EL PRINCIPIO DE CAUSALIDAD EN ODONTOLOGIA26INDUCCIN: Ciertos eventos tienen una tendencia a hacer seguidos por otros eventos, y esta tendencia algunas veces confirma nuestra creencia de que tales procesos estn causalmente relacionados. Si nosotros vemos los mismos procesos repetirse una y otra vez, esto refuerza nuestra percepcin de que existe una relacin causal y que los dos eventos no necesariamente coinciden en el tiempo como se describi anteriormente esta forma de razonamiento se conoce como razonamiento inductivo en donde la generalizacin es realizada sobre la base de un nmero finito de observaciones, sin embargo el argumento inductivo puede no ser un argumento lgicamente vlido y puede ser errneo aun cuando los estados individuales de observacin sean vlidos, ya que pueden deberse solamente a una serie de eventos y no a relaciones causales an cuando muchas veces nosotros muy probablemente creemos que esto es as.

El razonamiento inductivo del conocimiento cientfico puede ser resumido como sigue:

1. Todo el conocimiento se deriva de la observacin

2. La observacin proporciona una base firme para el conocimiento cientfico.

3. El conocimiento cientfico puede derivarse de la observacin utilizando el proceso inductivo27Uno de los ms importante objetivos de la investigacin cientfica es ser capaz de explicar y predecir ciertos eventos. Si creemos que hemos definido un conjunto de principios universales va proceso de razonamiento inductivo, deberamos de ser capaces de construir un marco de referencia de estos principios y supuestos y seriamos capaces de utilizar este marco de referencia para deducir algunas de la implicaciones en las cuales se basan nuestras explicaciones y predicciones lo que nos conlleva al razonamiento deductivo.

DEDUCCIN: Los estudios epidemiolgicos pueden ser catalogados en diferentes tipos sin embargo en propsito principal es diferenciar entre estudios descriptivos y explicativos y predictivos. En nuestro intento para identificar causas nosotros solamente debemos considerar el segundo tipo de estudios en ambos casos, una teora o modelo es usado junto con datos descriptivos para establecer fenmenos concretos. Siendo capaces de explicar las causas; somos capaces de predecir.

Las asociaciones entre una causa posible y estado de salud conlleva a que cuando un individuo esta expuesto a un factor en particular tiene un alto riesgo de enfermar (salud negativa) o ser saludable, (salud positiva).

MacMahon y Trichopoulos28 han propuesto una secuencia de observaciones para evaluar una posible asociacin entre estos conceptos, salud/enfermedad:

1. Asociacin no estadstica

2. Asociacin estadstica

3. Asociacin no causal

4. Asociacin causal

a. causalidad indirecta

b. causalidad directa

ASOCIACIN ESTADSTICA: La asociacin estadstica es una de las condiciones ms importantes para obtener conclusiones confiables, el uso de la probabilidad en investigacin cientfica a permitido por consenso una serie de procedimientos en estadstica inferencial, una hiptesis puede ser formulada a priori y los cientficos deben intentar desechar la llamada hiptesis nula sin embargo en algunos casos el limitado nmero de sujetos en algunos estudios proporciona un problema de validez. Tcnicamente hablando la inferencia estadstica en su forma ms pura puede ser solamente utilizado en ensayos controlados con aleatorizacin para controlar en grupo experimental sin embargo hay que tomar en consideracin que los confusores estn estocsticamente distribuidos.

Sin embargo en investigacin causal y predictiva en odontologa es necesario mencionar que debido a una falta de comprensin de la historia natural de las enfermedades no necesariamente lo estadsticamente significativo es clnicamente significativo ya que la diferencia puede ser tan pequea que clnicamente en el individuo no se perciba una mejora.

ASOCIACIN CAUSAL: Las asociaciones estadsticas constituyen una forma cruda e inadecuada de identificar asociaciones potencialmente causales, esta pueden ser suplidas con otros criterios o condiciones que estrechen la validez de una serie de causas propuestas que fundamentalmente implica un acercamiento positivista basado en un proceso inductivo que ayude a verificar supuestos especficos, Hill (1897-1991),29 enlisto un nmero de criterios a fin de que una asociacin pueda ser considerada causal

1. Consistencia: La asociacin es consistente cuando los resultados son replicados en estudios en diferentes pruebas utilizando diferentes mtodos.

2. Fuerza: estas es definida por el tamao del riesgo medida por pruebas estadsticas asociadas

3. Especificidad: Esta es establecida cuando una causa putativamente simple produce un efecto especfico.

4. relacin dosis respuesta: Un incremento en el nivel de exposicin (en cantidad y / o tiempo) incrementa el riesgo.

5. Relacin temporal: la exposicin siempre precede al resultado. Este es un criterio esencialmente nico y absoluto

6. Causabilidad biolgica: Los grados de asociacin con el conocimiento actualmente aceptado de los procesos patobiolgicos

7. Coherencia: La asociacin debe ser compatible con el conocimiento y la teora existente

8. Experimento: La condicin puede ser alterada

McMahon y Trichopoulos han sugerido simplificar estos criterios y proponen que solamente tres factores son necesarios para evaluar la relacin causal:

1. La causa precede a la enfermedad

2. La fuerza de la asociacin

3. Concordancia con el conocimiento actual

REDES CAUSALES28: Decir que todas las enfermedades son multifactoriales es un truismo, por lo tanto es mejor utilizar el termino de red causal ya que solo en raras ocasiones los estudios epidemiolgicos describen en detalle las consideraciones tericas subyacentes al diseo, mtodos y anlisis del estudio tales consideraciones juegan un papel importante en el progreso del estudio y en las conclusiones del autor ya que de toda la red causal un articulo cientfico muestra un punto de vista selectivo de la realidad y el lector no necesariamente conoce que particular punto de vista a sido elegido por el investigador por lo tanto construir y presentar un modelo causal es complejo aunque debe ser suficiente para formalizar las intuiciones bsicas concernientes a causa y efecto.

MODELO CAUSAL DETERMINISTICO

Tradicionalmente las causas han sido categorizadas como suficientes o necesarias, son consideradas suficientes si su presencia inevitablemente conlleva a la enfermedad y necesarias si su presencia es esencial para el desarrollo de la enfermedad.30Uno de los principales mtodos de determinar causalidad se derivo de las teoras de Henle derivando estos a los criterios de prueba de causalidad de Koch-Henlian.

1. La causa se encuentra siempre en los individuos con la enfermedad

2. La causa no es encontrada en otras enfermedades

3. Es posible aislar la causa de enfermedad del individuo con la enfermedad.

4. L a causa aislada produce la misma enfermedad en otros individuos.

Para la tesis que nos ocupa es indispensable entender que el conocimiento acerca de las causas que preceden a la enfermedad periodontal todava no existen evidencias que puedan asegurar cuales son las necesarias y las suficientes para esta enfermedad crnica, el problema de coexistencia de diferentes tipos de enfermedad periodontal conlleva en si mismo un problema epistemolgico de abordar un modelo determinstico de periodontitis.

Numerosos autores implican a la placa dentobacteriana como una de las principales causas de enfermedad periodontal, sin embargo la identificacin de microorganismos causales ha presentado dificultades que no se adhieren a los postulados antes mencionados algunos de estos problemas presentan circunstancias especiales tales como:

1. Cerca de 300 especies pueden ser cultivadas de las bolsas periodontales de diferentes individuos y podemos recuperar de 30 a 100 especies de un solo sitio y cualquiera de estas puede ser el patgeno.

2. muchas de estas especies en las bolsas son difciles de cultivar y difciles de identificar.

3. la constriccin fsica de la bolsa periodontal hace difcil obtener una muestra representativa de la bolsa; una bolsa puede contener el patgeno y un nmero de especies contaminantes

4. El tiempo en que se toma la muestra puede jugar un papel critico en el entendimiento de la patognesis de la enfermedad

5. puede existir una inapropiada clasificacin de la enfermedad o conjunto de enfermedades.

6. diferentes sitios en la boca pueden daarse como un resultado de diferentes patgenos y algunos sitios pueden mostrar actividad debido a la presencia de un patgeno en un determinado periodo de tiempo y a un segundo patgeno en otro tiempo.

7. especies oportunistas pueden crecer como un resultado de la enfermedad ms que como la causa.25Debido a estos problemas se han propuesto los siguientes criterios:

1. asociacin: Es el mismo que permea los postulados de Koch: la especies deben ser encontradas ms frecuentemente y en alto nmero en casos de la infeccin que en individuos sin la enfermedad o con diferentes formas de enfermedad.

2. eliminacin: la eliminacin de una especie debe estar acompaada por una remisin paralela de la enfermedad.

3. respuesta del husped: la respuesta inmunolgica parece ser de alto valor para definir los patgenos periodontales debido a la presencia de anticuerpos liberados por la presencia de antgenos.

4. determinantes bioqumicos o factores de virulencia: pueden proporcionar datos valiosos debido a su alto grado de patogenicidad ya que los metabolitos producidos por determinadas especies pueden producir dao y jugar un papel importante en el proceso de la enfermedad

5. Sistemas de modelos animales: estos pueden sugerir evidencia de que una especie microbiana puede jugar un papel en la enfermedad en humanos.25PARADIGMAS DE CAUSALIDAD EN ENFERMEDAD PERIODONTAL

La relacin de la placa dentobacteriana con el hombre ha originado tres hiptesis: la no especfica, la especfica y la ecolgica.

La hiptesis de la placa no especfica:

Esta postula que cualquier sobrecrecimiento de la placa dental provoca enfermedad periodontal. El sustento para esta hiptesis se obtuvo de estudios analticos y experimentales. Los estudios analticos indicaron que la placa dental y la edad podan explicar hasta un 80% de la varianza. 31 Mientras que un estudio de gingivitis experimental pareci confirmar tales hallazgos32 Estos resultados dieron lugar al primer paradigma de enfermedad periodontal: 1) sin una higiene adecuada, todos los sujetos son susceptibles de enfermedad periodontal avanzada, 2) la placa dental y sus factores retenedores representan la principal causa de la enfermedad, 3) la gingivitis es un estadio temprano de periodontitis y 4) la principal causa de perdida de dientes, despus de los 35 aos, se debe a enfermedad periodontal33. En conclusin, la placa dental se consider como causa necesaria y suficiente para producir enfermedad periodontal.

El principal cuestionamiento a este paradigma surgi de un estudio sobre historia natural de la enfermedad periodontal34. La hiptesis era que despus de un seguimiento de 20 aos, un conjunto de agricultores del t, que no conocan el cepillo dental y que no tenan acceso a los servicios de atencin dental, perderan todos sus dientes. Despus del periodo establecido, los resultados fueron los siguientes: un 10% de los individuos perdieron varios dientes, un 10% solo present gingivitis y un 80% desarroll periodontitis moderada.

Ya que la hiptesis no se confirm, se hizo una reevaluacin de las evidencias que sustent al primer paradigma. Se estableci que la principal limitacin de este paradigma correspondi a un error de clasificacin, originado por considerar como enfermedad periodontal a dos entidades diferentes: gingivitis y periodontitis. A su vez el sustento de tal afirmacin se encontraba en estudios realizados por Day, en la dcada de los 50s, quin con datos de un estudio transversal sugiri que la gingivitis era una etapa temprana de periodontitis.35

El cuestionamiento al primer paradigma, se acompa de estudios microbiolgicos sobre cepas especficas de bacterias asociadas con periodontitis. Particularmente importantes fueron los estudios realizados por el Dr. Socransky, quin estableci los criterios para considerar a un bacteria como agente causal de periodontitis. 36 Adems, nuevos estudios descriptivos sobre periodontitis, utilizando un indicador vlido y confiable de periodontitis, mostraron que la periodontitis destructiva se concentra solo en una pequea proporcin de la poblacin, a lo sumo el 10%37, 38,39.

Estudios analticos mostraban que existe una fuerte asociacin entre bacterias especficas y periodontitis. Las evidencias anteriores originaron un nuevo paradigma: 1) sin una higiene adecuada, NO todos los sujetos son susceptibles de periodontitis avanzada, 2) la placa dental y sus factores retenedores NO representan la principal causa de la enfermedad, 3) la gingivitis NO es un estadio temprano de periodontitis y 4) la principal causa de perdida de dientes, despus de los 35 aos, NO se debe a enfermedad periodontal33. En conclusin, la placa dental se consider como causa necesaria pero NO suficiente para producir periodontitis.

La hiptesis de la placa ecolgica surge cuando se detect que las bacterias periodontopatgenas tambin estn presentes en dientes sanos. Por lo anterior, la hiptesis de la placa ecolgica establece que la periodontitis se produce cuando existe un cambio ambiental, que a su vez provoca un cambio ecolgico que favorece el sobrecrecimiento de bacterias especficas. Este cambio ambiental puede identificarse a nivel del diente, a nivel del individuo o en ambos40. El principal reto metodolgico para confirmar esta hiptesis consisti en la creacin de estrategias de anlisis estadsticos que permitiera realizar anlisis de tipo multinivel; es decir, evaluar al mismo tiempo variables del diente y del individuo, sin alterar el supuesto de independencia de las unidades de observacin41. Esta estrategia analtica se denomina Estimacin de Ecuaciones Generales (GEE, por sus siglas en ingls)42. Los estudios utilizando esta estrategia permiten destacar la importancia de la profundidad de la bolsa periodontal como el posible responsable del cambio ambiental que conduce, junto con otros factores, a la aparicin de periodontitis.

Por tanto hasta no ver satisfechas las expectativas de agotar las evidencias emanadas de diferentes estudios epidemiolgicos los paradigmas de causalidad de la placa dentobacteriana coexistieron o pueden coexistir en la actualidad y ser susceptibles de generar ms evidencias cientficas en la generacin del conocimiento.