El tractament de les addiccions: alcohol i altres

Trastorns relacionats amb l’abús de l’alcohol

Sílvia Mondon Vehils15 de maig de 2013

Programa Compartim

Seminari de treball de mesures penals alternatives

Avís legalAquesta obra està subjecta a una llicència Reconeixement 3.0 de Creative Commons. Se'n permet la reproducció, la distribució, la comunicació pública i la transformació per generar una obra derivada, sense cap restricció sempre que se citi l’autoria del material i el Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (Departament de Justícia). La llicència Reconeixement–No comercial–Sense obres derivades es pot consultar a http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/deed.ca.

Detecció i abordatge del consum d’alcohol

Programa de mesures penals alternatives

Sílvia Mondon15 de maig de 2013

• Els trastorns relacionats amb l’abús de l’alcohol

• El tractament de les addiccions: alcohol

«La ideologia és un substitut del pensament, i el pensament és el que necessitem si volem adaptar-nos a la realitat que canvia constanment.»

John Kenneth Galbraith1908-2006

Canvis en l’entorn social

• Més informació

• Més educació

• Més benestar

• Més poder adquisitiu

• Menys contenció familiar i social

• Més participació social

Canvis en les característiques clíniques dels pacients

• Consums més ‘anglosaxons’• Més predomini de dones• Menor refús social• Major consciència de la toxicitat de l’ alcohol i

del seu potencial addictiu• Major interés a rebre informació i a poder

participar activament en el tractament

Incidència dels nous patrons de consum

• 12.037 enquestats a Madrid.

• El 14,4 % d’homes i el 6,5% de dones refereixen un o més episodis de binge drinking en el darrer mes (> 80 g en homes i > 60 g en dones per ocasió de consum).

• Les begudes d’alta graduació generen el 72 % del consum.

L’alcohol, droga núm. 1

Font: Nutt et al 2010

↓

Neocòrtex (intel·lecte)

↑

Cervell límbic (emocions)

ALCOHOL a dosis baixes

DESINHIBICIÓ CONDUCTUAL

↓

Neocòrtex

↓

Cervell límbic

(emocions)

ALCOHOL a dosis altes

SOMNOLÈNCIA

↓

Cervell primitiu (autoconservació)

COMA

MORT

• L’alcohol està associat a més de 60 malalties.

• L’alcohol és el responsable de 17.000 accidents de trànsit mortals a l’any a Europa.

• L’alcohol provoca la pèrdua de 115.000 vides humanes per any a Europa.

• Entre 5 i 9 milions de nens europeus viuen en famílies afectades per l’alcohol.

Trastorns relacionats amb l’alcohol

Font: Rehm et al., 2004

Lesions no intencionades

27%

Lesions intencionades

13%Neuropsiquiàtrics38%

Gastrointestinal8%

Càncers7%

Cardiovascular7%

1 de cada 6 suïcidis és atribuïble a l’alcohol

(10.000 suïcidis atribuïts a l’alcohol

cada any)

Font:  Rehm

et al., 2004 

Diferents grups de malalties que ocasionen dany  relacionats amb l’alcohol.

0 2 4 6 8 10 12 14

DALYs (millions)

Low fruit and vegetable

Illicit drugs

Physical inactivity

High blood pressure

Alcohol

Top 10 risk factors for DALYs (high income countries)

Peter Anderson, 2009

L’OMS utilitza una mesura de malaltia, anomenada DALY (disability adjusted life year). Un DALY és un any de mort prematura, o malaltia, ajustat per la severitat de malaltia.Mesura la distància entre l’estat de salut actual i el que es podria aconseguir.

Costos tangibles a Europa

Mortalitat36.000 milions d’euros

Tractament/prevenció5.000 milions d’euros

Salut17.000 milions d’euros

Absentisme9.000 milions d’euros

Danys per accidentsde trànsit10.000 milions d’euros

Delinqüència/defensiu12.000 milions d’euros

Atur14.000 milions d’euros

Delinqüència/danys6.000 milions d’euros

Delinqüència/policia15.000 milions d’euros

Font: Anderson i Ben Baumberg, 2006

125.000 milions d’euros

0 200000 400000 600000 800000

Alcohol, 1996

Drogasilegales, 1997

Costes sanitarios

Costes no sanitarios

Accidentes

Otros costes

Costes legales

Costes indirectos

Comparació de despeses: drogues il·legals vs. alcohol

Fonts: Portella et al., 1998García-Altés et al., 2000

Course of alcohol/drug or ‘behaviour’ use, misuse, addiction

Experimental use

(large numbers)

Increasingly regular use

(fewer numbers)

Spiralling dependence

(small number)

Increasing problemsIncreasing problems

La paradoxa preventiva

• Malgrat que els alcohòlics corren un elevat risc de desenvolupar danys relacionats amb el consum d’alcohol, en realitat només contribueixen en una minoria al nombre total de problemes relacionats amb l’ alcohol.

• I per altra banda, encara que els bevedors de risc tinguin pocs trastorns relacionats amb l’alcohol, la seva elevada prevalença els converteix en un problema de salut pública més gran que el que representen els alcohòlics.

N. Kreitman. “Alcohol consumption and the preventive paradox”. British Journal of Addiction (1986), p. 353-363

UBE (unitat de beguda estàndard)

Una beguda estàndard conté, de mitjana, 10 g d’alcohol.

Una copa de vi o xampanyUna cervesa

Un cigaló (carajillo)o xopet (chupito)

1 UBE

Una copa de conyacUn whisky

Un combinat (cubata)

2 UBE

6 o més UBEs per ocasió de consum.

Consumicions

per dia

(1 consumició

= 10 g d’alcohol)

Risc

de mort al llarg

de la vida

per trastorns

específics

relacionats

amb l’alcohol, per nombre

de consumicions

al dia, per 100 persones

amb

aquest

patró

de consum

Borges et al., 2006

Risc de patir una lesió

i ser visitat en un servei d’urgències després de beure,  comparat amb no beure (estudi de l’OMS

en 10 països)

nombre de consumicions abans de la lesió

Tipus de bevedors

• Bevedors ocasionals• Bevedors normatius• Bevedors de risc• Bevedors perjudicials• Bevedors depenents• Abstemis

Patrons de consum d’alcohol

Consum moderat

Consum de risc

Consum perjudicial

Dependència

AbstinènciaEs recomana sempre en: embaràs, lactància materna, determinades malalties mentals o físiques, certs medicaments, menors de 16 anys, treball amb maquinària perillosa.

HOMES: < 21 UBE/setmanals (3 diàries)DONES: < 14 UBE/setmanals (2 diàries)

HOMES: > 28 UBE/setmanals, > 6 UBE / una ocasió consumDONES: > 17 UBE/setmanals, > 5 UBE / una ocasió consum

Ocasiona a l’individu danys per a la salut física o mental. Requereix que el dany ja s’hagi produït.

L’ús d’alcohol es converteix en una prioritat per a l’individu. Criteris CIM 10

Del consum normatiu a la dependència alcohòlica

El concepte de consum de risc  d’alcohol

no és  senzill de definir:

•

S’ha definit com el nivell o patró

de consum,  que és probable que ocasioni dany si l’hàbit 

persisteix.•

Però, no hi ha un acord estandarditzat sobre 

el nivell de consum d’alcohol que cal  considerar de risc i, en certes condicions, 

qualsevol consum d’alcohol pot comportar  risc (menors, conducció, embarassades, 

trastorns mentals).

El risc…

– Homes: > 28 UBE/setmanaS: [70 % - 81 %] E: [82 % - 99 %]

– Dones: > 17 UBE/setmana (11 i 16)S: [46 % - 100] E: [97 % - 100 %]

El límit de baix risc per dany immediat i a llarg termni en homes i dones és 2 consumicions (20 g d’alcohol) o menys per dia.

No hi ha “nivell segur” o “sense risc” de consum.

Prevalença dels bevedors de risc

Bevedors de risc

n = 1191 (9.5 %)Dones, 7,9 %

Homes, 11,4 %

No risc

n = 11297 (90.5 %)

Prevalença dels bevedors de risc per edat i sexe

31

32

33

34

35

36

37

38E

dad

Global Dones Homes

Bevedors de riscNo risc

p < 0.001

El consum de risc es produeix en població més jove, especialment entre les dones.

Els joves com a població de risc

El consum perjudicial d’alcohol

CIM-10. Classificació de trastorns mentals i de conducta:

‘Patró de consum que causa dany a la salut, tant física (per exemple, cirrosi) com mental (per exemple, depressió secundària al consum

d’alcohol).’

Consum d’altres drogues del bevedor de risc

Risc de:

Marihuana 2.40** (2.06-2.81)

Cocaïna 2.16** (1.57-2.96)

Èxtasi 2.09** (1.52-2.87)

Tabac 1.70** (1.43-2.02)

Tranquil·litzants 1.18**p < 1.001Font: Enquesta domiciliària sobre consum de drogues, 1999. Delegació del Govern per al PND Dades per a Catalunya facilitades per l’OTD. Departament de Salut

Trastorns psiquiàtrics*• Consum de risc i perjudicial (alcohol abuse):

• *Font: Anderson P; Gual A; Colom J. Alcohol and Primary Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government: Barcelona, 2005

Quotad’unany

Oddsratio

Depressió major 11.3 1.1Trastorns d’ansietat 29.1 1.7

Esquizofrènia 9.7 1.9

Qui és depenent de l’alcohol?

«La perspectiva convencional ens serveix per a evitar- nos el dolorós exercici de pensar.»

John Kenneth Galbraith1908-2006

El tractament…

Objectius bàsics en el tractament de les addiccions

• Control de la síndrome d’abstinència• Abordatge de la comorbiditat orgànica,

psiquiàtrica i social• Control del deler (craving)• Adquisició de consciència de malaltia

Objectius• Establir un vincle terapèutic amb el pacient. • Augmentar la motivació per al canvi.• Disminuir riscos (individuals, familiars i

socials).• Facilitar l’adquisició de consciència de

malaltia.• Reforçar l’autoeficàcia: potenciar l'ús dels

propis recursos.• Aconseguir la remissió estable dels

consums.• Pactar estratègies d’intervenció ràpida en

cas de recaiguda.

Desintoxicació

Conjunt de mesures ambientals i farmacològiques que permeten

aconseguir que el pacient alcohòlic interrompi el seu consum habitual

d’alcohol sense presentar signes ni símptomes d’abstinència

Gual et al., 1999

Fàrmacs utilitzats en la desintoxicació

• Benzodiazepines• Clometiazol• Carbamazepina-Oxcarbazepina• Gabapentina• Topiramat

Clasificació dels fàrmacs per a la deshabituació alcohòlica

Categoría Evidencia de Eficacia

Fármaco

A Consistente Acamprosato Naltrexona

B Mixta Disulfiram

C Nula Litio

I Datos insuficientes

Buspirona Citalopram Fluoxetina

Ondansetron

Garbutt et al, 1999

Utilitat dels tractaments farmacològics

• El tractament farmacològic complementa l’abordatge psicosocial.

• El disulfiram continua tenint un lloc en l’arsenal terapèutic en administració supervisada.

• L’acamprosat permet millorar les taxes d’abstinència.• La naltrexona facilita la disminució dels consums i

alenteix la recaiguda.• Els ISRS poden utilitzar-se fins i tot en clínica

depressiva moderada.

Administració supervisada de medicació

• Assegura la presa de medicació.• Ajuda el pacient al compromís de prendre la

medicació prescrita.– Hi ha diferents tipus de medicació administrada

per infermeria:• Antidipsotròpics: cianamida, disulfiram• Antideler (craving): naltrexona, acamprosat• Medicació per a desintoxicació• Altres: neurolèptics…

Control de drogues en orina

• Espai terapèutic i de relació amb altres pacients.• Control per a avaluació i peritatge de pacients en

processos judicials, pretransplantament hepàtic o altres situacions.

• Sensació per part del pacient de control compartit (baixa capacitat de control intern).

• Freqüència: diferents opcions segons les característiques i circumstàncies del pacient.

Funcions terapèutiques de l’entrevista

• Informar• Orientar, derivar• Motivar• Indicar el tractament

• I cal que compleixi dues funcions:

– Diagnòstica– Terapèutica

Model d’intervenció

• Treball en equip multidisciplinari• Perspectiva biopsicosocial• Des d’una òptica mèdica

• Enfocament motivacional

• Orientat a l’abstinència, o no…, disminució de riscos

Evolució de l’actitud terapéutica

Model informatiu

• Donar consells com a experts.

• Intentar persuadir.• Repetir els consells.• Actuar amb autoritat.• És ràpid.

Model motivacional

• Estimular la motivació.• Resumir els punts de vista

del pacient.• És una aproximació

col·laboradora.• És d’aplicació progressiva.

EstratègiesPreguntes obertes

Escolta reflexiva

Sumaris

Resistències

ContinuarCanviar d’estratègia

Diàleg de canvi☺

Instruments per al cribratge dels problemes d’alcohol

Detecció del consum de risc-Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT

(Saunders et al., 1987; Saunders et al., 1993)

-AUDIT-C (Bush et al., 1998)

-Interrogatori sistematitzat de consums alcohòlics ISCA (Gual et al., 2001)

Detecció de la dependència- CAGE (Mayfield et al., 1974)-Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT (Saunders et al., 1987; Saunders et al., 1993)

CAGE

• C: Heu sentit alguna vegada que no hauríeu de beure tant?

• A: Us ha molestat que la gent us critiqui per la vostra forma de beure?

• G: Alguna vegada us heu sentit malament o culpable per la vostra forma de beure?

• E: Alguna vegada heu necessitat beure al matí per calmar els nervis o eliminar molèsties per haver begut la nit abans?

AUDIT-C1. Amb quina freqüència consumiu alguna beguda alcohòlica?

(0) Mai (1) Una o menys vegades al mes (2) De 2 a 4 vegades al mes (3) 2 o 3 vegades a la setmana (4) 4 o més vegades a la setmana

2. Quantes consumicions de begudes alcohòliques acostumeu a fer en un dia de consum normal?(0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) De 7 a 9

(4) 10 o més

3. Amb quina freqüència preneu 6 o més begudes alcohòliques en un sol dia?(0) Mai (1) Menys d’una vegada al mes (2) Mensualment

(3) Setmanalment (4) Cada dia o gairebé cada dia

Homes: punt de tall 5 (sens. 92.4 %; esp. 74.3 %), i 4 per a les Dones: (sens. 90.9 % i esp. 68.4 %)

ISCA

1. Si en alguna ocasió preneu begudes alcohòliques (vi, cervesa, etc.), quantes consumicions preneu el dia que beveu? (expressat en UBEs)

2. Amb quina freqüència ho feu? (nombre de dies a la setmana)

3. Els caps de setmana (o els dies feiners) canvieu els vostres hàbits de consum?

Quantitat Dies SubtotalConsum dies feinersConsum dies festius

Total

En general…

Obtenir puntuacions superiors als punts de tall del consum de risc indica que probablement el pacient està bevent massa i que seria recomanable:

Avaluar amb més detall el seu patró de consum i la presència de possibles trastorns relacionats amb el consum excessiu d’alcohol. Implementar estratègies d’intervenció breu destinades a reduir el consum.

Com hi podem intervenir?

Tipus de consum Intervenció

Normatiu Educació sanitària

De risc Consell breu

Perjudicial Consell breu

Depenent Tractament especialitzat

Què és la intervenció breu?

• Entrevista d’un professional sanitari d’entre 5 i 10 minuts, per:

• Donar informació i consells adaptats a l’estadi de canvi del pacient.

• Comunicar empatia i fer ressaltar la responsabilitat del pacient en la seva salut.

• Promoure l’autoeficàcia.

Components essencials de les IB Oportunistes: les cinc A

• Assess (Preguntar sobre el consum amb un instrument validat.)

• Advise (Aconsellar la reducció o supressió del consum.)

• Agree (Acordar objectius individuals.)• Assist (Ajudar en l’adquisició de capacitats

per canviar de conducta.)• Arrange (Organitzar el seguiment.)

36

• Metanàlisi que inclou 21 RCTs (7.286 participants). • Els participants van rebre IB I van reduir el seu consum

enfront del grup control (-41 grams/setmana).

Es poden fer servir els marcadors bioquímics com a instruments de cribratge?

• Els marcadors biològics (gammaGT/VCM) no detecten consums de 4-6 UBEs/dia.

• No hi ha ara per ara marcadors fiables per detectar el consum excessiu d’alcohol, especialment en pacients joves i amb ús discontinu d’alcohol.

I per tant…

• El cribratge és el pas inicial imprescindible per poder fer una identificació precoç dels bevedors de risc.

• Els qüestionaris validats són els instruments d’elecció per fer el cribatge sistemàtic, o bé preguntar directament sobre el consum:

Preguntes Q/F

Conclusions

• L’alcohol és un problema de salut pública.• Ens afecta a tots doblement: com a persones i com

a professionals.• L’abordatge dels problemes d’alcohol exigeix una

perspectiva transdisciplinària.• L’adquisició de coneixements en relació amb

l’alcohol s’afavoreix si s’aborda transversalment.

Conclusions

• Els models convencionals no són aplicables als joves.• Establir una relació empàtica que potencïi el compromís de

l’afectat en el seu procés de canvi i fer-lo protagonista del procés incrementa substancialment les seves probabilitats d’èxit.

• Les intervencions motivacionals breus han demostrat la seva eficàcia en la reducció de consums i de problemes associats.

• La medicalització pot aportar un valor afegit a les intervencions.

• Les noves tecnologies modificaran radicalment les nostres formes d’intervenció.

La perspectiva sanitària

Caldria…

Procurar retardar l’edat d’inici.Procurar reduir els consums.Procurar evitar intoxicacions.Promoure la percepció social que l’alcohol és perillós.

L’alcohol és un determinant de salut molt important.El consum de baix risc és 2 consumicions per dia o menys.El consell breu és cost-efectiu i s’hauria d’integrar dins de la rutina mèdica diària..., amb un abordatge que exigeix una perspectiva transdisciplinària.

El tractament de les addiccions ha de ser integral:

• Integrant els aspectes biològics, psicològics i socials.

• Integrant fàrmacs i psicoteràpies.

• Integrant desintoxicació i rehabilitació.

4

«Generalment, les persones es convencen més per les raons que descobreixen elles mateixes que no pas per les que els expliquen els altres.»

Blaise Pascal (1623-1662)