EMBARAZO GEMELAR

EDGARDO QUIÑONES 8° SEMESTRE DE MEDICINA

UNIVERSIDAD ICESI-FVL

CONTENIDO Epidemiología Definiciones Embriología para Dummies Corionicidad Diagnóstico ecográfico Complicaciones Parto en embarazo gemelar

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA Aumento tasas y numero de partos de gemelos y de

partos múltiples en los últimos 25 años

Entre 1980-2005 la tasa pasó de 18,9 a 32,1/1000 RNV

Causa: tratamiento de la infertilidad

Gestaciones múltiples llevan a un riesgo mas alto de malformaciones fetales

Aumento de complicaciones maternas: pre eclampsia, hemorragia postparto y muerte materna

70% de embarazos gemelares son DICIGOTOS

30% MONOCIGOTOS Bicorial biamniótico 20-30%Monocorial biamniótico 70-80%Monocorial monoamniótico <1%

EMBRIOLOGÍA BÁSICA

EMBRIOLOGIA Cigoto = célula resultante de la unión

del espermatozoide con el óvulo

Corion= envoltura externa que recubre el embrión y colabora en la formación de la placenta

Amnios= es una fina membrana que envuelve y protege al embrión y está lleno de líquido amniótico que Permite movimientos fetales, ofrece

protección y eliminación de sustancias de desecho

Gemelos dicigóticos Fecundación de 2 óvulos separados

Gemelos monocigóticos Fecundación de un solo ovulo y su posterior división Mayor riesgo de malformaciones

A, gestación bicorial-biamniótica con placentas separadas. B, gestación bicorial-biamniótica con placentas fusionadas. C, gestación monocorial-biamniótica. D, gestación monocorial-monoamniótica.

GENESIS DE GEMELOS MONOCIGOTICOS Traumatismo leve del blastocisto

durante ART Depende de cuando ocurra la división

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL GEMELISMO Raza Nigeria (1/20NV)

Herencia antecedentes familiares de la madre (1/58 NV en madres gemelas dicigoticas)

Edad materna frecuencia máxima a los 37 años estimulación máxima de FSH aumenta tasa de desarrollo de folículos múltiples.

Paridad mayor paridad, mayor tasa de gemelismo

Factores nutricionales mejor estado nutricional

Tratamiento de la infertilidad

Técnicas de reproducción asistida

CORIONICIDAD Y DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO

IMPORTANCIA DE LA CORIONICIDAD G. monocoriales peor resultado perinatal

que las bicoriales por presencia de anastomosis fetoplacentarias Desbalance hemodinámico Sd transfusional

agudo Secuelas neurológicas y muerte fetal

Gemelos unidos o siameses Enredamiento de cordones en

monoamnióticos Gemelo arcádico

DETERMINACION DE LA CORIONICIDAD Después del parto: gemelos de

diferente sexo, placentas separadas o presencia de >2 capas en la membrana de separación BICORIONICOS

ATENCION CON LA MEMBRANA DE SEPARACION

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO Ecografía 10-16 semanas La membrana divisoria tiene 2 capas de

amnios y 2 capas fusionadas de corion BICORIONICIDAD

La membrana tiene solo 2 capas de amnios sin interposición de corion Monocorial=biamniótico

GROSOR MEMBRANA G. BICORIAL > G. MONOCORIAL (2mm)

Determinación del sexo Diferentes bicigóticos y por tanto

bicoriales Placentas separadas bicoriales Zona de transición = lugar donde se une

la membrana divisoria y la placenta Se observa a través de una ECO

transvaginal

La corionicidad puede ser determinada a partir de las 4-5 semanas

Nº de fetos semana 6

Amnionicidad semana 8Sacos vitelinos dobles monocoriales-

biamnióticos Saco vitelino único monocorial-monoamniótico

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MULTIPLE

Complicaciones fetales Parto prematuro Gemelos discordantes Óbito de un gemelo Secuelas neurológicas Malformaciones y aneuploidias Sd de transfusión feto-fetal Gemelo acárdico Gemelos fusionados Mortalidad perinatal aumentada

Complicaciones maternas SHE Inercia uterina Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta

(DPPNI) Mortalidad

Gemelos monoamnióticos 1% de gemelos monocigóticos son

monoamnióticos Alta tasa de mortalidad

Cordón enredado (50%) Anomalías congénitasNacimiento prematuro Sd transfusión gemelo gemelo

Gemelismo anómalo

Gemelos conjuntos Se pueden detectar desde el segundo

trimestre y los padres pueden tomar la decisión de terminar el embarazo

Gemelos unidos La separación quirúrgica de gemelos unidos puede ser posible si la los órganos esenciales no están compartidos

La división ocurre luego del 12° día postfecundación

1/50.000 partos Pronostico en general muy malo Mortalidad cercana del 80%

Anastomosis vasculares entres los fetos Anastomosis arterio-

arteriales (75%) Comunicaciones

arterio-venosas La mayoría tienen

equilibrio hemodinámico

En gemelos MONOCORIALES

Gemelo acárdico o perfusión arterial retrograda en gemelos 1% de los

monocoriales Gemelo “Bomba”

perfunde a gemelo acárdico por anastomosis A-A dándole sangre desoxigenada

Gemelo donador normalmente formado con manifestaciones de IC y gemelo receptor que carece de corazón y el hemicuerpo superior esta pobremente desarrollado

Complicaciones ICC Hidrops fetal Polihidramnios Parto prematuro

TTO Interrupción in útero de la comunicación vascular anómala

Síndrome de transfusión gemelo-gemelo

La sangre pasa del gemelo donante al receptor de manera que el donante se vuelve anémico y restringe su crecimiento Exclusivo de GEMELOS

MONOCORIALES

Gemelo receptor puede presentar: Policitemia hiperbilirrubinemia Hidropesía Insuficiencia cardiaca por hipervolemia Trombosis obstructiva

Lesión cerebral fetal Parálisis fetal, microcefaliaNecrosis isquémica que desencadena lesiones

cerebrales cavitariasAlto riesgo de mortalidad 80-100%

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Feto donante

○ Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2cm) ○ Vejiga colapsada

Feto receptor ○ Polihidroamnios (bolsillo LA > 8cm) ○ Vejiga distendida

TRATAMIENTO Amniodrenaje agresivo seriado

○ Sacar 3-4 L de LA para descomprimir circulación fetal

Fetoscopia laser con coagulación de anastomosis placentarias ○ Mejores resultados

Gemelos discordantes Restricción selectiva del

crecimiento fetal Bicoriales y monocoriales (peor

pronostico) Mas grave cuando diferencia hace

que el feto mas pequeño caiga en RCIU

Anastomosis arterio-arterial Alteración del equilibrio en caso de

que alguno muera

Incidencia 10-12% independiente de la corionicidad

Diferencia de peso > 25%

G. bicoriales discordantesGemelo con RCIU se maneja igual que en

embarazo únicoCausa importante de parto prematuro

G. Monocoriales discordantes Riesgo de suelas neurológicas Causa importante de parto prematuro

Óbito de un gemelo G. bicoriales

La muerte de un gemelo no afecta al otro Riesgo alto de parto prematuro Estado de CID (esporádico) por liberación de restos

trofoblasticos

G. Monocoriales 40% de riesgo de mortalidad para el sobreviviente

por sobrecarga Daños neurológicos Riesgo alto de parto prematuro

PARTO EN EMBARAZO GEMELAR

Edad gestacional promedio al parto Gemelos 36 semanasTriples 33-34 semanas Cuádruples 30-31 semanas

Parto prematuro en mas del 50%

Momento ideal de la interrupción 37-38ss

Vía recomendada del parto: VAGINAL Indicaciones para cesárea electiva

Algún gemelo en presentación no cefálicaCesárea previa Malformación Gemelos monoamnióticos Gemelos fusionados Embarazo con mas de 2 fetos

Presentación de gemelos a termino Cefálica-cefálica 40%Cefálica-podálica 25%Cefálica-transversa 8%

Intervalo entre los partos 15-30 minutosCon monitorización continua 60-70%

Complicaciones del parto Desprendimiento prematuro de placenta Prolapso del cordón Compresión del cordón 30% de fetos cambian de posición durante

el expulsivo

BIBLIOGRAFÍA Determinación prenatal de la corionicidad en el embarazo

gemelar. Waldo Sepúlveda L., Víctor Dezerega P., Patricio Valle M., Jorge Gutiérrez P., Eduardo Carstens U., Jorge Sánchez C. Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999

Obstetricia de Williams. Edición 23ª Manual de obstetricia y ginecología. 3ª edición. 2012.

GRACIAS!!!