El Salvador, América Central

Eduardo EspinozaOPPS-CENSALUD

Junio de 2007

Efectividad de la Cooperación Internacional en Salud: Qué apoya? Qué invisibiliza?Qué debería apoyar?

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Eduardo Espinoza OPPS-CENSALUD-UES

El Salvador, América Central

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Contexto: La Inversión social es imperativa e impostergable

Latinoamérica es el sub-continente mas inequitativo del planeta

El Salvador, Guatemala y Brasil, son los países mas inequitativos y excluyentes de Latinoamérica

Inequidad, Violencia e ingobernabilidad viajan juntos

Un Régimen Tributario Justo, Educación, Salud y Saneamiento Básico son los rubros estratégicos de la inversión social

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GASTO SOCIAL EN PAÍSES SELECCIONADOS DE L.A.

13.1

47.8

16

66.8

19.4

38.6

16.8

43.1

15

35.5

7.4

34.3

4.3

27

0

10

20

30

40

50

60

70

Arg Chi Pan CR Col Hon El Salv

% PIB % Gasto Publ

Fuente: CEPAL 2001

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Salud y Desarrollo son mutuamente dependientes

La multideterminación es social, económica y política (también sus efectos) e incluye el habitat natural, laboral y familiar, así como el entorno, relaciones y compromisos nacionales, subregionales, regionales y mundiales

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1993: BM “Invertir en Salud”

Redefiniendo el estado e introduciendo Criterios de mercado en el sector salud Incremento de la participación privada en la provisión

de servicios Descentralización como desresponsabilidad estatal Canastas básicas para los pobres y extremadamente

pobres Estudios Costo-Efectivos para privilegiar la toma de

decisiones Desarrollo del mercado en salud Estratificación de la oferta de seguros médicos La “No-Política” como Política Nacional de Salud

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El apoyo a la Reforma de Salud es un arma de dos filos para la población

La Reforma de Salud propuesta por el BM, pretendía declarativamente hacer evolucionar los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) para hacerlos mas eficaces, eficientes y equitativos,

Hoy son claros resultados opuestos a los Objetivos Declarados: Mejores servicios a los mas pobres? Mas y mejor impacto en la salud de la población?

El entusiasmo de los países donantes y agencias de cooperación se prolonga peligrosamente a pesar de los resultados

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SIBASISonsonate

SIBASIAhuachapán

SIBASISanta Ana

SIBASIMetapán

SIBASINva.

Concepción SIBASIChalatanango

SIBASISuchitoto

SIBASIIlobasco

SIBASISensuntepeque

SIBASICiudad Barrios

SIBASIChalchuapa

SIBASILa Libertad

SIBASIZona Norte

SIBASICojutepeque

SIBASILa Paz

SIBASISon Vicente

SIBASIStgo. de María

SIBASINva.

GuadalupeSIBASIJiquilisco

SIBASIUsulután

SIBASISan Miguel SIBASI

La Unión

SIBASISta. Rosade Lima

SIBASIMorazán

SIBASIZona Occidental

SIBASISoyapango

SIBASIIlopango

SIBASIZona Sur

Países cooperantes:

Organismos Cooperantes:

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

COOPERACION INTERNACIONAL EN APOYO A LA MODERNIZACION Y

RECONSTRUCCION - AÑO AÑO 20042004

LUXEMBURGO

ALEMANIA

ALEMANIA/ KFW (en trámite)

UNION EUROPEA

JAPON

ESPAÑA

COREA (en trámite)

CANADA

ITALIA (en trámite)

DINAMARCA

BRASIL

MEXICO (a nivel nacional)

OPS (a nivel nacional)

UNICEF

AID

UNFPA (a nivel nacional)

FONDO GLOBAL (a nivel nacional)

BANCO MUNDIAL

GTZ

BID

PLAN PADRINOS

SIBASIZona Centro

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Una década de cooperación

>24 AGENCIAS Y PAÍSES 10 Años 4 Administraciones neoliberales

A pesar de un flujo importante de fondos: la cobertura de servicios permanece estática o ha

retrocedido, la población ha incrementado su gasto de bolsillo

en salud y la población en términos generales no es mas

saludable.

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El proceso de Reforma ha devenido en una fuente permanente de Conflictos

Los Resultados mas visibles: Una decena de propuestas Insatisfacción de los usuarios Alta morbilidad y mortalidad Estancamiento en el desarrollo del país Empobrecimiento derivado de la absorción de los

costos de la atención por los hogares Percepción del sector salud y la población que la

privatización empeorará la situación. Movilizaciones masivas…

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Las razones del conflicto

Contrariamente a lo expresado en el discurso, la Reforma (en marcha, a pesar de que el proceso “se está diseñando”) ha desarrollado (con ayuda de la CI) acciones similares, entre otras, a las de los modelos chileno y colombiano: Sistemas de recuperación de costos Copagos Incremento de la mezcla público-privada Concesiones y subcontrataciones

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Estas Políticas, Programas y Acciones en línea con el modelo impulsado por el BM, generan nuevos problemas e inequidades y profundizan los antiguos

Al ser apoyadas y en algunos casos lideradas por las Agencias de cooperación Técnica y los fondos de la Cooperación Internacional (CI) pueden y deben en justicia ser considerados como efectos indeseables de la cooperación.

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Equidad en el acceso a la salud

Equidad en el acceso a los servicios de salud=/

Imperativo moral y éticoDel Sistema de Salud

Efectos Indeseables de la Cooperación (1): El actual enfoque tiende a invisibilizar los determinantes de salud y de las inequidades en salud (contribuyendo a perpetuar el subdesarrollo)

Ejemplo 1: la Equidad en salud se restringe al acceso a los Servicios de Salud

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Violencia homicida en EL SALVADOR:

Año Homicidios Totales

2003 2172

2004 2762

2005 3761

2006 (2 meses) 609

. .

. .

2009 6000

Tasa por 100,000 h

33

41

54.7

.

.

.

100

Promedio diario

5.95

7.57

10.30

10.50

.

.

16.44

% Increm. anual

27.4

35.0

Fuente: Policía Nacional Civil

Ejemplo 2: Una visión desde los servicios intenta solucionar el problema con unidades de traumatología o cuidados intensivos

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Sugerencia 1: La CI debería propiciar un abordaje de Determinantes de Salud

Un SNS con abordaje de determinantes: Propugna por el acceso a la salud, no solo a los servicios de

salud Genera mayor inversión y protección económica familiar contra el

daño y la enfermedad Trabaja por Seguridad y Soberanía alimentaria Fortalece lo público sobre lo privado Vela porque acuerdos y tratados supranacionales, incidan

positivamente en la salud Evita deterioro medio ambiental, vigila la seguridad y salud laboral Estimula la organización comunitaria y el trabajo intersectorial Crea las condiciones, las oportunidades y el marco normativo

para una auténtica participación social Garantiza a través de su Rector, respaldado por la ciudadanía y la

sociedad civil organizada, que TODAS las Políticas Públicas sean Políticas Públicas Saludables.

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ISSS

FOSALUD

Sanidad

Militar

Privado No Lucrat

Privado Lucrativo

Bienestar Magist

Impide la negociación estratégica

Genera subregistros Dificulta el monitoreo y

la rectoría Profundiza inequidades

y genera nuevas

Ministerio

de Salud

Efectos Indeseables de la Cooperación: (2) Se apoya la persistente fragmentación del sistema o su profundización

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FOSALUD

ISSS

Bi Mgst

Sani Mil

MSPAS

Subsistema Público Art. 2

Rectoría Única: MSPAS (Política Nacional de Salud)

Privado No Lucr

Subsistema Privado

Privado Lucrat

Sugerencia 2: La CI debería propiciar la Unificación del Sistema

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El gasto de bolsillo de los hogares, especialmente los hogares pobres, se ha incrementado (45% inversión pública, 55% inversión de los hogares)

La Población (especialmente la pobre) se autoexcluye de los servicios por no poder pagar “cuotas voluntarias”

Las ONG´s entran al juego del mercado para servir “canastas básicas” a la población extremadamente pobre en las áreas rurales

La exclusión social se acentúa en aras del lucro del sistema de aseguramiento privado con la estratificación del acceso a la salud según la capacidad de pago

3ª Sugerencia: La CI debería presionar por un nuevo modelo de Financiamiento Que planifique el incremento

de la inversión para alcanzar en 5 años un 60-70% del gasto total en salud proveniente de fuentes públicas

Que resuelva la fragmentación avanzando a un sistema único de gestión y financiamiento público

Que defina las prioridades de asignación

Efectos Indeseables de la Cooperación: (3) el modelo de financiamiento apoyado contribuye al empobrecimiento de la población y a relegar la solidaridad

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Determinantes: El libre comercio, la desregulación y las trasnacionales farmacéuticas como causa de empobrecimiento y mala salud

Tx. de Tuberculosis (OMS 2001)

500 hrs de trabajo en Tanzania

1.4 hrs de trabajo

en Suiza

Tx. antibiótico completo en niños p/Neumonía simple (Espinoza y Guevara 2006)

4.5 días de trabajo

por un trabajador rural en El Salvador

2 o 3 horas de trabajo

Fluconazol(Espinoza y Guevara 2006)

201 veces mas caro en El Salvador que el precio internacional de referencia

Tratamiento

Países Desarrollados

Países

Sub-desarrolladosCosto en

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Posibilitar al ente Rector mas ingerencia en el control de la calidad de los

medicamentos mayor regulación de la prescripción, dispensación y venta

Estimular el consumo de medicamentos genéricos Promover el uso racional de los medicamentos y combatir la

automedicación Posibilitar la asociación regional orientada al fortalecimiento y

obligación para la negociación estratégica con los productores Promover la transparencia y la contraloría social de la gestión

de los medicamentos.

Efectos Indeseables de la Cooperación: (4) la liberalización y desregulación apoyada globalmente impacta en la disponibilidad y precio de los medicamentos

Sugerencia 4: La CI debería:

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Los otros sectores no pueden ser meros “colaboradores” ello solo refuerza y no trasciende del modelo curativo

El abordaje de determinantes y evolucionar del “acceso a los servicios” al “acceso a la salud” son claves para lograrlo

Sugerencia 5: La organización de la comunidad como actor fundamental y su participación social activa como mecanismo idóneo son junto al trabajo intersectorial factores cruciales para enfrentar las necesidades y ejercer contraloría social

Efectos Indeseables de la Cooperación: (5) El modelo de mercado apoyado por la CI orientado a los servicios, obstruye el trabajo intersectorial, la organización y la participación social

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Sugerencia 6: La CI debería apoyar investigación científica de calidad con las siguientes características: Orientada a dar seguimiento a la política de salud en

su conjunto Que precise el peso específico de los determinantes

de la salud en los países en desarrollo Que evalúe y oriente la aplicación local de los

avances de la ciencia y tecnología en salud Que estimule la generación y publicación de

conocimiento pertinente para los problemas de salud de los países

Que diseñe y haga funcional la interfase entre investigadores y tomadores de decisiones en política de salud

Efectos Indeseables de la Cooperación: (6) la CI no está apoyando la Investigación en Ciencia y Tecnología en Salud

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Colofón

La cooperación Internacional tiene ya casi dos décadas presionando y apoyando la introducción de incentivos de mercado en el sector salud y políticas coadyuvantes

Hay evidencia empírica abrumadora que los resultados son contraproducentes a lo esperado (en el mejor de los casos, estáticos)

Es hora ya de reconocer el error y emplear la voluntad y el poder en beneficio de la salud de los pueblos

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Gracias!

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