El Resumen Escrito en Español...El venía llegando a un turno de noche y fue a ver una paciente...

ElResumenEscritoenEspañol

Septiembre2017;Volumen17–Capítulo9

EditorenJefe:Dr.MelHerbertEditorenEspañol:Dr.AlonsoMiguelTraducción:Dra.CarolinaAguilera,Dr.JoaquínChuecas,Dr.JorgeMussoIntroducciónSeptiembreRobOrmanMDyAnandSwaminathanMDPuntosclave:

*Aunque lospacientespuedannegar los resultadosde losexámenes,avecespuedenocurrirfalsosnegativosofalsospositivos.*Mantengasuecuanimidadyentreguelosresultadosdeformanoconfrontacional.

• ¿Algunavezlehadadoaunpacienteunresultadoimportanteyelpacienteloniega?No.Esonoesposible.Losexámenessonerróneos.Siencuentrahallazgosenunestudiodeimagenqueparecenseraltamentesospechososdecáncer.¿Cómoloexpresaalpaciente?“Seobservaunamasa.Nopuedodecirconseguridadquées,peroparecealtamentesospechosadecáncer”.

• ClayHargistrabajaenunServiciodeUrgenciasrural.Elveníallegandoaunturnodenocheyfuea ver una paciente adolescente de sexo femenino que había estado desaparecida durante 2semanas.EllahabíaregresadoacasayfuellevadaalServiciodeUrgenciasporsuspadres.Elmédicoquelahabíavistopreviamentelehabíasolicitadoalgunosexámenesdelaboratorioparaelposteriorseguimiento.LajovenestabaestresadacuandoHargislaevaluó.Elrevisólosexámenes.Eltestdeembarazofuepositivo.Hargisregresóalahabitaciónmientraslospadresseencontrabanfuera.Élleinformóalapacientequesutestdeembarazofuepositivo.“Estonopuedeser”.Ellanegósersexualmente activa. Él dijo, “En estas situaciones, lomejor que puedes hacer es hablar con tu

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9

familia”.Ellaestaballorosayafectada.Hargishizopasaralospadresalahabitación.Lajovenestaballorandoysumadrelaabraza.o En la historia, la paciente había presentado sangrado vaginal.Hargis estaba cada vezmás

preocupadoporloquesolicitóhCGcuantitativa.Elresultadofuenegativo.o El llamóa laboratorio. La joven le habíadicho aHargis quenuncahabía tenido relaciones

sexuales,peroelhizoadmitirasuspadresqueestabateniendosexoconchicos.Tuvoquevolveralahabitaciónyexplicaralapacienteysuspadresqueellaboratoriohabíacometidounerroryprocesadoaccidentalmenteunamuestradeorinadeobstetricia.Lafamiliaintentóprocesarlainformación.Ellosvolvieronasuhogar.

• Estoocurreocasionalmente.Tenerciertaecuanimidadymantenertuegofueracuandoelpacienteniega un resultado puede ayudar. Hay que evitar ser confrontacional al entregar resultados deexámenes.

VértigoAnandSwaminathanMDyEvieMarcoliniMD

*Ladeterminacióndedesencadenantes,duraciónysíntomasasociados,esmásútilenelpacienteconmareosaqueéstedefinaaquéserefierecon“mareos”.*ElHINTs(Headimpulse,nistagmusytestofskew)puedeserutilizadopara identificarsíndromevestibularagudoenelpacientequeestáconvértigopersistente.*UnHead impulse testnormalnoes tranquilizador,yhacemásprobableque laetiologíade lossíntomasseadeorigencentral.*Accidentescerebrovasculares(ACV)defosaposterioramenudonosondiagnosticadosenpacientesconnáuseas,vómitosymareos.• Elmotivode consulta “mareos”esunproblemaal tratardedefinirun trackdeestudioenel

Serviciodeurgencias.Avecesesobvio,peroamenudonoloes.Intentardefiniraquéserefiereelpaciente con mareos no es el mejor enfrentamiento. Intenta determinar cuáles son losdesencadenantes,duraciónysíntomasasociados.

• Distinguir los diferentes tipos de vértigo periférico aislados; Causas centrales y periféricas.Cualquierpacienteconvértigoameritaunexamenneurológicocompleto,incluyendoevaluacióndelamarchasiesqueelpacienteescapazdecaminar.Lamayoríadelosvértigossonbenignos.

• ElABCdelvértigo.o A–(Acutevestibularsyndromes).Iniciogradual,vértigopersistenteyusualmentedeetiología

viral.Neuritisvestibular,laberintitis.Existealgúnproblemaenelsistemanerviosoperiféricoqueestácausandovértigopersistente.Elsíndromevestibularagudoesbenigno.

o B – (Benign paroxysmal positional vértigo VPPB). Claramente desencadenado con losmovimientosdelacabeza.Resoluciónclara.Benigno

o C-(Central).Accidentecerebrovascular,tumor,esclerosismúltiple.Nosonbenignos.• El examen HINTs; head impulse, nystagmus y test of skew; es para el paciente con vértigo

persistenteparadeterminarsisetratadeunsíndromevestibularagudo.o Head impulse test.Póngase de frente al paciente, tomando su cabeza con ambasmanos y

rotandosucabezadeformarápidadesdelaposiciónneutrala20gradoshacialaizquierdayhacialaderecha.Elpacientenodebeanticiparladirección.Pídalequefijelavistaensunariz.


Cuandomuevassucabezahaciaunlado,mirasusojosparaversiescapazdemantenerlosojosfijosentucaraapesardelmovimientodelacabeza.Siescapazdemanteneresto,elexamenesnormal,loquenoestranquilizador.Estodicequeelorigennoesperiférico,sinomásbiencentral.Sinembargo,sialmoversucabezahaciaun lado,susojosvanconelmovimientoycorrigenconunmovimientosacádico,estoesanormalysignificaqueesdeorigenperiférico.Elsistemavestibularperiféricofacilita lacoordinaciónentre losojosy losmovimientosde lacabeza.Sielsistemavestibularperiféricoestáafectado,tambiénlosestará lahabilidaddemantenerlosojosfijosconelmovimientodelacabeza.

o Nistagmus.Somosmalos evaluandonistagmus.Deberíamos evaluar nistagmus en todos lospacientes.Versiesbidireccionalovertical.Estossonmalignosynosdicenquealgoandamal.Pacientes con VPPB tienen nistagmus torsional ascendente desencadenado. En accidentecerebrovascularuotra causacentral,podría tenervértigoespontáneo,nistagmushorizontalmultidireccionalodescendentedesencadenado.§ Pidaalpacientequelomiredirectamente.Sitienenistagmusespontáneo,esmalo.§ Pídale que siga su dedo 20 grados hacia la izquierda y hacia la derecha y vea si tiene

nistagmushorizontal.Deberíaserunidireccional,nobidireccional.Lafaserápidadefinelalateralidadyhaciaquéladoeselvértigo.Siustedpidealpacientequesigasudedohacialaizquierdaylafaserápidaeshacialaizquierda,esnistagmusaizquierda.Siluegosiguesudedohacialaderecha,tuesperasquelafaserápidaseahacialaizquierda.Sinembargo,sicambiahacialaderecha,esnistagmusbidireccionalloqueespreocupante.

o Testofskew.Eselmásfácilderealizar.Pídalealpacientequefijelavistaentunariz,cubraydescubraunojo.Cuandodescubraelojo,miresitienealgúnmovimientoderegresohacialalíneamedia.Sitieneunmovimientodeajustehacialalíneamedia,esuntestpositivo.Untestofskewpositivoesun98%específico.

• Caso.Pacientede65añosdiabético,hipertensoconvértigopersistente.SerealizaHINTsqueresultapositivo.Loshallazgossugierenetiologíacentraldelossíntomas.¿Cuáleselsiguientepaso?o Llameaneurología.ConsidererealizarResonanciaMagnéticayqueelpacienteestáteniendo

unACV.• Caso.Pacientede65añosdiabético,hipertensoconvértigopersistente.SerealizaHINTsquees

tranquilizador.ElHeadimpulsetestesanormal.Nistagmushorizontalunidireccional.Testofskewsinalteraciones.¿Puedestratarlocomovértigoperiféricoyenviaralpacienteacasa?o Kattah,JCetal.HINTStodiagnosestrokeintheacutevestibularsyndrome:three-stepbedside

oculomotorexaminationmoresensitivethanearlyMRIdiffusion-weightedimaging.Stroke.2009Nov;40(11)3504-10.§ Sinembargo,enesteestudio,todoslosHINTsfueronrealizadosporunneuro-oftalmólogo.§ LasResonanciasmagnéticasinicialesfueronun12%falsosnegativosparainfarto.§ Además,dosterciosdelospacientesenesteestudioteníaunacausacentralcomoetiología,

loqueesmuchomayorqueloqueseesperaenunpacienteindiferenciadoqueconsultapormareosenelServiciodeUrgencias.Esdifícilsaberlaaplicabilidadenlapoblacióngeneralcuandoesrealizadoporunmédicodeurgencias.

o Newman-Toker,DEetal.HINTSoutperformsABCD2toscreenforstrokeinacutecontinuousvertigoanddizziness.AcadEmergMed.2013Oct;20(10):986-96.§ Esteestudioencontróunasensibilidaddel96%yunaespecificidaddel84%delHINTspara

ACVyaúnmejoresnúmerosparacualquiercausacentral.


o Sitienelasospechaquealgonoestábien,considéreloasí.Sinoestáconvencidodeenviaralpacienteacasa,ingréselo.

• Pitfallsenlaevaluacióndelpacienteconmareos.o Lospacientesnosonbuenosdiferenciandoentresensacióndemareosysensaciónrotatoria.

Usesiesdesencadenadoyelcomportamientodelossíntomas.Escuchesuhistoria.o Practiquebuscandonistagmus.o Noseconfíedelaedadolosfactoresderiesgocardiovascularparadeterminarsiunpaciente

estáteniendounACV.PacientesjóvenestambiénpuedentenerACVysólolodiagnosticaremossipensamosenello.

o SiestásospechandounACVdefosaposterior,nosoliciteunatomografiacomputarizada(TC).TCesmuymaloevaluandoACVdefosaposterior.SoliciteunaResonanciaMagnetica.

o ACV posteriores a menudo no son diagnosticados en pacientes con síntomasgastrointestinalescomonáuseas,vómitosymareos.

EquiposdeEmergenciasextrahospitalarias(EMS)DarrenBraudeMDyPeterCotte

*LosequiposdeEMSmanejansituacionesmédicasytraumáticasdifíciles,encondicionesausterasyconrecursoslimitados.*EsimportantequenosenfoquemosentenerunabuenacomunicaciónycomprensiónconlosequiposdeEMS.*DediquetiempoparaqueelequipodeEMSlepresentealpaciente,escuchesininterrupcionesyluegohagalaspreguntas.

• Cotteesparamédico.EllaestabatransportandounpacientediabéticoconunbloqueoAVde

tercergrado.EldirectordeEMSestabaaltanto.Ellosllegaronalhospital.ElmédicodelServiciodeUrgenciasignorósuscomentariosylaenfermeraarrojólosexámenes.

• LaescasacapacidaddeescucharyelmalcomportamientoalrecibiralosequiposenelServiciodeUrgenciassonterribles.LalabordelEMStieneunimpactoeneloutcomedelpaciente.LastripulacionesdeEMSestánmanejandosituacionesmédicasytraumáticasdifícilesencondicionesausterasyconrecursoslimitados.

• ¿CómopuedeelpersonaldelhospitalydelEMSsuperarlasdiferenciasyfomentarelentendimientoentreambosgrupos?AmenudoexisteelprejuicioquelosproveedoresdeEMSsonignorantesynosabenloqueestánhaciendo.AsumimosqueharíamoslascosasmejoryquetodoloquesehahechofueradelServiciodeUrgenciasestámal.Hayunaincapacidaddeponernosenellugardeotros.

• ¿Dequéformapodríamosmejorarlacomunicaciónycomprensión?Conociendoalosotros.ParamédicosquehantrabajadoenextrahospitalarioyenelServiciodeUrgencias.¿QuéocurreconunenlacededicadoarecibiraEMSenelServiciodeurgencias?o DedicarletiempoalequipoEMSantesdetomarlapalabra.Daruntiempodeunos30

segundosparaqueelequipodeEMSentreguealospacientescríticosy/odetrauma.Estodalaseñalquerealmentenosimportaloquedicen.

o Escuchadeformaininterrumpida,luegohazlaspreguntas.


o QuepartedelequipodelServiciodeUrgenciashagarondasconelEMS.o Aprendelosnombresdelosparamédicos.Escúchalos.Siquieresrealizarfeedbackoquieres

enseñarlealgoenparticular,postérgaloparamástardefueradelasala.

DebriefingPostResucitaciónJessMasonMD,BrianChinnockMD,PaulMullanMD

*ElDebriefingpostresucitaciónconsisteenreunirseconlosmiembrosdelequipoposteriorauneventocríticoparadiscutiracercadelevento.*ElDebriefingocurrirásiosi,yesmejorhacerlodeformaestructurada.*ElDebriefingesbuenoparalamoraldelequipo,lacomunicaciónyeldesarrollo.

• Un paciente que entró al Servicio de Urgencias hablando y caminando, consultó por dolor

torácico. El paciente se desplomó, no tenía pulso. Después de aproximadamente una hora deintentar revivir al paciente, el código fue suspendido. Entonces el equipo fue a ver al siguientepaciente.¿Esestolomejorparaelequipo,lospacientes,lacomunicaciónylamoral?

• Mullan, PC et al. Accuracy of postresuscitation team debriefings in a pediatric emergencydepartment.AnnEmergMed.2017Mar1.

• ¿QuéesrealizarDebriefingpostresucitación?ConsisteenreunirsedespuésdeuneventocríticocomoPCR,intubación,resucitaciónensepsis,etcconmédicos,enfermeras,técnicos,kinesiólogosyrestodelpersonalinvolucrado.Estoconelobjetivodepoderrepasarelevento,discutirquésehizobien,quesehizomal,yenquésepuedemejorar.Sepuederealizardemuchasformas.Muchosequiposnohacennadadeesto.

• LosmiembrosdelequipovanahacerDebriefing.Estosepuedehacerenunentornoestructurado,oenlaestacióndeenfermería,cafetería,grupodeFacebook,etc.Tomelainiciativa.Hágaloenunambienteestructurado.

• PaulMullanMD.o Posterioraunevento,elequiposeguiráhabladoacercadeloocurrido,loqueharámáslentala

atenciónenelServiciodeUrgenciaseimpactarálaatencióndelpacientedurantelasiguientehoraodos.PuedespermitirqueelequipohagaDebriefingenvarioslugaresdelaUrgencia,ohacerDebriefingdeformaestructuradadurante5a10minutos.Reúnatodalainformaciónyutilícelaparamejoraratencionesfuturas.

• Muchoserroresnosereportan,dadoaqueelsistemademandamuchotiempo,existetemoralcastigo,yestosinrecibirbeneficios.Sinembargo,sedeberealizarDebriefingdeformaenqueelpersonal se sienta cómodo y comunique abiertamente sus preocupaciones. Esto hará que ladinámica seadiferente. Esmás tiempoefectivo. Sin el objetivo de ser punitivos. Los beneficiospodríanserinmediatos.

• DavidKesslerMD.o Estamoscomenzandoareconocerquenecesitamosuncambiodeparadigmaeinvertirmás

tiempoendiscusionesimportantes,construccióndeequiposyreflexiónenequipo.o Debriefingesbuenoparalacomunicación,lamoralyeldesarrollodelequipo.

• StuartRoseMD.


o Es importante que trabajemos como equipo. Sólo llegaremos a ese nivel si hablamosfrecuentementeacercadeestoyrealizamosDebriefingdeloquehacemosenundíaregular.

• LaurenZinnsMD.o Debriefing es unmedio para reunir al equipo, permitir unamayor comprensión, cierre y

discusión. Es una gran oportunidad para que el personal se conozca en un ambiente noamenazanteylibredejuicios.

• FawnBrown,RN.o Al principio, hubo más vacilación, pero ahora están preguntando cuándo se realizará

Debriefing.Ellosquierenhacerlo.Haycosasdelasquequierenhablaryestánesperandoaquesehaga.Necesitanestetiempoparaconversardeaquellascosasquesalieronbien,olasquenosalieronbienydesahogarsesobreloqueocurrió.Estodalaoportunidaddeconversaracercadeesto.

• StuartRoseMD.o Si estás reanimandoun paciente y dices, “Creo que deberíamos terminar ahora. ¿Alguien

quierehaceralgomas?”.Sialguiendice,“¿PodríamosrealizarotrociclodeRCP,administrarotradosisdeepinefrinaeintentarlopor5minutosmás?”Estaríasmásfelizdehacerlo,inclusosabiendoquenodaráresultados.Los5o10minutospostresucitacióndefinitivamentenosonenvano.Hayunmontóndeaprendizajequesaledeestasexperiencias.

• Silohacescomounaprioridad,tuequipoloentenderácomotal.Ellossetomaráneltiempo.• StuartRoseMD.

o Hemosvistounimpactopositivocuandoelpersonalsesientecómodocomopartedelequipoyhabladurantelareanimación.

o Establezcaunlímitedetiempo.10minutosomenoseselobjetivo.• ¿Cuándodeberíahacerlo?

o LassituacionesenlasquesehagaDebriefingsonespecíficasdependiendodelservicio.PCR,intubación, trauma,etc.Sinembargo,haymuchasotrascircunstanciasno incluidasenestascategorías,enlasqueelpersonalbuscarealizardebriefingcomounaformadecomunicaciónprecoz.

o “Hot”o“warmdebriefing”ocurreaminutosuhorasdeocurridoeleventoeinvolucraatodoslosqueestuvieroninvolucrados.Estoesencontrasteal“colddebriefing”queesaquelqueserealiza días a semanas después de ocurrido el evento y con frecuencia incluye personalrevisandoquenoestuvoinvolucradoenloshechos.

• FawnBrownRN.o Porlogeneralserealizadentrodelahora.Estoseanuncia.Talcomocuandoseanuncia“Alerta

médicaenelboxdereanimación”,seanuncia“Debriefingenelboxdereanimación”.• ¿Quiénlideraeldebriefing?Puedeserunmédico,trabajadorsocialotécnico.Muchosexpertos

recomiendanunaenfermera. Si laenfermeraestá liderandoeldebriefing, esmásprobablequepueda reunir al equipo de forma efectiva para un debriefing oportuno. La mayoría está másdispuestoahablarsobreeldesempeñodelequipoconunaenfermeraaqueconunmédico.

• Lamayoríacomienzaconestablecerlasreglas.• LaurenZinnMD.

o Lassiguientesreglassonleídasenvozaltaalcomenzareldebriefing.“Elpropósitodeestoesmejorarlacalidaddelaatenciónmédicaanuestrospacientes.Estonoesunasesiónparaculpar


aotros.Laparticipacióndecadaunoesbienvenidayseráunaporte.Vamosarealizarunbreveresumen de lo que hicimos con el paciente, y luego discutiremos qué hicimos bien y quépodríamoshaberhechomejor.Porfavor,siéntanselibresdehacercualquierpregunta.Todalainformación que discutamos durante esta sesión es confidencial y el objetivo es limitar eldebriefinga10minutosomenos.Siempreestaránlibresdeirsitienenresponsabilidadesconotrospacientes.”

• Algunos utilizan el formato plus/delta. Plus representa las cosas que se hicieron bien y deltaaquellasquesepodríahaberhechomejor.

• MullenMD.o Utiliza una forma estandarizada con flexibilidad a modificaciones dependiendo donde se

trabaje.o La forma DISCERN (Debriefing In-Situ Conversation in the Emergency Room Now). Es

importante tener algún formato que pueda ser modificado en tu institución. El formatoPlus/Deltaes fácil deenseñare implementar,pero cada instituciónpuedeencontrar ciertaspreguntasquefrecuentementesurgencomoproblemas.

o Mullan, PC et al.Implementationofaninsituqualitativedebriefingtoolforresuscitation. Resuscitation.2013Jul;84(7):946-51.

• La mayoría de nuestrospanelistas trabajan en unServicio deUrgencias en que eldebriefingespartedelacultura.Esto toma tiempo. Puedeshacerlo a pequeños pasos.Inclusosinotienenunprogramaformal en tu lugar de trabajo,puedes comenzar haciendo unapequeñapausa.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9DolordentalMatthewDeLaneyMD

*Elesmaltenotienesensibilidadaldoloroalestímulonocivos.Sielpacientetienedolor,estáimplicadaladentinaolapulpa.*Sielpacienteestácondoloryeldientenopareceestarinfectado,lomásprobableesquesetratedepulpitis.*Pulpitisreversibleesunarespuestatransitoriaaunestímulonocivo.Estospacientesdebentenerseguimientoestrechoconunodontólogoparapreveniruncuadrodepulpitisirreversible.*Pacientesconpulpitisirreversiblepuedensermanejadosconanalgésicosyserderivadosparatratamientoconodontólogo.Laliteraturanohamostradobeneficiosconelusodeantibióticos.*Elbloqueodentalpuedeayudarconelmanejodeldolor.

• SibieneldolordentalnoeslarazónporlaqueelegimosMedicinadeUrgencias,esunmotivode

consultaquevemosdeformafrecuente.• Debemosconocerlajergadelosodontólogos.

o ¿Qué tipo de diente estás mirando? Comenzando en sentido anteroposterior están losincisivos,caninos,premolaresymolares.

o Una vez quedeterminas qué tipodediente es, la ubicación importa.¿Es en lamandíbula(maxilarinferior)omaxilarsuperior?

o ¿Elproblemaestáenrelaciónalalenguaoalamejilla?Losdentistashablansobreelespaciobucal.Estaeslaparteentrelosdientesylamejilla.Ellostambiénhablandelespaciolingualopalatino.Aquíesdondeeldienteseenfrentaalaboca.Técnicamenteestostérminossólosonutilizadosparadientesposteriores.

o Porejemplo,unpacientequesepresentaconunabscesoperiapical. “Elpaciente tieneunabscesodelmolarmandibularenelespaciobucal”.

o Nopierdaseltiempoenenumerarlaspiezasdentales.• Laanatomíadeldiente.Estopuedeayudaraentenderporquéeldienteduele.

o Eldientetienetrescapas.Deberíasestásviendolacoronaolapartesuperiordeldiente.o Elesmalteeslacapasuperiorquecubrelacorona.Estacapacarecede“vida”.Noessensible

aldolornialosestímulosnocivos.o Lasiguientecapaesladentina,seguidaporlapulpa.Sielpacientetienedolor,debessaber

queelesmaltenoeselproblema,sinomásbienestácomprometidaladentinaolapulpa.o Debajode lacoronaestá laraíz.Laraízentraalmaxilar.Estácubiertaporuncementoque

ayudaamantenereldienteensu lugary loconectaal ligamentoperiodontal.Essensiblealdoloryalapresión.

o Enlabasedelaraízestáelforamenapical.Esteesunespacionaturaldeldientequepermiteelpasodepaqueteneurovascular.

• Eldientedolorosoquenopareceestarinfectado.Esunaprácticahabitualenestospacientesdarantibióticos,analgésicosyderivaralodontólogo.o Todaslaspiezasdentalestienenalgúngradodesensibilidad.Lossíntomassonbrevesenun

dientesano.EstonoesloquevemosenelServiciodeUrgencias.


o Sivesundientequesevenormal, lomásprobableesquesetratedepulpitis.Estaesunainflamaciónyraramenteinfeccióndeldiente.Haydostiposdepulpitis;reversibleeirreversible.Nosotrosdeberíamossaberladiferenciaentreambas.Estodependedelahistoriaclínica.

o LaPulpitisreversibleocurreenelpacientequetieneunarespuestaleveotransitoriaa losestímulosdolorosos. “Estaba tomandounabebida fría y comencé conmuchodolor endospiezas dentales. Esto duró sólo unos minutos y el dolor se resolvió”. Esta es una pulpitisreversibleclásica.Eldolorestransitorio,durasólounosminutosyresuelveespontáneamente.§ Estosuelesersimplederesolver.Esproducidoporunainfecciónleveporcaries.Elesmalte

eserosionadoporloquehayexposicióndeladentina.Lasoluciónaesteproblemaesqueelpacienteacudaalodontólogoparaque rellene las caries.Esto también seobservaenpacientesquesecepillanagresivamente losdientesdañandoelesmalteyexponiendo ladentina.

o LapulpitisirreversibleeslaquevemosfrecuentementeenelServiciodeUrgencias.Esteesunpacientequecomienzacondolordentalnoprovocadodeformaespontánea.Porlogeneralnopuedendormirporeldolor.Eldolornoseresuelvehastaqueseretireelestímulonocivo.Lapulpaestátaninflamadaqueesdifícildetratar.§ Eltratamientoesmuchomscomplejoqueenlapulpitisreversible.Aestospacientesseles

deberealizartratamientoconductooextraccióndental.§ EstoesloquevemosenelServiciodeUrgencias.ElpacientenoconsultaenelServiciode

Urgenciasporqueunheladolodejócondolorporunosminutos,elpacienteconsultacuandonopuededormirporeldolor.

§ Estos pacientes necesitan ver a un dentista, pero no tan pronto como en la pulpitisreversible.Estaesirreversibleynecesitarásoluciónenalgúnmomento.Sinembargo,siunpacienteconsultaporpulpitisreversible,debeserintervenidoantesqueseairreversible.

• ¿QuépodemoshacerenelServiciodeUrgencias?Nohaybuenaevidenciaquemuestrequelosantibióticos puedan tener un rol en el alivio de los síntomas. La literatura dental reporta queraramente hay crecimiento bacteriano tras la toma de cultivos. Es un proceso inflamatorio, noinfeccioso.o Elaño2000,Nagleetalhizounestudioprospectivo,randomizado,dobleciegocontroladocon

placebo, comparando penicilina versus placebo en pulpitis irreversible. No se encontraronbeneficiosa7díasconrespectoalareduccióndeldolorodelossíntomasengeneral.§ Nagle,Detal.Effectofsystemicpenicillinonpaininuntreatedirreversiblepulpitis.Oral

SurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.2000Nov;90(5):636-40.o Runyonetalrealizóunestudiosimilarcomparandopenicilinaversusplacebo.Ellosencontraron

quelatasadedoloreinfeccióneralamismaa7días.El10%delospacientesdelgrupoquerecibióplacebo tenía signosde infección comparadoconel9%de lospacientesque recibióantibióticos. Signos de infección incluyeron fiebre, aumento de volumen intra o extraoral,exudadopurulento,trismus,etc.§ Runyon,MSetal.Efficacyofpenicillinfordentalpainwithoutovertinfection.AcadEmerg

Med.2004Dec;11(12):1268-71o Sinembargo,sonestudiospequeñosynoincluíanpacientesenelServiciodeUrgencias.Eran

pacientes que consultaron con un odontólogo con diagnóstico claro de pulpitis irreversible.¿Tenemosenelserviciodeurgenciaspacientescondolordentalqueestándesarrollandounabsceso?Absolutamente.Unamuestranolosincluyeatodos.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9• Para muchas patologías que vemos, tenemos mala evidencia sobré qué medicamentos son

efectivosparaelmanejodeldolor.Sinembargo,tenemosbuenaevidenciaparamanejareldolordental.Unacondiciónagudamuydolorosautilizadaporlasfarmacéuticasparaprobaranalgésicoseseldolordental.Lamayoríadelosestudiosenanalgésicossonrealizadosenestospacientes.o Sitienesqueelegirunagentedeventalibre,losAINESfuncionanmejor.ElAcetaminofenono

es tan bueno como los AINES. El tipo de AINE probablemente no importe. El Ibuprofenogeneralmentesecomportamejorqueotrosfármacos,perohayqueadministrarloendosismásrepetidas.

o Laeleccióndeladosisescomplicada.Ladosisanalgésicaesdistintadelaantiinflamatoria.Sinembargo,lamayoríadelosdoloresdentalessondebidosaunprocesoinflamatorio.Puedetenersentidoadministrardosismayoresque400mgdeIbuprofeno.

o PuedesañadirAcetaminofeno.AlgunosestudiossugierenqueagregarAcetaminofenoresultaenunmejormanejodeldolor.

o Opiáceos.Laliteraturadicequelosopiáceosfuncionan.Ayudanareducireldoloryofrecenunlevebeneficioadicionalenelmanejodeldolorencomparacióndeotrosanalgésicosdeventalibre.Estosfármacostienenefectossecundarios,porloquedebeseranalizadocasoacaso.

• ¿Losbloqueosnerviososfuncionan?Haymúltiplesformasderealizarbloqueodental.EnelServiciodeUrgenciasmásfrecuentementebuscamoslaramaV2delnerviotrigémino(inervaciónmaxilar)ylaramaV3(inervaciónmandibular).o Bloqueosnerviososen lamandíbulausualmentese realizanbloqueandoelnervioalveolar

inferior.No somos tanbuenos realizandoesteprocedimiento comocreemos.La literaturamuestraunatasadeéxitoqueoscilaentremenosdel40%aun98%.§ ¿Porquéestebloqueonofuncionaconlospacientes?Eltipoyvolumendelanestésicono

pareceimportar.Laexactitudaladministrartampoco.Bloqueosguiadosporultrasonidonohan mejorado las tasas de alivio de dolor. La inervación de los dientes en la regiónmandibularescomplejaytienevariacionesentrelospacientes.

§ Comienzaconunbloqueoalveolar inferiory luegoañadeunbloqueolingual.Realizaelbloqueolingualcuandotecomiencesaretirardelbloqueoalveolar inferior,colocandolaagujaparalelaalacaramedialdelaramamandibulareinyectaelanestésicoamedidaqueretiras.

§ Complementeestebloqueoconunainyecciónalnerviobucallargo,loqueincrementalasposibilidadesdedarunaadecuadaanalgesiacontusbloqueos.Elobjetivoesbloquearelnerviobucallargo.Estevaalolargodelacarabucalalaalturadelsegundomolar.Sedebeentraren45gradoseinyectarpordebajooaladerechadelplieguemucobucal,distalalápexdelsegundomolar.Introducir2-4mmhastatoparconelhueso,luegoinyectaramedidaqueseretiralaaguja.


o Haymuchasalternativasdiferentesdebloqueosparaadministraranalgesiamaxilar.Existeelabordaje extraoral. Si bien es la alternativa que la literatura sugiere, a la mayoría de lospacientesnolesgustarecibirinyeccionesenlacara.Tampocolesgustarecibirinyeccionesenelpaladar. Intentar encontrar los nervios dentro de la cavidad oral puede ser difícil. ¿Cómopodemosayudaraestospacientes?§ ¿Necesitan realmente un bloqueo? Hay un estudio bastante interesante realizado por

Ramachandran.Encontraronquelatasadeéxitofuedeun26%paralosbloqueosmaxilares.Cuandoselesadministró800mgdeIbuprofenoo1gramodeacetaminofeno,latasadeéxitoaumentodeun26%aun93%.s Ramachandran,Aetal.Theefficacyofpre-operativeoralmedicationofparacetamol,

ibuprofen, and aceclofenac on the success of maxillary infiltration anesthesia inpatients with irreversible pulpitis: a double-blind, randomized controlled trial. JConservDent.2012Oct;15(4):310-4.

§ Sipruebasconanalgésicosyestosnosonsuficientes,elmejorabordajeesrealizarunainfiltración supraperiostal o infiltración local.Encuentra la pieza dental que produce eldolore intentarealizarunbloqueode forma individual.Tomauna jeringaconunaagujacalibre 25 o 27. Encuentra el plieguemucobucal, inserta la aguja, aspirando para estarsegurodenoestarenunvasoeinyecteaproximadamente1ccdeanestésico.Mantengaelbiseldelaagujamirandohaciaelhueso.

BloqueodenervioalveolarinferiorylingualBloqueodenerviobucallargo

Nervioalveolarinferior

Nerviolingual

Bloqueodenerviobucallargo

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9EclampsiaRuralMelHerbertMDyVanessaCardyMD

*Esimportantesaberquéestáocurriendocuandonopuedoobtenersignosvitales.*Recursoslimitadosenzonasruralespuedencomplicarelmanejodepacientescríticos.

• Cardy trabajaba en un hospital comunitario que contaba con médicos generales. La sala de

urgenciastenía5boxdeatención,unboxdereanimacióny4camasdeobservación.Había16camasdeagudosenelsegundopiso.NohabíaTomografíacomputarizada(TC).NohabíalaboratorionirayosXdespuésdelas10pm.ElHospitalestabaa25minutosdeunHospitalterciario.

• Era primavera, cerca de las 8pm y estaba ocupada en el servicio de urgencias.Cardy estabaterminandodeescribirsusnotascuandoescuchaunapacientevomitandoenlasaladeTriage.Vioquelaenfermeraestaballevandoaunajovenobesaalboxdeatención.Lapacientevomitabadeforma repetitiva.Hubodificultadpara tomar los signosvitales. Lapacientehabía comidoenunbuffetdecomidachinaenlaciudadantesdeempezarconlosvómitos.CardyindicóDimenhidrinatoIV.Unosminutosmástarde,losvómitoscesaron,peroaúnnosepodíaobtenerlapresiónarterial.

• LapacientehabíatomadopreviamenteunIECA.JustocuandoCardyibaaevaluarla,laspuertasseabrendeparenparyentralapolicíacorriendo.Ellostraíanunprisioneroparaevaluación,peroesteseescapócorriendoentrelascolinascircundantes.Lapolicíalesolicitóalpersonaldelserviciodeurgenciasquenecesitabanqueestesecerrara.Nohabíaunapolíticadebloqueonitampocounguardiadeseguridad.Cardyledijoasuspacientesquepermanecieranenelhospitalporquefuerauncriminalandabalibre.Estotomóuntiempo.

• Ellavolvióalserviciodeurgencias.Lapacientenuevamenteestabavomitando.Sequejabadedolorabdominalycontinuabamuynauseosa.Nadiemásen la fiestaestabaenfermo.Lapacienteeracocinera y estaba preocupada de no poder ir a trabajar al día siguiente. Cuando Cardy estabaabandonandoelboxydejando lasórdenespara losexámenes lapacientepreguntó, “¿mibebeestarábien?”

• ¿Bebé?¿Québebé?.Lapacientetenía32semanasdeembarazo.Cardycorriódondelaenfermeraapreguntarlesobrelascifrasdepresiónarterial.Laenfermeradijoquelamáquinaestabamala,yaqueestabadandocifrasmuyaltascomo250/130.Uh-oh.

• ElcorazóndeCardysedestruyó.Ellavolviórápidamenteaevaluaralapaciente.Lamonitorizóychequeósusreflejos.Yaeramuytardeparatomarexámenesdelaboratorioenelhospital.Tomaronlasmuestras, lapusieronenelasientotraserodeuntaxiparatransportarlasaotrocentroa25minutosdedistancia.Pormientras,Cardycomenzóallamaralhospitaldederivaciónobstétricamáscercanoqueestabaa30minutosdedistancia.Norespondían.Finalmentellamóaunosestudiantesdemedicina que cubrían entregas para los pacientes demedicina familiar. Cardy les explicó lasituaciónyloshizocorreralrededordelhospitalintentandoencontrarpersonaldeobstetricia.Ellanopodíallamarunaambulanciaparatrasladohastaquenotuvieseelnombredeunmédicoqueaceptaraalapaciente.

• Mientras tanto, le administraba labetalol conmonitoreo de presión arterial.Esta permanecíaelevada. De pronto, la policía volvió a entrar. Dijeron que iban a traer perros para buscar alprisionero.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9• Despuésde1horabuscando,elestudiantedemedicinafinalmentesepudocontactarconelotro

médico.Luegollamandelotrohospitalconlosresultadosdelosexámenesdelaboratorio.Funciónhepática,plaquetasestabantodasalteradas.ElObstetraaceptaeltrasladoysugiereadministrarmagnesio.

• Laenfermeraaconsejóquenopodíantrasladaralapacientemientrasrecibíamagnesiosinunmédicopresente.Habíaunsegundomédicodellamada,peroestabaa1horadedistancia.Cardynoestabasegurasidebíatrasladaralapacienteparaelmanejodefinitivosininiciarmagnesiooesperaraquellegueelotromédico.

• Entonceslapolicíaregresóconelprisioneroqueseveíamaltratadoyquesequejaba“mecaíenelbosque”.Teníamordedurasdeperroymoretonesentodoelcuerpo.

• Cardyledijoalaambulanciaquetrasladaraalapacienteembarazadadelaformamásrápidaposiblehastaelotrohospital.Ellasesentía incómodaconladecisión. Treshorasmástarde, laenfermeravolvióyledioinformación.

• Aproximadamente 5 minutos antes de llegar al hospital más cercano, que no contaba conobstetras,lapacientecomienzaaconvulsionaryentoncesellasufreunPCR.Enlaambulanciaseinstalaunamáscaralaríngeayestransportadaalhospitalmáscercano.EnelHospitalnosabíandela llegada de la paciente. No contaban con equipo de obstetras, sin embargo, contaban conanestesistaycirujanogeneral.Ellasufriótresparosenelhospital.Selepreguntóalesposodelapacientesipriorizabalavidadesuesposaosubebé.Luegolapacientefuetrasladadaalotroladodel Río Ottawa, en un gran centro de atención cuaternario. Esos fueron otros 20 minutos detraslado.

• ¿Quéocurrió?Elbebésobrevivióynecesitó0.5Ldeoxígenoporcánulanasalpor5minutos.Lamadreseparóuntotalde5vecesypermaneciódurantevariosdíasenlaUCI.Requirió5diferentestipos de antihipertensivos IV. Cardy estabadevastada. Estoocurrió durante su segundoañodepráctica.

• ¿Quéesloqueellaaprendió?Ellasiemprelepreguntaalaenfermeraaquéserefierecuandonopuedetomarlossignosvitales.¿Estáfrenteaunpacientecombativo,pococooperador,lamáquinanofunciona,nohayenergía,etc?Esmuchomásrápidopreguntaratodas laspacientessiestánembarazadas. Analizando de forma retrospectiva, probablemente hubiese administrado elmagnesioyllamadoaotromédicoparacubrir,inclusosinoseencontrabadellamado.

• Todos los escenariospodríanhaber sidomalos.Si abandonabael hospital, alguienmáspodríahabermuertoporquenoestabapresenteenesemomentoenelServiciodeUrgencias.Sitrasladabaalapacienteconelmagnesioacompañadoconunaenfermera,lapacientepodríasufrirunPCR.

• Esporestoquelamedicinaruralestandifícil.Luegodeestecaso,Cardysetrasladóaunhospitalaúnmásremoto.

• Alprincipio,ellallamabaalaUCIdeformadiariaparasabernovedadessobrelapaciente.Lasnoticias continuaban siendomalas, y ella se detuvo porque ya era una situación demasiadomolesta.Dossemanasmástarde,estabaatendiendopacientesenuncentrocuandounodesuscolegasmayoresledicequetienealgoquemostrarle.Ellallevaaunboxyestabalamadresentadaorgullosamenteconsubebeenbrazos.Cardyseinundóenlágrimas.LapacientenosabíaquiéneraCardyynorecordabaelevento.Cardyvealniñotodoslosdíascuandorecogeasuhijoenlaescuela.

• Nohayningunarespuestacorrectacuandoestásenestasituación.Estoesunrecordatoriodeporquéqueremosmejorartodoeltiempo.Loquehacesrealmenteimporta.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9ScoresdeFraminghamRobOrmanMDyAmalMattuMD*Noasumasquelospacientesnotienensíndromecoronarioagudoporquenotienenfactoresderiesgocoronarios.*Usocrónicodecocaína,VIH,lupus,enfermedadrenalcrónicayotrascondicionesinflamatoriastambiénsonfactoresderiesgocardíacos.*Inflamaciónsistémicaesunfactormayorquecontribuyeaaterogénesisacelerada.*Abusocrónicodealcoholesunfactorderiesgocoronarioindependiente.

• LosfactoresderiesgodeFramingham(diabetes,hipertensión,tabaquismo,historiafamiliarehipercolesterolemia)sonfrecuentementediscutidosyseincluyeneninstrumentosdedecisionescomoelTIMIyelHEART.

• ¿Nohemosescuchadoacasoquelosfactoresderiesgonoimportanenelcontextoagudo?EnelHEARTscoreaestosselesdaelmismopesoqueloscambiosenelECGotroponina.

o Body,Retal.DoriskfactorsforchroniccoronaryheartdiseasehelpdiagnoseacutemyocardialinfarctionintheEmergencyDepartment?Resuscitation.2008Oct;79(1):41-5.

o Encontróquelosfactoresderiesgonoafectanlaprobabilidaddelpacientesentadofrenteatidehacerruleinoruleout.

• Aunqueexisteunatendenciadedecirquelahistoria,elexamenfísicoylosfactoresderiesgonoimportan,lavidanoesenblancoynegro.Existeunbeneficioenconocerestosaspectos.Lahistoria,elexamenfísico,losfactoresderiesgoylatroponinanosonperfectos,perotienenunbeneficio.Nopuedesdescartarunsíndromecoronarioagudoporqueelpacientenotengafactoresderiesgo,peroesonosignificaquenoseanimportantes.Lamayoríadelospacientesconinfartoagudodelmiocardiotienenenfermedadcoronariasubyacente.Mientrasmásprobabilidadtengasdetenerenfermedadcardíaca,másprobablequetengasfactoresderiesgo.Noesclarosialguiencon4factoresderiesgotienemásprobabilidadesquealguienconsolo2.

• HayquesercuidadososennoasumirquealguiennotieneSCApornotenerfactoresderiesgocardíacos.

• ¿Quéesunfactorderiesgo?Sehandescubiertootrosfactoresderiesgoindependientes.Losclásicossonedad,sexo,diabetes,hipertensión,hiperlipidemia,historiafamiliarytabaquismo.Sinembargo,existenotroscomousocrónicodecocaína,VIH,lupusyotrascondicionesinflamatorias,enfermedadrenalcrónicaeinflamaciónsistémica.

• Sesabequelainflamaciónsistémicaesunfactorcontribuyentemayorenlaaterogénesisacelerada,másqueelcolesterol.Pacientesconinflamaciónsistémicadesarrollandisfunciónendotelialenlosvasoscoronarios.Estopredisponeaateroesclerosisprecoz.

• Elconsumocrónicodealcoholtambiénpareceserunfactorindependiente.o Whitman,IRetal.Alcoholabuseincardiacdisease.JAmCollCardiol.2017Jan

3;69(1):13-24.


§ EstefueungrananálisisretrospectivoquemostróquelospacientesqueabusandelalcoholtienenmayorriesgodeIAMeinsuficienciacardíacacongestiva.

§ Proponenvariasexplicaciones,incluyendodañoendotelial.EncontraronquelaasociacióneradeigualfuerzaqueotrosfactoresderiesgoclásicosdeFramingham.

§ Lospacientesteníanmayorriesgo,inclusoenausenciadeotrosfactoresderiesgo.

• Laquimioterapiaesotrofactor.Existecrecienteliteraturaquedemuestraquemuchasterapiasusadasenquimioterapiaprovocandañoendotelial.Ladisfunciónendotelialproduceaterogénesisaceleradaalavezquehipertensiónsistémica,hipertensiónpulmonar,vasoespasmo,estenosisarterialytrombosis.LospacientesenquimioterapiatienenunmayorriesgodeIAM,TEP,infartocerebralytrombosisarterial.

• Fallaenreconocerlosfactoresderiesgocardíacohasidousadacontramédicosenjuiciosdemalpraxis.

FurosemidaeninsuficienciarenalRobOrmanMDyBryanHayesPharmD*Sielpacienteorina,furosemidayotrosdiuréticosdeasapuedenayudarconlasobrecargadevolumen.*Menosde50%delospacientesconedemapulmonarflashtienensobrecargadevolumendeaguatotal.*Bipap,nitroglicerinayenalaprilIVpuedenayudararedistribuirvolumen.*MayoresdosisdediuréticospodríannecesitarseenfallarenalperonoparecieranempeorarelIFG.*Lainfusióncontinuadediuréticosdeasanotienenunrolenelserviciodeurgencia.

• Departedeunodenuestrosoyentes,“SéqueparaICC,elBipapynitroglicerinasonengeneralnuestrosfármacosdeusohabitual,peroloshospitalistassiemprequierenqueadministremosunadosisdefurosemida.Siempredudoendarfurosemidaaalguienconenfermedadrenalmoderadaasevera.Enestasituación,¿puedoadministrarono?

• Mientraselpacienteestéorinando,furosemidauotrosdiuréticosdeasapuedenayudarconlasobrecargadevolumen,considerandoquehayamosconfirmadoqueelpacienteseencuentrahipervolémicoensusvasos.Muchospacientesconedemapulmonarflashnotienensobrecargadevolumendeaguatotal.Menosdel50%delospacientestienensobrecargadevolumenhipervolémica.SenecesitaentoncesundesplazamientodelvolumenqueocurreconBipap,nitroglicerinayposiblementeconenalaprilIV.Unavezelvolumensehayaredistribuido,entonceslafurosemidapodríafuncionar.

• Silospacientesseencuentranenfallarenal,sepodríanrequerirdosismásaltas.Sinovesalgúnresultado,puedesrepetirladosis30minutosdespués.Existenestudiosdeusodeestasdrogasenpacientesconenfermedadrenalconseguimientodehasta6-12meses.Administrarfurosemida,inclusoenaltasdosisdeformadiaria,noaceleralacaídadelIFG.


• Noexistemuchorolparalafurosemidaeninfusióncontinuaenelserviciodeurgencia.Necesitamosadministrarbolosmásgrandes,probablementesub-dosificamosestosmedicamentos.

o Llorens,Petal.Clinicaleffectsandsafetyofdifferentstrategiesforadministeringintravenousdiureticsinacutelydecompensatedheartfailure:arandomisedclinicaltrial.EmergMedJ.2014Sep;31(9):706-13.

o Felker,GMetal.DiureticStrategiesinpatientswithacutedecompensatedheartfailure.NEnglJMed.2011Mar3;364(9):797-805.

o Estosnodemostraronbeneficiodelainfusióndediuréticosdeasaporsobrebolos,conunaumentoderiesgodeefectosadversoscomohipokalemiaenelgrupodeinfusióncontinua.

• Sielpacienteusa40mgensucasa,sedeberíaduplicarladosiscuandoingresenporunaexacerbaciónaguda.Laconversiónes2:1deoralaIV,porloqueelpacientedeberíarecibir40mgIV.

AINEs,THCyScreeningdeDrogasenorina.RobOrmanMDyBrianHayesPharmD*LosAINEspuedencausarfalsospositivosenelscreeningdeTHCenteststoxicológicosdeorina.*Estodependedeltipodeanalizadorquetienetulaboratorio.Puedesrevisarelmanualparadeterminarsitutestpuedeestarafectado.

• ¿PuedenlosAINEscausarfalsospositivosenelscreeningdeTHCenuntesttoxicológicodeorina?SI.Enalgunosanalizadores,puedehaberreactividadcruzadaentrealgunodeestosmetabolitosyelTHC.Hayalgunoscasosdondenaproxenoeibuprofenocausaronfalsospositivosenscreeningdecanabinoidesybarbitúricos.Sedeberíautilizarotrotipodeanalizadorparapodercorroboraresto.

• Existealgodeverdadenesto,sinembargo,espocoprobableydependedelanalizadorusado.Sisiguesviendopositivosnoesperados,llamaatulaboratorioypreguntaporlasespecificacionesymanualdeeseanalizador.Ahídeberíadecirsipuedecaptarnaproxenooibuprofenocomofalsospositivos.

EncontradoinconscienteyazulRobOrmanMDyGerryO’MalleyDO*Siunpacientehipóxiconomejoraconlaadministracióndeoxígeno,estopodríaserindicadordeshuntdederechaaizquierdaoalgunahemoglobinopatía.*Ladosisdeazuldemetilenoes1-2mg/kgIVadministradoenvariosminutos.Sepuederepetirenunahorasiesnecesario.*Cianosispuedeocurrirconnivelesdemetahemoglobinade8-12%.


• UnservicioderescatedeambulanciasencontróunapacienteinconscientefrenteaunatiendadesuveniresenMyrtleBeach.Estabacomprometidadeconciencia,hipotensa,hipoxicayazul.Azulcomopitufo.Seadministróoxígeno,fluidosIVylaboratoriosgeneralestoxicológicos.

• Siadministrasoxígenoaunpacientehipóxicoynomejora,entoncesdeberíapreocuparteunshuntdederechaaizquierdaoalgunahemoglobinopatía.Laoximetríadepulsoeratanbajaquenoeraconfiable.Lamediciónestabaenlos60s,peroeradesconocidosielverdaderovalorestabacercanoalos40so70s.

• Noexistíaalgunarazónanatómicaparaunshunt.O’Malleypensóqueprobablementeseríaunahemoglobinopatía.Nohabíarespuestaaloxígeno.Habíavistometahemoglobinemiaantes.Mástardeobtuvieronlainformaciónquelapacientehabíaconsumidouncompuestoconnitratodeamilo.

• NoexistíalacapacidaddemedirmetahemoglobinaenelhospitaldeO’Malley,porloqueiniciótratamientoempírico.Ladosisdeazuldemetilenoes1-2mg/kgIVeninfusiónporvariosminutos.Sepuederepetirenunahoraencasonecesario.O’Malleyadministróazuldemetilenoyelcolordelapieldelapacientemejoróenalrededorde5minutos.

• Mástardesupieronquelapacienteconsumió“rush”,untipodenitratodeamilosimilaralos“poppers”.

• Metahemoglobinemiaesalgoquepodríasveralgunavez.Cuandoseadministraalospacienteselantídotoazuldemetileno,estofacilitalareduccióndemetahemoglobinaenhemoglobina.Sinembargo,adosismásaltas,elazuldemetilenopuedecausarmetahemoglobinemia.

• Cianosisgeneralmenteocurreconnivelesdemetahemoglobinemiadealrededorde8-12%.¿Cuándosetrata?Connivelesmayoresde20-30%osiestánsintomáticos,comoletargia,disneaoconfusión.

• Eloximetrodepulsomuestraunamediciónbajarealdadoquenosetienecapacidaddetransportedeoxígeno.

CetoacidosisDiabéticaRobOrmanMDyGeorgeWillisMD*Pacientesconcetoacidosislevepuedenresponderabolosdeinsulinaenelserviciodeurgenciayserdadosdealtaasuhogar.*Nousesnivelesdesodiocorregidoparacalcularelaniongap.*Siespacientetieneunabombadeinsulina,apágalamientrasmanejeslacetoacidosis.

• ¿Quéeslacetoacidosis(CAD)?LasguíasdelaADAladefinencomoglucosamayora250,algunaformadecetosis(sangreuorina),CO2menora18,pHmenora7.3yunaniongapmayora17.

o Elaniongapesladiferenciaentreloscationesyanionesmedidosenlasangre.Sinembargo,situlaboratoriomideelaniongap,incluirálosnivelesdepotasioenese


cálculo.Paraunaniongapcalculadoporlaboratorio,buscasqueseamayora17.Silocalculasportucuentaynoincluyeselpotasio,buscasunnivelmayora12.

o Nouseselsodiocorregidoparacalcularelaniongap.Elsodiocorregidoserámayorqueelsodiomedidoenpacienteshiperglicémicos.Elsodioeselúnicocatióndelaniongap.SiloaumentasmientraselCO2yelclorosemantienenigual,elaniongapserásiemprepositivoindependientedesielpacienteestácetoacidóticoosolohiperglicémico.

• Sielpacientecumplecriterios,perosevebien,¿siempretenemosqueiniciarunabombadeinfusióndeinsulinaeingresaralaUCI?LadeterminacióndeCADleve,moderadayseveradependedelpHyCO2.SielpacientetieneunaCADleveconunCO2mínimamentedisminuido(17-18),puedemejorarconfluidosyunpocodeinsulina.Silaacidosisseresuelve,puedesenviarlosacasasiempremientrasquelacausadelaCADhayasidopormalaadherenciatratamiento.

o Elpacientetieneunaglicemiade400,bicarbonatoen17ypH7.3concetonas+1enorina.¿QuéhaceWillis?WillisiniciafluidosIV.AdministrabolosIVosubcutáneos.Siesomejoraelaniongap,acidosismetabólicaylahiperglicemia,entregainstruccionesparairadomicilioyeventualseguimientoconmédicodeatenciónprimaria.

o TienesqueiniciarfluidosentodoslospacientesconCAD.Siiniciasinsulinaantesquefluidos,éstapuedeempeorarlahipotensiónyelestadodevolumen.Lainsulinaprovocaelingresodeazúcardentrodelacélula,siendoseguidoporagua.

o WillisadministraPlasmalyteporlaacidosishiperclorémicaqueprovocaelsuerofisiológico.Willisinicia10-20ml/kgindependientedeltamañoenadultos.Estospacientessuelentenerundéficitdealrededorde6-10lts.Nonecesitasinundarlosdeinmediato.Tenespecialcuidadoconlospacientespediátricos.Willisiniciafluidosantesdeiniciarlainsulina.

o Willisrevisalosnivelesdeglucosadespuésdelbolodefluidosparaverificarquenohaydisminuidomucho.Silaglicemiaesmenora250,deberíaañadirfluidoscondextrosajuntoalainsulinayprobablementeseanecesarioingresaralpaciente.Acaídarápidaesmáscomúnenniñosydebutdediabetesporloquedebessercuidadoso.

o ¿CuántainsulinaadministraWillisapacientesconCADleve?Siempreiniciacon0.1unidades/kgdeinsulina.Generalmenteusainsulinaregularyrevisanivelesdeglucosacadahora,ademásdeunpanelmetabólicocada2horas.Asegúratedesaberlosnivelesdepotasioantesdeadministrarlainsulina.

o ¿Cuáleselumbralparaindicarelalta?Elaniongapdebenormalizarse(menora17).ElCO2esmayora18ymáscercanoa20.Laglicemiamenora250.Silosnivelesdeglucosasonmenoresalumbralrenalparaglucosuria,esmenosprobablequelospacientessedeshidratenalvolveracasa.Willistambiénindicaunadosisdealgúnhipoglicemianteoralsiesqueyaestánusando,ademásderellenarsuprescripción.

o ConclusionesparaCADleve.Pacientesnoadherentespuedeniracasa.Puedesfinalizareltratamientoconlamejoríadeaniongap,laacidosisylahiperglicemia.

o SielpacientetieneotracausacontribuyendoasuCAD,puedeafectarladisposiciónfinal.Sielpacientetieneunaurosepsis,neumonía,etc.,deberíaseradmitidoalhospitalparatratamientodesuestresorademásdelaCAD.


o Sielpacientetieneunabombadeinsulina,¿deberíasapagarla?Sitieneunabombadeinsulina,debeestarfuncionandomal.Labombadeinsulinaseajustaenbasealosnivelesdeglucosa.Siestánaltos,labombadedeberíadarunadosisapropiadadeinsulinaparamantenerlaglicemiaaunnivelaceptable.Sinohahechoesto,Willislaremueve.Tambiénobservasitiosdeinfecciónocomplicaciónenrelaciónalaaguja.Tambiénevalúalanecesidaddecambiarelsitio.

o Lamayoríadelasbombasdeinsulinausanunainsulinadeiniciorápidocomoaspart.Sielpacientetienelabombaencendida,puedeestardandobolosdeinsulinarápidaademásdelaadministradadeformaexterna.Quitalabombadelaecuación.Tienenmayorriesgodedesarrollarhipoglicemiaehipokalemia.

BVM(bolsa–válvula–máscara)RobOrmanMDyScottWeingartMD*BVMssinválvulaenelpuertoespiratorioentregaráaireambientalsielpacienteventiladeformaespontánea.PuedeserdifícildeterminarquétipodeBVMtienes.*EnlosestudiosquedemuestranlaeficaciadelaventilaciónconBVM,seusósellocondosmanospor3minutosdeobservación.Estoavecesnoespracticableenelserviciodeurgencia.*ColocandounacánulanasaldealtoflujojuntoaunamáscaradenorecirculaciónpuedeadministrarsuficienteFiO2paralapreoxigenación.*AsistiraunpacienteconunaBVMpuedeprovocarvómitos.

• Existenmuchosartículosqueindicanquelaventilaciónconbolsa-válvula-máscaraa15L/mineselidealenpreoxigenación.Lamascarilladenorecirculacióna15L/minentregaunaFiO2de60-70%.Necesitasundispositivoqueentreguemásde90%paradenitrogenarlospulmones.Sinembargo,nodebesdeshacertedelamascarilladenorecirculaciónaún.Ésta,conoxígenodealtoflujopuedeentregarunaFiO2mayora90%.

o Sinembargo,algunostanquesdeoxígenodelprehospitalarionovanmásalládelos15lts.Poreso,WeingartyLevitanrecomiendanusarademásunacánulanasalconoxígenoaaltoflujojuntoalamáscaradenorecirculación.Estotambiénentregaoxígenosobreel90%,loqueresultaadecuadoparalaentregadeoxígenoenunpacienteconshuntnofisiológico.

o LosanestesiólogosquierenqueuseslaBVMporqueeslaformacomosehaceenpabellón.Enpabellóntienenuncircuitodeanestésicos.Sinotienesunbuensellodelamáscara,labolsanoseinfla.UnaBVMesungrandispositivodepreoxigenaciónsuesquesabesloqueestáshaciendoytieneslaBVMcorrecta.

• MuchasBVMenelserviciodeurgencianotienenlaválvulaenelcircuitoespiratorio.Cuandoaprietaslabolsa,elpuertoespiratorioestácerrado.SiusaslaBVMparaloqueestáhecha,darlesventilacionesapacientesapneicos,seguiránrecibiendoFiO2al100%.Sinembargo,silaBVMnotieneunaválvulaespiratoriayelpacienteespiraespontáneamentemientrasaprietas,recibiráaireambiental.Amenosquetepreocupes,nosabrásquetipodeBVMtienes.PuedessaberestoaveriguandolasespecificacionesoexperimentandoconlaBVM.Sinembargo,no


puedesnuncaconfiarenlaBVMqueteentregan.Algunoshospitalescompranenbasealosqueesmásbarato.

• Necesitasestarsentadoportresminutosmanteniendoelsellodelamáscaracondosmanossobrelacaradelpaciente.Estepuntohasidoignorado.EnlosestudiosdelaeficaciadelaBVM,seobservóymidióeltiempo.Sepreoxigenayseprogresaalaintubación.NadiequieremantenerunaBVMpor3minutosenunpacientecríticamenteenfermoantesdeintubarlo,peroestoesloquerealmentesenecesitaparaunapreoxigenaciónadecuada.

• LaBVMesmuybuenateóricamente,peroenlavidareal,nadieestáhaciendoloquedeberíahacerse.Sinembargo,elcombodelacánulanasalylamascarilladenorecirculaciónpuedeniniciarsemientraspreparastuequipodeintubaciónyreanimasalpaciente.Encentrosdemédicoúnico,esostresminutosgastadosenmantenerlaBVMenposiciónpodríanmejorutilizarseenevitarquelapresiónarterialdelpacientecaiga.Paraeltiempoenqueestáslistoparaintubar,esostresminutoshabríanpasadoyyahabríanrecibidolapreoxigenación.

• LospacientesnotoleranlaventilaciónconBVM.• SideverdadquieresusarlaBVM,deberíasbuscarelbeneficiomáximo.Usaunaválvulade

PEEPyfíjalaen5.TodoslospacientessepuedenbeneficiardelCPAPa5.LaválvuladePEEPbloquearáelpuertoespiratorioindependientedeltipodeBVMquetengas.Ponlacánulanasalpordebajoa15L/min.¿Recuerdasesasatadurasparamáscaradeturotacióndeanestesiología?Sipuedesconseguiresasdepabellón,puedesusarlasparapreoxigenarynotenerqueestarsentadotresminutosconlasmanosenlacaradelpaciente.

• AsistirlasventilacionesespontáneasdelpacienteconunaBVMprobablementeprovocarávómitos.Leestásentregandopresionesinspiratoriasyvolúmenescorrientesaltosquenonecesitan.Sielpacienterespiralosuficienteparagenerar1200cc/minuto,estánllenandosusalveolosdesobra.Enelúnicomomentoqueestoesunabuenaideaescuandoelpacienterespira,peroestasventilacionessonsuperficialesynoestánpasandomásalládelespaciomuertodelatráquea.Estospacientesyaestarándesaturandodeformacrítica.Sisusaturaciónestábien,nohaybeneficiodeasistirlasventilacionesdesdeunpuntodevistadelaoxigenación.

o Sitienesunpacienteconintoxicaciónporaspirinaounaacidosiscrítica,lasituaciónesdistinta.Tienesunpacienteconunproblemarespiratoriotipo2(ventilación,nooxigenación).Enestospacientes,asistirlasventilacionestienesentido.Sinembargo,Weingartprefiereponeraestospacientesenventilaciónapresiónpositivanoinvasivaduranteelperiododepreoxigenaciónydejarquelamáquinahagaeltrabajo.

• WeingartnotieneproblemasconlaventilaciónconBVMparapreoxigenaciónousodecánulanasaljuntoamascarilladenorecirculación.Decideenbasealpacienteyelcontextoclínico.Amenosqueaparezcaevidenciaquedigaquenosirve,nohayrazónparadesterrarlasdelaurgencia.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9GolpeprecordialRobOrmanMD,WalkerFolandDOyRorySpiegelMD*Ungolpeprecordialpodríafuncionarenasistolíaalprovocaruncanaliónicoactivadoporcompresión.*Elgolpeprecordialfuncionaenalrededordemenosdel1%delosparoscardíacos.*Esrelativamenteseguro,peropodríaempeorarelritmoenalrededordel3%delasveces.

• Folandfuecontactadoporelequipodeambulanciaavisándolequetraíanaunpacientegrave.Eraunhombreafroamericanode68añosconbradicardia.Enlaambulancianolograrontomarotrosignovital.Podíansentirunpulsocarotideo,perofueronincapacesdetomarunapresiónarterial.Elpacientenofueadiálisisenlaúltimasemana.

• Folandpensóenhiperkalemia.ColocóunaIOyadministrócalcio,insulina,nebulizaciones,etc.Eltratamientopareciófuncionarylafrecuenciacardíacamejoróhasta60.Pusouncatétervenosocentralenlafemoralizquierda.Entoncesvealpacienteyparecióquehubieradejadodeestarvivo.Laenfermeradijo,“Estámuerto”.Folandempuñósumanoygolpeóelpechodelpacienteconesta.Elpacientesesentóylegritó.Lafrecuenciacardíacaestabaenlos60syeraunritmosinusalnormal.

• FolandobtuvounECGquemostróelevacióndelSTdeparedinferior.Elpotasioestabaen7.SellamóalaUCI,nefrologíaparadiálisisycardiologíaintervencionalporsiacaso.Latiraderitmoimpresamuestraunamuescatras7segundosdeasistolía;elgolpeprecordial.ElpacienteleagradecióaFolandporgolpearloenelpecho.

• ¿Porquéungolpeprecordialhabríadefuncionarenasistolía?o Pellis,Tetal.Extracorporealcardiacmechanicalstimulation;precordialthumpand

precordialpercussion.BrMedBull.2010;93:161-77.o Elgolpeprecordialfueporprimeravezdescritoen1920poruncientíficoalemán

llamadoSchott.Éltambiénloproponíacomounaformademarcarelpasoenunabradicardia.

o ¿Porquéfunciona?Piensadelgolpecomotransmisióndeenergía.Enpromedio,elgolpeprecordialentrega4-8J.Estoserealizausandoelmétododescritodetenertupuño30cmsporsobreelpechodelpacienteygolpeandoenlamitadinferiorizquierdadelesternón.Soltarunapelotadebaseballdesde1mtesalrededorde1Jdeenergía.

o Funcionaenalrededordel1%delasvecesomenosentodoslosparoscardíacos.Esseguro.Alrededordel3%delasvecespodríasempeorarelritmo.Entregarjoulesduranteelperiodorefractariorelativopuedeempeorarelritmoyllevaralamuerte.Nolousescomomarcapasoenbradicardia.

• ¿Cómoesquelafuerzaseconvierteenpatroneseléctricosenelmiocardio?Podríatenerqueverconloscanalesiónicosactivadosporcompresión.Soncanalesselectivosdepotasioenlosmiocitosqueseabrenbajoestrésmecánico.Estoprovocaquesedesencadeneelpotencialdeacción,permitiendolaconversióndeenergíamecánicaenflujoeléctrico.Duranteeventosisquémicos,estoscanalessevuelvenmássensiblesylacompresiónpermitemayormovimientodepotasioanivelcelular.


• ¿Porquéfuncionaenasistolía?Entaquicardiaofibrilaciónventricularexistenpatroneseléctricosdesordenados.4-8Jentregadosporvíaungolpeprecordialpodríaperderseentretantasseñales.Enasistolía,elmiocardioestáquietoynohaycorrienteeléctrica.4-8Jpodríansersuficientesparainiciarunritmo.

• Entregarelectricidadalcorazónduranteunritmodesfibrilableeslarespuesta,Sabemosquefunciona.Entregarunafuerzamecánicaalmiocardiopodríaserlarespuestaenunaasistolíapresenciada.Elmiocardiosensibilizasusreceptoresactivablesporcompresiónporestarazón.

• Consideraungolpeprecordiallapróximavezqueveasunaasistolíapresenciada.Esfácilyrápido.Sepuedeniniciardespuéslascompresiones.

• Sinembargo,laliteraturaesescasa.• RorySpiegelMD.

o Elasuntoenrelaciónalosdatosdegolpeprecordialesqueseaplicaamuchasexperienciasanecdóticasenrelaciónaparocardíaco.Todoslosdatosqueexaminanlaeficaciadelgolpeprecordialsoncohortesobservacionesprospectivasoretrospectivas.Todassonsimilaresa,“TenemosXcantidaddepacientesenparocardiacoyrealizamosgolpeprecordialenunacantidadXdeellos.Lamayoríamurió,perounpequeñonúmerologróRCE(regresoacirculaciónespontánea)ysobrevivió.”Sinembargo,estosetranscribecomosielgolpeprecordialfueralacausadelasobrevida.

o Sitomaslamismafraseyremueveselgolpeprecordial,daalgoasí,“TenemosXcantidaddepacientesenparocardíacoyrealizamossoportevitalbásicoentodosellos.Lamayoríamurió,perounpequeñonúmerologróRCEysobrevivió.”Estasobservacionessonlahistorianaturaldeparocardíaco.Esimposibleaplicaralgunacausalidadalgolpeprecordial.

o EsinclusomuchomásdifícilenunaAESPpresenciadaprecozoasistolía.Siexaminaslahistorianaturaldeestosritmosespecíficos,siRCEselograconalgunaconsistencia,esteocurreenlosprimerosminutosdelparo.Nosabemoscuántosdeestospacientesvolveránatenerpulsosiesquenohacemosnada.

o Nehme,Zetal.Treatmentofmonitoredout-of-hospitalventricularfibrillationandpulselessventriculartachycardiautilizingtheprecordialthump.Resuscitation.2013Dec;84(12):1691-6.

§ Losautoresexaminaronapacientesqueexperimentaronunparocardiacoyseencontraronenunritmodesfibrilable.Compararonaaquellosquerecibieronungolpeprecordialconaquellosqueno.ElgolpeprecordialresultóenROSCen4.8%delospacientes.EstosecomparóconladesfibrilaciónquelogróROSCenel58%delospacientes.Alrededorde10%delospacientesquerecibieronungolpeprecordialcambiaronaritmosdepeorpronóstico.

o ¿Acasoelgolpeprovocóladegradacióndelritmo?Noesclaro.Estaeslahistorianaturaldelospacientesenparo¿Cuántospacientesquefuerondesfibriladoscayeronaunpeorritmo?¿Quépasasinohacemosnada?¿Cuántosedemoranestospacientesendegradarsenaturalmente?Nadielosabe.Sinunensayoclínicorandomizado,nadielosabrá.

o Estoessimilaraaquellosestudiosquebuscaronponermarcapasoenasistolía.Cuandorealizarongrandesestudiosrandomizados,mostraronqueelmarcapasotranscutaneonoservíaenasistolía.


o Hemosvistotantoséxitosanecdóticosquehandemostradoserinútilescuandosehanestudiadoempíricamente.LahistorianaturaldelparocardiacoesquelamayoríadelospacientesmuerenyunpequeñonúmerolograraRCE.Estenúmeroescadavezmáspequeñoamedidaqueaumentaeltiempoenparo.

o Sielgolpeprecordialtienealgúnbeneficio,probablementeesextremadamentepequeño;deotraformahubiéramosnotadosusefectosya.

o Podríamospensarquenohaynadaqueperder,perocuandosumasunaintervenciónineficazsobreotra,elsistemaresultantesevuelveincómodoytedioso.

DesmitificandoMitosdelTraumaDr.SwaminathanMahadevan

*GCS(GlasgowComaScale)menora8noesunaindicaciónabsolutadeintubación*Laestabilizaciónmanual“enlínea”nohademostradotenerbeneficioyhacequelaintubaciónseamásdifícil.*LaclasificaciónATLSdeshockhipovolémicobasadoensignosvitalesnoprediceconprecisión lapérdidadesangre.*Pacientes hipotensos con FAST positivo pueden beneficiarse de un TAC (CT scan) en vez detransferirsedirectamentealasaladeoperaciones(SO).● HemoscrecidoconelATLS.Sinembargo,muchodeloqueseincluyeenelATLSnotieneevidencia.

Algunosmitoscomunes: 1.-ElGCSmenoroiguala8seconsideracomolímiteparaintubaralpaciente. 2.-Laestabilizaciónmanual“enlínea”eseficazyprevienelesionesespinales. 3.-Elexamenabdominalenpacientesconlesionesdistractorasnoesfidedigno. 4.-Lapérdidadesangrepuedepredecirseconlossignosvitales. 5.-Lainmovilizacióncervicalprotegealospacientesconlesionesdecolumnacervical. 6.-ElTACessoloparapacienteshemodinámicamenteestables.● Caso.Hombrede19años,queseveenvueltoenunaccidenteenmoto.Nousabacasco.GCSde

14enlaescena.Actualmente10.QuieresintubaraestepacienteporqueelGCSestácayendo,peroelcirujanodetraumadicequenonecesitaserintubadoamenosqueelGCScaigabajo8.

● Mito#1.Elcriterioparaestablecerunavíaaérea(VA)definitivaincluyelapresenciadeunalesióncerradadelacabezaquerequieraventilación.GCSde8omenos.

○ Ellis,DYetal.Prehospitalandrapidsequenceintubationofpatientswithtraumawitha Glasgow Coma Score of 13 or 14 and the subsequent incidence of intracranialpathology.EmergMedJ.2007Feb;24(2):139-41-EllosevaluaronpacientesconGCSde13o14,lamitadrequirióintubación.20%tuvieronhemorragiasintracraneales.UntercioteníaanormalidadesenelTACdecerebro.

○ Duncan, R et al. Decreased Glasgow Coma Score does not mandate endotrachealintubationintheemergencydepartment.JEmergMed.2009Nov;37(4):451-5.Esteestudio prospectivo evaluó a los pacientes intoxicados en el departamento de


emergencias(DE).NingunodelospacientesconGCSmenora8requirieronintubaciónyningunoaspiró.

○ Ladecisióndeintubarescomplicada.PuedesconsiderarintubarpacientesquetienenunacaídadelGCS,agitación,opacientesconhemorragiaqueestánsangrando.

● Mito#2-Latécnicadedospersonasparaintubarconestabilizaciónmanualenlíneesefectiva.Estosehaconvertidoenunestándardecuidado,aunquenuncahasidoestudiadoenunensayorandomizadocontroladoynosepamossifunciona.

○ Manoach, S et al. Manual in-line stabilization for acute airway management ofsuspected cervical spine injury: historical reviewand currentquestions.AnnEmergMed.2007Sep;50(3):236-45.

§ Esteestudiodescubrióquepuedenofuncionarniinmovilizarlossegmentosdelacolumnacervical.Puedehacerquelaintubaciónsevuelvadifícil,loquepuedellevarahipoxia,dañocerebralymalosresultados.

○ Thoboutot,Getal.Effectofmanualin-linestabilizationoftheC-spineontherateofdifficultorotrachealintubationbydirectlaryngoscopy;arandomizedcontrolledtrial.CanJAnaesth.2009Jun;56(6)412-8.

§ Ellos evaluaron 200 pacientes de cirugías electivas y los randomizaron aintubaciónnormaloestabilizaciónmanualenlínea.Encontraronquelatasadeintubación fallida a los 30 segundos fue de la mitad de los pacientes con laestabilizaciónmanual.Enelgrupocontrolfuesólodeun5-7%.Cuandodejarondehacerlamaniobradeestabilización,pudieronintubaratodoslospacientes.Lestomóeldobledetiempointubarpacienteconestabilizaciónmanual.

○ Aunquenoexistemuchaliteraturaqueavaleestaprácticalohacemos.Puedeserquenofuncioneyqueseadañina.

● Caso.Tienesunhombrede55añosdeedadquesepresentaluegodeunaccidenteenmotocondolordeparedtorácicayabdominal.Estátaquicárdico(120)conunapresiónarteriallímite(PAS105)yligeramentetaquipneico.¿Quetanfidedignoeselexamenabdominal?¿Podemospredecirlacantidaddesangreperdidaconlossignosvitales?

● Mito#3Fracturasdepelvisodeparrillacostalbajapuedendificultarlaexploracióndiagnósticadelabdomen.

○ Rosas, Jetal. Thevalidityofabdominalexamination inblunttraumapatientswithdistractinginjuries.JTraumaAcuteCareSurg.2015Jun;78(6):1095-100.

§ Solo10%delospacientesteníaunexamenabdominalnegativo.Noimportósielpaciente tenía o no lesiones distractoras; la tasa de error fue 10% en ambosgrupos. De los cinco pacientes con lesiones distractoras ninguno requiriótransfusióndesangreocirugía.Nopasaronporaltonadapeligroso.


§ Elexamen físico sehizode igualmaneraen lospacientes cony sin lesionesdistractorasyfuesensibleparaloquebuscábamos;¿necesitansangreoiralSO?

● Mito#4.Lasangreperdidapuedepredecirseconlossignosvitales.LaclasificacióndehemorragiaencuatroclasesbasadoenlossignosclínicosestimandosangreperdidaestáincluidaenelATLS.Sinembargo,nohayevidenciaqueavaleestatabla.Latablapredicedeformalinealunarelaciónentreaumentodelafrecuenciacardíacaydisminucióndelapresiónarterialyqueestopredicedemaneraprecisalapérdidadesangre.Estoestásobresimplificadoynofunciona.

○ Guly,HRet al. Testing thevalidityof theATLS classificationofhipovolemic shock.Resuscitation.2010Sep;81(9):1142-7.

§ Ellosevaluaramásde100.000pacientesytomaronalsubgrupodepacientesconunafrecuenciacardíacasobre140.ElATLSpredijosupérdidadesangreenmenosde90. Lapresiónarterialpromedioenelestudio fuede130.Si tu frecuenciacardíacaes140,lafrecuenciarespiratoriadeberíaser35porlatabladeATLS.Lafrecuenciarespiratoriapromediofuede24.Nofuncionaentérminosdepredecirotrossignosvitalesolacantidaddesangreperdida.

§ Existen otros factores que afectan los signos vitales como la edad, dolor,medicación como betabloqueadores, cambios en la presión intracraneana, ybradicardiaparadójicaporsangreenelperitoneo.

○ Elshockindexeslafrecuenciacardíacadivididaporlapresiónarterialsistólica(PAS).Si

tienesmenosde0.6noestásenshock,entre0.6y1esshockmínimo,entre1y1.4esshockmoderado,ymásde1.4esshocksevero.

○ Mutschler,Metal.Theshockindexrevisited-afastguidetotransfusionrequirement?A retrospective analysis on21,853patientsderived from theTraumaRegisterDGU.CritCare.2013Aug12;17(4):R172.

§ Ellos encontraron que los pacientes con un shock index que no demostrabashock, teníanunahemoglobinade12.8 enpromedio.Amedidaqueel shockindexcrecía,lahemoglobinacaía,ellactatoaumentabayelnúmerodeunidadesdeglóbulosrojostambién.Cuandocalcularonelshockindexencontraronquelospacientes en la categoría moderada y severa tenían más probabilidades derequerirtransfusión.

● Caso.Unhombrede65añossecayódelasescaleras.LlegaatuDE,ylepidesunTACdecolumnacervicalporquerefieredolorcervical.Tuenfermerapreguntasideberíasponerleuncollarcervicalindependientedequeestáneurológicamentebienydescansacómodamente.

● Mito#5.Cualquierpacienteenelquesesospechelesiónmedulardebeserinmovilizadohastaquesedescarteunafracturaconalgunaimagen.


○ La inmovilización cervical no es benigna. Existe riesgo de aspiración. Limita larespiración.Puede llevaradolor,presiónynecrosis.Puedeaumentar laPIC (presiónintracraneana).Puedehacerquelaslesionesdecolumnacervicalempeoren.Noexisteevidenciaqueavalesuuso.Lasrecomendacionesestánbasadasenopinióndeexpertosantes de que pudiéramos hacer estudios. Existe mucha literatura que actualmentecuestionasuuso.Estudioscadavéricoshandemostradoreducciónenmovimientosconcollarcervical,perosiguehabiendomovimientosignificativo.

○ Laevidenciaesdébil.Puedecausardaño.Necesitamosunensayomulticéntricogrande.● Caso.Hombrede25añoseseyectadodesdeunamotoypresentamoretonesanivelabdominal.

Está hipotenso y taquicárdico. Se observa líquido libre en el FAST enMorrison y el recesoesplenorrenal.¿CuáleselroldelTAC?

● Mito#6.ElTACesunprocedimientoqueconsumetiempoydebeusarseexclusivamenteenpacientesconhemodinamiaestable.

○ Cook, MR et al. An abdominal computed tomography may be safe in selectedhypotensivetraumapatientswithpositiveFocusedAssessmentwith-SonographyinTraumaexamination.AmJSurg.2015May;209(5):834-40.

§ FASTpositivoyPASmenora90significaunviajeapabellón.Sinembargo,FASTpositivo no siempre se correlaciona con necesidad de operar. Esto essubentiende del estudio PROMMTT (Prospective, Observational, Multicenter,MajorTraumaTransfusionStudy)queobservóa92pacientesconFASTpositivoypresiónarterialinicialmenora90.UnterciodeestospacientesfueronaTAC.Encontraronunadisminuciónenlospacientesqueeranllevadosacirugíayunaumentoenelnúmerodeangiografíasintervencionales.Nohabíaaumentoenlamortalidad.

§ Laslimitacionesdeldiseñodelestudioincluyenlafaltadecriterioparaponeralospacientesenestacategoría;sóloobservaronlaconductadeloscirujanos.

DextrometorfanoStuartSwadronMDyDrSeanNordtMD,PharmD*Dextrometorfano(Dx)estádisponibleenelmostradoryesfácildeobtener.*Ladosisparaefectodisociativoescercanaalos1000mgo500mLdejarabeparalatos.*Puedeexistircoingestadeacetaminofenooantihistamínicos.*Consideraelsíndromeserotoninérgicoyevitaotrosagentesquepuedanexacerbarestocomoondansetrón.● ElDextrometorfano(Dx)estádisponibleenelmostradoryesfácildeobtener.Lacombinación

declorfeniraminayDxestádisponibleenpastillasquesonfrecuentementereferidasanosotros


comoskittles.LabúsquedadequímicosconDxpuropuedelograrseeninternetsinquenadiepreguntenada.

● ¿Cuántojarabeparalatostendríasquetomar?Sobreunapinta(470cc).RobitussinDMMaximumStrengthtiene20mgpor10mL.Ladosisobjetivocomoantitusivoes20-30mgcada4-6hrs.Ladosisparatenerunefectodisociativoescercade1000mg,loqueequivalea500mL.

● Debespreocuparteporlacoingestadeacetaminofenoyantihistamínicos.LasfuentesonlinesugierenCoricidinCoughyColdporquesolotraenDxyclorfeniramina,unantihistamínico-

● Losefectosadversoscomunescondosisestándarsonnáusea,vómito,aturdimiento,sedación,agitación.Unavezquealcanzas3-10vecesladosisrecomendada,puedesexperimentareuforia,aumentodeenergíayconfianza,velocidadysensacióndeaumentodefuerza.

○ Estándescritoscuatroplateaus.Elprimeroesentre100-200mg.Lospacientesexperimentanmínimaeuforiayaumentodelaenergía.Entre200-400mgpuedenexperimentaralucinacionesauditivasyvisuales.Losusuariosdescribenquesesienten“cool”.Sobre400mglospacientesestándisociadosypuedeasemejarsealaketamina.

● ¿Quésíntomasdesobredosissonpreocupantes?Lasalucinaciones,ataxiaodisociación.● Esteagenteesfrecuentementedeabusocrónico.● ¿QuéhacesenelDE?Estoinvolucracalmarlossielpacientecoopera.Lasbenzodiazepinas

puedenestarindicadas.Puedenestaragitados● Sitienensíntomasanticolinérgicos,debesconsiderardarlesfisostigmina,peroenlasco-

ingestas,sóloserevertiráelefectoanticolinérgicoyaúntendránelDxpresente.Nordtrecomiendaevitarlafisostigmina.

● Chequeanivelesdesalicilatosyacetaminofeno.● ¿Puedehabersíndromeserotoninérgico?ElDxpuedeactuarcomouninhibidornoselectivode

larecaptacióndeserotonina.Esimportanteaveriguarquéotrasdrogashaconsumido.Elsíndromeserotoninérgicoocurregeneralmenteporinteraccióndedrogas,aunquepuedeaparecerporunagenteúnico.ElsellodelSd.Serotoninérgico(SS)eslapresenciadeclonus.Lahipertermiasignificativatambiéndebepreocupar.

○ ElmanejodelSSessimilar.Siestáncalientes,enfríalos.Volemizaciónevybenzodiazepinas.Ciproheptadinaestádisponiblesólovíaoral.Lamayoríadelospacientesestántanalteradosquenoesfactiblesuadministración.

○ EsimportantereconocerelSSparaasíevitaragregarotroagenteserotoninérgicocomoondansetrón.Sielpacienteestávomitando,puedesdarlehaloperidol.Esteesunbuenantipsicóticoyantiemético.

● ElDxcomúnmenteseencuentraenlaformaHidrobromurodeDx.Losautoanalizadoresusados

enloslaboratoriosleenelbromurocomocloruro.Estoproduceunafalsaelevaciónenelcloruroyunanióngapnegativo.Algunosdelosdiferencialesdeanióngapnegativoesmielomamúltipleporquetienengammaglobulinascargadasnegativamente.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9● DeberíasevaluarlafunciónhepáticayelINR.Puedenhaberingeridoacetaminofeno.FitbitDr.AlSacchetti,DrJoshRudneryDra.MonicaSmith

*Aunquenoestánaprobadoscomodispositivosmédicos,Fitbituotrossensoresdeactividadpuedenidentificarelminutodeiniciodeunaarritmiaoparocardíaco● Caso.Unhombrede42añosfuetraídoporunaambulancialuegodehabertenidouna

convulsióneneltrabajo.Elteníaunsd.convulsivoenestudioporelcualtomabadiariamentelevetiracetam.Cuandollególaambulanciaseinstalóunmonitoryseencontróqueelpacienteestabaenfibrilaciónauricularconrespuestaventricularrápidaa190lpm.Seleadministródiltiazemenellugarloquelogróenlentecerelcorazón.CuandollegóalDE,estabadespertandodesupost-ictal.Pudocontaracercadesusd.convulsivo,peronoteníahistoriapreviadearritmias.

● Elpacientenotuvosensacióndepalpitaciones.Tuvieronqueasumirqueestabafueradelaventanaparacardiovertirlo.Elpacienteteníaunfitbitensumuñeca.Luegopudieronverqueelminutoenquelafrecuenciacardíacasedisparófuejustoluegodecomenzarlaconvulsión.

● Estainformacióncambióelcursodelmanejo.Cambiamosdecontroldefrecuenciaacontrolderitmo.Fuesedadoycardiovertido.Eraunexcelentecandidatoparacardioversiónapesardenohabersentidopalpitaciones.

● EnlamayoríadelosDEestepacientehabríasidohospitalizadoparacontroldefrecuencia,ecocardiogramaycardioversión.Elpacientefuecardiovertidoyenviadoacasaconaspirinaybeta-bloqueo.

● Desdeestecaso,Sacchettiusalossensoresdeactividadparaevaluarlosepisodiosdesíncopeopresíncope.Tambiénhapodidodeterminareltiempodeiniciodeunparo.

● Esimportantereconocerquenosondispositivosmédicamenteaprobados.

PaperChase1Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*Unacombinacióndebenzodiazepinasyantipsicóticosproducesedaciónmásrápidayconmenosnecesidadderepetirdosisencomparaciónconunmedicamentoporsísólo.*Lospacientesenelgrupocombinadorequierenmásintervencióndelavíaaérea(VA),peronomásintubación.*75%de lospacientes enel grupo combinado fueronadecuadamente sedados a los 10minutos,versusel50%enelgrupoconunsoloagente.● Taylor, DM et al. Midazolam-droperidol, droperidol or olanzapine for acute agitation: a


randomizedclinicaltrial.AnnEmergMed,2017Mar;69(3):318-326.● Conclusiones: lacombinacióndebenzodiazepinasmásunantipsicóticoproducesedaciónmás

rápidayconmenosrequerimientoderepetirdosisencomparaciónconunmedicamentoporsísolo.

● La agitación aguda pormúltiples causas es un problema frecuente en el DE. Se supone quedeberíamos intentar la contención verbal. Los pacientes con frecuencia requieren sedaciónfarmacológica.¿Quémedicamentoesmejor?Todostienendiferentesventajasyefectosadversos.Lasclasesdemedicamentosincluyenbenzodiazepinas,antipsicóticosyketamina.Lamayoríadelaliteratura previa que compara persona a persona es de servicios de psiquiatría y no deDE. LaadministraciónEVversusIMesotradiscusión.

● Los autores de este ensayo hicieron un ciego, randomizado controlado comparandoadministraciónendovenosademidazolam5mgasociadoadroperidol5mgversusdroperidol10mgversusolanzapina10mg.EstosehizoendoshospitalesdeAustralia.Eloutcomeprimariofueelcontroldelaagitaciónen10minutos.Lospacienteseranpacientesagitadosentre18-65añosqueelmédicohadeterminadoquerequierensedación.Hicieronunbuentrabajomanteniendoelciego. La sedación fuemedida en una escala de 6 puntos donde 5 era totalmente despierto yviolento y 0 dormido. Sedación adecuada se consideró como un score de 2 o menos (2 esmínimamentedespierto,peroconcapacidaddehablarrazonablemente).

● Serandomizaron349pacientes.Laproporcióndepacientespsiquiátricoseintoxicadosfuesimilara lo largodelosdosgrupos.Elporcentajedesedadosa los10minutosfuede75%enelgrupocombinado versus 50%en los otros dos grupos.A los 15minuto90%estaban adecuadamentesedadosenelgrupocombinadoversus60%enlosotrosdosgrupos.Enlosgruposdedroperidolyolanzapina,80%de lospacientesno se sedaronhasta los30minutos luegodeadministrada lamedicación.

○ 28%delospacientesenelgrupocombinadorequirieronmayormedicaciónversus60%enlosotrosgrupos.

○ Losefectosadversosfueronsimilares.Lospacientesenelgrupocombinadorequirieronmayor intervención enVA pero no intubación.No hubo prolongación deQT ni parocardíaco.

● Encontraron que la combinación de medicamentos funciona más rápido con un perfil deseguridad similar para calmar pacientes agitados independiente de la causa.No tienes quecambiartuconductaactual,peroesbuenotenerenmentequeunsegundomedicamentopuedeserunabuenaopciónsielprimeronoestáfuncionando.

PaperChase2Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*La intubación precoz se asocia a disminución de las tasas de sobrevida en paro cardíacointrahospitalario.*La intubación precoz se asoció con aúnmenores probabilidades de sobrevida en pacientes conritmosdesfibrilables.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9● Andersen, LW et al.Association between tracheal intubation during adult in-hospital cardiac

arrestandsurvival.JAMA2017Feb7:317(5):494-506.● Conclusiones: en este gran estudio de registro de los pacientes que sufren un paro

cardiorespiratoriointra-hospitalario(PCIH),laintubaciónprecozseasociócondisminucióndelastasasdesobrevida.

● LaintubaciónescomúnduranteelPCIHenadultos.¿Quesesabeacercadelaasociaciónentreintubaciónysobrevidaenesteescenario?.Amamoslaintubación.Existeliteraturaqueafirmaquelaintubaciónenelparoprehospitalarioseasociaconpeoresresultados.SecreequeesporquelagenteestámuypreocupadadeintubaryseolvidadelaRCPyretrasaladesfibrilación.

● LosautoresqueríanencontrarsiestoshallazgosseaplicanenelPCIH.Observaronen“GetWithTheGuidelines-Resuscitationregistry”.Estaesunabasedededatosqueincluyemásde100.000pacientesquehanexperimentadoPCIHen668hospitalesenEstadosUnidos. Se incluyeron losadultosquerecibieronRCPdentrodelhospitalamenosquetuvieranVAinstaladauordendenoreanimar.Eloutcomeprimariofuesobrevidaalaltahospitalaria.Eloutcomesecundariofueretornoacirculaciónespontáneayoutcomeneurológicofavorablealalta.Lavariableclavedeinterésfuesielpacientetuvounaintubaciónprecozdefinidacomodentrodelosprimeros15minutosdelareanimación.

● UsaronPareamientoporPuntajedePropensiónparacontrolarcaracterísticasobservablesquepudieraninfluenciarladecisióndeintubar.

● ¿Quéencontraron?108.079pacientesfueronincluidos.Laedadmediafuede69años.58%eranhombres. 66% fueron intubados dentro de los primeros 15 minutos. El tiempo promedio deintubaciónfuealos15minutos.Lasobrevidaglobalalaltafuede22%.

○ Engeneral la intubaciónseasocióconpeorsobrevida;17$enelgrupointubadoencomparación con 33% en el grupo no intubado. Luego del pareo, la diferenciadisminuyó,perolaintubaciónaúnseasocióconmenosposibilidadesdesobrevida;16%comparadocon19%.Estofueestadísticamentesignificativo.

○ En el análisis ajustado, las posibilidades de un buen outcome neurológico fueronmenoresenelgrupointubado;10.6%versus13.6%.

○ Enelsubgrupodepacientesconritmodesfibrilable,laintubaciónseasocióainclusomenoresposibilidadesdesobrevidaconunriesgorelativode0.68.

● ¿Quésignificaesto? Esteestudiocontinúaprovocandodudasacercadelvalorde la intubaciónagresivayprecozenelparocardíaco.ABCnosignificaintubar.Airwaysolosignificaunatráqueapermeable que puedemantenerse con posicionamiento y una bolsa-mascarilla. Preocúpate dearreglartodoloquepuedasarreglarantesdeintubar.

PaperChase3Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*Estudiodeuncentromostróqueelhaloperidolintramuscularreducíalanecesidaddeopiáceosyhospitalizaciónenpacientescongastroparesiadiabética.● Ramirez, R et al.Haloperidol undermining gastroparesis symptoms (HUGS)ub theemergency


department.AmJEmergMed.2017Mar12.● Conclusión:enlaexperienciadeunhospitalelusodehaloperidolIMenpacientesconsíntomas

degastroparesiadiabéticareducíalanecesidaddeopiáceosyhospitalización.● Estos pacientes pueden ser difíciles de manejar. Con frecuencia requieren altas dosis de

narcóticos, anti- eméticos, proquinéticos y hospitalización. Aunque los narcóticos parecenfuncionaralcortoplazo,puedenexacerbarlossíntomasallargoplazo.

● EstosautoresdeFresnonotaronquesusresidentesestabanusandohaloperidolparamanejaraestos pacientes y quisieron describir su experiencia. El haloperidol tiene efecto analgésico yantiemético.Hicieronunabúsquedadelregistromédicobuscandolospacientescongastroparesiadiabética confirmada que recibieron haloperidol durante su estadía en el DE. Parearon estospacientesendiferentesvisitascomparandounaenlaquehubiesenrecibidohaloperidolyotraenlaqueno,

○ Ladosisdehaloperidolnoestabaestandarizada,perolamayoríarecibió5mgIM.○ Miraronelregistrode52pacientes.

● ¿Quéencontraron?○ Latasadeadmisióncuandoelpacienterecibíahaloperidolfuede10%mcuandonofue

de27%.Ladiferenciaabsolutafuede17%.○ Los pacientes recibieron 6.5 equivalentes de morfina cuando recibieron haloperidol

versus10.75cuandono.○ Nosedocumentaronreaccionesdistónicasocomplicacionescardiovasculares.

● EsteesunestudioretrospectivopequeñoPorsupuestoqueexistenerrorespotenciales.Noexistenescalasdedolorpor loquenoexisteclaridadenque laseveridadde lapresentaciónhayasidoequivalente.Noledieronhaloperidolintravenosoaningúnpaciente.

● ¿Funciona?Noestáclaro;valelapenaintentarlo.PaperChase4Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine

*Dosterciosdelospacientesconriesgodetenercomplicacionesporopioidesfueronreceptivosallevarsenaloxonaalacasa.* Los pacientes que tuvieron sobredosis o una sobredosis presenciada previamente fueronmásreceptivos.*Lospacientesqueusabanprescripciónmédicaeranmenosreceptivos.

● Kestler,Aetal.Factorsassociatedwithparticipationinanemergencydepartment-basedtake-

homenaloxoneprogramforatriskopioidusers.AnnEmergMed.2017Mar;69(3):340-346.● Conclusiones:enesteestudiodeencuestadelospacientesdelDEenriesgo,dosterciosaceptaron

llevar naloxona a su casa. Los que habían sufrido una sobredosis o tenían una sobredosispresenciada fueron más receptivos. Los que solo tenían prescripción médica eran menosreceptivos.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9● Losdoctoresdemedicinadeemergenciafrecuentementeestándispuestosaprescribirnaloxona,

peronosabemosquétanreceptivosseránlospacientes.● Losautores realizaronunestudiodeuncentroenCanadáde laexperienciade losusuariosde

opiáceos, creencias, actitudes y disposición para llevar naloxona a su casa. Luego ofrecieronnaloxonaatodoslosqueevaluaron.Eloutcomeprimariofueaceptarllevarnaloxonaacasa.Losinvestigadoresasistenteshicieronentrenamientoparalosqueaceptaron.Lospacientesdebíanserusuariosdeopioidesmayoresde16años.

○ Elusodeopioidessedefiniócomo:usoilícito,metadonadiariaousodemásde100mg de equivalente de morfina al día. El paciente debía estar en el DE con unapresentación clínica relacionada con el uso de opioides o eran seleccionados por elmédico de emergencia. Los sujetos fueron reclutados durante horas diurnas por 6meses.

● ¿Quéencontraron?240cumplíanconcriteriosde inclusióny fueron invitadosaparticipar.201eligieronparticipar.75%delacohorteeranusuariosdeheroínaysólo16%eranpacientesalosqueselesprescribíaopioidesenaltasdosis.60%delaspersonasentrevistadasreportaronhabertenidounasobredosisprevia.75%habíanpresenciadolasobredosisdeotrapersona.Cercadel90%pensóquellevarnaloxonaacasaerabuenaideayquepodíahacersedesdeelDE.Sinembargosólo68%delospacientesalosqueselesofreciólanaloxonarecibieronlos5minutosdeentrenamientoyselallevaronacasa.

○ Lospacientesquepreviamentehabíantenidoopresenciadounasobredosiseranmáspropensosaaceptarlanaloxonaencomparaciónconaquellosqueno.

○ Aquellos que tenían prescripción de usar opioides tenían menos probabilidad deaceptarlaencomparaciónconlosqueno.

● ¿Quésignificaesto?Esteesunestudiointeresante.Esunabuenaformaparaquelosmédicosdeemergenciacomiencenapensarcómopelearlaepidemiadeopioides.Necesitamosengancharalagentequeesadictaalosopioidesyligarlosalmanejoambulatorio.Ofrecernaloxonaesunabuenaidea.Esunpasopositivo.Estástratandodeayudarlos.

PaperChase5Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*EtCO2bajoesunpredictorindependientedetransfusiónmasivaenpacientesdetrauma.*UsarelumbralcríticodeadministraciónoUCA(CATeninglés)puedeserunamejordefiniciónpfatransfusiónmasiva*ElpuntodecorteóptimoparaelETCO2noestáclaroyesmejorusarloenconjuntoconotrosdatos.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2017;Volumen17–Capítulo9● Stone,MEJretal,End-tidalCO2onadmissionisassociatedwithhemorrhagicshockandpredicts

theneedformassivetransfusionasdefinedbythecriticaladministrationthreshold:apilotstudy.Injuri.2017Jan;48(1):51-57.

● Conclusiones:EtCO2bajoesunpredictorindependientedetransfusiónmasivaenpacientesdetrauma.

● Lamayoríadelasmuertesportraumasondebidoasangrado.Latransfusiónmasivaesbuena.Lamejormaneradepredecirquienrequerirátransfusiónmasivaaúnpermaneceenestudio.Existenalgunosexámenesquelamayoríadenosotrosnotenemosyscoresdedecisiónclínicaquenosonpracticables.Predecirquienrequerirátransfusiónmasivapuedeserdifícil.

● Enesteestudio losautores sugierenque ladefiniciónde transfusiónmasiva (10unidadesdeglóbulosrojos)noeselmejortérminodadoqueexistenpacientesquemoriránantesdealcanzarestacantidad.EllossugierenunUCA.Administrar3unidadesenunahoraesUCA+1.Porejemplo,unapersonaquerecibe7unidadesendoshorasesUCA2.

○ TambiénevaluaronsielETCO2puedeserusadoparaidentificaralospacientesquenecesitantransfusiónmasiva,asícomoseusaellactato.Estodadoquesonsimilaresalrepresentarmetabolismoanaeróbico,yelETCO2esmásfácildeobtener.

● LosautorescondujeronunestudioprospectivoobservacionalparaobservarsielETCO2puedepredecirlanecesidaddetransfusiónmasivaenpacientesdetrauma.Solotenían67pacientesensuanálisis,peroeraunestudiopiloto.

● ¿Quéencontraron? LospacientesconunETCO2menora35tendíanaestarmásenfermosentodoslosaspectos.Hubosolo6muertesenestacohorte.NopudieronidentificarunvalordecorteóptimoparaETCO2.

● La nueva definición de UCA está popularizándose. Debemos estar atentos. ETCO2 no fueimpresionante,peroesfácildeobtener.Sitienesincertidumbreconrespectoaunpaciente,puedeayudarteatomarunadecisión.Actualmenteesprobablequeseamejorusarloenconjuntoconotrainformación.

DelabolsadecorreosDr.RobOrmanyDr.AnandSwaminathan

● En respuesta a un segmento de Dr. Evie Marcolini. “En el pasado, escuché a aquellos que

proponían que el TAC de cerebro podía ser una alternativa para descartar HSA (hemorragiasubaracnoidea). Existe la desventaja de la radiación y la posibilidad de un falso positivo, unaneurismaquenotienenadaqueverconlacefalea.AparentementeelACEPylasStrokeGuidelinesno aprueban este enfrentamiento. Supongamos que tienes una muestra con glóbulos rojos yxantocromíaconunTACnegativo.¿Estácompletoelestudio?¿NecesitaelpacienteotrosestudioscomounaRNM(resonancianuclearmagnética)ounangiogramade4vasos?¿Existeinformación


quedigaqueel TAC tiene falsosnegativos?Si esasí ¿Cuáleselestándardeoroparamedir lasensibilidadyespecificidaddelTACdecerebro?● Marcoliniresponde.“Sí.ElTACtieneladesventajadelaradiaciónyposiblesfalsospositivos,

perotambiénnoes100%sensible.Puedenopesquisaralgunosaneurismas.Enelcontextodeglóbulosrojospositivosconxantocromía,perounTACnegativo,obtendremosunangiogramaformal.Siesnegativo,seguramenteesunsangradoperimesencefálico.EstoesunaHSAsinaneurisma,queesprobablementecausadaporunsangradovenoso.Estotieneunoutcomemuchomejor.Dependiendodelíndicedesospecha,podremosesperarotrasemana,dejandoquelasangresereabsorbayhaciendootroangiogramaparabuscaaneurismasomandaralpacientealacasa.Elestándardeoroeselantiguoangiograma.

● DelDr.CarrieGardiner.“EstabaconduciendoacasadesdeBurlington,Vermontunpardesemanasatrás.Erancercadelas9.Nohabíatráficoenelcaminoporquenadieviveallí.Tuvequetomarunferry para cruzar el Lago Champlain porque no hay puente. Estaba escuchando el episodio demareosdeC3.Estoyenelárea.Estoyviendoalpacientefrenteamipensandoeneltestofskewcuando veo luces intermitentes enmi espejo retrovisor.Mepongoaun ladopensandoqueélquierepasarmeperoenvezdeesosemeacerca.Elpolicíamepreguntasisequeestoyyendoa80.Lerespondo“No,estabaporlazonaescuchandounpodcast”.ElpreguntóqueestabaescuchandoasíqueapretéplayylosdulcestonosdeSwadrondiscutiendoelHINTSflotaroneneltranquiloairematutino.Elpolicíasacudiósucabezaydijo“Hombre,esonisiquieraesalgoparaemocionarse”.Medijo“elcontroldecruceroesmiamigo”ymedejóir.Historiaverdadera.”

LatraduccióndeestenúmeroesposiblegraciasalacooperacióndelProgramadeFormaciónenMedicinadeUrgenciadelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile.

www.Urgencia.UC.cl

El Resumen en Español de Podcast.

Medicina de Urgencia



The Written Summary of the Monthly Audio Program

EM:RAP Written Summary | www.emrap.org14

Paper Chase 5: High Dose Propofol For Peds SedationSanjay Arora MD and Michael Menchine MD

Young TP, et al. Pediatric procedural sedation with propofol using a higher initial bolus dose. Pediatr Emerg Care. 2014 Oct;30(10):698-93. PMID: 25272069.

This a prospective observational study where the authors report their experience using a higher initial bolus dose of propofol of 2mg/kg for pediatric procedural sedation. They state that it is safe and provides high satisfaction, although they don’t address whether it is better than using 1mg/kg.

We all use propofol and think it is safe. However, the way we use it varies among physicians. Some like to titrate it, others give the same initial bolus dose. Some give a different bolus dose depending on situation. Most physicians seem to use 0.75 mg/kg to 1 mg/kg. This was data collected over a 5-year period. There were no protocols. The doctors recorded the indication for sedation and other medications given during the sedation. They recorded the patient’s weight and initial and total propofol doses, as well as whether desaturation/hypoxia, apnea, nausea, vomiting, hypotension, or bradycardia occurred. They recorded satisfaction on a 100-point VAS scale.

There were 886 sedation events in 853 unique participants. The median initial dose of propofol was 2mg/kg. The median total dose given was 3.6mg/kg. About 80% of patients received multiple doses.

Findings: 15% had some level of desaturation; 7% of patients had desaturation below 90%; 1.2% had hypotension. There were no intubations, but some patients required bag-valve-mask and jaw thrust.

Most doctors rated their satisfaction above 90. Patient or par-ent satisfaction was not addressed. In general, doctors didn’t adjust the dose even if they gave additional medications.

A limitation of the study was that adverse events were self-reported by treating physicians. Although there was a little more hypoxia than desired, propofol is safe and there were no reported long-term sequelae. We can probably use higher doses, but should we?

The Annals of Emergency Medicine:Uremic FrostPaul Jhun MD and Pablo Aguilera MD

The patient has uremic frost. This occurs in end stage renal failure patients not receiving dialysis. The excessive nitrogenous waste products accumulate in sweat and crystallize, forming skin deposits. This is an uncommon presentation.

Uremic frost is not life-threatening by itself, but is indicative of severe failure.

Indications to call your nephrologist colleagues. Remember the brain, heart and blood.

For the altered uremic patient, remember uremic encephalopathy.

For the dyspneic uremic patient, remember uremic pericardial effusion.

For the bleeding uremic patient, remember uremic platelet dysfunction.

Uremic encephalopathy. Presentation may vary from mild symptoms such as lethargy to a more severe presentation such as coma or seizures. Why does it happen? It is unclear. There are some theories that accumulated uremic toxins play a role.

A 26 year old man with hypertension and end stage renal disease presented to the Emergency Department with wors-ening shortness of breath over the past 2 weeks. He was visibly dyspneic with difficulty speaking. He was alert but slow to respond to questions. He reported that he stopped attending dialysis 3 weeks prior, as he was concerned the dialysis staff was stealing his blood. He was noted to have white flaky material on his scalp. His blood urea nitrogen level was 249 mg/dL. What was going on?

Case #2

This image was published in “Annals of Emer-gency Medicine, Volume 65, Issue 3, Brenner A, Rogers R, Uremic Frost, Copyright Elsevier 2015.”

El Resumen Escrito en Español...El venía llegando a un turno de noche y fue a ver una paciente...

Documents

Transcript of El Resumen Escrito en Español...El venía llegando a un turno de noche y fue a ver una paciente...