLECIMIENTO

¿EXISTE CAPACIDADRESOLUTIVA?

DEFINIR LUGAR DE REFERENCIAY COORDINAR POR MEDIO MAS

RAPIDO

VERIFICAR REQUISITOS DE REFERENCIA

PERSONAL DE SALUDRETORNA A SU

ESTABLECIMIENTO

SI

NO

FLUXOGRAMA DE REFERENCIA DE EMERGENCIAGINECO-OBSTETRICAS

INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIÓN DE LOS

PROTOCOLOS DE CLAVE AZUL

1). Establecimiento cuenta con los cinco grupos ocupacionales en el momento de la emergencia:

2). Establecimiento no cuenta con enfermera en el momento de la emergencia:

3). Establecimiento no cuenta con obstetriz en el momento de la Emergencia

4). Establecimiento no cuenta ni con enfermera ni con obstetriz en el momento de la emergencia:

5). Establecimiento cuenta sólo con técnico de enfermería, en el momento de la emergencia:

a)Existe Médico de Retén.-

b)No Existe Médico de Retén.-

6). Establecimiento Cuenta sólo con médico en el momento de la emergencia:

7). Establecimiento cuenta sólo con Enfermera u Obstetriz en el momento de la emergencia:

Los Protocolos de Clave Roja y Clave Azul están diseñados para establecimientos de I Nivel, II Nivel y Referenciales de la Región San Martín y para su aplicación se tendrá en cuenta los siguientes criterios:

Cumplir tareas de acuerdo al protocolo.

La obstetriz asumirá las tareas de la enfermera y el médico las de la obstetriz.

: El médico asume tareas de la obstetriz.

El técnico asume las tareas de la enfermera; teniendo en cuenta orden de prioridad.

Se puede presentar dos alternativas:

Técnico cumplirá con las cuatro primeras tareas de la enfermera en el caso de la Clave Azul y con las dos primeras tareas de la enfermera en el caso de la Clave Roja y luego llamará al médico inmediatamente.

Técnico deberá cumplir con todas las tareas del Protocolo remarcadas en amarillo y luego referirá a paciente.

Médico priorizará las tareas que considere necesarias del protocolo y luego referirá a paciente.

Se actuará similar a 5b.

KIT DE CLAVE AZUL: Cloruro de Sodio al 9 %o 1000cc 02 fco. Equipo de venoclisis 02 Abocatt N°18 02 Sulfato de magnesio de 2 gr. 08 amp. Diazepan 10 mg. 04 amp. Nifedipino 10 mg 03 tab. Jeringa 10 cc 04 Bombilla de aspiración 01 Tubo de mayo o baja lengua forrado 01 Sonda foley 14 * 01 Bolsa colectora de orina 01 Guantes descartables 04

Clave AmarillaDefinición: Todo caso de sepsis severa o shock séptico

durante el embarazo, parto y puerperio. En todo caso de aborto con antecedentes de

maniobras abortivas. En todo caso de puérpera con infección

generalizada.

Causas: Manipulación de la vía genitourinaria para

procedimientos terapéuticos o maniobras abortivas.

Endometritis puerperal. Pielonefritis. Corioamnionitis. Cesarea en condiciones de riesgo. Parto no institucional. RPM prolongado. Extracción manual de placenta. Anemia y estado nutricional deficitario.

SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:Temperatura: >38 o <36º C.Taquicardia materna: FC >90 x min.Taquípnea: FR >20 x min.Fórmula leucocitaria: >12,000 o <4,000 ó

desviación izquierda (abastonados mayor de 10%).

SHOCK SÉPTICO: Pulso rápido y débil.Presión arterial baja: sistólica <90 mmHg.Palidez.Sudoración o piel fría y húmeda.Ansiedad, confusión o inconciencia.Oliguria (orina <0,5 ml/kg/hora).

Manejo de Clave Amarillo

Reposo absoluto. NPO CFV estricto. MMF estricto. O2 por cánula binasal: 4 L/min. Control de Diuresis horaria, con sonda

Foley N°14 y bolsa de reservorio.

Colocar 2 vías en ambos miembros superiores con abocat N°18:Frasco I: ClNa 9%. 1000cc pasar

400cc a chorro, luego a 45 gotas/min.Frasco II: ClNa 9%. 1000cc +

Antibioticoterapia:○ Ceftriaxona 1gr. + Clindamicina 600mg. +

Amikacina 500mg. STAT

Si es Puérpera o Gestante ≤20s.: Oxitocina 30mg. (3 amp.) en Frasco de ClNa 9%. 1000cc. pasar 400cc a chorro, luego 45gotas/min.

Metamizol 1 gr. IM STAT (Si la temperatura es de 38.5 °C); si es menor de 36°C abrigue a la paciente.

Ranitidina 50 mg. EV. Stat.

SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS, Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. Úrico, Proteínas totales y fraccionadas. Hemocultivo, Urocultivo y cultivo de secreciones.

Comunicar al médico de Turno. Interconsulta a UCI.

1.- ClNa al 9 ‰ 1000cc : 2 fcos.2.- Equipo de Venoclisis : 13.- Abocath Nº 18. : 14.- Ampicilina 1 gr. : 1 fco.5.- Cloranfenicol 1 gr. : 1 fco.6.- Gentamicina 80 mgr. : 1 amp.7.- Oxitocina 10 u : 3 amp.8.- Ranitidina 50 mg. : 1 amp.9.- Metamizol 1 gr. : 1 amp.10.- Furosemida 20 mgr. : 1 amp.11.- Sonda Foley Nº 14 : 112.- Colector de Orina. : 113.- Jeringas descartables de 10cm. : 214.- Jeringas descartables de 5cm. : 415.- Agujas descartable # 23. : 216.- Agujas descartable # 21. : 2

KIT DE CLAVE AMARILLA

INSTRUC C IONES

El protocolo de Clave Amarilla ha sido diseñado para ser aplicado en

establecimientos de nivel primario y secundario, teniendo en cuenta las siguientes

instrucciones:

1.- Las indicaciones que se encuentran resaltadas de color crema deberán sercumplidas en establecimientos de cualquier nivel, mientras que las indicacionesresaltadas en color celeste serán cumplidas en establecimientos de referencia.

2.- En los establecimientos que cuentan con Médico, Enfermera, Obstetriz, Técnicode Enfermería y Técnico de Laboratorio; se cumplirán las tareas según lodescrito.

3.- En los establecimientos que no dispongan de todo el personal que considera elprotocolo, deberán organizarse con el personal que cuentan, de tal manera que secumpla todas las indicaciones.

4.- Los números que aparecen al costado de cada recuadro indican el orden deprioridad en el que se deben realizar los procedimientos.

5.- En caso de los establecimientos que cuentan sólo con técnico, éste deberá cumplircon lo indicado en 1A, 1B, 2A Y 4B; y luego referirá a la paciente

PACIENTE INGRESA ALESTABLECIMIENTO EN

SITUACIÓN DE EMERGENCIAGINECO - OBSTETRICA

P E R S O N A L D E S A L U DR E T O R N A A S U

E S T A B L E C IM IE N T O

E V A L U A C IÓ N IN M E D IA T AY M A N E JO A D E C U A D OS E G Ú N P R O T O C O L O

D E F IN IR L U G A R D E R E F E R E N C IAY C O O R D IN A R P O R M E D IO M Á S

R A P ID O

V E R IF IC A R R E Q U IS IT O S D E R E F E R E N C IA

- P A C IE N T E E S T A B IL IZ A D O .- V IA E V . P E R M E A B L E .- K IT D E M ED IC A M E N T O S P A R A E L T R A S L A D O .- A C O M P A Ñ A N T E D E F IN ID O : P E R SO N A L D E SA L U D

Y FA M IL IA R .- M E D IO D E T R A N S P O R T E D E F IN ID O .- F IC H A D E R E F E R E N C IA C O R E S P O N D IE N T EL L E N A D A A D E C U A D AM E N T E .

R E F E R IR A L A P A C IE N T E

PACIENTE INGRESA AL ESTABLECIM IENTODE REFERENC IA

- PERSONAL QUE ACOMPAÑA ENTREGA HO JA DE REFERENC IAA M ÉD ICO DE TURNO .

- PERSONAL QUE REC IBE F IRM A HO JA DE REFERENCIA YENTREGA COPIA .

D U R A N T E E L T R A N S P O R T E

- V IA JA R JU N T O A L A P A C IE N T E Y M O N IT O R EOP E RM A N EN T E .

- C U ID A D O S D E EM ER G E N C IA .- A D M IN IS T R A C IÓ N D E M E D IC AM EN T O S S IF U E R A N EC E S A R IO .

CONTINÚAMANEJOENELESTABLECIMIENTO

¿ E X IS T E C A P A C ID A DR E S O L U T IV A ?

SI

NO

FLUXOGRAMA DE REFERENC IA

KIT DE CLAVE AMARILLA Cloruro de Sodio 9%o 1000cc 02 fcos. Equipo de venoclisis 02 Abocatt 18 02 Ampicilina 1gr. 01 fcos. Cloranfenicol 1gr. 01 fcos. Gentamicina 80mg. 01 Amp. Oxitocina 10UI 03 Amp. Ranitidina 50mg. 01 Amp. Metamizol 1gr. 01 Amp. Furosemida 20mg. 01 Amp. Jeringas 10cc 02 Jeringas 5cc 04

Sonda foley 14 * 01 Bolsa colectora de orina 01 Agujas N°23 02 Agujas N°21 02 Volutrol 01 Ceftriaxona 1 gr. 01 Clindamicina 600 mg. 01

HOSPITAL DE LA MUJERCLINICA ESPECIALIZADA

¡Atención de Salud de la Mujer!Jr. A. Avelino Cáceres 559 Surquillo - Lima

Teléfono: 447-3311