ECTÓPICO

Definición

Implantación del óvulo

fecundado en cualquier lugar

distinto al endometrio.

Antecedentes

1era vez siglo XI fenómeno fatal

Edad media: emoción violenta en coito, sin Tx.

Siglo XVII ectópico sin romper en autopsia

1883 Lawson Tait, Londrés. 1era Salpingectomía

+% Dx +precoz y Tx con objetivo de preservar fertilidad

Epidemiología

1 x c/80 -200

1era causa muerte 1er T, 90% hem

90-95% trompa

Etiología

Demoran/impiden en el transporte del óvulo hacia la cavidad uterina

TUBARIOSSALPINGITIS: endosalpingitis por chlamydia, n. gonorrhoae y m. tuberculosis. Endometritis puerperal y postaborto.

ANTE QX: EE previo, apendicectomía por adherencias

extrínsecas, adherenciolisis y recanalización tubaria.

ANOM. DES: longitud, divertículos u orificios accesorios.

ESTERILIZACIÓN: laparoscopía con fulguración, ligadura, clips

y anillos de yoon, por falla en recanalización y fistulización.

ALT MECÁNCA: tumores como miomatosis, endometriosis por

adherencias.

Etiología

Anomalías del cigoto

• Cariotipo anormal

• Crecimiento microsc. Desorganizado

• Defectos de tubo neural

Ovárico/ endócrinos

• Fecundación del óvulo no expulsado

• Ovulación y fecundación después de la mitad de ciclo

• Inductores de ovulación.

• PGS, PG y CATE. RETRASO del transporte por alt. Cornual y ciliar.

Etiología

Hormonas exógenas

• ACO

• Píldora mañana siguiente

• DIU

Otros

• Técnicas de reproducción asistida:

• Inductores

• GIFT, IVF

• Edad y estilo de vida

Cirugía de las

trompas

EPI

DIU

Técnicas

de reproducción

asistida

+% por ETS. Afecta act

ciliar y motilidad

tubárica, posibles

adherencias residuales.

Acodamiento,

estrechamiento y

fibrosis. EE + CIRUGÍA=

10 +

Riesgo 3 veces mayor. No protege

contra ETS

Inductores ovulación:

• Estrógenos altera

contractilidad y act ciliar.

• Lib múltiples ovocitos

• Aumenta corona radiada.

Evolución

Implantación

Erosión Hemorragia

Distención Cambios de

Coloración

Liberación Ruptura

(coágulo)Púrpura grisáceo

Rojo Oscuro

• Pequeño: reabsorbido en abd

• Grande: permanecer en saco por años como

masa encapsulada o calcificarse LITOPEDION

PERFORACIÓN

• las vellosidades son suficientes y enérgicas, pero el aumento de la presión intratubáricadificulta el riego sanguíneo, lo que produce necrosis que conduce a la ruptura por corrosión vascular. Hemorragia.

Rotura tubárico

• huevo carece de vellosidades suficientes y está implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa.

Aborto Tubárica

• Se produce muerte del embrión que se momifica, se esqueletizay calcifica, quedando así remanene. Ocasionalmente sobreinfecta. 10%

Litopedion

• En casos precoces, que se mueren y reabsorven como cualquier cuerpo extraño. 50% de los no Dx

Curación Espontanea

• EE abdominal ha dado lugar a fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.

Embarazo viable

Clasificación

80%12%

5%

2%

1.4%

80%

80%

Pueden presentar

aborto tubario e

implantarse de forma

secundaria en

abdomen

Ruptura en

forma

temprana

Ruptura tardía sem 9-12,

grave: hemorragia y

choque, por dificultad

de reparar.

1.4%Primario:

implantación inicial

Secundario: Resultado de

aborto tubario

Alto riesgo de hipovolemia y

producir trastornos en el órgano

implantado.

Edad avanzada y baja paridad.

Se puede desarrollar en forma

normal si tiene la suficiente

irrigación en el sitio de

implantación.

Si no se Dx y trata y hay muerte= absceso o litopedion y

sobrevenir una hemorragia intraabdominal masiva.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Mov. fetales intensos y dolorosos

Palpación fácil del feto y de sus

movimientos

Palpa útero pequeño

Feto con presentación anormal=

transversa y alta

Adherencias e irritación

abdominal: náuseas y vómito,

diarrea y estreñimiento.

No se perciben contracciones

uterinas.

Laparotomía con extracción rápida del feto, ligadura del

cordón lo más cercano a la placenta, sólo se extraerá si se

está seguro de lograr hemostasia .

COMPLICACIONES Hemorragia intraabdominal pre y

postop. Reintervención por

hemorragia, absceso o fístula.

Mortalidad materna: 10% 50% fetos están vivos pero sólo sobreviven 10%

malformaciones frecuentes como hipoplasia

pulponar, deformidades por compresión, asimetría del rostro y extremidades.

.2%

Suele ser confundido con folículo roto sangrante o con endometrioma ovárico.

Conservar tejido ovárico funcional

Posible ooforectomía

Se desarrolla en mucosa

cervical y se puede

confundir con aborto

OCI más cerrado que el externo, el

cérvix está alargado, globular o

distendido, algunas veces cianótico,

hiperémico y blando

ECO Y RM identifican saco

gestacional intracervical (reloj

de arena) e invasión

trofoblástica en endocervix.

Dx diferencial: aborto uterino en

fase cervical, placenta previa y cáncer de cérvix.

Hemorragia

Disuria Dolor abdominal

bajo

• LUI del cuello cervical y endometrio

• Taponamiento cervical :

Balones compresivos

Sonda de Foley

Balón de rush o de Bakri.

Gelfoam o gasas Suturas de las zonas sangrantes del cérvix

Ligadura de arterias hipogástricas o de las

ramas cervicales de las arterias uterinas o

embolización.

Intraligamentario Heterotópico EE Múltiple

EE en cicatriz de cesárea previa

Roto organizadoDespués de

histerectomía

Ruptura de EE

Ístmico con apertura

a mesosálpinx que

despega las 2 hojas

del lig ancho

%: 1 en 20-30

mil, hasta 1 en 3889

embarazos

relacionados con

patología tubaria o

EPI. Manejo por

lapascopía

Los vasos sangrantes

del e. tubario roto son

sellados por el epiplon,

mejorando el cuadro

agudo y en ocasiones

hasta su resolución,

creando un plastrón o

adherencias.

Cuadro Clínico

• Paciente se conoce embarazada x FUM– Cree estar abortando

• Sangrado leve a moderado

• Dolor hipogástrico o fosas íliacas– Punzante o desgarrante

– Alteración vasomotora

• Tacto vaginal– Dolor al movimiento

– Abombamiento del saco posterior

– Masa hipersensible, blanda y pastosa

• Hipotensión

• Irritación diafragmática: Omalgia– Signo de lafont

Dolor abdominal Hipogastrio 99%

Generalizado 44%

Unilateral 33%

Subdiafragmático o irradiado a hombro 22%

Hemorragia Anormal 74%

Síncope 37%Tumoración abdominal 54%

Hipersensibilidad abdominal 96%

Útero normal 71%

Tamaño uterino de Gesta de 6-8 Sems 26%Amenorrea 68%

S y S clínicos son escasos y poco característicos, 40-60% asintom.

Dolor difuso y discontinuo

en hipogastrio o fosas ilíacas

Amenorrea.Metrorragia

suele ser intermitente

y escasa

SIGNOS

Tacto vaginoabdominal doloroso No es frecuente: existencia de una

masa pélvica localizada bien a nivel anexial, o en el fondo de saco de Douglas.

Diagnóstico

PRUEBAS DE EMBARAZO

hCGProducción inmediata a diferenciación del

trofoblasto

En suero materno 10 días post fertilizaciónCifras bajas + ECO útero vacío EE

Cifras persistentes postaborto EE

heterotópico

Diagnóstico

PROGESTERONA SÉRICA

15-25 ng/ml

Cifras por debajo de 5-10 ng/ml

embarazo no viable, AA o EE.

SOLO NO ES CONCLUYENTE

DETERMINACIÓN DE FACTOR DE DESARROLLO

ENDOTELIAL VASCULAR

Elevado en plasma en EE

>2oo pg/mlSensibilidad 60%

Especificidad 90%

Valor predictivo + 86%

Diagnóstico

ECOSONOGRAFÍADifícil

EXCLUSIÓN: no embarazo IU, PIE +, Líquido en el

fondo de saco y masa pélvica anormal = EE

5-6 semanas de amenorrea

TRANSVAGINAL

Más sensible y especifica

Sensibilidad y especificidad: 81-99% masa tubaria

Saco gestacional 1-3 mm o > excéntrica a útero rodeada por reacción coriónico-

decidual

Polo embrionario

dentro del saco gestacional

Actividad cardiaca

TAC y RM

Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no

roto con embrión y latido cardíaco visible. Las flechas, 1: Elemento

embrionario. 2: Saco vitelino. 3: Vesícula embrionaria. 4: Fondo utrerino. 5:

Cavidad endometrial vacía.

CULDOCENTESIS

Técnica más simple identificar hemoperitoneoPosición ginecológicaPinza de pozzy en cervix y con tracción leve se levantaéste en dirección al pubis y se introduce aguja calibro 18por saco posteriorSangre que no coagula ROTO

EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA

Cuando la paciente no permite la vaginal bimanual

LAPAROSCOPÍA

Confirma el EE no roto para Tx preservando la salpinge Encuentra causa: endometriosis o sx adherencial

LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

• Ante duda

LEGRADO UTERINO

HUA o Aborto incompleto Reacción de Arias-Stella: hiperplasia localizada en las

glándulas endometriales que son hipersecretorias.

Diagnóstico Diferencial

Quiste del cuerno lúteo

Aborto incompleto y

AAEPI

Apendicitis aguda y torsión

de quiste

Mioma degenerado

Trastornos urinarios

Corroborar Dx

Bh y tiempos

Gpo Sanguíneo y Rh

Pruebas cruzadas

Reposición de volumen

Reposición de sangre

Tratamiento

QUIRÚRGICO

Vías

Laparotomía o laparoscopía

Técnicas

Expresión de la fimbria• Aborto tubario por ordeño digital de la

trompa

(fímbrico y ampular)

Salpingostomía lineal• Abrir la trompa y extirparlo

Salpingectomía• Extirpar la trompa

Histerectomía intersticial roto

Tratamiento

MÉDICO• Metrotexate

Inhibe sintesis de purinas y pirimidas

50 mg/mt2 IM

• Metrotexate 1(mg/kg/día) más

Citrovorum (0.1 mg/kg/día)

• Metrotexate más Mifepristona

• Tratamiento Expectante• Inmunoglobulina anti-D

EE NO ROTO >4 semnas

Paciente hemodinamicamente estable.

ßHCG menor de 5000 mUI/ml

• + Tiempo Dx y Tx >Morbi-morta Hemorragia

Coagulopatías

Lesiones inherentes al procedimiento Qx

• Mortalidad materna se estima

entre el 1 y 2% – 10 a 20% recurren

– 30% esterilidad postquirugica

Historia

Clínica

FECHA DE INGRESO:10/febrero/2013

HORA INGRESO: 16:20

NOMBRE: A.D.A EDAD: 22 años SEXO: Femenino

LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Guadalajara, Jalisco.

OCUPACIÓN: maestra preescolar

ESCOLARIDAD: secundaria concluida

RELIGIÓN: Católica

ESTADO CIVIL: casada

Dolor en fosa ilíaca derecha y

sangrado transvaginal

Paciente femenina de 22 años que refiere inicio de

sintomatología el 5/02/13 manifestado por sangrado

transvaginal abundante con presencia de coágulosen gran cantidad, dos días posteriores a esto se agrega

dolor en fosa iliaca derecha de tipo opresivo,

constante, con un EVA de 5. Refiere haber ingerido

paracetamol sin resultado analgésico, y ante ausencia

de cese de la sintomatología e incremento del dolor

decide acudir a este servicio.

• G0 P0 C0 A0

• Menarca 13 Años

• Ciclos regulares 28 x 3-4 días

• IVSA 18

• NPS 1

• FUM: no recuerda

• PAP negado

• MPF ninguno

AHFHipertensión: Madre y hermana

Cardiopatías: Abuela materna

APNP

APPEnfermedades en la infancia: varicela, rubeola y

sarampión

Hospitalizaciones previas: negadas

VIVIENDA: propia, todos los servicios ALIMENTACION: normal

(cantidad y calidad).

HIGIENE: baño diario, cepillado dental (2 veces x dia)

INMUNIZACIONES: completas, tetanos (+).

HEMOTIPO: AB+ alergias: negadas. ZOONOSIS: 1 perro.

ALCOHOLISMO: social CANTIDAD: 2 o 3 copas TIEMPO: 4 años

TABAQUISMO; negad TATUAJES Y PERFORACIONES; nariz.

TOXICOMANÍAS: Negado

• Signos Vitales: FC 80, FR 18, T 36.6, TA 106/62

Paciente consciente, alerta, cooperadora, orientada

en sus 3 esferas, adecuado estado de hidratación y

coloración mucotegumentaria. Campos pulmonares

bien ventilados, precordio sincrónico y rítmico.

Mamas cónicas, simétricas, con contorno mamario sin

interrupciones, patrón venoso visible con presencia

de ligeras estrías cutáneas. Areola redonda y

simétrica en ambas mamas, color café claro, con

presencia de tubérculos de Montgomery. Pezones

normales, sin desviaciones. A la palpación bimanual

no se persive nodularidad ni secreción a lacompresión del pezón.

.

Abdomen plano, blando, depresible con peristalsis

aumentada en frecuencia, dolor en fosa iliaca

derecha a la palpación superficial y profunda. No se

palpan visceromegalias.

Al examen ginecológico cérvix posterior, cerrado,

destaca escasa metrorragia, sin dolor a la

movilización del cuello y fondos de sacos libres.

Extremidades inferiores normotróficas, fuerza 5/5 reflejos

osteotendinosos presentes. El resto de la exploración sin

datos patológicos aparentes

PLAN1. Ayuno

2. Sol. Hartmann 1000cc p/8 hrs

3. Toma de muestras sanguíneas: Biometría hemática, grupo y Rh Fracción ß de Gonadotrofina Coriónica Humana (cuantitativa), progesterona sérica,

4. Ranitidina 50mg IV c/12hrs

5. Metoclopramida 10mg IV c/8hrs

6. Medidas generales SVPT y CGE

7. Pb. Laparotomía exploradora

Biometría hemática: Hb: 11. 6 Hto: 35.4, VCM: 89.9, HGM:

28.7, Plaquetas: 327 Plaquetocrito 0.366, Leucocitos: 9.68,

Linfocitos 2.9% (0.42), Monocitos 5% (0.73), Eosinófilos 0%,

Basófilos 0.4%(0.05)

Grupo: “AB” Rh (+)

Gonadotrofina Coriónica humana: 680 mUI/ml

• Útero en AVF con dimensiones de

7x3x4cm, central, contornos

regulares, endometrio con espesor

de 4mm.

• Imagen anular de

aproximadamente 3x3x2cm con

datos de probable embarazo

ectópico

• Se realizó laparotomía exploradora, bajo anestesia

general inhalada, revisión de cavidad pélvica,encontrándose embarazo tubárico roto en salpinge

derecha, sangre libre en cavidad, por lo que se

procede a su limpieza, se realiza salpingectomía lineal

derecha para extirpar el embarazo, verificando la

correcta hemostasia antes de cerrar la paredabdominal.

• Se reportó sangrado de aproximadamente 400ml y

adecuada recuperación de la paciente.

• Se envió el material fetal a patología para su

valoración

Bibliografía

Obstetricia. Dr. J. Panduro B. 3era. Edición.

Fundamentos de Obstetricia, Bajo Arenas.

Ginecologia y Obstetricia. Johns Hopkins, Nicholas C Lambrou, Abraham N Morse y Edward E Wallach,

606 Paginas, 1 ª Edicion