EL MTODO DDER DE SFT1El Mtodo Dder de SFT fue diseado por el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada en al ao 1999, y actualmente est siendo utilizado en distintos pases por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes. Es una herramienta desarrollada para facilitar la realizacin y el logro de los objetivos establecidos con el SFT.2 Se basa en la obtencin de la Historia Farmacoteraputica del paciente, esto es los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza, y la evaluacin de su Estado de Situacin a una fecha determinada, para identificar y resolver los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar padeciendo. Tras esta identificacin se realizan las intervenciones farmacuticas necesarias para resolver los PRM, tras las que se evalan los resultados obtenidos.El Mtodo Dder de SFT tiene un procedimiento concreto, en el que se elabora un Estado de Situacin objetivo del paciente, del que luego se deriven las correspondientes Intervenciones farmacuticas, en las que ya cada profesional clnico, conjuntamente con el paciente y su mdico, decida qu hacer en funcin de sus conocimientos y las condiciones particulares que afecten al caso.A. ETAPAS O PASOS DEL SFT: En el procedimiento de SFT se identifican claramente 9 pasos o etapas:

1. OFERTA DEL SERVICIO: El inicio del proceso se da cuando acude el paciente a la farmacia por diversos motivos como: Consulta al farmacutico sobre sus necesidades relacionadas con la medicacin o con los problemas de salud o en referencia a algn informe sobre su salud. Son actos profesionales en los que no hay transaccin de medicamentos. Dispensacin de medicamentos. Medicin de algn parmetro fisiolgico al paciente, tal y como puede ser la medida de la presin arterial, una determinacin de glucemia, o cualquier otro servicio que pueda ofrecer una farmacia. A solicitud del propio paciente. El momento idneo para ofrecer el Servicio se da cuando el farmacutico sospeche que puedan existir problemas relacionados con los medicamentos. No obstante, no se podr decir que pueda existir algn PRM hasta que se haya realizado la fase de evaluacin del Estado de Situacin y se haya constatado el resultado clnico negativo que representa. En todo caso, el farmacutico podr ofrecer el Servicio a cualquier paciente que l considere necesario. En esta fase el farmacutico informa al paciente sobre la existencia en la farmacia del Servicio de SFT, lo que debe presentaR de la siguiente forma: El objetivo es conseguir la mxima efectividad de los medicamentos que toma. Que el farmacutico no va a sustituir a ningn otro profesional de la salud en su funcin, sino que va a trabajar en equipo, y que no va a iniciar o suspender ningn tratamiento, ni modificar pautas que haya prescrito su mdico, al que se acudir cuando exista algn aspecto susceptible que pueda mejorarse de la farmacoterapia. Sensibilizar al paciente con la idea de corresponsabilidad y colaboracin, para lo que participar en la toma de decisiones que se realicen respecto de su medicacin.

Se debe evitar especialmente: Centrar la oferta en los aspectos negativos sobre los medicamentos y los problemas de salud. Hacer ofertas triunfalistas, ya que no es aconsejable crear falsas expectativas o excesivamente idealistas, que puedan decepcionar en el futuro. Si el paciente acepta, se programa una cita en la farmacia, a una hora cmoda para ambos, que permita hablar un buen rato, unos quince minutos aproximadamente, sin interrupciones, sobre sus problemas de salud y sus medicamentos. A esta cita, denominada Primera Entrevista, el paciente deber traer: Una bolsa con los medicamentos que tiene en su casa, sobre todo aquellos que toma en ese momento. Todos los documentos sanitarios, como diagnsticos mdicos, que el paciente posea, para conocer la informacin ms objetiva en cuanto a sus problemas de salud. Si la cita es en unos das, se puede ofrecer llamarle por telfono para recordrsela.

2. PRIMERA ENTREVISTA: En la Primera Entrevista se documenta y registra la informacin recibida por el paciente. Para ello, se utiliza el modelo de HISTORIA FARMACOTERAPUTICA DEL PACIENTE. No obstante, no se recomienda utilizar este modelo para realizar la Primera Entrevista, ya que dificulta la comunicacin con el paciente, cuya manera de expresarse difcilmente se ceir al modelo deseado. De esta forma el farmacutico perdera el foco de atencin esencial de la entrevista, el paciente, para drselo a un formulario, buscando persistentemente dnde anotar cada dato que le aporte. Lo ms aconsejable es escribir en un papel en blanco durante la entrevista y luego pasarlo lo ms pronto posible al formulario de la Historia Farmacoteraputica. As, esto puede servir para que el farmacutico autoevale su forma de realizar la entrevista. El formulario de Historia Farmacoteraputica se rellena una sola vez, despus de la Primera Entrevista, y sirve de cubierta para todos los documentos que se vayan acumulando sobre el paciente.

2.1. Aspectos previos a tener en cuenta: Cuidar el entorno en esta primera cita, evitando cualquier interrupcin en el desarrollo de la misma, como llamadas telefnicas, atencin a otro proceso de la farmacia o al resto del personal de la misma. La relacin personal del farmacutico y el paciente debe tener las mismas cualidades que las de un buen equipo de trabajo. Mostrar inters en lo que el paciente expone. ste debe sentir al finalizar la entrevista que tiene un profesional en quien confiar en lo que concierne a su salud2.2. Fases de la primera entrevista: La Primera Entrevista se estructurar en tres partes claramente diferenciadas:a. Fase de preocupaciones y problemas de salud: El objetivo de esta fase es lograr que el paciente se exprese sobre aquellos problemas de salud que ms le preocupan. Para lograr esto se comienza con una pregunta abierta, que permita al paciente exponer en su propio lenguaje dichos problemas. En esta fase es muy importante:

Escuchar prestando mucha atencin, sin intervenir, ni siquiera emitiendo opiniones aunque sean requeridas. Dar confianza, intentando entender al paciente, ms que juzgarlo. No olvidar que la postura corporal como lenguaje no verbal es muy importante.

b. Medicamentos que usa el paciente: El objetivo que se persigue en esta fase, es tener una idea del grado de conocimiento que el paciente tiene sobre sus medicamentos y del cumplimiento teraputico. Esta fase debe comenzarse en lo posible tambin mediante alguna pregunta abierta, que permita al paciente expresarse libremente, lo que aumentar la confianza. Puede comenzar con una frase indicativa como la siguiente: Bien, ahora vamos a hablar de los medicamentos que trae en la bolsa y me cuenta si lo est tomando, cmo lo toma, para qu, si le va bien o nota algo extrao....Se intenta contestar a diez preguntas para cada medicamento que toma, cada una con un objetivo definido: Lo toma?: Si lo est tomando en la actualidad. Quin se lo recet?: Quin fue el que le prescribi o aconsej la toma del medicamento. Para qu?: Para qu cree el paciente que est tomndolo. Cmo le va?: El paciente cree que el medicamento es efectivo. Desde cundo?: Que tiempo hace que lo toma. Sirve para establecer relaciones causales entre problemas y medicamentos. Cunto?: Pauta posolgica del medicamento. Cmo lo toma?: Manera de tomarlo a lo largo del da (con las comidas, antes, a una hora determinada). Hasta cundo?: Por cunto tiempo debe tomar el medicamento. Alguna dificultad?: Aspecto relacionado con la forma farmacutica (dificultad de tragar, mal sabor, miedo a la inyeccin). Algo extrao?: si relaciona algn efecto indeseable con la toma del medicamento

c. Fase de repaso: En este momento se le puede decir al paciente que la entrevista ha terminado y que se va a hacer un repaso, para comprobar que la informacin obtenida es correcta. Esta fase tiene los siguientes objetivos: Profundizar en aquellos aspectos que en la primera fase de la entrevista se haban mencionado, y sobre los que quedase alguna informacin por completar, ya que en la primera parte se hace especial hincapi en establecer la relacin afectiva, evitando las interrupciones. Descubrir nuevos medicamentos y nuevos problemas de salud que no haban aparecido antes, probablemente porque no preocupaban demasiado al paciente. Hacer ver al paciente que se ha escuchado con inters.Esta fase consta de preguntas cerradas, ya que lo que se pretende es perfilar la informacin obtenida. Puede comenzar con frases del tipo: Me coment que le dola la cabeza con frecuencia. Cmo es el dolor de cabeza y cada cunto tiempo le pasa?.Tambin se toman otros datos, como pueden ser: Parmetros fisiolgicos que puedan no estar controlados, como colesterol, cido rico, presin arterial, etc, que no hubieran salido antes. Si sigue alguna dieta especial o toma algn complejo vitamnico que pueda no considerar medicamento, vacunas. Hbitos de vida del paciente, como el consumo de tabaco, alcohol, otras drogas, caf, t u otras bebidas, ejercicio fsico.Se finaliza con la recogida de los datos demogrficos del paciente, tales como direccin y telfono, fecha de nacimiento, mdicos a los que acude, etc. Toda est informacin se registra en la Historia Farmacoteraputica normalizada del paciente. En este momento finaliza verdaderamente la Primera Entrevista con el paciente y puede ser conveniente dar un mensaje esperanzador y franco al paciente. 3. ESTADO DE SITUACIN DEL PACIENTE: El Estado de Situacin (ES) de un paciente, se define como la relacin entre sus problemas de salud y medicamentos, a una fecha determinada. Esta parte del procedimiento operativo, junto con su evaluacin, configuran el verdadero ncleo del Mtodo Dder.El primer ES resulta de la obtencin de los datos de la Primera Entrevista, y su fecha refleja el de ese da. La parte superior del documento es lo que se denomina propiamente foto del paciente. Ah se reflejan aquellos aspectos singulares del paciente que puedan particularizar especialmente dicho Estado de Situacin como la edad, el sexo, las alergias a medicamentos o el ndice de Masa Corporal (IMC), que pueden influir a la hora de ponderar el ES. Si hay algn otro aspecto a resaltar se utilizar el apartado de observaciones situado en la zona inferior del documento.

El cuerpo central es el propio Estado de Situacin y en l se reflejan los problemas de salud, enfrentados a los medicamentos que lo tratan, de forma que, por ejemplo, para un paciente diagnosticado de hipertensin, los medicamentos que la tratan se situarn en la misma fila a la derecha.

El cuerpo central consta de cuatro grandes zonas, de izquierda a derecha: a. Problemas de salud: Problemas de salud. Fecha de aparicin. Grado de control del PS: se escribe S si el problema est controlado y N si no lo est. Si para reflejar el control del PS existe alguna unidad de medida que lo refleje de manera cuantitativa, se puede reflejar dicho valor. Si para ello se necesita ms de una cifra, como en el caso de la hipertensin arterial o la glucemia, se puede utilizar el apartado Parmetros, que aparece en la zona inferior izquierda del ES. La preocupacin que dicho problema causa en el paciente (poco, regular o bastante).

b. Medicamentos: Fecha de inicio. Medicamentos que tratan los PS. Se recomienda expresarlos como principios activos en lugar de especialidades farmacuticas, a la hora de la presentacin de casos en sesiones clnicas, aunque puedan utilizarse stas dentro de la documentacin interna. Pauta de toma. Grado de conocimiento y cumplimiento (bien, regular o mal).

c. Evaluacin: Se utiliza para anotar las sospechas de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) que puedan existir. Est formado por las siguientes columnas: Empiezan por N (Necesidad), E (Efectividad) y S (Seguridad), en las que se anotar S (S) o N (No). Contina con la columna del PRM sospechado. Esto se explicar con mayor detenimiento en la fase de evaluacin.d. Intervencin Farmacutica: Se anota las fechas de las intervenciones, segn el Plan de Actuacin previsto, para as organizarlas y priorizarlas. Es conveniente anotar los problemas de salud que puedan estar relacionados, lo ms cerca posible unos de otros en su columna, ya que puede existir relacin entre ellos y ayuda a entender posibles estrategias teraputicas diseadas por el mdico.

A partir de este momento, el Estado de Situacin del paciente es el documento ms importante para estudiar la evolucin del paciente. Es un documento absolutamente dinmico, que va evolucionando a la par que la salud del paciente. Puede decirse que el paciente a partir de aqu, es como una sucesin de Estados de Situacin. La aparicin o desaparicin de problemas de salud y/o medicamentos podr dar lugar a un Estado de Situacin muy diferente por lo que, ante cada variacin de ste, es conveniente realizar otra fase de estudio, si bien obviamente la mayor parte de la informacin puede haber quedado ya recogida.

4. FASE DE ESTUDIO: El objetivo de esta fase es obtener la informacin necesaria de los problemas de salud y medicamentos reflejados en el Estado de Situacin, para su evaluacin posterior. Seguidamente se analizarn las dos partes diferenciadas del Estado de Situacin: Los problemas de salud. Los medicamentos. Aunque se va a describir la informacin que el farmacutico debe aspirar a conocer sobre cada uno de ellos, metodolgicamente es aconsejable realizar el estudio horizontalmente, o sea, no estudiar por una parte todos los problemas de salud y por otra todos los medicamentos, sino estudiar cada problema con los medicamentos que lo tratan y as sucesivamente. De esta forma se establecern relaciones entre ellos y con otros problemas de salud derivados. Tambin resulta de utilidad relacionar los problemas de salud diagnosticados en primer lugar, para posteriormente anotar los dems.4.1. Problemas de Salud: Para analizar los problemas de salud relacionados es importante tener en cuenta que: Es conveniente comenzar por estudiar los problemas de salud del paciente, especialmente los que estn diagnosticados por el mdico. El farmacutico es un profesional que conoce los medicamentos, pero no las enfermedades, por lo que estudindolas en ciertos aspectos, entender el porqu de cada medicamento y su propsito, as como su utilidad o limitaciones en el control del problema. Los aspectos ms interesantes para el farmacutico de cada enfermedad sern bsicamente: Signos y sntomas a controlar o parmetros consensuados de control, que luego podrn dar lugar a sospechas, en cuanto a la falta de efectividad de los tratamientos. Mecanismos fisiolgicos de aparicin de la enfermedad, para as entender cmo actan los medicamentos que intervienen y predecir qu puede ocurrir con otros que tome, o incluso relacionarlos con otros problemas de salud que puedan derivarse. Causas y consecuencias del problema de salud, para as entender cmo realizar prevencin y la educacin sanitaria del paciente, y por otra parte a qu conlleva, cules son sus riesgos.Entendiendo los problemas de salud se mejora el conocimiento de la evolucin del paciente. Profundizando tanto como se pueda en el conocimiento del origen del problema de salud y sus consecuencias, estableciendo relaciones con otros, se mejorar la intervencin para resolver los posibles problemas relacionados con los medicamentos que el paciente pueda experimentar.4.2. Medicamentos: Para el anlisis de los medicamentos es importante tener en cuenta que: Es necesario realizar un buen estudio de los medicamentos que el paciente toma, para que la intervencin tenga las mayores garantas de utilidad para la salud del paciente. El estudio de los medicamentos debe realizarse partiendo de las caractersticas generales de su grupo teraputico, y pasar de dichas generalidades a las particularidades del principio activo a analizar. Esto es particularmente importante cuando se trata de medicamentos nuevos de un grupo, ya que pueden presentar los mismos problemas derivados de su uso que sus predecesores, y no estar descritos todava por el poco tiempo de utilizacin, o en medicamentos ms antiguos que no presenten aparentemente algn problema de seguridad pero s los de su grupo, lo cual puede ser debido a que exista falta de informacin publicada ms que a que ese medicamento no produzca dicho efecto.Los aspectos ms relevantes a tener en cuenta de los medicamentos son los siguientes: Indicaciones autorizadas. Acciones y mecanismo de accin. Posologa. Rango de utilizacin. Farmacocintica. Interacciones. Interferencias analticas. Precauciones. Contraindicaciones. Problemas de seguridad.5. 6. 7. 8. 9.

B. FASES CENTRALES DEL PROCESO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO: 2

Aunque en el mtodo se identifican claramente 9 pasos o etapas, se puede establecer que las fases centrales del proceso de seguimiento farmacoteraputico son:

1. Elaboracin del primer estado de situacin: El farmacutico elabora el primer estado de situacin del paciente. La informacin necesaria la obtiene de una entrevista concertada con el paciente y a la que ste acude con sus medicamentos y la informacin de sus problemas de salud. Para ello, el farmacutico le informa de la importancia de traer a la cita los medicamentos que usa y los resultados de las pruebas de laboratorio ms recientes que tenga. En el estado de situacin quedan registrados los problemas de salud (fecha de inicio, si est controlado o no y si le preocupa o no al paciente) y, en la misma lnea en la que aparece el problema de salud, los medicamentos (inicio de su utilizacin, principios activos que componen el medicamento o la estrategia teraputica, pauta posolgica del medicamento prescrita y la que utiliza el paciente).

2. Evaluacin e identificacin de sospechas de RNM. El cumplimiento de esta fase requiere de la revisin y documentacin bibliogrfica de los aspectos claves sobre problemas de salud y medicamentos, en la situacin clnica concreta del paciente definida por el estado de situacin.

2.1. De los problemas de salud es necesario identificar: objetivos a conseguir en el control del problema, hbitos higinico dietticos saludables y tratamiento no farmacolgico coadyuvante, otros problemas de salud relacionados que pudiesen contribuir al agravamiento de las consecuencias del problema de salud y sus indicadores correspondientes, prevencin primaria de los problemas de salud, consecuencias posibles de la falta de control del problema de salud y estrategias farmacolgicas habituales. De los medicamentos, se debe buscar claridad sobre los siguientes aspectos: Indicaciones aprobadas. Mecanismo de accin. Efectos generados y tiempo que debe transcurrir para que se presenten. Alteraciones que puede generar sobre resultados de pruebas de laboratorio (interacciones medicamentos-pruebas de laboratorio) o en la disponibilidad o efectos de nutrientes (interacciones frmaco-nutrientes). Precauciones y contraindicaciones. Interacciones farmacodinmicas. Interacciones farmacocinticas.Con la informacin recolectada y analizada, el farmacutico debe proceder a identificar las sospechas de RNM. Para ello, a los medicamentos de cada lnea del estado de situacin les debe plantear las siguientes cuestiones: El (los) medicamento (s) es (son) necesario (s)?: La pregunta se hace para la estrategia teraputica (uno o ms medicamentos). Se acepta que los medicamentos que tratan el problema de salud son necesarios si estn indicados para tratar dicho problema. Si la respuesta era no es necesario es porque no se identifica un problema de salud que justificare el uso del medicamento. El (los) medicamento (s) es (son) efectivo (s)?: Se considera que la estrategia teraputica es efectiva (respuesta si) cuando se han conseguido los objetivos teraputicos identificados en la fase de estudio y en el tiempo suficiente para dicha valoracin, el cual puede variar para los diferentes medicamentos. Por el contrario, la respuesta era no, cuando no se han alcanzado dichos objetivos. En este caso se identifica una sospecha de RNM por inefectividad, que puede ser dependiente o no de la cantidad de medicamento.

El medicamento es seguro?: la seguridad es particular para cada medicamento; por ello, la pregunta debe hacerse a cada uno de los integrantes de la estrategia teraputica, y el RNM por inseguridad debe asignarse al medicamento que pueda producir el problema. Si la respuesta es s existe una sospecha de RNM por inseguridad, la cual puede ser dependiente o no de la cantidad de medicamento.

Ms medicamentos: si hubiese ms medicamentos en el estado de situacin, el farmacutico debe avanzar a la siguiente lnea del estado de situacin y seguir el proceso indicado antes. Algn problema de salud que no est siendo tratado y que no sea causado por una inefectividad o inseguridad de alguno de los medicamentos anteriores: si la respuesta es si se identifica una sospecha de RNM asociado a no recibir una medicacin necesaria.

3. INTERVENCIN PARA RESOLVER LOS RNM (FASE DE INTERVENCIN). En esta fase se busca resolver los RNM detectados, al igual que los PRUM, y establecer un plan de seguimiento para evitar la aparicin de nuevos RNM. La intervencin puede realizarse con el paciente directamente, o con el mdico (cuando el problema de salud necesite de la valoracin mdica o est relacionado con medicamentos de prescripcin mdica) y finaliza con la verificacin del resultado de la decisin del mdico, es decir si ha desaparecido o no el motivo de la intervencin, en el tiempo suficiente para que ello se pueda valorar.

4. NUEVO ESTADO DE SITUACIN DEL PACIENTE: El desenlace de la intervencin genera otro estado de situacin del paciente. En funcin de que los RNM se mantengan o no, se contina con el plan de actuacin, el cual debe ser susceptible a modificaciones con el paciente o con el mdico si no est generando el resultado esperado, o se realiza un plan de seguimiento de los problemas del paciente, de acuerdo a las caractersticas de dichos problemas y a la idiosincrasia del paciente.

ANEXOS:

Referencias:1. Machuca F. Fernndez M. Faus J. Gua de seguimiento farmacoteraputico. Disponible en: http://www.cipf-es.org/files/doc004.pdf2. Amariles P, Hincapi J, Jimnez C, Gutirrez F, Giraldo N. Farmacoseguridad Farmacovigilancia y Seguimiento Farmacoterapeutico. Disponible en: http://www.researchgate.net/profile/Pedro_Amariles/publication/216072972_Farmacoseguridad_Farmacovigilancia_y_Seguimiento_Farmacoteraputico/links/0b30982bf281fd9540479ab6.pdf3. Seguimiento farmacoteraputico: Mtodo Dder (3 revisin: 2005). Pharmacy pract. (Granada Ed. impr.) [revista en la Internet]. 2006 Mar [citado 2015 Jun 05] ; 4(1): 44-53. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1885-642X2006000100008&lng=e