Eligiendo las mejores aminas en pacientes con shock

SOAP II (Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock) N Engl J Med 2010;362;9.

Objetivo Comparar Dopamina y Noradrenalina como tratamientos vasopresores en el seno del shock de cualquier etiología.

Introducción

El shock de cualquier etiología es una enfermedad asociada a una alta tasa de mortalidad. Si tras la administración de fluidos, primer paso del tratamiento, el paciente sigue hemodinámicamente, (HD) inestable se inicia el tratamiento con vasopresores, siendo la dopamina y la noradrelina la primera línea de tratamiento. Ambos tienen efectos beta y alfa adrenérgicos, aunque con distintos niveles de actuación. Estudios observacionales han mostrado que la administración de dopamina en relación con la adrenalina podría estar asociada a una mayor tasa de mortalidad en los pacientes con shock (estudio SOAP). La aparición de esta evidencia en un estudio observacional, así como la escasa información derivada de ensayos clínicos en lo relativo al uso de tratamientos vasopresores en el shock justifica la realización de este estudio.

TipoEnsayo clínico secuencial randomizado, triple ciego, multicéntrico que incluyó 8 centros de Belgica, Austria y España.  El reclutamiento se llevó a cabo entre diciembre/2003 y octubre/2007.

Población

Pacientes >18 años en el que era necesario el uso de vasopresores para el tratamiento del shock de cualquier etiología. Se definió shock con los siguientes criterios: TAM < 70 mmHg o TAS < 100 mmHg tras haber realizado un adecuado aporte de fluidos (minimo 1000cc de cristaloidos o 500cc de coloides) y la aparición de signos de hipoperfusión (alteración mental, diuresis<0'5 ml/kg/h, lactato < 2mmol/l..)

Exclusiones<18 años, estar recibiendo actualmente tratamiento vasopresor durante>4h, arritmias severas y haber sido declarado en muerte cerebral

Protocolo de tratamiento Las dosis de dopamina podían incrementarse o descenderse 2 mcgr/kg/min y dosis de noradrenalina 0'02 mcgr/kg/min para un objetivo tensional determinado por el médico responsable e

individualizado para cada paciente. Si el paciente se mantenía hipotenso, tras dosis maximas de 20 mcgr/kg/min para dopamina y 0'19mcgr/kg/min para la noradrenalina, se añadia una perfusión de noradrelina abierta. Siendo la epinefrina y la vasopresina los vasopresores para terapia de rescate. Si al paciente se le retiraba el tratamiento vasopresor, se comenzaba por la dosis abierta de noradranlina y posteriormente la solución de estudio. En caso de reintroducir el tratamiento vasopresor se iniciaba con la solución de estudio y posteriormente con la dosis abierta de noradrenalina si era necesario. Tras 28 días, la elección del vasopresor era elegida por el medico responsable. Si aparecían efectos adversos que requirieran la exclusión del estudio se iniciaba terapia vasopresora abierta.

Objetivo primario Mortalidad a los 28 días.

Objetivos secundarios

Mortalidad en UCI, estancia hospitalaria, 6 meses y 12 meses. Estancia en UCI, días sin necesidad de apoyo orgánico (vasopresores, VM, HDFVVC..), tiempo hasta estabilidad HD, cambios en variables HD y uso de dobutamina u otros vasopresores.

Analisis estadistico

Estudio secuencial bidireccional, se analizan los limites de cese del estudio que son superioridad noradrenalina, superioridad dopamina o no superioridad tras los 50 y 100 primeros pacientes y posteriormente en bloques de 100 pacientes reclutados. Se predefinen subgrupos de analisis para el objetivo primario según el tipo de shock. Todos los valores de la p son bidireccionales y sin ajuste para análisis múltiple.

Análisis Por intención de tratar.

CARACTERÍSTICAS BASALES

Grupos 1) DOPAMINA 2) NORADRENALINA

n 858 821

n % n % p

EDAD

Mediana 68 67 NS

Rango intercuartílico 55-76 56-76 NS

Sexo masculino 507 59'1% 449 54'7% NS

APACHE II SCORE

Mediana 20 20 NS

Rango intercuartílico 15-28 14-27 NS

SOFA SCORE

Mediana 9 9 NS

Rango intercuartílico 7 12 6 - 12 NS

Razón de admisión NS

Médica 565 65'9% 532 64'8% NS

Cirugía programada 168 19'6% 161 19'6% NS

Cirugía urgente 125 14'6% 128 15'6% NS

CAUSA DE SHOCK

Sepsis 542 63'2% 502 61'1% NS

Pulmonar 278 32'4% 246 30,0% NS

Abdominal 138 16'1% 135 16'4% NS

Urinario 51 5'2% 42 5'1% NS

Cateter 14 1'6% 10 1'2% NS

Endocardio 9 1,0% 11 1'3% NS

Mediastino 10 1'2% 15 1'8% NS

Tejidos blandos 11 1'3% 13 1'6% NS

Otros 15 1'75 20 2'4% NS

Cardiogénico 135 15'7% 145 17'6% NS

IAM 75 8'7% 86 10'5% NS

MCD 25 2'9% 19 2'3% NS

Tamponamiento 2 0'2% 7 0'9% NS

TEP 10 1'2% 8 0,0 NS

Valvulopatías 4 0'5% 5 0'6% NS

CABG 19 2'2% 20 2'4% NS

Hipovolemia 138 16'9% 125 15'2% NS

Hemorragia 130 15'2% 116 14'1% NS

      -Trauma 17 2,0% 23 2'8% NS

     -Hemorragia GI 31 3'6% 22 2'7% NS

     -Sangrado quirurgico 64 7'5% 57 6'9% NS

     -Otros 18 2'1% 14 1'7% NS

Deshidratación 8 0'9% 9 1'1% NS

Otras 48 5'9% 44 5,0% NS

Espinal 6 0'7% 8 1,0% NS

Peridural 13 1'5% 4 0'5% NS

Intoxicación 7 0'8% 4 0'5% NS

Anafilaxia 3 0'3% 4 0'5% NS

Miscelania 13 1'5% 29 3'5% NS

HD, RESPIRATORIO Y VARIABLES BIOLOGICAS

Temperatura 36'6 +/- 1'5 36'6 +/- 1'5 NS

FC 97 +/- 27 95 +/- 25 <0'05

TAM 58 +/- 13 58 +/-13 NS

TA pulmonar media 27 +/- 9 29 +/- 8 <0'05

Presión de enclavamiento 16 +/- 6 18 +/- 6 <0'05

PVC 13 +/- 6 13 +/- 5º NS

Indice cardiaco 3'11 +/- 1'35 2'77 +/- 1'16 <0'05

pH arterial 7'32 +/- 0'13 7'32 +/- 0'14 NS

PaCO2 42 +/-16 41 +/- 14 NS

PaO2 110 +/- 75 123 +/- 84 <0'01

SaO2 95 +/- 5 96 +/- 4 <0'01

SvO2 64 +/- 9 62 +/- 13 NS

Lactato

     Mediana 2'1 2'2 NS

     Rango intercuartílico 1'2 -4'3 1'2 -3'8 NS

Hemoglobina 9'8 +/- 2'5 9'9 +/- 2'5 NS

Creatinina

      Mediana 1'4 1'3 NS

      Rango intercuartílico 0'8 - 2'4 0'8 - 2'3 NS

FR 21 +/- 8 21 +/- 8 NS

Ratio PaO2/FiO2 210 +/- 157 236 +/- 165 <0'01

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS MAYORES

VM 615 71'1% 580 70'6% NS

    Volumen Tidal 8'0 +/- 1'9 7'9 +/- 1'9 NS

    PEEP 6+/-3 6+7-2 NS

    FiO2 0'59 +/- 0'24 0'58+/-0'23 NS

Terapia de reemplazo renal 63 7'3% 61 7'4% NS

PERSUSIÓN NORADRENALINA  ABIERTA

     Pacientes tratados 157 18'3% 107 13,0% <0,001

     Dosis 0'58 +/- 0'8 0'54 +/- 0'87 NS

EPINEFRINA

     Pacientes tratados 13 1'5% 9 1'1% NS

     Dosis 1'1 +/- 2'8 1'3 +/-1'9 NS

DOBUTAMINA

     Pacientes tratados 127 14'8% 159 19'4% <0'05

     Dosis 10 +/- 6 9 +/-6 NS

VASOPRESINA

     Pacientes tratados 2 0'2% 2 0'2% NS

     Dosis 0'03 0'03 NS

 CORTICOIDES 101 11'8% 76 9'3% NS

TASAS DE MORTALIDAD

Periodo de tiempo Dopamina Noradrenalina  OR (IC 95%) p

Estancia UCI 50'2% 45'9% 1'19(0'98-1'44) 0'07

Estancia hospitalaria 59'4% 56'6% 1'12(0'92-1'37) 0'24

 28 días 52'5% 48'5% 1'17(0'97-1'42 0'1

6 meses 63'8% 62'9% 1'06(0'86-1'31) 0'71

12 meses 65'9% 63,0% 1'15(0'91-1'46) 0'34

OBJETIVOS SECUNDARIOS Y EFECTOS ADVERSOS

 Variable Dopamin % Noradrenalina % p

a

DÍAS SIN SOPORTE ORGÁNICO

Sin vasopresores

     Droga de estudio 11+/- 12'1 12'5 +/-12'1 0'01

     Vasopresores abiertos 12'6 +/- 12'5 14'2 +/- 12'3 0'007

Sin ventilación mecánica 8'5 +/- 11'2 9'5 +/-11'4 0'13

Sin soporte renal 12'8 +/- 12'4 14+/-12'3 0'07

Sin necesidad de cuidados intensivos 8'1+/- 10'3 8'5+/-10'3 0'43

DURACIÓN ESTANCIA

Estancia UCI 0'12

   Mediana 5 5

   Rango intercuartílico 1-11 2-12

Hospital 0'22

   Mediana 11 12

   Rango intercuartílico 2-28 3-28

CAUSA DE MUERTE 0'31

Shock refractario 196/426 46% 155/381 41% 0'05

Retirada soporte terapeutico 193/426 45% 190/381 50%

Muerte cerebral o lesión postanóxica severa 37/426 9% 36/381 9%

EFECTOS ADVERSOS

ARRITMIAS 207 24'1% 102 12'4% <0'001

Fibrilación auricular 176 20'5% 90 11%

Taquicardia ventricular 21 2'4% 8 1%

Fibrilación ventricular 10 1'2% 4 0'5%

INFARTO MIOCARDIO 19 2'2% 25 3% 0'29

NUEVA INFECCIÓN

Numero episodios 0'69

    Mediana 1 1

    Rango intercuartílico 0-1 0-1

Pacientes con al menos 1 episodio 674 78'6% 619 75'4% 0'35

ISQUEMIA CUTÁNEA 56 6'5% 34 4'1% 0'09

Moderada 46 5'4% 28 3'4%

Severa 10 1'2% 6 0'7%

OCLUSIÓN ARTERIAL 23 2'7% 20 2'4 0'12

Brazos o dedos 5 0'6% 1 0'1%

Piernas 7 0'8% 13 1'6%

Mesentérica 11 1'3% 6 0'7%

DISCUSIÓN

En este estudio multicentrico, randomizado y ciego donde se comparan la dopamina y noradrenalina como terapia vasopresora en el tratamiento del shock se objetivó que no existian diferencias en la tasa de mortalidad a los 28 días entre los pacientes que recibieron dopamina y aquellos que recibieron noradrenalina. La dopamina se asoció a una mayor tasa de eventos arritmicos, dichos eventos requirieron de forma mas frecuente la retirada del paciente del estudio en el grupo de la dopamina. Además, la dopamina se asoció con un incremento de la tasa de mortalidad en el grupo predefinido de shock cardiogénico.

La tasa de mortalidad fue cercana al 50%, la esperada en relación con estudios observacionales previos. El SOAP es un estudio pragmático que incluyó a todo tipo de pacientes en estado de shock, lo que le confiere una alta validez externa. El estudio fue diseñado para una exposición maxima al vasopresor en estudio, incluyendo todos los pacientes con tratamiento vasopresor abierto inferior a 4 horas.

Pequeños estudios observacionales habían sugerido que el tratamiento con dopamina tenía peores resultado en el contexto del shock septico. Sin embargo, otros sugerían una menor tasa de mortalidad en aquellos pacientes tratados con dopamina que en los tratados con noradrenalina. En este estudio que incluye a más de 1000 pacientes con shock septico, no se han visto diferencias en el resultado entre los pacientes tratados con dopamina frente a

aquellos tratados con noradrenalina. Además, en los pacientes con shock cardiogénico, la tasa de mortalidad fue significativamente superior en el grupo tratado con dopamina frente a aquellos tratados con noradrenalina, aunque se esperara un mejor resultado con dopamina. La causa exacta por la cual se incrementó la mortalidad se desconoce, pero la diferencia en la tasa de mortalidad podría estar en relación con el aumento de la frecuencia cardiaca que podría haber contribuido al aumento de la aparición de eventos isquémicos. Estos resultados deberían ser suficientes para que la sociedad americana de cardiología se replanteara la recomendación de dopamina como vasopresor de primera linea en el shock cardiogénico.

Este estudio presenta importantes limitaciones. Primero, la dopamina es un vasopresor menos potente que la noradrenalina; sin embargo, se usaron dosis de perfusiones equipotentes respecto a su comportamiento tensional y solo hubo pequeñas diferencias en el uso de noradrenalina abierta, muchas de las cuales se relacionaron con la necesidad de retirada de la droga aleaotorizada e inicio de noradrenalina abierta por la aparición de arritmias de dificil control. Las dosis de noradrenalina abierta y el uso de adrenalina y vasopresina fue similar en ambos grupos. Segundo, se usa un diseño secuencial, el cual permitía detener tempranamente el estudio si los resultados diferían largamente de los observados en los estudio previos. Sin embargo este estudio fue finalizado tras la inclusión de más pacientes de los que inicialmente se calculó para el tamaño muestral. Por lo que todas las conclusiones en relación con el objetivo primario alcanzaron la potencia predefinida.

Aunque no existen diferencias en la tasa de mortalidad entre los pacientes tratados con dopamina y noradrenalina, este estudio plantea serias dudas en relación con la seguridad de la terapia dopaminergica dada la mayor aparición de eventos arritmicos y el aumento de mortalidad en el subgrupo de shock cardiogénico.

Autor: Dr. Fernando García López

Revisado por: Dr. Guillermo Aldama López

Enlace PubMed

Enlace NEJM

 

Etiquetas: Ensayos Clínicos

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