EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

HOSPITAL CENTRAL DE POLICIA NACIONAL DEL PERU CURSO: ENFERMERIA CLINICA IICICLO: IIIALUMNA: GUTARRA ESTRELLA, JAZMINE M.

INDICE

DEDICATORIA3INTRODUCCION4CAPITULO I: VALORACION51. VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS61.1. DATOS DE AFILIACION61.2. DATOS ORIENTADOS61.3. EXAMEN FISICO61.4 ANTECEDENTES71.5 EXAMENES AUXILIARES71.6 DIAGNOSTICO MEDICO81.7 TRATAMIENTO81.8 SIGNOS VITALES81.9 SITUACION PROBLEMTICA91.10 VALORACION POR NECESIDADES10CAPITULO II: DIAGNOSTICO11CAPITULO III: PLANIFICACION16TABLA DE PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNOSTICOS17CAPITULO IV: EVALUACION23ELABORACION DEL SOAPIE24CAPITULO V: EJECUCION 28BIBLIOGRAFIA33

INTRODUCCION

El profesional de enfermera aplica un mtodo sistematizado para el cuidado del paciente.Este mtodo permite la organizacin de las actividades de enfermera, constituyendo como un medio para predecir y evaluar los resultados y un mtodo para establecer estndares de cuidado de enfermera.Se aplica medios con el cual el profesional de enfermera demuestra responsabilidad ante el usuario.Es humana e independiente basada en un marco cientfico al cual denominamos PROCESOS DE ATENCION DE ENFERMERIA. Valoracin: es la primera fase que consiste en la recopilacin y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Diagnstico: es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera. Planificacin: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la salud. Ejecucin: es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin: comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

1. VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS1.1 DATOS DE AFILIACIONNombre del paciente : C.V.RN de cama : 313N de adm. : 300540200Servicio : Medicina InternaFecha de ingreso : 27/09/141.2 DATOS ORIENTADOSEdad : 49 aosSexo : MasculinoEstado civil : CasadoLugar de nacimiento : San Luis de CaeteLugar de residencia : ChorrillosReligin : CatlicoModo de ingreso : Emergencia1.3 EXAMEN FISICO Cabeza: Normo cfalo, no tumoraciones, buen estado de higiene, buena implantacin de cabello. Cara: Forma simtrica. Odos: CAE permeable. Ojos: Simetra ocular, pupilas normales, movimientos oculares normales. Visin normal. Nariz: Fosas nasales permeables. Boca: Mucosa hmeda, sin lesiones, piezas dentarias completas. Cuello: Rango articular conservado, no adenopatico cervicales. Trax: Simtricos, amplexacin conservada. Aparato respiratorio: MV pasa en AHT, subcrpito difusos en AHT a predominio de bases, moviliza secreciones. Aparato cardio: RCR de moderada intensidad, no soplos Abdomen: Plano depresible no doloroso a la palpacin, RHA (+), BID. Genito urinario: PPL(-), PRO(-), Sonda vesical(orina colrica) Aparato Locomotor: moviliza 4 extremidades Neurolgico: LOTEP, no signos menngeos, ni de focalizacin.

1.4 ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES: HTA, diabetes( hermano) PATOLOGICOS: HBP, anemia crnica leve, incontinencia urinaria, HTA hace 7 aos, EPOC hace 6 aos, CA renal izquierda hace 7 aos, DMI hace 7 aos, IRC hace 7 aos1.5 EXAMENES AUXILIARES Examen de orina:Leucocitos 60-80 x C AGLUT DEGCE: escasasHemates: 4-6 x CRCTO COLONIAS > 100,000UFC/mlCultivo: Escherichia Coli Bioqumica: BIOQUIMICA AUTOMATIZADARESULTADOUNIDADVALOR REF.

glucosa basal75mg/dl82 a 115

urea16mg/dl10 a 50

creatinina srica0.62mg/dl70 a 120

PROTEINAS TOTALES Y FRACC

protenas totales 4.1gr/dl6.6 a 8.7

albumina2.2gr/dl3.5 a 5.2

globulina1.9gr/dl2.0 a 3.5

colesterol total111mg/dl