EL PERFIL SOCIAL DEL PACIENT CRÒNIC COMPLEX (PCC)...Serra Estrela, Irene, administrativa ICS Lleida...

EL PERFIL SOCIAL DEL PACIENT

CRÒNIC COMPLEX (PCC)

VALORACIÓ SOCIAL DEL PCC

EL TREBALL SOCIAL SANITARI EN L'ATENCIÓ AL

PACIENT CRÒNIC COMPLEX (PCC)

Abril de 2015

2 Perfil social del pacient PCC. Anàlisi descriptiva. El treball social sanitari en l’atenció al pacient PCC

EL PERFIL SOCIAL DEL PACIENT

CRÒNIC COMPLEX (PCC)

VALORACIÓ SOCIAL DEL PCC

EL TREBALL SOCIAL SANITARI

EN L'ATENCIÓ AL PACIENT CRÒNIC COMPLEX (PCC) Institut Català de la Salut Àrea de Treball Social Abril 2015


Direcció

Peña Ocaña, M. del Mar, coordinadora de l’Àrea de Treball Social ICS Consens al plantejament i grup de discussió 3

Altuna Laiseca, Inés, referent de Treball Social, Hospital Joan XXIII de Tarragona Salvat Salvat, Olga, referent de Treball Social, Hospital Joan XXIII de Tarragona Bret Garriga, Montserrat, referent de Treball Social, Hospital Germans Trias i Pujol Carrasco Coria, Rosa, referent de Treball Social, DAP Costa de Ponent Calvet Bellera, Toni, referent de Treball Social, ICS Alt Pirineu i Aran Clot Guitart, M. Montserrat, referent de Treball Social, ICS Girona (fins el 2011) Fort Consul, Jaume, referent de Treball Social, ICS Girona Peña Gallardo, Conchita, referent de Treball Social, Hospital Universitari Vall d’Hebron Peña Ocaña, M. de Mar, coordinadora de l’Àrea de Treball Social ICS i referent de Treball Social, ICS Lleida Pérez Navarro, Rosa M., referent de Treball Social, Hospital Arnau de Vilanova de Lleida Rocabayera Andreu, M. Antònia, referent de Treball Social, ICS Metropolitana Nord Rodríguez Molinet, Pepita, referent de Treball Social, ICS Barcelona Ciutat Fernandez Ortega, Eva, referent de Treball Social, Hospital de Viladecans Solanas Bacardit, Gemma, referent de Treball Social, ICS Catalunya Central Soler Soto, Sandra, referent de Treball Social, Hospital Universitari de Bellvitge Vergés, M. Lluïsa, referent de Treball Social, Hospital Verge de la Cinta Grup de discussió de resultats 1

Peña Ocaña, M. de Mar, coordinadora de l’Àrea de Treball Social ICS i referent de Treball Social, ICS Lleida. Coordinadora del grup de discussió López Cervelló, Rosa, treballadora social, EAP Serós, EAP Alcarràs i EAP Granadella. Lleida Basagaña Sellabona, Susana, treballadora social, EAP Prats de Lluçanès. Catalunya Central Gil Bargallo, Cristina, treballadora social, EAP Torreforta. Tarragona Olmos Pagès, M Dolors, treballadora social, EAP Barri Llatí, Santa Coloma de Gramenet. Metropolitana Nord Medina Girona, Alicia, treballadora social, CAP Poble Nou. Barcelona Rodríguez Sanz, Lorena, treballadora social, EAP Salt. Girona Rojo Gené, Ramon Angel, treballador social, CAP Maragall. Barcelona Segarra Fores, Rosa, treballadora social, EAP Cubelles-Cunit. Metropolitana Sud – Costa de Ponent Sánchez Albarracin, Lourdes, treballadora social, EAP Mollet del Vallès. Metropolitana Nord Grup de discussió de resultats 2

Peña Ocaña, M. de Mar, coordinadora de l’Àrea de Treball Social ICS i referent de Treball Social, ICS Lleida. Coordinadora del grup de discussió Muniente Pérez de Tudela, Glòria, treballadora social, CAP Roquetes Canteres. Barcelona Clot Guitart, M. Montserrat, treballadora social, CAP Girona Sud. Girona Canet i Ponsa, M. Mercè, sociòloga i treballadora social Línia Pediàtrica ICS Barcelona Rovira Aler, Carme, treballadora social CAP Sant Andreu. Barcelona Revisió tècnica/metodològica

Canet i Ponsa, M. Mercè, sociòloga i treballadora social Línia Pediàtrica ICS Barcelona Suport en la planificació

Figueiras Novelle, Lupe, cap de l'Àrea d'Infermeria i Processos de Continuïtat (fins estiu 2014) Planesas Colomer, Rosa, responsable de Qualitat de l’Àrea d’Infermeria i Processos de Continuïtat Assistencial (fins febrer 2014) Serra Estrela, Irene, administrativa ICS Lleida


Presentació 5

1. Justificació 5

2. Plantejament de l’anàlisi 6

3. Resultats de l’anàlisi 8

3.1 Dades generals 8

3.2 Dades de l'àmbit salut 9

3.3 Dades de l'àmbit social 11

- Detecció dels casos

- Indicadors de fragilitat 11

- Indicadors de dependència econòmica per risc d’exclusió 13

- Indicadors socials de dependència 14

- Indicadors social d’atenció social 15

- Indicadors de risc social 17

- Dades de l’àmbit psicosocial 17

- Dades de la intervenció psicosocial 20

4. Resultats dels grups de discussió 23

5. Conclusions 26

6. Propostes de futur 30

7. Limitacions 31

8. Bibliografia i glossari 32


PRESENTACIÓ L’evolució i els esforços de la mirada social de la salut per contribuir a millorar la qualitat i eficiència de l'atenció a la salut dels pacients crònics complexos requereixen d’una anàlisi del perfil social d’aquest pacients. Els treballadors socials que presten serveis en institucions sanitàries, aportant la mirada social de la salut en el model d’atenció integral de la salut, treballen amb pacients crònics complexes de forma sistemàtica en un marc de proactivitat per detectar i anticipar-se a situacions de risc social o necessitats socials/psicosocials que dificulten el procés d’atenció a la salut. Anticipar-se a les situacions socials complexes dels pacients facilita als professionals sanitaris, en els diferents nivells assistencials, i a la institució sanitària el treball predictiu a realitzar amb els pacients. Al pacients, la aportació avançada del diagnòstic social i el pla de treball definit i gestionat minimitza l’impacte que tindria una situació de salut complexa o una manca d’autonomia sobtada en la situació social del pacient alhora que contribueix a millorar-li la qualitat de vida i la satisfacció de necessitats. Desprès de dos anys de treball social proactiu en la institució sanitària amb els pacients crònics no s’ha trobat bibliografia ni dades empíriques relacionades amb l’esfera social dels pacients crònics que expressin el seu perfil, els aspectes i les variables especifiques a tenir en compte social i sanitàriament per avançar en dimensió social de la salut. Quin és el perfil i la situació social dels pacients crònics valorats i treballats pels treballador socials sanitaris? Quin tipus de funcionament social tenen aquests pacients crònics, en relació a l’atenció a la situació de salut que presenten? Quines millores en l’atenció social d’aquests pacients crònics es poden plantejar en un futur, atenent al seu perfil i realitat? Aquestes qüestions principalment són les plantejades en aquesta anàlisi.

1. JUSTIFICACIÓ Els problemes de salut afecten el funcionament social de la persona i això pot comportar nous problemes de salut o el seu agreujament. Així doncs, la salut i el funcionament social estan molt lligats, s’afecten recíprocament. En l’atenció als pacients crònics, les necessitats de salut, a més de ser treballades des de la conceptualització integral de la salut, on la mirada social està present, s’han de treballar de manera integrada entre els sistemes del benestar salut i socials. Durant el 2013 i el 2014 els treballadors socials sanitaris de l’ICS, de manera sistemàtica a l’atenció primària, en el marc de l’Estàndard de qualitat assistencial (EQA) que defineix la institució i en l’atenció hospitalària d’acord amb els objectius institucionals, realitzen valoracions i intervencions socials als pacients crònics complexos (PCC). Per tal de conèixer la realitat del funcionament social d’aquests pacients i poder millorar els serveis prestats a aquests pacients, millorant la mirada social de la salut, es fa necessari analitzar les dades socials recollides en les valoracions socials realitzades. Les dades aportades pels professionals del treball social sanitari contribuiran a redefinir i evolucionar aquelles àrees dels aspectes socials de la salut i de la carta de serveis específiques per als pacients crònics que ho requereixen i a la vegada ajudaran a millorar la qualitat de l’activitat/serveis del treball social a l’ICS.


2. PLANTEJAMENT DE L’ANÀLISI OBJECTIUS

1. Descriure l’estat de la situació social i funcionament social relacionat amb la salut dels pacients crònics.

2. Identificar oportunitats de millora en l’atenció a les necessitats socials dels pacients crònics. ÀMBIT ATENCIÓ PRIMÀRIA

Pacients identificats de PCC a l’atenció primària, pendents de realitzar la valoració social per treball social el mes de gener de 2014 segons l’EQA del mes de desembre de 2013. (Són els pacients que es visibilitzen a l’EQA de treball social a l’ECAP del mes de gener de 2014 referits a pacients del desembre de 2013). ATENCIÓ HOSPITALÀRIA

Pacients crònics ingressats el mes de gener de 2014 als quals ha calgut fer valoració social (són pacients que no disposaven de la valoració social realitzada a l’atenció primària de salut). METODOLOGIA 1. CRITERIS DE SELECCIÓ DE LA MOSTRA

ATENCIÓ PRIMÀRIA

Mostra esperada: anàlisis fetes per 184 treballadors socials a 1.840 pacients PCC.

Els pacients PCC se seleccionen de la llista de l’EQA TS5 de cada un/a dels TS sanitaris de l’APS de l’ICS de tot Catalunya (184). Es demana a cada TS que analitzin les dades dels primers 10 pacients de l’EQA TS5 del mes de gener 2014.

La mostra de pacients representa una part de l’univers ja que es realitzarà l’anàlisi als primers 10 pacients PCC de la llista de l’EQA TS5.

ATENCIÓ HOSPITALÀRIA

Mostra esperada: anàlisis a 96 pacients PCC a realitzar pel servei de treball social dels 8 hospitals de l’ICS (Josep Trueta de Girona, Germans Trias, Vall d’Hebron, Bellvitge, Viladecans, Joan XXIII de Tarragona, Arnau de Vilanova de Lleida i Verge de la Cinta de Tortosa).

Els pacients PCC es seleccionen quan s’ha realitzat una interconsulta al servei de treball social de l’hospital, seguint ordre d’interconsulta.

La mostra de pacients representa una part de l’univers, ja que es realitzarà l’anàlisi a 10 o 12 pacients en cada hospital.


2. INSTRUMENT

Formulari individual i anònim per a la recollida de dades de cada pacient, en la plataforma virtual Drive (base excel).

Guia d’ajuda per a la recollida de les dades.

Per a l’eficiència en la recollida de dades, aquest qüestionari s’ha elaborat tenint en compte els dos nivells de recollida de dades: l’atenció primària (AP) i l’atenció especialitzada hospitalària (AH).

La informació resultant de les variables definides en cada secció recolliran les característiques socials dels pacients crònics PCC en els dos nivells assistencials: l’AP i l’AH.

El qüestionari es divideix en 4 seccions: dades de l’àmbit de salut, dades de l’àmbit social, dades de l’àmbit psicosocial: malestar social expressat i dades de la intervenció de treball social.

3. VARIABLES

Per definir la proposta de variables a incloure dins del formulari, s’han tingut en compte els continguts disciplinaris de la valoració social dels pacients crònics, les recomanacions previstes en el document El treball social sanitari en l’atenció al pacient crònic i elaborades a partir del compromís adquirit en la jornada de treball del passat 14 de març al Centre corporatiu de l’ICS sobre el TS en l’atenció a la cronicitat i la bibliografia consultada.

4. GRUPS DE DISCUSSIÓ

Per l’anàlisi de les dades obtingudes de la intervenció social realitzada amb pacients PCC s’han definit 3 grups de discussió independents. El primer grup de discussió ha estat el constituït pels 10 professionals del TS de tots els territoris de Catalunya que formaven part del grup a nivell corporatiu “sistemes de registre i informació en treball social”. El segon grup es va definir per realitzar la discussió i ha estat constituït per 5 professionals del TS amb experiència en recerca. El tercer grup l’han format el grup de referents de treball social a l’ICS en comissió mixta (AP i AH).

Metodologia:

El temps de durada de la discussió per a cada grup ha estat de 5 hores. S’ha donat 1 mes d’interval entre el primer grup de discussió i el segon grup. I de 3 mesos entre el segon grup de discussió i el tercer. En tots els grups hi ha hagut un moderador/relator. La recollida de dades dels grups s’ha realitzat mitjançant registre escrit. S'han recollit les informacions a nivell manual i s'han transcrit. Posteriorment s'han codificat per poder fer-ne l’anàlisi. En els tres grups s’ha seguit la mateixa metodologia.

En els grups s’han intercanviat idees genèriques sobre la pràctica del TSS i la intervenció social de TS amb pacients PCC i les idees concretes sobre cada variable analitzada amb el punt de vista individual de cada participant. A partir de la proposta del coordinador del grup s’ha seguit un ordre de discussió entre els participants que ha permès l’espontaneïtat en el grup.


ANÀLISI DESCRIPTIVA DE SITUACIÓ SOCIAL I DE FUNCIONAMENT RELACIONAT AMB LA SALUT

FITXA TÈCNICA La referència global de taxa de resposta ha estat de 37,35%

Atenció primària: 32,71% (602 formularis dels 1.840 esperats).

Atenció hospitalària: 42% (40 formularis dels 96 esperats). La taxa de participació dels professionals del TS ha estat:

Atenció primària: 42,93% (dels 184 TS que havien de participar, 79 TS ho han fet). El 22,28% (41 TS) han fet tot l’encàrrec (aportant les dades de 10 pacients crònics sol·licitats en l’anàlisi).

Atenció hospitalària: 37,5% (han participat 3 dels 8 hospitals: Joan XXIII de Tarragona, Arnau de Vilanova de Lleida i Vall d’Hebron).

La taxa de resposta quant a pacients analitzats, a l’atenció primària per territoris ha estat: L’AP de Tarragona ha tingut la taxa més alta de resposta amb un 90% (N40, n36), seguida de Lleida 87% (N150, n130), i les taxes de participació més baixes del territori s’han donat als territoris de la Metropolitana Nord amb un 19% (N 360, n70) i la Metropolitana Sud amb el 10% (N410, n40). La resta de resposta ha estat: Girona 74% (N120, n93), Alt Pirineu i Aran 63% (N60, n38), Catalunya Central 30% (N210, n64), Barcelona 27% (N490, n131).

3. RESULTATS DE L’ANÀLISI

A. DADES GENERALS

1. Perfil de l’usuari a estudiar Per edat, a l’atenció primària el 55% dels pacients tenen més de 80 anys i el 35% tenen entre 65 i 79 anys (la resta: de 15 a 50 anys el 2% i un 8% de 51 al 64 anys). A l’atenció hospitalària el 35% respectivament tenen més de 80 anys i entre 65 a 79 anys (la resta: el 20% de 15 a 50 anys, el 10% de 51 a 64 anys). Per sexe, tant a l’AP com a l’AH no s’observen diferencies significatives en el global de Catalunya (a l’AP: 51% dones i 49% homes, i a l’AH 50% homes i dones). 2. Ubicació als hospitals A l’hospital d’aguts, la ubicació del pacient en el cas dels pacients hospitalitzats ha estat: el 87% a l’àrea d’hospitalització, un 8% al àrea d’urgències i un 5% procedien de les consultes externes. Els serveis principals que han atès el pacient a l’hospital han estat els de medicina interna i de traumatologia en un 26% respectivament per a cada servei. El 48% dels pacients restants han estat portats des de la resta de serveis hospitalaris segons l’estructura diferenciada que té cada hospital.


El destí a l’alta més freqüent ha estat per igual el domicili i el servei sociosanitari en un 43,5%. A residencia geriàtrica s’ha derivat el 5% dels pacients, a un altre hospital el 5% dels pacients i un 3% de pacients va ser alta a domicili d’un familiar.

B. DADES DE L'ÀMBIT SALUT

1. Equip que atén el PCC: El 63% dels PCC en l’últim mes han estat atesos només per l’EAP (sense donar-los d’alta en cap programa específic). El 24% a l’AP són pacients atesos des del programa ATDOM, l’11% de pacients han estat atesos des de la gestió de cas i l’1% des del servei PADES o servei PREALT.

Equips que atenen els PCC

2. Estratificació de la complexitat, el grup de risc clínic (CRG) 2.1. Dels pacients analitzats, amb aquesta dada (n602), l’agrupador individual majoritari amb un 17% són els CRG 6 malaltia crònica important en 2 òrgans afectats (CRG 6/2_MC important en 2 òrgans afectats / nivell gravetat moderat-baix).

Grup de risc clínic (CRG) en PCC PCC atenció primària (n602)

CRG 5/1 1% (6)

CRG 5/2 1% (6)

CRG 5/3 0%

CRG 5/4 1% (6)

CRG 5/5 1% (6)

CRG 6/1 11% (66)

CRG 6/2 17% (102)

CRG 6/3 14% (85)

CRG 6/4 14% (85)

CRG 6/5 8% (48)

CRG 7/1 3% (18)

CRG 7/2 4% (24)

CRG 7/3 13% (78)

CRG 7/4 2% (12)

CRG 8/1 1% (6)

CRG 8/2 2% (12)

CRG 8/4 3% (18)

CRG 8/5 1% (6)

CRG 9/2 1% (6)

CRG 9/4 1% (6)

CRG 9/5 1% (6)

Equips que atenen PCC PCC atenció primària (n602)

Mateix EAP 63%

Gestió de casos inf. 11%

ATDOM 24%

PADES/PREALT 1%


Han seguit en percentatge els CRG 6/3 i CRG 6/4, CRG 7/3, CRG 6/1 i CRG 6/5. L’agrupador CRG 6 ha estat l’utilitzat majoritàriament amb els PCC estudiats en un total del 64% dels casos. Els grups de CRG amb percentatges inferiors a valors menors a 4% són la resta de grups entre el CRG 5/1 al CRG 9/5, amb una significació total del 23% dels pacients. 2.2. Els pacients que han ingressat el darrer any en hospitals d’aguts han estat el 38% (n218). El 62% dels pacients (n355) no han ingressat el darrer any en hospitals d’aguts. El total de pacients amb el registre d’aquesta dada han estat 573 (95,2%. AP N602). Dels pacients que més han ingressat a l’hospital d’aguts el darrer any a la data de l’anàlisi (el 38% n218), el grup d’estratificació del risc majoritari ha estat el CRG 6 de malaltia crònica important en 2 òrgans afectats.

PCC amb ingressos hospitalaris (n218) CRG5 CRG6 CRG7 CRG8 CRG9

1 ingrés 5% 35% 11% 3% 0%

2 ingressos 0% 16% 8% 3% 0%

3 o >3 ingressos 0% 14% 5% 0% 0%

TOTAL 5% 65% 24% 6% 0%

3. Risc de reingressos hospitalaris*

Del total de pacients que disposàvem d’aquesta dada (n582): El 57% dels pacients tenen un risc baix de reingressos (menys del 15% de possibilitats de reingressos). El 33% de pacients tenen risc mitjà d’ingressos (situat entre el 16% i el 30% les possibilitats de reingrés) i el 10% tenen un risc alt de reingrés (més de 31% de possibilitats de reingressos). El total de pacients que disposaven d’aquesta dada eren 582. *El risc de reingressos hospitalaris era una dada disponible en els pacients de l’AP a l’ECAP del pacient el mes de gener de 2014.

4. Grau de dependència respecte a l’autonomia 4.1. Deteriorament cognitiu per test de PFEIFER o LOBO

Tipus de deteriorament cognitiu PCC atenció primària (n584) PCC hospital (n40)

Important 6% 13%

Moderat 9% 10%

Lleu 11% 13%

No deteriorament cognitiu 45% 25%

No s’ha passat test 29% 39%

Risc de reingrés hospitalari PCC atenció primària (n582)

Risc alt (+ de 31% de possibilitats reingressos) 10% (58)

Risc mitjà (entre el 16% i el 30% les possibilitats) 33% (192)

Risc baix (menys del 15% de possibilitats) 57% (332)


Del total de pacients que disposàvem d’aquesta dada (AP n584 i AH n40): Presenten deteriorament cognitiu un 26% dels pacients PCC estudiats en atenció primària i un 33% en atenció Hospitalària. D’aquests pacients, el 6% a l’AP i 13% a l’AH dels pacients presenten deteriorament cognitiu important; l’11% a l’AP i 13% a l’AH dels pacients tenen deteriorament cognitiu lleu, i el 9% a l’AP i 10% a l’AH dels pacients tenen deteriorament cognitiu moderat. 4.2. Dependència/autonomia per test de Barthel

Nivell de dependència/autonomia PCC atenció primària (n586) PCC hospital (n40)

Dependència total 6% 8%

Dependència severa 6% 28%

Dependència moderada 12% 40%

Dependència lleu (autònoms) 30% 8%

Total autonomia 28% 3%

No s’ha passat el test 18% 15%

Del total de pacients que disposàvem d’aquesta dada (AP n586 i AH n40): El 12% dels pacients PCC a l’AP i el 36% a l’AH són pacients amb dependència severa i total. El 12% a l’AP i el 40% a l’AH presenten dependència moderada. El 58% a l’AP i el 11% a l’AH són pacients autònoms o amb dependència lleugera.

C. DADES DE L'ÀMBIT SOCIAL

1. Detecció dels casos, en el 100% dels casos a l’AP el pacient arriba a la consulta de treball social de forma proactiva. A l’AH, en un 68% dels casos arriben per interconsulta de professionals (58% de medicina, 11% d’infermeria), el 8% derivat per la unitat d’atenció a la ciutadania, el 5% arriben a les consultes de treball social sanitari per altres professionals de la comunitat (serveis socials, entitats del tercer sector d’ajuda de malalts...), el 5% per la pròpia família/pacient i el 14% dels pacients es detecten per altres vies (guàrdia urbana, veïns...).

2. Indicadors de fragilitat 2.1. Xarxa social

Situació de convivència PCC atenció primària (n602) PCC hospital (n40)

Acompanyats família directa 71% 58%

Sols 18% 32%

Institucions 3% 5%

Altres formes: pis compartit, pensions 8% 5%

Viuen acompanyats per familiars (cònjuge, fills, altres familiars) el 71% del PCC a l’AP i el 58% a l’AH. En els hospitals un 32% d’aquest pacients viu sol i a l’AP solament trobem el 18% de pacients. En institucions, hi ha un 3% i 5% per l’AP i l’AH respectivament. Altres formes de convivència com és el pis compartit amb altres persones representen el 8% i 5% per l’AP i l’AH respectivament. En l’àmbit hospitalari el 37% del pacients estudiats no viu amb la família, la qual cosa suposa preveure un alt percentatge de fragilitat social dels PCC a l’alta hospitalària. 2.2. Relació entre els membres de la unitat de convivència


Relació amb la unitat de convivència PCC atenció primària (n563) PCC hospital (n40)

Satisfactòria/acceptable 89% 71%

No satisfactòria 4% 23%

Sense resposta definida 7% 3%

Del total de pacients que disposàvem d’aquesta dada (AP n563 i AH n40): El grau de relació entre els membres de la unitat de convivència (indicador de fragilitat) és satisfactòria i acceptable en un 89% dels casos a l’AP i en el 71% a l’AH. No satisfactòria o sense relació, ho trobem a l’AP en un 4% enfront del 23% de l’AH. No s’acaben definint un 7% a l’AP i un 3% a l’AH. Destaca un 3% de pacients a l’AH que expressen relació de maltractes psicològics. 2.3. Cuidador i persona de referència

Cuidador PCC atenció primària (n573) PCC hospital (n40)

No el necessiten actualment 18% 16%

Tenen cuidador 63% 58%

No tenen cuidador 19% 26%

Del total de pacients que disposàvem d’aquesta dada (AP n573 i AH n40): No tenen cuidador un 19% a l’AP i un 26 % a l’AH. El 81 % a l’AP i el 74% a l’AH dels pacients tenen cuidador o no en necessiten en el moment de l’anàlisi. El cuidador és el cònjuge en un 39% dels casos que en tenen, són els fills en un 48%, altres familiars en un 5% i un cuidador assalariat en un 1% dels casos. Dels que tenen cuidador (361 AP i 23 AH), no en disposa durant les 24 hores del dia a l’AP un 16% (58) i a l’AH un 20% (8) dels pacients. Si es parla de persona de referència definida com a persona referent per als professionals sanitaris per a la planificació i la presa de decisions en les qüestions que afecten la salut del pacient, no en tenen a l’AP un 11% i a l’AH un 12% dels PCC.

Persona de referència del pacient PCC atenció primària (n602) PCC hospital (n40)

Sí tenen persona de referència 89% 88%

No en tenen 11% 12%

El grau de fragilitat de la població estudiada, tenint en compte les variables xarxa social, relació entre els membres de la unitat de convivència i disponibilitat de cuidador/persona de referència, és de lleu a moderat en els pacients que estan ubicats a l’atenció primària i de més moderat a greu en els pacients que ingressen als hospitals.


3. Indicadors de dependència econòmica per risc d’exclusió 3.1. Situació econòmica i laboral Situació laboral

Situació laboral PCC atenció primària (n602) PCC hospital (n40)

Pensionistes 89% 80%

Mestresses de casa 6% 2%

Treballadors/ores actius 4% 7%

Sense ocupació 0 11%

La situació laboral del pacient més freqüent és la de pensionista (89% a l’AP i 81% a l’AH). Situació econòmica dels pacients

Situació econòmica del pacient PCC atenció primària (n602) PCC hospital (n40)

Superen 1,5 vegades SMI (<970 €/m) 23% 29%

1,5 vegades SMI i SMI (de 970 a 649 €/m) 43% 23%

Entre SMI i PNC (de 649 a 370 €/m) 24% 30%

Inferiors a PNC (> 370 €) 3% 8%

No disposen de cap ingrés econòmic 6% 10%

La situació econòmica majoritària dels pacients està ubicada entre 1,5 vegades l’SMI i l’SMI (de 970 a 649 euros/mes). A l’AP es dóna en un 43% dels pacients i en un 23% a l’AH. Superen 1,5 vegades i mitja l’SMI (més de 970 euros/mes) el 23% (AP) i el 29 % (AH). La vulnerabilitat econòmica està en els pacients que tenen una situació econòmica entre l’SMI i la quantia d’una PNC (de 649 a 370 euros/mes): el 24% (AP) i 30% (AH). Els que tenen ingressos mensuals inferiors als 370 euros (valor de la PNC) són un 3% (AP) i un 8% (AH). I els que no disposen de cap ingrés econòmic un 6% (AP) i 10% (AH) dels pacients. Ingressos de la unitat familiar

Ingressos unitat familiar convivència PCC atenció primària (n602) PCC hospital (n40)

Superen 1,5 vegades SMI (<970 €/m) 41% 20%

1,5 vegades SMI i SMI (de 970 a 649 €/m) 33% 30%

Entre SMI i PNC (de 649 a 370 €/m) 10% 23%

Inferiors a PNC (> 370 €) 2% 5%

No disposen de cap ingrés econòmic 2% 3%

Respecte de la quantia dels ingressos econòmics en la unitat familiar de convivència: El 41% (AP) i el 20% (AH) superen 1,5 vegades i mitja l’SMI (més de 970 euros/mes). Ingressos entre 1,5 vegades l’SMI i l’SMI (de 970 a 649 euros/mes) tenen les unitats familiars del 33% (AP) i un 30% (AH). Tenen una situació econòmica entre l’SMI i la quantia d’una PNC (de 649 a 370 euros/mes) un 10% (AP) i 23 %(AH). Un 2% (AP) i 5% (AH) tenen ingressos mensuals inferiors als 370 euros (valor de la PNC). Un 2% (AP) i un 3% (AH) dels pacients no disposen de cap ingrés econòmic en les seves unitats familiars de referència. No es disposen d’aquestes dades en un 10% (AP) i un 19% (AH) dels pacients.


Els ingressos de la unitat familiar de convivència solament procedeixen de la pensió del pacient PCC en el 31% dels casos (AP) i en el 53% (AH). Els pacients disposen en la seva unitat familiar de convivència de més ingressos en un 60% dels casos (AP) i en el 38% (AH). De la resta de pacients (9%) no es disposa d’aquestes dades (ni a l’AP ni a l’AH). 3.2. Habitatge En el global de Catalunya els pacients PCC disposen d’habitatge (el 100% dels pacients a l’AP i el 92% dels pacients a l’AH, enfront d’un 0% AP i 8% AH que no tenen i viuen en situació de carrer. Tipus d’habitatge

Tipus d’habitatge AP AH

Pis 66% 69%

Casa 29% 19%

Institució 2% 6%

Habitació rellogada 8% 6%

Els pacients de l’AP disposen d’un habitatge òptim per atendre les necessitats de salut en el 47% dels casos; els habitatges amb mancances (barreres arquitectòniques, confortabilitat, salubritat, etc.) el presenta el 17% dels pacients i són habitatges inacceptables per donar resposta a les necessitats de salut del pacient un 1% dels casos. El 35% dels pacients no han necessitat valoració domiciliària del TS donada principalment la seva situació d’autonomia. La majoria de pacients PCC estudiats disposen d’habitatge propi (són propietaris) (65% AP i 55% AH). Aquest habitatge és de la tipologia pis també en la seva majoria (66% AP i 69% AH). Un percentatge elevat (35% AP i 45% AH) viu en habitatges que són propietat d’altres en condició de lloguer, relloguer, deixada en ús o en usdefruit. La tipologia de mancances que s’han trobat en alguns habitatges i la possibilitat de realitzar canvis estructurals necessaris per acollir i donar resposta a les necessitats de salut en evolució dels pacients PCC no s’ha pogut conèixer en profunditat per manca de registre de dades quantificables.

4. Indicadors socials de dependència 4.1. Certificat de discapacitat Del total de pacients que disposàvem d’aquesta dada (AP n570 i AH n40): Els pacients que disposen de certificat de grau de discapacitat són el 24% en AP (133) i 27% en AH (11). N’està pendent de resolució a l’AP un 4% i a l’AH un 3% dels pacients; ho han sol·licitat i no els ho han reconegut a un 30% AP i un 40% a l’AH dels pacients; no s’ha plantejat sol·licitar-ho al 42% dels pacients a l’AP i al 28% dels pacients a l’AH.

Grau de discapacitat PCC atenció primària (n570) PCC hospital (n40)

Sí tenen certificat de discapacitat 23% (133) 27% (11)

No tenen certificat de discapacitat 30% (173) 40% (16)

Pendent de resolució 3% (15) 3%(1)

No l’han demanat 44% (249) 28% (12)

Tinença d’habitatge AP AH

Propi 65% 55%

Llogat 12% 18%

D’un familiar 12% 3%

Usdefruit/altres 11% 24%


4.2. Reconeixement del grau de dependència Del total de pacients que disposàvem d’aquesta dada (AP n571 i AH n40): El 37% a l’AP (n209) i 33% a l’AH (n13) dels pacients estudiats tenen reconegut un grau de dependència.

Valoració de dependència PCC atenció primària (n571) PCC Hospital (n40)

Sí tenen reconeguda dependència LAPAD 37% (209) 33% (13)

No tenen reconeguda dependència LAPAD 55% (314) 61% (25)

Pendent de resolució 8% (48) 6% (2)

Dels que no tenen reconegut un grau de dependència d’acord amb criteris LAPAD, el 55% (n314) del total de pacients PCC a l’AP i el 61% dels pacients a l’AH: no procedeix o no s’ha plantejat per valorar el professional que el pacient te autonomia per realitzar les AVD en un 91 % (290) AP i 100% (25) AH. Entre els pacients que sí es van plantejar demanar-la, un 9% (24) de l’AP tenen resolució de no grau.

Del total de pacients PCC estudiats amb la dada sobre la situació de dependència (n571), els que activaran o ja tenen activat el suport social formal derivat del reconeixement de dependència (via LAPAD), d’acord amb el desenvolupament normatiu el 2014 són un 28% del total de pacients PCC a l’AP i un 15% dels pacients a l’AH. La resta del pacients PCC, un 72% AP i un 85% AH, no disposen d’accés al suport social formal derivat de la LAPAD.

5. Indicadors social d’atenció social

Relació amb els serveis socials Els últims dos anys (en referència a la data de recollida de dades), un percentatge de pacients PCC han estat persones conegudes pels serveis socials, és a dir, són pacients que han estat visitats almenys en una ocasió pels serveis socials.

Relació amb serveis socials els darreres dos anys PCC atenció primària (n569) PCC Hospital (n40)

Coneguts serveis socials 38% (219) 78% (31)

No coneguts serveis socials 56% (316) 20% (8)

No es disposa de la dada 6% (34) 2% (1)

Del total de pacients que disposàvem d’aquesta dada (AP n569 i AH n40): Els PCC que han tingut contacte els últims dos anys amb els serveis socials han estat un 38% del total de pacients de l’AP (n219) i un 78% dels pacients de l’AH (n31). En el moment de l’anàlisi, els pacients que estaven portats en seguiment pels serveis socials, que estaven en procés d’atenció, del total de pacients de l’AP era del 24% (n144) i del total de pacients de l’AH era del 40% (n16). El 67% AP i el 55% AH dels pacients crònics PCC no estan en seguiment en aquesta àrea del benestar. En el 9% AP i el 5% AH dels pacients no es disposava d’aquesta dada.

Dependència reconeguda PCC atenció primària (n209) PCC hospital (n13)

Grau I 23% (47) 54% (7)

Grau II 48% (101) 15% (2)

Grau III 29% (61) 31% (4)


En seguiment a serveis socials en el moment de l’anàlisi

PCC atenció primària (n602) PCC hospital (n40)

Sí 24% (144) 40% (16)

No 67% (403) 55% (22)

No es disposa de la dada 9% (54) 5% (2)

Suport social formal (via PIA dependència LAPAD) Els pacients amb intervenció social realitzada pels serveis socials del tipus PIA activat (Pla individual d’actuació derivat de la LAPAD) disposen del suport social formal següent, derivat de la LAPAD (els pacients amb grau 2 + els pacients amb grau 3 de dependència: 162 AP i 6 AH):

El principal suport social formal activat als PCC és en el 73% AP (n115), i en el 33% AH, el de suport econòmic per cuidador no professional. El 73% (n118) de PCC atesos a l’AP i el 66% (n4) de PCC atesos a l’AH amb PIA resolt reconeixen que el recurs respon a les seves necessitats de salut. El 27% (n44) de PCC atesos a l’AP i el 33% (n2) de PCC atesos AH consideren que és insuficient per atendre les seves necessitats de salut. Altre tipus de suport social En referència als PCC que no tenen suport social vinculat a LAPAD, l’estudi determina que són 440 pacients AP i 34 pacients AH. Aquests pacients disposen de suport social privat i públic no derivat de la LAPAD:

Suport social no vinculat a LAPAD PCC atenció primària (n440) PCC hospital (n34)

No utilitza cap suport social 62% 60%

Utilitza suport social privat 21% 13%

Utilitza suport públic i privat 4% 3%

Utilitzen altres suports públics PUA... 13% 5%

Quant al recurs privat, no vinculat a PIA, majoritàriament utilitzat hi ha: servei d’atenció domiciliària (SAD) i teleassistència (30%), cuidador assalariat (23%) i altres.

Suport social formal: PIA -LAPAD PCC atenció primària (n162) PCC hospital (n6)

Cuidador (suport econòmic) 73% (115) 33% (2)

SAD 8% (13) 33% (2)

Altres tipus de suport: C. Dia, etc. 19% (34) 33% (2)


6. Indicadors de risc social

Risc social: Segons el test TIRS el 40% AP (n225) i 100% AH (n20) dels pacients crònics PCC tenen indicadors de risc social. Utilitzat en el 93% AP (n560) i 50% AH (n20) de pacients estudiats.

Recolzament/suport social segons el QÜESTIONARI BARBER o també anomenat test de l’ancià fràgil, el test ha estat utilitzat en el 43% AP (n210) i 38% AH (n15) de pacients estudiats. Dels pacients als quals s’ha passat el test trobem que:

En el 71% AP (n149) i 93% AH (n14) es detecta risc de dependència en persones grans (majors de 80 anys).

En la resta es determina no risc de dependència.

Autoavaluació recolzament percebut segons QÜESTIONARI DUKE – UNC. El test ha estat utilitzat en el 24% AP (n142) i 48% AH (n19) de pacients. Dels pacients als quals s’ha passat el test trobem que:

En el 63% AP (n90) i 74% AH (n14) es detecta recolzament normal. En el 23% AP (n33) i 21% AH (n4), recolzament baix.

A la resta de pacients no s’ha pogut passar el test, malgrat que el professional l’utilitzi donada la situació cognitiva i física del pacient.

Suport familiar segons test APGAR FAMILIAR. El test ha estat utilitzat en el 25% AP (n153) i 55% (n22) AH de pacients. Dels pacients als quals s’ha passat el test trobem que:

En el 59% AP (n90) i 50% AH (n11) es detecta normo funcionalitat. En el 24% AP (n37) i 23% AH (n5) es detecta disfunció moderada. En el 3% AP (n4) i 14% AH (n3), disfunció severa.

A la resta de pacients no s’ha pogut passar el test malgrat utilitzar-ho el professional.

Risc social segons qüestionari GIJON + 65 ANYS. El test ha estat utilitzat en el 93% AP (n561) i 83% AH (n33) de pacients. Dels pacients als quals s’ha passat el test trobem que:

En el 57% AP (n320) i 30% AH (n10) es detecta risc social baix o no risc. En el 27% AP (n151) i 24% AH (n8), es detecta risc entremig. En el 5% AP (n28) i 10% AH (n3), risc elevat o problema social.

A la resta de pacients no s’ha pogut passar el test malgrat utilitzar-ho el professional per manca de perfil.

Risc de claudicació en el cuidador segons l’ESCALA CLAUDICACIÓ SAM DEFINITIVA. El test ha estat utilitzat en el 19% AP (n112) i 45% AH (n18) de pacients. Dels pacients als quals s’ha passat el test trobem que:

En el 3% AP (n3) i 11% AH (n2) es detecta claudicació. En el 25 % AP (n28) i 50% AH (n9), risc de claudicació. No claudicació en el 72% AP (n81) i 39% AH (n7).

7. Dades de l’àmbit psicosocial Malestar psicosocial respecte a la salut En l’entorn de l’atenció primària, en un marc de treball social proactiu, el 39% (n234) dels pacients han expressat al treballador social el seu malestar psicosocial respecte de la situació de salut que viuen. En l’entorn de l’atenció hospitalària, en el marc del treball social d’interconsulta generada per altres professionals, el 80% (n32) expressen malestar psicosocial. La resta de pacients no ho expressen.


Expressió de malestar per dificultats familiars i econòmiques Primera causa de malestar: Les dificultats personals/familiars per l’afrontament del problema de salut (manca de familiars per prestar suport informal i acompanyar, manca d’habilitats personals en el pacient/família per fer front a la necessitat de salut i a la gestió del seu dia a dia, etc.), el 40% (n94) de pacients d’AP i el 38% (n12) de l’AH les manifesten com a primera causa. Segona causa de malestar: Les dificultats econòmiques relacionades amb les despeses derivades de la cura de salut. Un 21% AP (n49) i un 30% AH (n10) ho expressen com a segona i tercera causa de malestar. La convalescència al domicili és la segona causa d’expressió de malestar psicosocial al treballador social de l’àmbit hospitalari, amb un 30% (n10) dels pacients estudiats.

Tercera causa de malestar: Les dificultats en l’entorn de l’habitatge i de la xarxa de relacions i el suport social insuficient són la resta de causes d’expressió de malestar en aquests pacients tant a l’AP com a l’AH. Funcionament social

El funcionament social/familiar per fer front a la situació de salut en el propi entorn social/familiar del pacient és:

Funcionament social PCC atenció primària (n602) PCC hospital (n40)

Òptim 65% (416) 35% (34)

Indicadors de risc 30% (181) 44% (18)

Disfuncional 5% (5) 21% (8)

En els hospitals més de la meitat de casos estudiats tenen un comportament de risc o disfuncional, cosa que no es dóna en AP. La valoració professional (orientació del diagnòstic social) respecte del funcionament social amb indicadors de risc (n181 AP i n18 AH) que dificulten/condicionen les necessitats de salut està relacionada amb:


Indicadors del funcionament social de risc per a l’atenció de la salut en el propi entorn

PCC atenció primària (n181) PCC hospital (n18)

Manca d’habilitats personals i familiars 53% (96) 26% (4)

Dificultats econòmiques 16% (29) -

Manca de suport social 8% (14) 16% (3)

Manca de suport familiar per convalescència - 33% (6)

Manca de suport familiar/cuidador/xarxa relacional

8% (14) 11% (2)

Dificultats en l’entorn de l’habitatge 9% (16) 11% (2)

Altres 6% (12) 4% (1)

Els pacients estudiats dins de l’atenció primària tenen més manca d’habilitats personals i familiars per afrontar el problemes de salut i aquest és un dels motius pels quals acudeixen a la consulta del treballador social sanitari. En els hospitals la situació de necessitat social/familiar ve més a l’hora de l’alta hospitalària en no haver-hi família o perquè la família té limitades possibilitats o habilitats per fer-se càrrec de la convalescència a domicili i necessita assessorament, orientació i suport extern. Els indicadors de risc en la resta dels pacients estan relacionats amb la interrelació de diverses àrees convidades entre si, l’àrea del l’habitatge, xarxa de relacions i altres.


Indicadors de la disfunció social per a l’atenció de la salut en el propi entorn

PCC atenció primària (n5) PCC Hospital (n8)

Manca d’habitatge 80% (4) 88% (7)

Manca de suport familiar/cuidador 24 h 20% (1) 12% (1)

La disfunció social per atendre i donar resposta a les pròpies necessitats de salut ve determinada principalment per la manca de recursos socials bàsics en persones en situació de carrer, en situació de risc d’exclusió, persones amb manca de cuidador, persona responsable o de referència no vàlid. 8. Dades de la intervenció psicosocial La funció social principal que el treballador social ha desenvolupat, o es preveu que desenvolupi amb els pacients PCC, per ajudar-los a mantenir el funcionament social òptim o per minimitzar els indicadors de risc social que interfereixen en l’atenció a la salut, ha estat:

Funció social desenvolupada pel treballador social en el marc del treball proactiu

PCC atenció primària (n538)

PCC hospital (n40)

Informació i assessorament social sobre drets, serveis, teixit i àmbit social

35% (188) 22% (8)

Intervenció social de tipus acompanyament 31% (166) 28% (12)

Contribució a l’accés a prestacions i recursos 24% (129) 27% (11)

Intervenció social de treball social clínic (afrontament vida quotidiana)

10 % (55) 23% (9)

La intervenció social principal en els pacients amb funcionament social de risc o disfuncional que el treballador social desenvolupa de forma individual per tipus d’intervenció o de forma combinada, o es preveu desenvolupar per contribuir a millorar el funcionament social relacionat amb l’atenció i cura de la salut, AP (n186) i AH (n26) és:

Intervenció social desenvolupada a pacients a funcionament social de risc o disfuncional

PCC atenció primària (n186)*

PCC Hospital (n26)*

Suport a la gestió i afrontament d’esdeveniments relacionats amb la malaltia/mort (treball d’habilitats personals i familiars)

41% (86)

21% (8)

Acompanyament social al procés d’evolució de la malaltia i al procés alta hospitalària

31% (65)

28% (12)

Treball social clínic (apoderament per afrontar i gestionar esdeveniments a la vida quotidiana)

10% (21) 22% (9)

Assessorament de prestacions i recursos 35 % (65) 21% /18)

Intervenció per accés a recursos públics i del tercer sector

24% (51)

22% (9)

Intervenció gestió recursos per alta hospitalària - 27% (11)

* No existeix per cada pacient una única intervenció social sinó diverses combinades entre si, per la qual cosa el sumatori supera el 100%

La intervenció social en els pacients PCC en l’atenció primària comporta principalment donar suport social a la gestió de la vida quotidiana perquè el pacient i la seva família puguin desenvolupar noves habilitats personals o familiars per poder fer front al canvi de vida que és


inherent a la malaltia. Des de l’apoderament personal/familiar, l’acompanyament i la intervenció per l’accés al suport social o recursos complementaris, s’ajuda al pacient i la família en l’acoblament a la nova situació i gestió del dia a dia. En l’àmbit hospitalari, la intervenció social que s’ha de fer va lligada a l’acompanyament al procés d’alta hospitalària: assessorament i intervenció en la gestió de recursos externs que facilitin aquesta alta i suport social a la gestió de la vida quotidiana immediata a l’alta perquè el pacient i la seva família puguin reorganitzar rols i desenvolupar noves habilitats personals o familiars per poder gestionar la convalescència a domicili. La intervenció social de tipus acompanyament i/o clínic: La intervenció social de tipus acompanyament social al procés d’evolució salut-malaltia i el de tipus clínic per ajudar a gestionar esdeveniments de la vida quotidiana del pacient i contribuir a disminuir patiment, s’ha realitzat en un total de 221 pacients d’AP i 21 d’AH. Aquesta intervenció està relacionada amb les esferes següents: Atenció primària

Acompanyar el malalt i la família en la comprensió de la malaltia, des de la mirada social i familiar, i el procés d’adaptació/reorganització de rols familiars que comporta en la seva realitat sociofamiliar (18%).

Oferir suport i contenció psicosocial al malalt i a la seva família perquè gestionin esdeveniments de la vida quotidiana segons necessitats (13%).

Reforçar, reactivar els recursos propis del malalt, la seva família i la seva xarxa de suport social i familiar (10%).

Ajudar el malalt en l’elaboració de la pèrdua d’autonomia i en l’elaboració de la resta de pèrdues derivades de la situació de salut i d’acord amb les seves característiques socials (laboral, econòmica, xarxa, etc.) i vivencials (10%).

Ajudar davant els esdeveniments de la vida quotidiana a expressar i canalitzar emocions, sentiments i estrès en el malalt i família, resultants de la situació de salut (9%).

Apoderar per fomentar la capacitat de cura i autocura del malalt i la seva família (6%).

La resta, un 34% de les intervencions, estarien relacionades amb: promoure la millora de l’autonomia en el domicili i l’accés a l’exterior, promoure l’adquisició de competències personals que millorin la qualitat de vida del pacient i el vincle amb l’entorn, evitant l’aïllament i l’exclusió social, realitzar informes i/o dictàmens socials adreçats a institucions sociosanitàries, institucions de justícia i altres.

Atenció hospitalària

Ajudar els pacients i la família a elaborar la crisi produïda derivada de la comprensió de la situació de salut, de l’alta hospitalària i la reorganització social/familiar a l’alta (45%).

Ajudar el malalt en l’elaboració de la pèrdua d’autonomia i en l’elaboració de la resta de pèrdues derivades de la situació de salut i d’acord amb les seves característiques socials (laboral, econòmica, xarxa, etc.) i vivencials (25%).

Ajudar davant els esdeveniments de la vida quotidiana a expressar i canalitzar emocions, sentiments i estrès en el malalt i família, resultants de la situació de salut (15%).

La resta de les intervencions, un 15%, estarien relacionades amb: oferir suport i contenció psicosocial al malalt i a la seva família perquè gestionin esdeveniments de la vida quotidiana segons necessitats, realitzar informes i/o dictàmens socials adreçats a institucions sociosanitàries, institucions de justícia, promoure la millora de l’autonomia en el domicili i l’accés a l’exterior, i altres.


El treball social d’informació/assessorament sobre el teixit social, esfera familiar i serveis del benestar i recursos de suport, s’ha realitzat en un total de 188 pacients d’AP i 8 d’AH. Aquesta intervenció implica el treball en les àrees següents: Atenció primària

Les qüestions normatives LAPAD relacionades amb la sol·licitud de situació de la dependència i els seus avantatges per a l’accés a serveis i recursos públics i la seva tramitació (22%).

Les qüestions relacionades amb la sol·licitud i facilitació de l’accés als serveis i recursos sociosanitaris (19%).

Les qüestions relacionades amb la tramitació de sol·licitud de valoració de la discapacitat i els seus avantatges (12%).

Ajuts socials i tècnics, de suport al malalt per tal de facilitar la seva atenció al domicili en les condicions més optimes i les vies d’accés (12%).

Aspectes legals vinculats amb la situació sociofamiliar i de salut (testaments, voluntats socials familiars, etc.) (8%).

Serveis de suport i recursos socials i sanitaris especialitzats i del tercer sector, relacionats amb la salut (associacions de malalts, etc.) (7%).

La resta de la informació/assessorament social (un 20%) estaria relacionada amb: dinàmica familiar i reorganitzacions per gestionar el dia a dia a l’entorn de les necessitats de cura del pacient, l’accés al servei de préstec i reutilització de material ortopèdic, la supressió de barreres arquitectòniques de l’habitatge i l’entorn, així com dels possibles ajuts públics en aquest àmbit i altres.


Les qüestions sobre accés a serveis sociosanitaris (50%).

Les qüestions normatives LAPAD relacionades amb la sol·licitud de situació de la dependència i els seus avantatges per a l’accés a serveis i recursos públics i la seva tramitació (23%).

Ajuts socials i tècnics, de suport al malalt per tal de facilitar la seva atenció al domicili en les condicions més optimes i les vies d’accés (15%).

Serveis i recursos socials i sanitaris especialitzats i del tercer sector, relacionats amb la salut (associacions de malalts, etc.) (10%).

La resta de la informació/assessorament social, un 2%, estaria relacionat amb: dinàmica familiar i reorganitzacions per gestionar el dia a dia a l’entorn a les necessitats de cura del pacient i altres.

El treball social de tipus suport per a l’accés a prestacions i recursos del benestar i tercer sector, s’ha realitzat en un total de 129 pacients d’AP i 11 d’AH. Es diferencia: L’accés a recursos i serveis sociosanitaris L’accés a recursos i serveis derivats de la LAPAD L’accés a recursos i serveis d’entitats d’ajuda a malalts (medicació, aliments, odontologia,

transport, audiòfons...) Nivell de intervenció social: en el 99% d’AP i 87% d’AH dels casos s’ha realitzat intervenció de treball social de cas individual.


4. RESULTATS DELS GRUPS DE DISCUSSIÓ

Es realitza l’anàlisi de perfil social de pacients PCC a l’AP i a l’AH i una comparativa entre el perfil que tenen segons el nivell assistencial en què el pacient es troba en el moment de la realització de la valoració social. S’apunta que la comparativa de resultats entre els pacients PCC de l’AP i de l’AH pot estar esbiaixada per mida diferent de la mostra de pacients PCC en l’AP i l’AH i per la modalitat de contacte amb el pacient (AP és per proactivitat i a l’AH és per interconsulta, és a dir en l’atenció aguda de salut es fa un triatge social previ, una discriminació dels professionals sanitaris prèvia a la derivació als treballadors socials, fonamentada en uns indicadors de risc social definits prèviament). Pot haver-hi també un biaix derivat de la participació per a l’anàlisi diferenciada segons territori (a l’AP els PCC de les àrees Metropolitana Nord i Sud, amb zones deprimides socialment, poden incorporar un biaix donada la poca participació en la mostra, així com la pertinença a zones rurals o urbanes, en les quals la participació de PCC ha estat més elevada).

Els aspectes que cal destacar de les discussions realitzades, partint de la descriptiva ja exposada són:

Hi ha una diferenciació de perfil social de pacient PCC segons que aquests estiguin atesos a l’AP, en situació de convivència amb la cronicitat, o a l’AH, en una situació d’agudització de la seva situació de salut.

Hi ha una relació entre el perfil social de pacients PCC atesos des de treball social d’AP i AH i la situació sociofamiliar del pacient. A més complexitat social, la situació de salut esdevé més complexa o viu episodis d’agudització.

El tipus de marc de treball, AP o AH, on el treball social sanitari fa intervenció social, condiciona el tipus d’intervenció social.

La modalitat de contacte amb el pacient PCC, proactivitat a l'AP o per interconsulta també diferencia i condicionarà una intervenció social predictiva o reactiva. En el cas de l’AH en l’atenció aguda de salut es fa un triatge social previ, una discriminació dels professionals sanitaris prèvia a la derivació als treballadors socials, via interconsulta, fonamentada en uns indicadors de risc social definits pels treballadors socials de l’equip assistencial però no aplicats per aquests. Les situacions que cal predir socialment en aquests casos no seran tingudes en compte i podran esdevenir més percentatge de situacions de crisis socials a l’alta hospitalària.

Als centres d’atenció primària els pacients presenten menys deteriorament cognitiu, la tasca que es fa és una tasca preventiva i de seguiment d’aquestes patologies que van en augment a mesura que el pacient va envellint. En canvi, a l’hospital ja es presenten més pacients amb les patologies ja sigui perquè se'ls acaba de declarar la malaltia o bé perquè n’han fet un procés agut i es poden produir canvis en tot el seu entorn sociofamiliar.

La població estudiada presenta un índex més alt de pobresa en els pacients que acudeixen a l’hospital que els que s’atenen a l’atenció primària. Es presenta un perfil de població de classe mitjana-baixa en què els ingressos econòmics d’aquests pacients, per unitat de convivència, són a l’entorn de la quantia mileurista i en un percentatge elevat de casos els ingressos de la unitat familiar solament procedeixen de la pensió del pacient.

Respecte dels indicadors de risc social i el tipus de funcionament social amb indicadors de risc, en la discussió s’ha donat consens a les “esferes del risc social” per a la cura i atenció de la salut en el propi entorn sociofamiliar del pacient PCC (prèviament definides a l’àrea de treball social de l’ICS en el grup de treball social en l’atenció al PCC). Les àrees amb els indicadors de risc reafirmades que poden presentar els pacients PCC i sobre les que s’ha de fer el diagnòstic social i la intervenció social, per ser incorporades a la valoració social del pla terapèutic multidisciplinari, són:


Àrea de l’organització de la cura

Dificultats en l’esfera del cuidador: absència de cuidador, cuidador ineficaç, cuidador amb salut fràgil, cuidador amb fragilitat psicoemocional, cuidador amb trastorns mentals, cuidador amb hàbits tòxics, dificultats en la gestió de les necessitats de salut, dificultats d’adaptació del temps a les necessitats de cuidar (càrregues laborals, familiars, etc.), cuidador amb limitacions intel·lectuals, cuidador menor d’edat, sobrecàrrega (càrrega familiar elevada, impotència, no pot, no sap, desafecció, no vol...), risc de claudicació del cuidador i claudicació.

Dificultats en l’esfera del suport material i econòmic: recursos econòmics insuficients, manca de recursos, manca d’ajudes tècniques (grua, llits articulats, matalàs antiescares, etc.), pobresa i pobresa extrema.

Àrea de la unitat familiar

Unitat familiar feble per: un membre amb hàbits tòxics, un membre malalt jove, família monoparental, família monoparental amb càrrega de menors, etc.

Relacions complexes entre algun dels membres de la unitat familiar: tòxiques, traumàtiques, problemàtiques habituals en el nucli de convivència, etc.

Cap de família d’edat avançada i desenvolupant rol de cuidador a persona malalta jove.

Discrepància en la decisió/intenció del malalt o la família sobre el lloc on ser cuidat i on morir.

Antecedent de maltractament.

Àrea de la cohesió familiar i el clima afectiu

Desafecció afectiva, desvinculació afectiva, rebuig, etc.

Imposició del fet de cuidar, cuidar com un deure, coacció sobre el cuidador, malalt dominant/cuidador depenent (psicoemocionalment, econòmicament o socialment), etc.

Àrea de les condicions estructurals, seguretat, confortabilitat i privacitat

Marginalitat

Rotació del domicili (malalt itinerant)

Dificultat en l’adaptació del domicili als mínims requerits per a l’atenció domiciliària necessària

Espai vital/ personal deficient o precari

Espai vital/ personal inhabitable per insalubritat extrema

Indigència

Àrea de l’entorn (comunitat i accés al domicili)

Aïllament sociogeogràfic

Barreres arquitectòniques greus o insalvables

Àrea de la xarxa relacional

Desarrelament per desplaçament del lloc d’origen

Absència de xarxa de suport social

Aspectes diferencials en la cura, en la mort, en els hàbits, en les costums, en les creences, en l’idioma, etc.



El pacient PCC a l’hospital, prèviament a ser derivat als treballadors socials, presenta indicadors de risc social o està inclòs en programes de planificació de l’alta a partir de la presència d’un diagnòstic clínic. Els indicadors de risc social que comportarien dificultats a l’alta hospitalària estan relacionats amb la càrrega sanitària que li comportarà a la família/pacient, la situació de dependència, l’acompanyament i suport psicosocial a les famílies (el 42% no viu amb la família, el que suposa que quasi la meitat de la població estudiada d’aquestes característiques té una alta fragilitat i un potencial generador de problemes a l’alta hospitalària si el treballador social sanitari no fa intervenció social).

El funcionament social dels pacients PCC diagnosticats en els hospitals és d’un comportament de risc o disfuncional en més de la meitat de casos estudiats, cosa que no es dóna en l’AP.

Atenció primària

La valoració social proactiva que es realitza planteja en resultats una projecció en termes de prevenció i predictivitat. La intervenció social realitzada en pacients amb funcionament social adequat/òptim ajuda i facilita l'acoblament a la situació de salut crònica i a la seva evolució, en clau d’assessorament sobre teixit i esfera social, treball d’habilitats per fer front a la pèrdua d’autonomia i readaptació de rols dels membres de la unitat familiar de convivència entorn a la cura. La proactivitat, però, també planteja discussió per la càrrega professional que incorpora al treballador social sanitari i la limitació de recursos professionals que existeixen. Alguns professionals proposen fer seguiments més detallats de l'anàlisi per continuar treballant des de la proactivitat social o per valorar l’efectivitat d’incorporar un triatge (a mode de filtre) previ a la valoració social (especialment escala TIRS, test de Barthel per sobre de 55, o els dos tests de forma interrelacionada), mentre no es disposi de recursos professionals de treball social sanitari suficients.

Existeix acord de consens en l’afirmació que la complexitat sanitària té coresponsabilitat amb la complexitat social, i a més complexitat sanitària i agudització de la salut del PCC també es dóna més complexitat social. Moltes vegades la problemàtica de salut es trasllada a l’àmbit privat de la família i a l’àmbit dels recursos socials de l’àrea del benestar i a l’inrevés. Quan la salut esdevé complexa a domicili o es viu un episodi agut i els pacients que estan hospitalitzats han de marxar d’alta o han de fer una convalescència complexa al domicili amb escasses o nul·les possibilitats de suport de la xarxa familiar i de la xarxa social, el pes de l’atenció sol recaure en l’equip multidisciplinari de professionals de l’atenció primària de salut. Cadascú, metge, infermera i treballador social sanitari aporta la seva funció complementària per a l’acoblament i convivència sana amb l’entorn disponible per a cada cas. Quan aquesta situació esdevé, és clau l’abordatge social en la institució sanitària mateixa, tant per als professionals quant a l’atenció integral de la salut, com per als pacients quant a satisfacció dels serveis de salut prestats des de totes les dimensions.

Els pacients PCC i les seves famílies, com més complexitat de salut i manca d’autonomia tenen, més necessitats hi ha de suport social per satisfer necessitats personals i socials. El suport social de tipus formal exigeix activació per respondre a les necessitats, sense demora en un procés administratiu que actualment és competència de diferents administracions. L’organització que actualment, al nostre entorn, té l’estat del benestar per satisfer necessitats dels pacients PCC, és poc àgil i resolutiva. Per millorar l’eficiència d’aquest suport social formal és necessari treballar per una practica professional compartida, ordenada i coordinada dels diferents serveis i dispositius socials i sanitaris que operen en un mateix territori. A la vegada, per optimitzar recursos i fer un bon ús dels serveis, també és necessari definir plans d’atenció compartits concrets, definint les tasques concretes de cadascú, i/o disposar de portes d’entrada al suport social formal àgils per a l’usuari/pacient i especialment més àgils en pacients PCC en situacions d’alta complexitat o de final de vida.


5. CONCLUSIONS

Una vegada exposats i presentats els resultats a l’entorn de l’anàlisi de les valoracions socials realitzades als pacients crònics complexos (PCC), podem extreure conclusions en relació amb les característiques socials d’aquests pacients.

Cal destacar que els PCC tenen un perfil de fragilitat social diferenciat segons estiguin aquests ubicats en el nivell de l’atenció primària o en el de l’atenció hospitalària. És a dir, quan el pacient amb complexitat sanitària viu un procés agut de salut, la complexitat social també esdevé més elevada i complexa, i aquests pacients han necessitat contactar més amb unitats de treball social especifiques i molt properes als professionals sanitaris per treballar plans d’intervenció conjunts (unitats de treball social sanitari: unitats de treball social que desenvolupen la seva actuació professional en les institucions sanitàries).

1. A l’atenció primària

Els PCC valorats pels treballadors socials de l’EAP, en un marc de proactivitat, tenen un perfil de més baixa dependència (segons Barthel) que els valorats en l’àmbit hospitalari en una situació aguda de salut.

El perfil social indicatiu de necessitat social en la població estudiada és:

Dependència:

El 24% depèn de terceres persones per realitzar total o parcialment les AVD.

El 40% presenta indicadors de risc social (TIRS).

El 35% presenta un funcionament social amb indicadors de risc o disfuncional per atendre la situació de salut en el propi entorn i amb els propis mitjans (suport social informal, personal) o suport social formal.

Per tant, els pacients PCC, entre un 35 i 40% de les persones estudiades, tenen indicadors de risc per poder arribar a atendre amb els seus propis mitjans els problemes de salut que se li van presentant i un 24% del pacients ja depenen de terceres persones.

Indicadors de risc socials principals:

- Xarxa social feble o insuficient per a la cura o suport en la cura:

Una xarxa de relacions socials familiars feble i amb mancances o absència de cuidador està present en el 19% dels pacients, disfunció moderada en el suport familiar en el 24% dels pacients, situació de discapacitat també en el 24% dels pacients i dependència per realitzar les AVD i les AIVD en el 35% dels pacients.

Un 65% d'aquests usuaris tenen xarxes familiars febles amb problemes de dependència o de discapacitat, podríem pensar que són matrimonis grans en què els dos cònjuges tenen riscos o tenen discapacitats i que no tenen en el seu context sociofamiliar immediat una persona jove que es pugui fer càrrec de l’atenció o situació.

- Situació econòmica feble o insuficient:

Dependència econòmica: el 24% té ingressos econòmics mensuals que oscil·len entre els 649 i els 370€, i el 31 % dels pacients forma part d’unitats familiars de convivència en les quals els únics ingressos econòmics disponibles mensualment són els que aporta el pacient PCC.

El pacient PCC forma part d’unitats familiars amb ingressos econòmics baixos i amb dificultats per finançar serveis privats que puguin necessitar si no tenen diners estalviats. Aquesta situació s’agreuja per la conjuntura social de crisi econòmica que en el 31% dels casos situa el pacient PCC


en unitats familiars on solament es compta amb els ingressos del pacient per mantenir tota la unitat familiar. L’expressió de dificultats econòmiques i necessitat de suport social formal s’ha realitzat en el 24% dels casos. El suport social formal en aquests casos és del tot insuficient.

Malestar psicosocial:

L’expressió majoritària de malestar psicosocial i necessitat d’ajuda social que els pacients han formulat (53%) al treballador social sanitari està relacionada amb la manca d’habilitats personals o familiars en el pacient/família per fer front i gestionar la necessitat de salut i de cura en la vida quotidiana (combinar l’atenció a la salut amb la vida quotidiana de la unitat familiar de convivència: situació laboral, familiar, econòmica etc.).

El malestar psicosocial ve determinat per les dificultats ja siguin en habilitats personals o en la manca de suport social per poder fer front a la gestió del canvi de dinàmica familiar (ja sigui de la unitat familiar del pacient o de les dinàmiques d’altres famílies alienes com la dels fills, nets, nebots, etc.) davant la malaltia de la persona que suposa el poder-se fer càrrec de la seva cronicitat i la seva cura en la vida quotidiana. Aquesta informació confirma el traspàs que es realitza de la complexitat sanitària a l’esfera privada i les dificultats de la gestió del canvi per al pacient i la família en l’abordatge del dia a dia, així com la necessitat d’ajuda d'intervenció social especifica.

La intervenció social majoritària realitzada i acordada multidisciplinàriament en el marc del pla d’actuació terapèutic ha estat donar suport social a la gestió de la vida quotidiana perquè el pacient i la seva família puguin desenvolupar noves habilitats personals o familiars per poder fer front al canvi de vida que és inherent a la malaltia, des de l’apoderament personal/familiar, l’acompanyament i en els casos que ha calgut la intervenció per l’accés al suport social o recursos complementaris públics o privats.

En el 35% dels pacients, el professional ha determinat funcionament social amb indicadors de risc o disfuncional per donar resposta a les necessitats de salut i cura del pacient PCC en el propi entorn social familiar.

En l'àrea del suport social, solament es disposa de suport social formal públic en el 28% dels casos, suport social privat en el 21% dels casos (el 13% combinen el privat amb l’ús de recursos públics), el que suposa que el suport públic encara és feble en aquests casos. El 38% de PCC va tenir contacte amb els serveis socials, els darrers dos anys, per activar el suport social formal derivat de la LAPAD, principalment per tramitar PIA, sol·licitar servei de teleassistència i SAD.

2. A l’atenció hospitalària

En un marc de treball d’interconsulta, els PCC valorats pels treballadors socials a l’hospital presenten:

Dependència d’alta complexitat social:

El 36% presenta dependència severa.

El 44% es considera que tenen una situació de risc social.

El 21% dels pacients es troba una situació de disfuncionalitat social per donar resposta a les necessitats de salut en el propi entorn.


Indicadors de risc socials principals:

- Xarxa social i de suport feble o insuficient:

El 26% no tenen cuidador.

El 78% dels casos valorats a l’hospital ha tingut contacte amb els serveis socials els darrers dos anys.

Solament el 15% d’aquests pacients disposa del suport social formal derivat de la LAPAD.

En el 33% de casos, el pacient ha considerat el suport social formal prestat insuficient per atendre les necessitats de salut.

- Situació econòmica feble o insuficient:

El 8% dels pacients té ingressos econòmics per sota de la pensió no contributiva (ingressos mensuals inferiors als 370 euros).

El 10% de les unitats familiars d’aquests pacients no té ingressos econòmics.

El 8% dels pacients valorats no té habitatge i està en situació d’exclusió social.

Malestar psicosocial

En el 65% dels pacients, el funcionament social/familiar per fer front a la situació de salut en el propi entorn social dels pacients, presenta indicadors de risc o és disfuncional.

L’expressió de malestar psicosocial ha estat relacionada amb les àrees de manca de xarxa familiar per prestar suport, per acompanyar i per atendre en la convalescència, de manca d’habilitats personals o familiars per fer front a necessitats de salut i de manca de suport social o insuficiència del suport social disponible.

Especialment l’expressió de malestar, donada la situació social, està molt relacionada amb l’alta hospitalària. A l’hospital es presenten els casos de pacients PCC amb problemàtica social més greu que a l’atenció primària i, per tant, també amb pitjor salut. Aquesta situació social sanitària dificultarà l’alta hospitalària i portarà a més tendència a reingressos hospitalaris per problemàtica social si els aspectes sociofamiliars no s’aborden des de l’inici de l’ingrés i coordinadament amb l’AP, que és on es coneix l’entorn social real del pacient.

L’acompanyament social al procés d’evolució de la malaltia i al procés d’alta hospitalària per facilitar la convalescència en el propi entorn del malalt ha estat la intervenció de treball social principal desenvolupada, en el 28% dels casos. La resta de la intervenció social ha estat en proporció similar a la realitzada des de l’AP.

3. Diferències entre el treball social sanitari a l’AP i l’AH

El fet diferencial del perfil social dels pacients PCC atesos des de treball social d’AP i AH confirmen, independentment a la malaltia, la influencia que té la situació sociofamiliar del pacient per poder continuar gestionant l’evolució del procés de salut que viu des de l'atenció primària o, en canvi, optar per anar a l’hospital.

El tipus de nivell assistencial on opera el treball social sanitari (AP i AH) condiciona la intervenció social a realitzar. L’estudi ens visualitza que el treball social sanitari que es du a terme a nivell de l’atenció primària té un caràcter més preventiu, d’acompanyament i d’acoblament als canvis sociofamiliars que produeix l’evolució de la malaltia. Aquest caràcter preventiu alhora requereix continuïtat. La continuïtat del seguiment de les necessitats socials derivades de la situació de salut traspassades aquestes a l’esfera privada es continua i, per tant, cal una revisió periòdica de les valoracions socials derivades del treball proactiu. Per altra part, l’estudi ens ubica en la complexitat del treball social sanitari que es realitza a nivell hospitalari, aquí el tipus d’intervenció social esdevé quelcom complex, ja que la situació social és més feble i el temps disponible per realitzar la intervenció social és curt i molt limitat.


El nucli del treball social sanitari amb el pacient PCC està en l’evolució de la salut en l’esfera privada del pacient i la família i el suport que necessitarà en cada moment (social, sociosanitari i sanitari).

4. Resum final

L’anàlisi d’aquestes dades demostra que a mesura que es dóna una pèrdua progressiva de salut, en les persones grans apareixen determinats problemes socials que produeixen malestar en els pacients i les seves famílies. Aquests problemes socials i el malestar psicosocial derivat, a la vegada que es produeix, interfereix en l’òptim abordatge del problema de salut en els serveis de salut i fa necessària les intervencions des de l’àmbit social sanitari amb la finalitat de:

Treballar per contribuir a millorar la qualitat de vida relacionada amb la salut de la persona amb malaltia crònica, les seves famílies i el seu entorn.

Treballar per l’equilibri i estabilitat del funcionament social òptim/adequat per afrontar el problema sanitari des de la sostenibilitat personal/familiar en la vida quotidiana del pacient.

Contribuir al bon ús dels serveis sanitaris.

En l’àmbit de l’AP el treball social proactiu en el marc del pacient crònic complex és una línia de treball preventiva que s’avança als esdeveniments sociofamiliars i determina els factors socials que al llarg del temps s’aniran produint amb l’envelliment de la persona i les necessitats que aniran apareixent.

El treball proactiu també permet identificar situacions de risc social que poden restar amagades, contribuint així a la prevenció i a la disminució de despesa social i sanitària i a l’augment de la satisfacció del pacient quant a serveis integrals prestats.

En l’àmbit de l’AH els programes socials d’atenció sistemàtica representen un eix clau en l’atenció integral. Malgrat això, la seva implementació, sobre la base dels recursos humans existents als serveis de treball social als hospitals està molt limitada. L’enfocament del risc social en salut a l’AH és clau per garantir el contínuum assistencial i disminuir una part del risc de reaguditzacions de la situació de salut. La intervenció social a l’AH pren una especial importància en les situacions de debut de la cronicitat complexa per patologies d’origen traumàtiques o d’alta complexitat clínica. En aquestes situacions el treballador social és l’avaluador junt amb l’equip assistencial de les capacitats de resiliència del pacient i l’entorn i defineix les situacions de risc social que caldrà seguir a l’AP. En molts casos, per treballar el contínuum assistencial es requerirà una valoració social prèvia a l’alta per trasllat a domicili, a centre sociosanitari o centres geriàtrics.

Donat els resultats de l’anàlisi es confirma que per millorar l’atenció als pacients PCC, optimitzar i fer un bon ús dels recursos disponibles, és necessari un treball multidisciplinari amb model d’atenció integral on la mirada social especifica ha de ser molt propera i estar estretament relacionada amb la mirada sanitària, ha d’estar present en la pròpia institució sanitària.

Es confirma, independentment a l’organització dels serveis assistencials, el valor de la intervenció social que es realitza des de l’especificitat del treball social sanitari, un treball social específic que es presta en els serveis i institucions sanitàries.


6. PROPOSTES DE FUTUR

Amb l’objectiu d’evolucionar en dimensió social de la salut, millorar i mantenir la qualitat de vida relacionada amb la salut del pacient PCC i família, mantenir la persona en el seu entorn social i familiar, potenciar les capacitats de les famílies per a la gestió de la seva vida quotidiana en convivència a la situació de salut, és necessari aprofundir i evolucionar en:

Treball social sanitari

El treball social sanitari en el marc de la proactivitat a l’AP i l’AH, per les cures socials del pacient i família i a la vegada per la cura social del cuidador no professionalitzat.

El treball social d’acompanyament a la família: en la reorganització de rols familiars davant d’esdeveniments complexos derivats dels problemes de salut que distorsionen la dinàmica social familiar.

La intervenció social de tipus clínic o acompanyament en la mesura que el pacient i els seus cuidadors/familiars manifesten malestar psicosocial derivat del problema de salut que viuen i les dificultats dels seus cuidadors, específicament relacionades amb les habilitats per a l’afrontament dels esdevenirs sociofamiliars de la vida quotidiana.

El treball social d’aliança amb altres professionals especialment amb la infermeria. És necessari avançar i incorporar de manera sistemàtica el treball social a la intervenció sanitària dels pacients crònics i específicament de manera conjunta amb els professionals d’infermeria mitjançant protocols que defineixin el procés de cadascú (tant a nivell d’AH com d’AP).

Treball social de gestió de cas en el treball individualitzat, sistematitzant i definint la intervenció social en els diferents dispositius de l’àmbit social que operen en la comunitat i que atenen als pacients PCC/usuaris dependents.

Especificitat territorial

Atenent al fet diferencial dels territoris, cal definir models d’intervenció interprofessionals incorporant-hi, segons cada cas, noves figures professionals i noves fórmules de prestació de serveis per a la gestió de les necessitats sanitàries i socials dels pacients PCC, amb plans d’actuació professionals unificats per a tots els serveis que intervenen a la comunitat.

Col·laboració entre serveis assistencials i professionals

Per als pacients que comparteixen els serveis de salut i els serveis socials (especialment el 28% dels pacients que són els que tenen el suport social formal activat a l’AP), es fa necessari iniciar un treball col·laboratiu coordinat entre els serveis que competencialment atenen necessitats socials i sanitàries (els serveis socials i l’atenció primària de salut).

En el nostre cas, en el marc del model col·laboratiu social i sanitari que es defineix des del PIAISS, amb la finalitat de prestar serveis centrats en la persona.

Recerca

Cal realitzar estudis ampliats sobre l’esfera social de la salut dels pacients PCC on es valori l’efectivitat de la intervenció social sanitària realitzada quant a la millora de la qualitat de vida relacionada amb la salut i la disminució de patiment en l’esfera individual i familiar respecte de la gestió de la vida quotidiana convivència amb la situació de salut.


Cal fer més estudis més detallats amb l’objectiu d’extreure conclusions més detallades referents a la complexitat social d’aquest pacients i la intervenció social necessària, especialment en dinàmiques de treball predictives, com és el treball proactiu de la intervenció social i els seus paràmetres.

Àrees pendents d’estudi:

El perfil social del PCC en l’àmbit hospitalari: motiu pel qual fan la consulta al treball social, el motiu d’ingrés a urgències o a hospitalització, temps de demora entre l’ingrés i la interconsulta a treball social. Impacte a l’alta hospitalària.

Evolució del perfil social dels pacients crònics en el marc de la proactivitat en l’àmbit hospitalari (urgències i hospitalització).

La relació existent entre la situació social i la complexitat dels pacients crònics (si la situació de fragilitat social esdevé conseqüència de la situació aguda de salut o en canvi la situació de fragilitat social esdevé la causa de la situació aguda de problemàtica social, o simplement no hi ha cap relació). La relació entre el nivell de renda i el reingrés hospitalari.

L’impacte de la intervenció social realitzada i la seva contribució en la millora de la qualitat de vida relacionada amb la salut i en la disminució de patiment psicosocial.

L’impacte de la intervenció social realitzada i l’optimització i el bon ús dels serveis.

7. LIMITACIONS

Aquest tipus d’anàlisi és una descripció dels principals camps socials per poder realitzar una primera aproximació a la realitat social dels pacients PCC. Entre les limitacions principals cal destacar la taxa de participació (d’acord amb la mostra esperada, un 33% de participació en atenció primària i un 42% en atenció hospitalària), i la diferenciació de participació per territoris de Catalunya (en dues àrees, importants en habitants, de l'entorn de Barcelona capital -Costa de Ponent i Metropolitana Nord- s’han obtingut les dades de més baixa taxa de participació). És possible que amb una participació més elevada s'haguessin pogut confirmar de manera més concreta pronòstics i tendències que en aquesta anàlisi s’han hagut de considerar estimatius.

La disponibilitat de mitjans en temps i suport tècnic que moltes vegades els professionals del treball social de la salut no tenen a l’hora de desenvolupar aquests tipus d’anàlisis esdevé una alta complexitat i porta al retard en la sortida d’anàlisis.


8. BIBLIOGRAFIA

Abellán García A. Longevidad y estado de salud. En: Observatorio de personas mayores. Las personas mayores en España. Informe 2002. Tomo I. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2002.

Abizanda P, Gómez J, Mar tín I, Baztán JJ. Detección y prevención de la fragilidad: Una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores. Med Clin (Barc) 2009. doi:10.1016/jp.medcli.2009.04.028.

ACORD GOV/28/2014, de 25 de febrer, pel qual es crea el Pla Interdepartamental d'Atenció i Interacció Social i Sanitària (PIAISS).

Arrieta C. Necesidades físicas y organizativas de la familia. En: La familia en la terminalidad. Editado por W. Astudillo, C. Arrieta, C. Mendinueta A e I. Vega de Seoane. Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián, 1999

Astudillo W., Mendinueta C. El síndrome del agotamiento en los Cuidados Paliativos. En: Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. W. Astudillo, C. Mendinueta y E. Astudillo. EUNSA, Barañain, 4 Ed, 2002

Canet. M. (2011) “Tecnicas de Investigación Científica aplicada al Trabajo Social sanitario” Madrid. FYSA.

Cartera de serveis de Treball Social Sanitari ICS. Des 2012.

Casado, D. (dir), Gestión de Caso y Métodos Afines en Servicios Sanitarios y Sociales. politicas sociales-25_Hacer nº 22. Mayo 2099

Castellano Fuentes CL. La influencia del apoyo social en el estado emocional y las actitudes hacia la vejez y el envejecimiento en una muestra de ancianos Centro Médico Laguna Salud (San Cristóbal de La Laguna, Tenerife), España. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 2014, 14, 3, 365-377 Printed in Spain. All rights reserved. Copyright © 2014 AAC.

Challis, D. et al. (1990) Case Management in Social and Health Care. Canterbury, University of Kent.

Col·legi Oficial De Treballadors Socials De Catalunya “Funcions i competències dels treballadors socials de l’àmbit sanitari” Comissió de salut del COTSC.

Colegio Oficial De Diplomados En Trabajo Social Y Asistentes Sociales De Madrid (2007) Trabajo Social y Sistema Público de Salud. Revista de Trabajo Social Hoy.Monográfico. Segundo semestre 2007.

Colom Masfret, D. El trabajo social sanitario. Atención primaria y atención especializada, teoría y práctica. Siglo XXI, Barcelona 2008.

Colom Masfret, D. El trabajo social sanitario. Los procedimientos, los protocolos y los procesos. Editorial UOC, Barcelona 2011.

Crespo D. El envejecimiento. Un enfoque multidisciplinar. Barcelona: Prous Science; 1997. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.

De Robertis, C. (1992) Metodología de la Intervención en Trabajo Social. Barcelona, El Ateneu Ensenyament Treball Social – Universitat Rovira i Virgili.

De Robertis, C. (1992) Metodología de la Intervención en Trabajo Social. Barcelona, El Ateneu Ensenyament Treball Social – Universitat Rovira i Virgili.

DE ROBERTIS, C. (2003), Fundamentos del Trabajo social. Ética y metodología. PUV publicaciones universidad de Valencia. Valencia

Documento Marco Del Rol Del Trabajador Social En Atención Primaria De La Salud (2004).Trabajadores sociales de la Atención Primaria de Salud. Comunidad Autónoma de Canarias.

Dolors Colom Masfret- El trabajo social sanitario. Los procedimientos, los protocolos y los procesos. Editorial UOC, Barcelona 2011.

Fernández E.; Estévez M.: La valoración geriátrica integral en el anciano frágil hospitalizado: revisión sistemática. Gerokomos 2013; 24 (1): 8-13

http://www.google.es/url?q=http://www.hacereditorial.es/contingut/m_pujadocuments/documents/File/indicePSE25-26.pdf&sa=U&ei=0m81Tb-uNILIswaM1MyzCg&ved=0CBUQFjAD&usg=AFQjCNFPBYgyZYLD1SE4AiGFyo-cn_v2TA

http://www.google.es/url?q=http://www.hacereditorial.es/contingut/m_pujadocuments/documents/File/indicePSE25-26.pdf&sa=U&ei=0m81Tb-uNILIswaM1MyzCg&ved=0CBUQFjAD&usg=AFQjCNFPBYgyZYLD1SE4AiGFyo-cn_v2TA


Generalitat De Catalunya. Departament D’acció Social I Ciutadania (2010), Diccionari de Servies Socials 2010

Geriatría XXI. Análisis de las necesidades y recursos en la atención de personas mayores en España. Madrid: Editores Médicos; 2000.

Gómez J, Martín I, Baztán JJ, Regato P, Formiga F, Segura A y cols. Prevención de la dependencia en las persona mayores; Procedente de la Primera Conferencia Nacional de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en España. Madrid, 15-16 Junio 2007.

Ituarte A (1994). “El Trabajo Social en salud hoy: retos y estrategias”. Documentos de Trabajo Social Volumen 1 (31-52).

Llibre blanc de la gent gran amb dependència. Generalitat de Catalunya. Departament de Benestar Social: Barcelona, 2002.

Lois A. Fort Cowles (2003). Haworth Social Work Practice Press, Binghantom

Payne, M (1995): “Teorías contemporáneas del Trabajo Social” Paidós Ibérica, S.A. Barcelona.

Pla de Salut 2011-2015 de la Generalitat de Catalunya.

Porcel, P (2008). “El Treball Social en l’àmbit de la salut: un valor afegit”. Monografies mèdiques col 01.Acadèmia de Ciencias Mediques i de la Salut de Catalunya i de Balears.

PPAC. Programa De Prevenció I Atenció Al Crònic Del Departament De Salut. Generalitat e Catalunya

Procés de Treball Social sanitari en l’atenció a la cronicitat. Gerència Territorial Lleida 2012

Ranquet, M. (1996): Los modelos en trabajo social: intervención con personas y familias, Siglo XXI, Madrid.

Rubinstein L. Evaluación Geriátrica Integral: Evidencia de su importancia y utilidad ;Procedente de IV congreso latinoamericano de Geriatría y Gerontología; 2003 Sep 3-6 ;Santiago,Chile.Medware 2005. Disponible en:http://www.mednet. cl/link.cgi/Medwave/Congresos/Geriatria2003/Evaluacion/666.

Ruiz D. La valoración geriatrica en los hospitales: de la quimera a la necesidad. Rev Mult Gerontol 2005; 15: 36-9.

Sarue,E. Et al (1992), Enfoque de riesgo. Manual de autoinstruccion. Organización Panamericana de la Salud. OMS. Publicación científica CLAP 1264. Montevideo-Uruguay.

Torralba i Roselló F. Antropología del cuidar. Institut Borja de Bioética; 1998

Zamanillo, T Gaitan, L.(1991): “Para comprender el Trabajo Social” Editorial Verbo Divino. Estella, Navarra.

WEBGRAFIA

http://www.naswdc.org __La National Association of Social Work

http://www.cmsa.org/ __The Case Management Society of America.

http://www.termcat.cat/ca/Diccionaris_En_Linia/118.

GLOSSARI

AH: Atenció hospitalària

AP: Atenció primària de salut

ATDOM: Programa d’atenció domiciliaria àmbit salut

CRG: Grup de risc clínic

EQA: Estàndard de qualitat assistencial. L’EQA TS5 correspon a l’Estàndard de qualitat assistencial de treball social

ICS: Institut Català de la Salut

http://www.naswdc.org/

http://www.cmsa.org/


LAPAD: Llei de dependència. Llei 39/2006, de 14 de desembre, de promoció de l'autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència

PADES: Programa d’atenció domiciliària i equips de suport

PCC: Pacient crònic complex

PREALT: Planificació de l’alta hospitalària

SAD: Servei d’atenció domiciliaria àmbit serveis socials

TS: Treball social

www.portalics

EL PERFIL SOCIAL DEL PACIENT CRÒNIC COMPLEX (PCC)...Serra Estrela, Irene, administrativa ICS Lleida...

Documents

Transcript of EL PERFIL SOCIAL DEL PACIENT CRÒNIC COMPLEX (PCC)...Serra Estrela, Irene, administrativa ICS Lleida...