El ultrasonido Doppler en estenosis de las arterias … · renovascular) o insuficiencia renal...

Vol 37 Nº 4 Octubre-Diciembre 2008

SERGIO CHAIN ET AL US DOPPLER RENAL. ARMONICA TISULAR E INDICE RENAL-RENAL

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La mayoría de las personas puede desarrollar hiper-tensión arterial (HTA) a lo largo de su vida. Debido

al mayor conocimiento de la prevalencia de la HTA y deque, con un adecuado tratamiento, las enfermedadescardiovasculares y cerebrovasculares pueden ser evi-tadas o retardadas, los pacientes actualmente acudencon mayor frecuencia a la consulta médica. El númerode personas que conocen su diagnóstico de HTA, que

reciben tratamiento y que tienen controlada su HTA haaumentado significativamente en los últimos años1.

Las causas de HTA pueden ser primarias o secun-darias. Las primarias representan alrededor del 95%,y se desconoce su causa específica. Las secundariasrepresentan a individuos con HTA de causa conoci-da.1

La enfermedad renovascular o estenosis de las arte-rias renales (EAR) es una de las causas más comunesde HTA secundaria. Puede presentarse en asociacióncon dos síndromes clínicos: hipertensión (hipertensiónrenovascular) o insuficiencia renal (nefropatía isqué-mica). En general suele coexistir de algún modo conambos2. La denominación hipertensión renovascularse focaliza sobre la relación causal entre EAR y susconsecuencias clínicas (hipertensión e insuficienciarenal).

El ultrasonido Doppler en estenosis de las arteriasrenales: impacto diagnóstico del empleo de laarmónica tisular y del índice renal-renal

SERGIO CHAIN, GABRIELA FELDMAN, SOFIA BERMAN, HECTOR LUCIARDI,EDUARDO ESCUDERO

Departamento de Ultrasonido Cardíaco y Vascular, CentroRadiológico Méndez Collado y Centro Modelo de Cardiología,UNT.

Dirección postal: Sergio Chain. San Martín 335. 4000 San Mi-guel de Tucumán. Pcia. de Tucumán. Argentina.

e-mail: [email protected] versión digitalizada de este trabajo está disponible en

www.fac.org.ar

La estenosis de las arterias renales (EAR) es una de las principales causas de hipertensión arterialsistémica secundaria. Varios métodos no invasivos son utilizados para su diagnóstico en pacienteshipertensos, como el US Doppler color. Las ondas armónicas son generadas por una distorsión no linealde una señal acústica de ultrasonido que impacta en los tejidos del cuerpo. Se generan entonces hacesde ultrasonido que son múltiplos de la frecuencia fundamental transmitida. Las ventajas potencialesde la imagen armónica incluyen una mayor resolución axial debido a frecuencias mayores, y unamayor resolución lateral debido a haces más angostos. La disminución de los ruidos mejora la señal yreduce los artefactos. Para la realización de este trabajo, estudiamos prospectivamente por ultrasonidoa 54 pacientes hipertensos adultos consecutivos que presentaban sospecha de EAR severa y compara-mos las imágenes con armónica tisular con imágenes con US convencional. Las primeras fueron supe-riores a las segundas para la visualización óptima de todos los segmentos de las arterias renales princi-pales. También estudiamos la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de EAR de losparámetros Doppler de método directo: el índice renal-renal, recientemente publicado en un trabajo denuestro grupo, comparado con la sensibilidad y la especificidad de los parámetros Doppler de métododirecto convencionales (velocidad sistólica pico renal e índice aórtico-renal), comparando las imágenesobtenidas con armónica tisular y con ultrasonido convencional. Las imágenes con armónica tisularmejoraron la sensibilidad diagnóstica del índice aórtico-renal y la especificidad diagnóstica de la velo-cidad sistólica pico renal para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal. La sensibilidad y la especi-ficidad diagnósticas del índice renal-renal fueron muy altas, con o sin la utilización de armónica tisular.Finalmente, proponemos una nueva clasificación de la severidad de las estenosis de las arterias renales deacuerdo con los valores del índice renal-renal obtenidos. Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 327-340

Palabras clave: Estenosis de las arterias renales. Doppler renal. Indice renal-renal. Armónica tisular.

ARTICULOS ORIGINALES

Revista de la Federación Argentina de Cardiología


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La hipertensión renovascular se presenta entre un1% y un 5% de todos los casos de hipertensión3,4. Sinembargo afecta a entre el 15% y el 30% de los pacientescon criterios sugestivos de enfermedad renovascular5.

La ateroesclerosis produce alrededor del 90% de loscasos de EAR, y la displasia fibromuscular ocasionaaproximadamente el 10% de los casos.

La EAR ateroesclerótica es una enfermedad comúny progresiva. Su prevalencia aumenta con la edad, sepresenta en el 7% de los pacientes mayores de 65 años6.Se observa particularmente en pacientes con diabetes,enfermedad oclusiva aortoilíaca, enfermedad arterialcoronaria o hipertensión7. Actualmente se acepta queel 40%-50% de los pacientes con enfermedad oclusivade los miembros inferiores, el 28%-38% de los pacientescon enfermedad aortoilíaca y el 15%-30% de los pa-cientes con enfermedad arterial coronaria tienen EAR8-

10. Un estudio sobre autopsias de 2.000 pacientes quemurieron por accidente cerebrovascular concluyó queel 10% presentaba EAR severa. Trabajos con pacientesen estadios finales de enfermedad renal muestran unaprevalencia de EAR que oscila entre el 10% y el 22%.11,12

La EAR progresa constantemente hacia la oclusiónde la arteria renal, la pérdida de masa renal y el deterio-ro de la función renal. Los factores de riesgo asociadoscon una progresión más rápida de la EAR son la hiper-tensión, la proteinuria, la dislipidemia, el deterioro se-vero de la función renal, el sexo masculino, la edad yun índice de resistencia intraparenquimatoso > 0,80por US Doppler.13

En situaciones de alta sospecha clínica, un test dediagnóstico por imágenes debería ser utilizado para eldiagnóstico de EAR. Para ello hay gran variedad deestudios, entre ellos el US Doppler renal, la tomografíacomputada (TC) y la resonancia magnética (RMN). ElUS Doppler renal ha surgido como una valiosa herra-mienta no invasiva, de bajo costo, que puede diagnosti-car la EAR con precisión y también puede excluir estediagnóstico en los pacientes, si lo realiza un operadorexperimentado.

En la etapa actual del desarrollo del ultrasonido,con las nuevas tecnologías, la imagen ecográfica haganado en nitidez y calidad. Los equipos actuales in-cluyen la posibilidad de uso de la armónica tisular(THI), una recepción selectiva a nivel del transductorde un tipo de ultrasonido (las armónicas) que permiteeliminar ruido para mejorar la imagen14.

Las ondas de ultrasonido emitidas tienen una fre-cuencia fundamental, también denominada primera ar-mónica. Estas ondas, cuando son transmitidas a travésde los tejidos, se distorsionan formando ondas adicio-nales, a las que se denomina armónicas, que tienen fre-cuencias que son múltiplo de la frecuencia fundamen-tal. La segunda armónica tiene una frecuencia que es eldoble de la frecuencia fundamental. En los ecógrafosactuales, cuando el sistema de ultrasonido funciona en

modo de segunda armónica, filtra la frecuencia funda-mental y recibe sólo las armónicas generadas15-17. Ac-tualmente la segunda armónica es la forma más em-pleada de armónica tisular.

En este trabajo se utilizó la segunda armónica sin eluso de contraste ecográfico para evaluar la señalDoppler color de las arterias renales. Esta investiga-ción se fundamenta en el hecho de que esta tecnologíaproporciona un aumento significativo en la calidad dela imagen, especialmente en pacientes con ventanasecográficas subóptimas. Esta posibilidad de mejorar lavisualización de las arterias renales con el uso de se-gunda armónica es muy interesante por el ahorro detiempo y medios económicos18.

Los objetivos del presente estudio fueron:a) Analizar la capacidad para identificar la arteria

renal en todo su trayecto extraparenquimatoso compa-rando un ecógrafo sin segunda armónica con unecógrafo con segunda armónica, determinado así elvalor diagnóstico del ultrasonido fundamental versusel ultrasonido con segunda armónica.

b) Determinar la sensibilidad y la especificidad diag-nóstica del parámetro Doppler de método directo: elíndice de velocidad renal-renal (con y sin la utilizaciónde segunda armónica).

c) Comparar el índice renal-renal con los parámetrosDoppler de método directo VSPR > 2 m/s, e IRAO > 3(con y sin armónica) utilizando la angiografía comogold standard.

d) Proponer una nueva clasificación de severidadde las estenosis renales en normal o leve, moderada,significativa y severa, en base al índice de velocidadrenal-renal, para facilitar el conocimiento de la progre-sión de la enfermedad ateroesclerótica renal.

MATERIAL Y METODOEntre enero de 2000 y enero de 2006 se realizó este

estudio prospectivo de comparación de métodos diag-nósticos, que evaluó una población seleccionada de 54pacientes consecutivos con diagnóstico de hipertensiónmoderada a severa con más de 3 características suges-tivas de EAR (Tabla 1).

A un grupo de 27 pacientes se le realizó eco-Dopplerrenal con un ecógrafo con ultrasonido fundamental,sin la incorporación de segunda armónica. A otro gru-po, también de 27 pacientes, se le realizó eco-Dopplerrenal con un ecógrafo con la incorporación de segundaarmónica. A todos los pacientes, previa obtención deconsentimiento escrito, se les realizó angiografía renal.

El estudio se realizó en el Centro Modelo deCardiología y en el Centro Radiológico Méndez Colla-do, en la ciudad de San Miguel de Tucumán.

El ecógrafo con ultrasonido fundamental sin segun-da armónica utilizado para evaluar las arterias renalesde los pacientes fue un VingMed 800 dotado conDoppler color, pulsado y continuo, con transductores



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de 5.0, 3.75 y 2.50 MHz. Para evaluar las arterias rena-les de los pacientes con segunda armónica se utilizó unecógrafo Toshiba Nemio 30, con la incorporación desegunda armónica con transductores de 5.00, 3.75 y2.50 MHz.

Todos los exámenes fueron realizados por el mismooperador, con más de 5 años de experiencia en ultraso-nido cardiovascular. Los exámenes fueron realizadospor la mañana, en lo posible con un ayuno de 10 horas.El procedimiento se completó en 20-30 minutos aproxi-madamente. Todos los exámenes fueron realizados conel paciente en posición supina para facilitar la visuali-zación de la aorta abdominal y el origen y segmentosproximales de las arterias renales principales. Luego,los pacientes fueron examinados en varias posiciones:en decúbito izquierdo, para explorar la arteria renalderecha; en decúbito derecho, para explorar la arteriarenal izquierda; en decúbito ventral, en pocos casos.

El diámetro mayor y la velocidad sistólica pico fue-ron medidos en la aorta abdominal, en un corte longi-tudinal de su segmento proximal. El origen y el seg-mento proximal de las arterias renales fueron observa-dos inicialmente por un corte transversal de la aortaabdominal en la región epigástrica. En cada pacientefueron visualizados todos los segmentos (proximal,medio y distal) de las arterias renales bilaterales.

Para el diagnóstico de EAR mediante la técnica con-vencional, se realizó la visualización directa de la arte-ria renal principal. La imagen del color mostró la pre-sencia de estenosis por signos de turbulencia en la fasesistólica, la cual fue generalmente amarilla o verde. A

continuación, el PW Doppler fue ubicado en el sitioidentificado por un incremento de las velocidades deflujo y turbulencia. Cuando el PW Doppler mostró unaumento de la velocidad sistólica pico, se sospechóEAR. Se eligió, en cada caso, el valor más alto de tresmediciones de VSPR realizada desde vistas distintas,aunque preferentemente desde la ventana lateral dere-cha, para la arteria renal derecha, e izquierda, para laarteria renal izquierda.

Para la aorta abdominal y las arterias renales princi-pales, el ángulo de incidencia del PW Doppler fue man-tenido en menos de 60 grados, y en caso de ser posible,en menos de 45 grados, para obtener mediciones ade-cuadas. Se procuró mantener la misma corrección deángulo, o una corrección lo más parecida posible, almedir las velocidades de los segmentos proximal, me-dio y distal. Este es un detalle técnico muy importante.Las velocidades de los segmentos proximal, medio ydistal de la arteria renal fueron calculadas utilizandosecciones oblicuas.

Las muestras del Doppler fueron obtenidas en apnea,en el momento del ciclo respiratorio en que la imagende la arteria se visualizó óptima. En este estudio no seutilizó contraste ecográfico.

Con el Doppler color con y sin armónica tisular seconstató la visualización de los tres segmentos(proximal, medio y distal) de cada arteria renal. La ar-mónica tisular se utilizó sin contraste. El análisis deestos datos permitió comparar si hubo o no mejoramien-to en la visualizacion de todos los segmentos con el usode segunda armónica, para mejorar la sensibilidad diag-nóstica; y si esta mejoría fue lo suficientemente signifi-cativa como para aumentar la sensibilidad y la especi-ficidad del diagnóstico de enfermedad renovascular enestos pacientes (Figura 1).

Medición de parámetros Doppler de método directoA todos los pacientes se les realizó el estudio Doppler

pulsado, con y sin armónica, y se les midieron en lasarterias renales los parámetros Doppler de método di-recto. Se evaluaron solamente las arterias renales prin-cipales. Los parámetros del US Doppler renal para va-lorar la severidad de la estenosis arterial renal se clasi-fican en parámetros Doppler de método directo(extraparenquimatosos) si se toman los registros en laarteria renal principal; o parámetros Doppler de méto-do indirecto (intraparenquimatosos) si se toman lasmediciones a nivel de las arterias intrarrenales. En estetrabajo se utilizaron los parámetros Doppler de métododirecto.

Los parámetros directos medidos en las arterias re-nales principales fueron los siguientes:

1) Velocidad sistólica pico renal (VSPR). Es la máxi-ma velocidad sistólica obtenida en la arteria renal prin-cipal. Se considera estenosis severa: > 200 cm/s.

2) Indice renal-aórtico (IRAO). Resultado del cocien-

TABLA 1

CARACTERISTICAS CLINICAS SUGESTIVAS DEESTENOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES

� Soplo epigástrico o en flanco (sistólico o diastólico)

� Hipertensión acelerada o maligna

� Riñón pequeño unilateral diagnosticado por algún estudioclínico

� Hipertensión severa en un niño o adulto joven o en un adulto> 50 años

� Desarrollo súbito o empeoramiento de la hipertensión acualquier edad

� Hipertensión e inexplicado o súbito deterioro de la funciónrenal

� Hipertensión refractaria con un apropiado régimen de 3drogas.

� Deterioro de la función renal después de tratamiento con unIECA

� Hipertensión y enfermedad oclusiva arterial extensa(enfermedad arterial coronaria o vascular periférica)

IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. Seencontraron: 3 signos en 16 pacientes; 4 signos en 13 pacientes; 5o más signos en 25 pacientes.



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te entre la velocidad sistólica renal y la velocidadsistólica máxima de la aorta abdominal Se consideraestenosis severa: > 3.

3) Indice renal-renal (IRR). Definido como la VSPR

medida en el segmento proximal o medio dividida porla VSPR a nivel del segmento distal de la arteria renal(Figura 2).

En caso de estenosis del segmento proximal de la

Figura 1. Comparación de imágenes de ecógrafos con tecnologías con y sin armónica tisular. Panel A: se visualiza Doppler color dearteria renal derecha sin segunda armónica. Panel B: se visualiza Doppler color de arteria renal derecha con segunda armónica.

Figura 2. ARRIBA. Indice renal-renal en arteria renal derecha con EAR severa. Panel A: velocidad sistólica pico en el segmento proximalde la arteria renal derecha: 256 cm/s. Panel B: velocidad sistólica pico en el segmento distal de la arteria renal derecha: 57 cm/s. Indicerenal-renal = 256 cm/s / 57 cm/s = 4,49. ABAJO. Indice renal-renal en arteria renal derecha sin EAR. Panel C: velocidad sistólica pico enel segmento proximal de la arteria renal derecha: 202 cm/s. Panel D: velocidad sistólica pico en el segmento distal de la arteria renalderecha: 160 cm/s. Indice renal-renal = 202 cm/s / 160 cm/s = 1,26. (Estenosis severa de la arteria renal cuando IRR > 2,7.)

DC



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arteria renal, el índice renal-renal debe medirse del si-guiente modo:

IRR = VSPR (en segmento proximal) / VSPR (en seg-mento distal)

En caso de estenosis del segmento medio o distal dela arteria renal, el índice renal-renal debe medirse delsiguiente modo:

IRR = VSPR (en segmento medio o distal) / VSPR (ensegmento proximal)

El fundamento de analizar este índice, como ya men-cionamos, es que en presencia de una estenosis se pro-duce un amortiguamiento distal en la velocidadsistólica pico o máxima, a nivel del segmento distal delas arterias renales, junto con un aumento de la veloci-dad del segmento estenótico, lo cual origina un aumen-to de dicha relación19.

Los parámetros Doppler de método indirecto no fue-ron evaluados en este estudio para el diagnóstico de laEAR.

Angiografía de substracción digitalA todos los pacientes se les realizó angiografía de

substracción digital (ASD) en el Laboratorio deHemodinamia del Centro Modelo de Cardiología quecuenta con un angiógrafo digital. Se utilizó un catéterpigtail 5F con la punta posicionada desde la arteriafemoral derecha o izquierda inmediatamente proximala las arterias renales. Posteriormente se obtuvieron imá-genes en proyecciones anteroposterior, oblicua anteriorizquierda y oblicua anterior derecha. El criterio anató-mico por angiografía de EAR significativa fue presen-tar una estenosis > 50%. La estenosis se calculó porcalipers (Figura 3).

Análisis estadísticoSe analizaron las variables cualitativas de intensi-

dad y presencia de la señal color en los diversos seg-mentos (proximal, medio y distal) de cada arteria renalprincipal utilizando la comparación con y sin segundaarmónica. Se dividió en dos el resultado: 0 = escasaintensidad o ausencia de señal color sin visualizaciónadecuada y posterior medición de velocidades conDoppler pulsado; 1 = alta intensidad o presencia deseñal color con visualización óptima y posterior medi-ción de velocidades con Doppler pulsado. Se analizó lasignificación estadística con el método de chi cuadra-do.

La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivopositivo y el valor predictivo negativo para la detecciónde EAR significativa fueron calculados independiente-mente para los tres parámetros directos (VSPR, IRAO eIRR) y fueron comparados posteriormente. La sensibi-lidad para detectar estenosis fue calculada como elnúmero de verdaderos positivos de acuerdo con el USDoppler renal dividido el número de hallazgos positi-vos por ASD. La especificidad fue calculada como elnúmero de verdaderos negativos de acuerdo con el USDoppler renal dividido el número de hallazgos negati-vos por ASD.

Además se calcularon curvas ROC (receiver operatingcharacteristic) para comparar los parámetros, las cualesproporcionaron una descripción gráfica de la perfor-mance de los parámetros para detectar EAR. Las cur-vas fueron generadas en base a los datos obtenidos delanálisis de la sensibilidad/especificidad de las varia-bles.

El test de ANOVA fue utilizado para evaluar la dife-rencia de sensibilidad y especificidad de métodos diag-nósticos entre los tres parámetros Doppler de métododirecto. Todos los tests estadísticos alcanzaron signifi-

Figura 3. Arteriografía de substracción digital anteroposterior. Panel A: arteria renal derecha con estenosis severa. Panel B: arteriarenal derecha permeable sin estenosis.



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cación, con niveles < 0,05. Los intervalos de confianzase situaron dentro del 95% hacia ambos lados. Pararealizar los cálculos se utilizó el paquete estadísticoSPSS 10.0. Los protocolos fueron aprobados por loscomités de ética de las instituciones, y los pacientesproporcionaron su consentimiento oral para ser es-tudiados por ultrasonido Doppler y escrito para an-giografía.

RESULTADOSLas características clínicas de los pacientes estudia-

dos con ecógrafo con y sin armónica fueron compara-bles (Tabla 2).

Todos los pacientes fueron estudiados con USDoppler renal y los resultados fueron analizados. Lasensibilidad, especificidad y los valores predictivos delos parámetros de método directo por Doppler fueroncalculados en 27 pacientes con un ecógrafo con ultra-sonido fundamental sin segunda armónica, y en 27 pa-cientes con un ecógrafo de nueva tecnología, con se-gunda armónica. En los pacientes estudiados sin se-gunda armónica se observaron por ASD 28 arterias re-nales con estenosis y 23 arterias renales normales, y enlos pacientes estudiados con segunda armónica se ob-servaron por ASD 32 arterias renales con estenosis y 19arterias renales normales.

Los resultados obtenidos fueron distribuidos en 3grupos, de acuerdo con los objetivos del trabajo.

Factibilidad de visualización óptima de las arteriasrenales principales con ecógrafo con ultrasonidofundamental versus ecógrafo con segunda armónica

La visualización de los segmentos de las arteriasrenales se clasificó en dos categorías: 0 =: no visible ocon visualización poco nítida; 1 = visualización nítidau óptima, para cada uno de los segmentos menciona-dos, estudiados con y sin segunda armónica.

La visualización óptima del segmento renal distal o

segmento hiliar extraparenquimatoso fue igual con ysin segunda armónica, visualizándose en 51 segmen-tos de ambos grupos, con excepción de tres arterias to-talmente ocluidas en cada uno de los grupos. En conse-cuencia, no se observaron variaciones estadísticamen-te significativas en la visualización del segmento distalo hiliar en ambos grupos (p = NS).

En la visualización de los segmentos medio yproximal de las arterias renales se constataron diferen-cias significativas (p < 0,001) con y sin utilización desegunda armónica. Sin utilizarla se visualizaron 41segmentos proximales y 41 segmentos medios de lasarterias renales, y con segunda armónica se visualiza-ron 51 segmentos proximales y 51 segmentos mediosde las arterias renales.

En la Figura 1 se muestran las imágenes obtenidascon y sin segunda armónica.

Evaluación de la sensibilidad y especificidaddiagnóstica de un parámetro directo, el índice develocidades renal-renal (IRR), en el grupo depacientes sin segunda armónica

En el grupo de 27 pacientes estudiados por ultraso-nido sin segunda armónica se buscó la sensibilidad yespecificidad del índice renal-renal en distintos pun-tos de corte.

El punto de corte de máximo rendimiento diagnósticodeterminado mediante curva ROC fue 2,7 con una sensi-bilidad del 96% y una especificidad del 96% (Tabla 3).

Sensibilidad y especificidad del índice renal-renalen el grupo de pacientes estudiados con segundaarmónica

En el grupo de 27 pacientes estudiados por ultraso-nido con segunda armónica se buscó la sensibilidad yespecificidad del índice renal-renal en distintos pun-tos de corte.

El punto de corte de máximo rendimiento diagnósti-co determinado mediante curva ROC fue 2,7 con unasensibilidad del 97% y una especificidad del 95% (Ta-bla 4).

Este parámetro Doppler no presentó un aumento desensibilidad ni de especificidad con el uso de segundaarmónica.

TABLA 2

CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES

Pacientes estudiados Pacientes estudiados pcon Doppler renal con Doppler renal

sin armónica con armónica

n = 27 % n = 27 %

Sexo femenino 9 33 10 37 NSEdad (años) 54 ± 8,92 53 ± 8,74 NSHipertensión 27 100 27 100 NSDislipidemia 11 40 11 40 NSTabaquismo 5 19 6 22 NSDiabetes 6 22 6 22 NSIMC 30 kg/m2 29 kg/m2

(media) (± 5) (± 5) NS

TABLA 3

PUNTOS DE CORTE DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADDEL IRR SIN SEGUNDA ARMONICA

P de corte Sensibilidad Especificidad VPP VPN

2,6 100% 83% 87% 100%2,7 96% 96% 96% 96%2,8 89% 100% 100% 88%

P de corte: punto de corte. IRR: índice renal-renal. VPP: valorpredictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo.



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Evaluación de la sensibilidad y especificidaddiagnóstica de los parámetros Doppler de métododirecto convencionales

VSPR en el grupo de pacientes estudiados sin se-gunda armónica. En el grupo de 27 pacientes estudia-dos por ultrasonido sin segunda armónica se buscó lasensibilidad y la especificidad de la velocidad sistólicapico renal en distintos puntos de corte. El de máximorendimiento diagnóstico determinado mediante curvaROC fue 200 cm/s con una sensibilidad del 96% y unaespecificidad del 74% (Tabla 5).

VSPR en el grupo de pacientes estudiados con se-gunda armónica. En el grupo de 27 pacientes estudia-dos por ultrasonido con segunda armónica se buscó lasensibilidad y la especificidad de la velocidad sistólicapico renal en distintos puntos de corte. El de máximorendimiento diagnóstico determinado mediante curvaROC fue 200 cm/s con una sensibilidad del 97% y unaespecificidad del 89% (Tabla 6).

En definitiva, el punto de corte de mayor sensibili-dad y especificidad diagnóstica para la VSPR fue, enambos grupos, 200 cm/s. Este parámetro Doppler pre-sentó un aumento de especificidad con el uso de segun-da armónica en el punto de corte (p < 0,02).

IRAO en el grupo de pacientes estudiados sin se-gunda armónica. En el grupo de 27 pacientes estudia-dos por ultrasonido sin segunda armónica se buscó lasensibilidad y la especificidad del índice aórtico-renalen distintos puntos de corte. El de máximo rendimientodiagnóstico determinado mediante curva ROC fue 3con una sensibilidad del 75% y una especificidad del96% (Tabla 7) (Figura 4, panel A).

IRAO en el grupo de pacientes estudiados con se-gunda armónica. En el grupo de 27 pacientes estudia-dos por ultrasonido con segunda armónica se buscó lasensibilidad y la especificidad del índice aórtico-renalen distintos puntos de corte. El de máximo rendimientodiagnóstico determinado mediante curva ROC fue 3con una sensibilidad del 81% y una especificidad del95% (Tabla 8).

En definitiva, el punto de corte de mayor sensibi-lidad y especificidad diagnóstica para el IRAO fue3, en ambos grupos. Este parámetro presentó un au-mento de sensibilidad a nivel del punto de corte conel uso de segunda armónica (p < 0,01) (Figura 4, pa-nel B).

Comparación de los tres parámetros Doppler demétodo directo (IRR, VSPR y IRAO) sin la utiliza-ción de segunda armónica

Para realizar una comparación precisa entre los tresparámetros Doppler de método directo se utilizó unacurva ROC que determinó, como ya vimos, los mejorespuntos de corte de sensibilidad y especificidad paracomparar los parámetros. El punto de corte del IRR fuede 2,7, con una sensibilidad del 96% y una especifici-dad del 96%. El punto de corte de la VSPR fue 200 cm/s, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del74%. Y el punto de corte del IRAO fue 3, con una sensi-bilidad del 75% y una especificidad del 96%. La sen-sibilidad de la VSPR y del IRR fue superior al IRAO(p < 0,01). La especificidad de los índices IRAO eIRR fue superior respecto de la VSPR (p < 0,02) (Fi-gura 4, panel A).

TABLA 4

PUNTOS DE CORTE DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADDEL IRR CON SEGUNDA ARMONICA


2,6 88% 84% 90% 80%2,7 97% 95% 97% 95%2,8 78% 100% 100% 73%


TABLA 5

PUNTOS DE CORTE DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADDE LA VSPR SIN SEGUNDA ARMONICA


180 cm/s 100% 65% 78% 100%200 cm/s 96% 74% 94% 82%220 cm/s 89% 78% 83% 86%


TABLA 7

PUNTOS DE CORTE DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADDEL IRAO SIN SEGUNDA ARMONICA


2,5 86% 83% 86% 83%3 75% 96% 95% 76%

3,5 61% 100% 94% 68%


TABLA 6

PUNTOS DE CORTE DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADDE LA VSPR CON SEGUNDA ARMONICA


180 cm/s 100% 63% 82% 100%200 cm/s 97% 89% 94% 94%220 cm/s 78% 84% 89% 70%




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Comparación de los tres parámetros Dopplerde método directo (IRR, VSPR y IRAO) con lautilización de segunda armónica

Para realizar una comparación precisa entre los tresparámetros Doppler de método directo se utilizó unacurva ROC que determinó los mejores puntos de cortede sensibilidad y especificidad para comparar losparámetros. El punto de corte del IRR fue 2,7 con unasensibilidad del 97% y una especificidad del 95%. Elpunto de corte de la VSPR fue 200 cm/s con una sensi-bilidad del 97% y una especificidad del 89%. Y el puntode corte del IRAO fue 3, con una sensibilidad del 81% yuna especificidad del 95%. La utilización de segundaarmónica permitió aumentar la especificidad de laVSPR y la sensibilidad del índice IRAO de modo signi-ficativo (p < 0,02 y p < 0,01). El IRR no modificó prácti-camente su sensibilidad ni especificidad con el uso desegunda armónica (Figura 4, panel B).

Nueva clasificación de severidad de las estenosisrenales en normal o leve, moderada, severa y crítica,

en base al índice renal-renalEn este trabajo se desarrolló una nueva clasificación

de severidad de la estenosis de las arterias renales, pro-poniendo grados de severidad como un instrumentode diagnóstico y seguimiento no invasivo para evaluarla progresión de la enfermedad y favorecer una con-ducta terapéutica oportuna.

El parámetro Doppler de método directo utilizadofue el IRR, que brindó los mejores resultados de sensibi-lidad y especificidad, tanto en los pacientes estudiadoscon como sin segunda armónica, para el diagnósticode EAR severa en este trabajo.

Para realizar esta clasificación dividimos a los pa-cientes según fueron estudiados con ecógrafos con osin segunda armónica. A su vez, también dividimos alos pacientes en base a los resultados de la angiografíarenal, en normales o leves, moderados, significativos y

Figura 4. Panel A: en el grupo sin armónica, el índice IRR presentó la mejor combinación de sensibilidad y especificidad respecto dela VSPR y del IRAO, con un área debajo de la curva de 0,99, 0,93 y 0,92. Panel B: la armónica tisular permitió aumentar laespecificidad de la VSPR y la sensibilidad del IRAO (p < 0,02 y < 0,01). El IRR presentó sensibilidad y especificidad muy elevadas,con y sin uso de segunda armónica.

TABLA 9

CLASIFICACION DE LA EAR EN BASE AL IRR POR USDOPPLER RENAL

Grado de EAR IRR mínimo IRR máximo IRRpor ASD observado observado sugerido

Normal o leve 1,1 1,9 <2(< 30%)

Moderada 1,97 2,6 >2(30%-49%)

Significativa 2,7 3,4 > 2,7(50%-79%)

Severa 3,1 7,6 > 3,1(> 80%)

EAR: estenosis de arterias renales. ASD: arteriografía de subs-tracción digital. IRR: índice renal-renal.

TABLA 8

PUNTOS DE CORTE DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADDEL IRAO CON SEGUNDA ARMONICA


2,5 84% 53% 75% 67%3 81% 95% 96% 75%

3,5 63% 95% 95% 60%




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severos.

Pacientes estudiados con y sin segunda armónicacon angiografía renal normal o con EAR leve,moderada y significativa

En los 54 pacientes estudiados con y sin segundaarmónica, se observaron por ASD 6 arterias con oclu-sión total y 102 arterias renales con diversos grados deenfermedad. De las 102 arterias renales estudiadas porADS, 29 presentaron ausencia de enfermedad o lesio-nes leves < 30%. Se calculó el IRR promedio que pre-sentaron estas arterias estudiadas por US Doppler re-nal, el cual fue 1,5, con un desvío estándar de ± 0,4 loque correspondió, en valores absolutos, a un valor mí-nimo de 1,1 y un valor máximo de 1,9.

De las 102 arterias renales estudiadas por ASD, 12presentaron obstrucciones moderadas (39%-49%). Secalculó el IRR promedio que presentaron estas arteriasestudiadas por US Doppler renal, el cual fue 2,4, con undesvío estándar de ± 0,3 lo que correspondió, en valo-res absolutos, a un valor mínimo de 2,1 y un valor máxi-mo de 2,7.

De las 102 arterias renales estudiadas por ASD, 14presentaron obstrucciones significativas (50%-79%). Secalculó el IRR promedio que presentaron estas arteriasestudiadas por US Doppler, el cual fue 3, con un desvíoestándar de ± 0,4 lo que correspondió, en valores abso-lutos, a un valor mínimo de 2,7 y un valor máximo de3,4.

Pacientes estudiados con y sin segunda armónicacon angiografía renal con EAR severa

De las 102 arterias renales estudiadas por ASD, 46presentaron obstrucciones severas (> 80%). Se calculóel IRR promedio que presentaron estas arterias estu-diadas por US Doppler renal, el cual fue de 5,3, con undesvío estándar de ± 2,3 lo que correspondió, en valo-res absolutos, a un valor mínimo de 3,1 y un valor máxi-mo de 7,6.

Clasificación de grados de estenosis de las arteriasrenales en base al índice renal-renal

En base a los resultados obtenidos del análisis delas EAR confirmadas por la ASD como gold standard, ya los IRR que se obtuvieron de los estudios de USDoppler renal realizados con ecógrafo sin y con segun-da armónica, hemos desarrollado la clasificación quepresentamos en la Tabla 9.

DISCUSIONLos parámetros Doppler de método directo conside-

rados inicialmente fueron la velocidad sistólica pico dela arteria renal y el índice renal-aórtico. En los trabajosiniciales se pueden observar resultados variados, conbaja sensibilidad y especificidad aceptable. En las dé-cadas del 80 y el 90 diversos investigadores obtuvieron

resultados con sensibilidad y especificidad diagnósti-cas relativamente bajas para los parámetros Dopplerdirectos de VSPR y IRAO, con lo cual concluyeron queel US Doppler tenía un valor limitado para el diagnós-tico de EAR.20-22 En una etapa posterior, se obtuvieronmejores resultados. En 1997, Mollo y colaboradores23

encontraron una sensibilidad del 75% y una especifici-dad del 100% para el diagnóstico de EAR con el criteriode VSPR. Finalmente, en los trabajos más recientes sepueden observar mejores resultados respecto de la sen-sibilidad y la especificidad. Voiculescu y colaborado-res24, en 2001, estudiaron la EAR con la VSPR > 200cm/s y observaron una sensibilidad del 96% y una es-pecificidad del 89%.

La dificultad para visualizar la arteria renal en todasu extensión y para realizar estudios de US Dopplerrenal adecuados llevaron a los investigadores a buscarparámetros de método indirecto de obtención accesiblepara el diagnóstico de EAR.

Los parámetros Doppler de método indirecto másutilizados fueron:

1) el índice de aceleración sistólica (estenosis signi-ficativa: < 3 m/s);

2) el tiempo de aceleración (estenosis significativa: >0,08 ms);

3) la presencia de una diferencia entre los índices deresistencia intraparenquimatosa del riñón derecho eizquierdo > 5%.25

Entre los trabajos que evaluaron los parámetrosDoppler de método indirecto para el diagnóstico de EARpodemos mencionar los de Handa y colaboradores26,Nazzal y colaboradores27 y Riehl y colaboradores28.

También se realizaron una serie de trabajos compa-rativos, más actuales, entre los parámetros Doppler demétodo directo e indirecto, para establecer su eficaciadiagnóstica, entre los cuales podemos mencionar losde Hua y colaboradores29, Motew y colaboradores30 yConkbayir y colaboradores31. Con los datos de estostrabajos podemos concluir que los parámetros Dopplerde método directo tienen mejor especificidad y sensibi-lidad que los parámetros de método indirecto, razónpor la cual no los hemos incluido en nuestro estudio.

Con respecto a la angiografía renal como gold stan-dard, muchos trabajos emplean como definición de EARsignifictiva el valor > 50% del diámetro de la luz de laarteria, y también otros trabajos emplean el valor > 60%de la misma. Nosotros hemos empleado el valor > 50%debido a que los trabajos con mayor número de pacien-tes, como el de Claudon y colaboradores32, que incluyó138, usan ese valor, y también porque facilita la realiza-ción de un diagnóstico precoz y una conducta activapara evitar o retrasar la progresión de esta enfermedad.

Uno de los principales objetivos que se buscó al rea-lizar el US Doppler renal con ultrasonido fundamentales la visualización de las arterias renales principalesen toda su extensión, que de modo gráfico se puede



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dividir en tres segmentos: proximal, medio y distal. Sianalizamos la factibilidad de visualización de las arte-rias renales o la realización adecuada de los estudiosen los diversos trabajos, vemos que inicialmente la vi-sualización satisfactoria se realizaba, según Desberg ycolaboradores, en el 69% de los casos (año 1990).Breitenseher y colaboradores obtuvieron una visuali-zación adecuada en el 67% de los casos (año 1992),Postma y colaboradores (año 1992) en el 73,9% de loscasos, Mollo y colaboradores (año 1997) en el 78,6% delos casos, Voiculescu y colaboradores (año 2001) en másdel 95% de los casos.

En una etapa posterior, numerosos investigadoresutilizaron contraste ecográfico para tratar de mejorar lavisualización de las arterias renales principales en todosu trayecto. Los trabajos más numerosos mostraron quela utilización de contraste ecográfico mejoró la visuali-zación de la arteria renal principal.33 En el estudiomulticéntrico europeo de Claudon y colaboradores, seobtuvo un éxito técnico del 69,9% sin ecorrealzador ydel 83,8% con ecorrealzador. También Melany y cola-boradores34 obtuvieron un aumento de la visualizaciónde las arterias renales con el uso de ecorrealzador. Estatécnica presentó una importante dificultad: requería laadministración intravenosa de la sustancia de contras-te y aumentaba mucho el tiempo y el costo del estudio.Esto llevó a su abandono paulatino en la práctica dia-ria. En nuestra experiencia con 77 pacientes estudia-dos por US Doppler renal con contraste ecográfico RHU508A, la factibilidad de visualización mejoró respectodel estudio sin ecorrealzadores35.

La armónica tisular se presentó como una incorpora-ción de nueva tecnología en los ecógrafos de los últi-mos años, filtrando la frecuencia fundamental y permi-tiendo la recepción selectiva a nivel del transductor deun tipo de ultrasonido (segunda armónica) que permi-te eliminar ruido para mejorar la imagen. Esta tecnolo-gía aumentó las posibilidades de visualizar mejor es-tructuras y pacientes con ventanas ecográficas difíci-les. Los trabajos de investigación que se realizaron paraaprovechar las ventajas de esta nueva tecnología fue-ron muy variados, y con diversos objetivos diagnósti-cos36-43.

En lo que concierne a la utilización de segunda ar-mónica para la evaluación de arterias renales, hay untrabajo que utiliza segunda armónica y contrasteecográfico para mejorar la visualización y detección deEAR. Sin embargo, este es el primer trabajo, del quetenemos conocimiento, en el cual se evalúa la visuali-zación de las arterias renales y la sensibilidad y especi-ficidad diagnóstica con el uso de segunda armónicasin contraste ecográfico. En nuestros resultados huboun aumento de la visualización nítida u óptima de lossegmentos medio y proximal de las arterias renales conla utilización de un ecógrafo de nueva tecnología consegunda armónica (p < 0,001). Analizando los

parámetros Doppler de método directo observamos quela VSPR > 200 cm/s presentó un aumento de especifici-dad de 74% a 89% con el uso de segunda armónica (p <0,02) y el IRAO > 3 presentó un aumento de sensibili-dad de 75% a 81% con el uso de segunda armónica (p <0,01). El IRR > 2,7 no presentó un aumento en la sensi-bilidad (97%) ni en la especificidad (96%) con el uso desegunda armónica, lo cual era esperable debido a loselevados valores de sensibilidad (96%) y especificidad(96%) que se obtuvieron sin el uso de segunda armóni-ca.

Como ya hemos informado, utilizamos el índice re-nal-renal, descripto por nuestro grupo de trabajo, queestá constituido por el cociente entre la velocidadsistólica pico a nivel del ostium o tercio proximal y lavelocidad sistólica pico a nivel del tercio distal a nivelextraparenquimatoso, a por lo menos 1 cm o 1,5 cmantes del ingreso de la arteria al riñón.

Este nuevo índice de diagnóstico está fundamenta-do en las siguientes observaciones:

1) El fenómeno de aumento de velocidad sistólicadel flujo a nivel de la estenosis producido por la dismi-nución del diámetro de la luz del vaso.

2) El fenómeno de caída de velocidad del flujo distala la estenosis, reflejado en el fenómeno parvus-tardus.

3) El diámetro de la arteria renal a nivel de su seg-mento distal es igual o similar al diámetro en tercioproximal y medio. Esto favorece el uso adecuado de laecuación de la continuidad: área multiplicada por ve-locidad proximal es igual a área multiplicada por velo-cidad distal, con el mantenimiento del flujo constante.

4) La dirección del flujo es paralela en los tres seg-mentos extraparenquimatosos (proximal, medio ydistal) permitiendo una toma de muestra sin grandesmodificaciones del ángulo, a diferencia del flujo aórticoque presenta una dirección prácticamente perpendicu-lar al de la arteria renal. Este detalle técnico es funda-mental, de manera que recomendamos tomar la veloci-dad del ostium o tercio proximal de ambas arterias re-nales no en el corte transversal de la arteria aorta abdo-minal, sino en los cortes oblicuos, en decúbito lateralizquierdo para la arteria renal derecha y en decúbitolateral derecho para la arteria renal izquierda. La efica-cia de este índice se fundamenta en que ambas medi-ciones pueden hacerse con la misma corrección de án-gulo, que recomendamos que sea < 45° para los seg-mentos proximal y medio y < 60° para el segmento me-dio, debido a que este último suele adoptar una posi-ción más horizontal, tipo S itálica.

También se ha evaluado la sensibilidad y la especifi-cidad diagnóstica de este índice para la EAR. Calcula-mos el punto de corte óptimo de sensibilidad y especifi-cidad de este nuevo índice en 2,7. Este punto de corteóptimo presentó una sensibilidad del 96% y una espe-cificidad del 96%. El IRR con utilización de segundaarmónica también presentó un punto de corte óptimo



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de 2,7, con una sensibilidad del 97% y una especifici-dad del 95%.

Hay antecedentes del uso de índices renales y delfenómeno de disminución de velocidades distales.Souza de Oliveira y colaboradores44 propusieron el ín-dice renal-segmentario (IRS), que fue definido como laVSPR dividida por la velocidad sistólica pico de la ar-teria segmentaria, para diagnosticar la presencia deEAR en la arteria renal principal, con resultados satis-factorios respecto de la sensibilidad (83,3%) y especifi-cidad (78,9%). En su estudio analizaron las velocida-des sistólicas en las arterias renales segmentarias, queal ser mediciones intraparenquimatosas están sujetasa más factores de variación, como las propiedades elás-ticas de la pared de las arterias, cambios en la resisten-cia periférica dentro del circuito vascular renal, y cam-bios en la rigidez parenquimatosa. En nuestro estudioactual, se midió la VSPR distal en el segmento extrapa-renquimatoso, que no se encuentra sujeto a la variabili-dad de los factores mencionados, lo cual puede haberinfluido en la obtención de mejores resultados.

Van der Hulst y colaboradores45 observaron que larelación entre la VSPR en la arteria renal y en la arteriaarcuata, medida por procedimientos endovasculares,da buenos resultados para el diagnóstico de EAR (unasensibilidad del 94% y una especificidad del 100%).Sin embargo este estudio utilizó una modalidadinvasiva, con un riesgo mayor que el IRR propuesto enesta investigación.

El IRR tiene algunas dificultades que pueden pre-sentarse cuando la EAR está ubicada anatómicamenteen el segmento medio de las arterias renales, como sue-le ocurrir en la displasia fibromuscular que causaaproximadamente el 10% de las EAR. Cuando la este-nosis se localiza en el tercio medio, muy cerca del seg-mento distal, a veces la turbulencia del flujo y el au-mento de la velocidad distal pueden hacer imposible lamedición de la caída de velocidad distal. En dos casoshemos solucionado esta dificultad técnica con la medi-ción de la velocidad renal comparativa o VSPR2 a niveldel segmento proximal de la arteria renal; en este caso,el IRR en lugar de ser el cociente entre la VSPR1 proximaly la VSPR2 distal pasa a ser el cociente entre la VSPR1media-distal y la VSPR2 proximal. En estos casos el va-lor del IRR compatible con EAR significativa fue 2,4.

No se encontraron EAR significativas con valoresde IRR de 2 por lo cual proponemos el IRR � 2 comovalor normal.

La conducta de los tres parámetros Doppler de mé-todo directo fue diferente. El IRR sin la utilización desegunda armónica tuvo una sensibilidad del 96% y unaespecificidad del 96%, y el IRR con la utilización desegunda armónica tuvo una sensibilidad del 97% y unaespecificidad del 95%. La VSPR sin la utilización desegunda armónica tuvo una sensibilidad del 96% y unaespecificidad del 74% y la VSPR con la utilización de

segunda armónica tuvo una sensibilidad del 97% y unaespecificidad del 89%. El IRAO sin la utilización desegunda armónica tuvo una sensibilidad del 75% y unaespecificidad del 96% y el IRAO con la utilización desegunda armónica tuvo una sensibilidad del 81% y unaespecificidad del 95%.

De esta manera podemos observar que la utilizaciónde segunda armónica aumentó la especificidad de laVSPR y la sensibilidad del índice IRAO de manera sig-nificativa (p < 0,02 y p < 0,01) y el índice IRR no modi-ficó su sensibilidad ni especificidad con el uso de se-gunda armónica. Esto puede explicarse debido a que elIRR presentó una muy alta sensibilidad y especifici-dad diagnósticas, tanto con como sin segunda armóni-ca, comportándose como un índice muy preciso yconfiable. En términos globales podemos decir que eluso de segunda armónica fue positivo para el diagnós-tico de EAR con los tres parámetros Doppler de métododirecto.

La EAR es una enfermedad progresiva (según Safiany colaboradores presenta un aumento del 7% anual)que tiende a la oclusión total de las arterias con esteno-sis severas a razón del 3%-16%, y a la atrofia renal en el20,8% de los riñones con estenosis severa a los 5 años.

La presencia de EAR, aun sin insuficiencia renalterminal, es signo de mal pronóstico46. Pacientes conEAR unilateral han presentado una sobrevida a los 2años del 96%, con EAR bilateral del 74% y con EAR enriñón único del 47%.47 En 4.000 pacientes a los que seles realizó cateterismo, la mortalidad a los 4 años conEAR fue del 43% y sin EAR fue del 11%, sin tener encuenta el tratamiento.48 Por lo tanto, la presencia deEAR es predictor independiente de mortalidad cardio-vascular porque es un marcador de ateroesclerosis pro-gresiva. También la sobrevida tiene una relación linealcon los niveles de creatinina sérica.49 En pacientes conEAR y enfermedad renal terminal un estudio demostróuna sobrevida a los 2 años del 56%.50 Esto indica que laEAR es una enfermedad progresiva, que empeora alproducirse alteración de la función renal, y tiene pro-nóstico sombrío si se instala una insuficiencia renalterminal.

Estas características de la enfermedad deben alertaral médico sobre la necesidad de realizar un diagnósti-co precoz, un seguimiento adecuado y un tratamientooportuno a los pacientes hipertensos y con factores deriesgo de ateroesclerosis, para evitar que el pacientellegue a los estadios terminales de la EAR, la HTA concompromiso cardiovascular y la insuficiencia renal.

Pocos trabajos han estudiado la progresión de la EARy han procurado realizar una clasificación. En este tra-bajo, se propone una clasificación en base al índice re-nal-renal para poder realizar un mejor seguimiento del gra-do de estenosis y facilitar una intervención más oportuna.

Zierler y colaboradores51 realizaron un screening porUS Doppler renal a 76 pacientes con sospecha de EAR,



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con un seguimiento medio de 32 meses. El 27% de lasarterias fue normal, el 27% fue < 60% y el 46% presentóEAR > 60%. La progresión anual de normal a EAR >60% fue 0% al año, 0% a los 2 años y 8% a los 3 años. Laprogresión anual de EAR < 60% a EAR > 60% fue de30% al año, 44% a los 2 años y 48% a los 3 años, yfinalmente la progresión anual de EAR > 60% a la oclu-sión total fue del 4% al año, 4% a los 2 años y 7% a los 3años.

Caps y colaboradores52 incluyeron 170 pacientes con295 riñones con EAR de origen ateroesclerótica. La in-cidencia acumulada de progresión de la EAR a los 3años fue del 18% para los pacientes clasificados comonormales, del 28% para los pacientes con EAR < 60% ydel 49% para los pacientes con EAR > 60%. La oclusióntotal sólo se produjo en 9 arterias renales, todas delgrupo con EAR > 60%. De acuerdo con el análisis esta-dístico multivariado, concluyeron que los factores quemás se asociaron con el riesgo de progresión de EARdurante el seguimiento a 3 años fueron: la presencia dealto grado de EAR > 60% bilateral o unilateral con oclusióncontralateral, la diabetes y la HTA sistólica > 160 mmHg.

Sevestre y colaboradores53 realizaron un seguimien-to a 36 meses de un grupo de 764 pacientes. Los crite-rios de EAR fueron una VSPR > 180 cm/s para unaEAR 60%-79%, y una VSPR > 300 cm/s para una este-nosis del 80%-99%.

A pesar de estos intentos por valorar el grado deseveridad y la progresión de la EAR, no se ha propues-to una clasificación que tenga en cuenta la EAR mode-rada (30%-49%) que nos permitiría realizarle al pacien-te un seguimiento por US Doppler renal. En este traba-jo, analizando las ASD renales como gold standard cal-culando el IRR promedio y los correspondientes des-víos estándar en los grupos con y sin armónica, hemosrealizado y propuesto una nueva clasificación de laseveridad de la EAR, incorporando las categorías: nor-mal o EAR leve (<30%), moderada (30%-49%), signifi-cativa (50%-79%) y severa (> 80%). Para diagnosticar aun paciente como normal o con EAR leve se sugiereusar un IRR < 2; para EAR moderada un IRR > 2; paraEAR significativa un IRR > 2,7; y para EAR severa unIRR > 3,1.

CONCLUSIONESEn base al estudio realizado y a los resultados obte-

nidos podemos concluir que:a) La visualización de la arteria renal principal en

todo su trayecto mejoró de modo significativo (p < 0,001)con segunda armónica, comparada con la obtenida porultrasonido fundamental sin segunda armónica.

b) La sensibilidad y la especificidad diagnósticasdel índice renal-renal fueron muy elevadas, tanto sinsegunda armónica (96% y 96%) como con segunda ar-mónica (97% y 95%), demostrando que es un parámetroconfiable y preciso.

c) El índice renal-renal sin utilización de segundaarmónica presentó una especificidad significativamentemayor respecto de la de VSPR > 200 cm/s, y una sensi-bilidad significativamente mayor respecto a la del IRAO> 3. El IRR con la utilizacion de segunda armónica pre-sentó una sensibilidad y una especificidad mayores quela VSPR y el IRAO, aunque sin diferencia significativa.

La segunda armónica aumentó la especificidad dela VSPR (p < 0,02) y la sensibilidad del IRAO (p < 0,01).

d) Se propone una nueva clasificación de severidadde las estenosis renales en normal o leve, moderada,significativa y severa en base al índice renal-renal, parafacilitar el reconocimiento del grado de EAR, el segui-miento de la progresión y su tratamiento oportuno.

SUMMARYDIAGNOSTIC ROLE OF TISSUE HARMONICIMAGING AND THE RENAL-RENAL INDEXDOPPLER IN ASSESSMENT OF RENAL ARTERYSTENOSIS

Renal artery stenosis (RAS) is one of the main causes ofsecondary systemic arterial hypertension. Several non-inva-sive diagnostic methods for RAS have been used in hyperten-sive patients, such as color Doppler ultrasound (US). Har-monic waves are generated from nonlinear distortion of anacoustic signal as an ultrasound wave insonates tissues inthe body. These beams are integer multiples of a fundamentaltransmitted frequency. Potential advantages of harmonicimaging include improved axial resolution due to higherfrequencies and better lateral resolution due to narrower beams.Decreased noise improves signal-to-noise ratios and reducesartifacts. We prospectively studied ultrasonographic (US)findings in 54 adult consecutive patients with hypertensionsuspicion of renal artery stenosis by comparing harmonicUS images with conventional US images. Harmonic imagingwas superior to conventional US in regard to all segments ofmain renal artery visibility.

Other aim of this study was to assess the sensitivity andspecificity of the Doppler US direct-method parameter: therenal-renal ratio (RRR), and compare with the sensitivityand specificity of direct-method conventional parameters:renal peak systolic velocity (RPSV) and renal aortic ratio(RAR), by comparing harmonic US images with conven-tional US images for the diagnosis of severe RAS. Harmonicimaging improved the sensitivity of RAR and the specificityof RPSV for the diagnosis of RAS.

The sensitivity and specificity of the RRR were high withand without tissue harmonic imaging.

Finally, we propose a new classification of renal arterystenosis using renal-renal index values.

Key words: Renal artery stenosis. Renal Doppler ultra-sound. Renal-renal index. Harmonic ultrasound.

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El ultrasonido Doppler en estenosis de las arterias … · renovascular) o insuficiencia renal...

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