EL IMPACTO DE LA DEPENDENCIA EN LOS GASTOS FAMILIARES Y EN LOS COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Un...

EL IMPACTO DE LA DEPENDENCIA EN LOS GASTOS FAMILIARES Y EN LOS COSTOS DE

LOS SERVICIOS DE SALUD.Un estudio de caso en la CABA

Nélida RedondoEsteban de la Torre

Matías ManzottiAlejandra Lorena Miranda

Mercedes Aguilar

Objetivo General

Estudiar:- La estructura básica de servicios domiciliarios- Los costos que demandan - Los resultados de bienestar personal y familiar,

- según grados de dependencia y deterioro cognitivo

Objetivos específicos• Definir y categorizar según niveles de dependencia a la población que participará del estudio.

• Diseñar un estudio longitudinal de seguimiento anual de la población.

• Elaborar la canasta básica de prestaciones domiciliarias según grados de dependencia y nivel de deterioro cognitivo.

• Definir los costos de cada una de las prestaciones y de las canastas básicas según perfiles, estableciendo diferenciales por disponibilidad de recursos económicos de las familias.

• Elaborar y validar el indicador de bienestar personal y familiar específico.

• Establecer la relación entre los costos y los niveles de bienestar según grados de dependencia y nivel de deterioro cognitivo.

Los tests médicos para valoración de la funcionalidad

Índice de Katz

La aplicación del Índice de Katz permite conocer las limitaciones funcionales para el desempeño autónomo de las actividades básicas de la vida diaria.

Escala de Lawton y Brody

La escala identifica las limitaciones o dificultades funcionales para el desempeño autónomo de las actividades instrumentales de la vida diaria

Minimental Test de Folstein

El test pone en evidencia los problemas cognitivos que afectan el desempeño autónomo de la vida diaria.

Información sociodemográfica Se diseñaron cuestionarios para relevar información sociodemográfica básica de la población y sus hogares

Fueron aplicados entre mayo y diciembre de 2008 en la primer visita realizada al paciente y/o familiar de éste. Los cuestionarios utilizados fueron:Cuestionario A:

individual, aplicado por los encuestadores a toda la población una sola vez en el momento de ingreso a la

investigaciónCuestionario B:

para residentes en un hogar particular aplicado por los encuestadores una sola vez en el momento de ingreso a la investigación

Cuestionario C: para residentes en instituciones de larga estadía aplicado por los encuestadores sólo una vez en el momento de ingreso a la investigación

Los costos de la dependencia

Se indagó la información sobre los gastos familiares efectuados para el

cuidado de la salud de las personas dependientes a través de los siguientes cuestionarios:

Cuestionario D: planilla autoadministrada donde el paciente y/o cuidador, a partir

de la primer visita del encuestador, anotaban todos los gastos de bolsillo diarios que se realizaban en relación al cuidado de la salud del paciente, al terminar la semana el encuestador retiraba la planilla y dejaba otra, ese modalidad se adoptó de forma continua durante un mes.

Cuestionario E: Aplicado luego de un mes de la primera visita a fin de relevar los gastos mensuales que se afrontaron en relación al cuidado de la salud de manera retrospectiva.

Los costos de la dependencia Confección de la canasta de prestaciones básicas: partiendo del conjunto de bienes y servicios tipo que consumen los pacientes dependientes, se definieron los principales “rubros” que la componen, permitiendo la apertura e identificación de los gastos que se realizan. Los rubros definidos fueron:•SERVICIOS PROFESIONALESSERVICIOS PROFESIONALES: son los gastos pagados por servicios profesionales, como por ejemplo gastos de enfermería, kinesiología, extraccionista, copagos, alguna visita del médico que deba ser abonada en ese momento, entre otras•SERVICIOS PARA TAREAS DE LA CASASERVICIOS PARA TAREAS DE LA CASA: son los gastos pagados a personal para que realice tareas domésticas de su casa.•SERVICIOS PARA SU CUIDADO PERSONALSERVICIOS PARA SU CUIDADO PERSONAL: son los gastos pagados a personal para que lo cuide, lo ayude a cambiarse, a bañarse, y también los gastos del podólogo, la peluquería, profesora de yoga, etc.•TRANSPORTETRANSPORTE: son los gastos realizados en transporte (taxi, remise, ambulancia, etc.) para concurrir a consultas médicas, estudios médicos y trámites personales relacionados con los servicios de salud y los servicios sociales•MEDICAMENTOS E INSUMOSMEDICAMENTOS E INSUMOS: son los gastos en medicamentos e insumos como por ejemplo pañales, suplementos dietarios, anteojos, audífonos, etc. Considere también aquellos productos cosméticos que hayan sido recetados.•ELEMENTOS DE AYUDAELEMENTOS DE AYUDA: son los gastos realizados en elementos de ayuda como por ejemplo, silla de ruedas, elementos de ayuda para el baño, muletas, cama ortopédica, andadores, etc.•OTROSOTROS: son otros gastos relacionados con servicios de salud y sociales que no se pueda incluir en los rubros anteriores.

Los costos de la dependencia: Hospital 1

Los datos fueron suministrados por el área Informática Médica del Hospital. El tipo de salida fue en soporte informático en archivo Excel. La periodicidad de los envíos fue mensual.

Conceptos incluidos:•CONS DOMICILIO •CONS PSICOLÓGICA •CONSULTAS •ESTUDIOS •FONOAUD DOMICILIO •FONOAUDIOLOGÍA •INT DOMICILIO •KINESIO DOMICILIO •LABORATORIO •MEDICAMENTOS •OTRAS PROCEDIMIENTOS •REHABILITACIÓN •TERAP OCUP DOMICILIO •URGENCIAS

Los costos de la dependencia: Hospital 2

Los datos fueron suministrados por el área Informática Médica del Hospital.El tipo de salida fue en soporte informático en archivo Excel. La periodicidad de los envíos fue mensual. Conceptos incluidos:

•MATERIAL RADIACTIVO •MEDICAMENTOS •MÓDULO •ITEMS NO HOMOLOGADOS •INSUMOS FARMACIA •PRÁCTICAS QUIRÚRGICAS •KINESIOTERAPIA •ANESTESIA •INSUMOS DESCARTABLES •FÁRMACO FRACCIONADO •LABORATORIO •COSEGUROS •ITEMS NO HOMOLOGADOS •NO QUIRÚRGICO NO HOMOL •INSUMOS FARMACIA •KINESIOTERAPIA •CUOTA PLAN DE SALUD

Costos y facturación hospitalarios

Hospital 1: proporcionó información relativa al costo de los tratamientos que recibieron sus pacientes durante el período que duró la investigación. El costo, es el gasto en que debió incurrir el Hospital para brindarle los servicios requeridos a sus pacientes.

Hospital 2: proporcionó información sobre lo que facturó tanto al Plan de Salud como a los pacientes (co-pagos y pagos). El facturado incluye una diferencia a favor del Hospital por encima del costo (gasto real incurrido) que es la rentabilidad del Hospital, o sea, su ganancia.

El bienestar de las personas dependientes

Fueron aplicados una sola vez entre enero y abril de 2009 a la población participante del estudio. Los cuestionarios utilizados fueron: Si el paciente podía contestar las preguntas: Cuestionario F en el caso que el/la entrevistado/a viva en su casa.Cuestionario G en el caso que el/la entrevistado/a viva en una institución de larga estadía.

Si la persona seleccionada no podía responder las preguntas según indicación médica:

Cuestionario H al familiar que el mismo médico designó.

El bienestar de las personas dependientes

De acuerdo con el marco de referencia elaborado, en esta investigación se analizaron las siguientes dimensiones del bienestar:

•Condiciones materiales de vida•Circunstancias familiares •Adaptación a la dependencia •Satisfacción de las necesidades•Estado de ánimo•Carácter•Satisfacción con los servicios de salud que recibe

La muestra estudiada En el estudio participaron 153 pacientes, 56 del hospital

1 y 97 del hospital 2. Según sexo se distribuyó en 72% de mujeres y 28% de varones.

Distribución de Sexo

Hospital 2Hospital 1

TotalTotal

0.0

2.0

4.0

6.0

8.1

Den

sity

70 80 90 100edad

0.0

2.0

4.0

6.0

8D

ensi

ty

60 70 80 90 100edad

Distribución de Edad


TotalTotal

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5D

ensi

ty

60 70 80 90 100edad

Media 82,7Mediana 83,5Mínimo 64Máximo 97

Media 86,5Mediana 86Mínimo 72Máximo 98

Media 85Mediana 85,1Mínimo 64Máximo 98Kurtosis: 3,35Skewness: -,45Shapiro-Wilk: p 0,038


0.1

.2.3

De

nsi

ty

0 2 4 6 8avd_tot

0.1

.2.3

.4D

en

sity

0 2 4 6 8avd_tot

0.1

.2.3

.4D

ensi

ty

0 2 4 6 8avd_tot

Histograma de los puntajes AVD

Hospital 1Hospital 1 Hospital 2Hospital 2

TotalTotal

0.1

.2.3

.4D

ensi

ty

0 2 4 6 8avdi_tot

0.1

.2.3

.4.5

Den

sity

0 2 4 6 8avdi_tot

0.1

.2.3

.4D

ensi

ty

0 2 4 6 8avdi_tot

Hospital 1Hospital 1 Hospital 2Hospital 2

TotalTotal

Histograma de los puntajes AVDI

0.0

2.0

4.0

6D

en

sity

0 10 20 30mmt_tot

Hospital 2

0.0

2.0

4.0

6.0

8D

en

sity

0 10 20 30mmt_tot

Hospital 1

0.0

2.0

4.0

6.0

8D

ensi

ty

0 10 20 30mmt_tot

Histograma de los puntajes MMT

TotalTotal

Deterioro Cognitivo

El porcentaje de mujeres (65%) fue similar al de varones con deterioro cognitivo (73%), p>0,29 RR 0,88 (IC 95% 0,69-1,13).

Los pacientes con deterioro cognitivo tienen una edad media (85,7 años) mayor que los pacientes que no tienen deterioro

cognitivo (83,61 años), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,070).

GDS• Se les pudo realizar el score de depresión geriátrica

a 110 pacientes.• De estos el 86% mostraron un score mayor a 6, que

indica riesgo de depresión.• No se encontraron variables que estén relacionadas

a la misma.

Nivel de dependencia de AVDI, de AVD y nivel de deterioro cognitivo de la población estudiada

En la muestra estudiada, se evidenció asociación estadística entre los niveles de dependencia de AVD, de AVDI y el grado de deterioro cognitivo: En las categorías más severas de dependencia de AVD aumentan las proporciones de personas con mayor grado de deterioro cognitivo (chi 2 53,48; pv 0,000)

Se verifica significativa asociación estadística entre el nivel de desempeño de AVDI y el grado de deterioro cognitivo (chi2 125,11; pv0,000)

Se evidencia elevada asociación estadística entre los niveles de desempeño de AIVD y de AVD (chi2 68,49; pv 0,000).

En cambio, no se registró asociación estadística entre el sexo, la edad y el nivel de dependencia de AVD, de AVDI y el grado de deterioro cognitivo de la población.

avd_banioavd_vest

avd_peineavd_caminar

avd_inodoavd_transfer

avd_continavd_comer

0

20

40

60

80

% >

0

Porcentajes de personas que desempeñan actividades básicas de la vida diaria (AVD) por tipo de actividad que desempeñan

Porcentajes de personas que desempeñan actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) por tipo de actividad que desempeñan

avdi_telefavdi_shoping

avdi_cocinaravdi_casa

avdi_lavanderaavdi_transporte

avdi_medicamavdi_dinero

0

10

20

30

40

50

60

70

% >

0

Mediana del gasto familiar total en domicilio y en institución de larga estadía. Abril de 2009 (anual en U$S)

Gasto total

11.542,13

15.448,02

02000400060008000

1000012000140001600018000

En domicilio(n=81) En institución de larga estadía(n=24)

Distribución porcentual por ámbito de residencia de la mediana de gastos familiares según rubros. Abril de 2009

0%10%

20%30%40%50%

60%70%80%

90%100%

En domicilio(n=81) En institución delarga estadía (n=24)

Cuidado informal NoerogableInstitución de largaestadíaCuota plan de salud

Medicamentos

Transporte yesparcimientoElementos de ayuda

Servicios de atenciónmédica Servicios doméstico

Servicio de cuidadospersonalesInsumos y coméstica

Mediana de gastos totales familiares por tipo de hogar particular. Abril de 2009

11.947,56 12.541,05

9.293,38

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

Hogar unipersonal(n=30)

Hogar de pareja sola(n=20)

Hogarmultigeneracional

(n=16)

Distribución porcentual de gastos totales familiares por tipo de hogar particular según rubros de gastos. Abril de 2009

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Hogar unipersonal (n=30)

Hogar de pareja sola (n=20)

Hogar multigeneracional (n=16)

Cuidado informal No erogable

Institución de larga estadía

Cuota plan de salud

Medicamentos

Transporte y esparcimiento

Elementos de ayuda

Servicios de atención médica

Servicios doméstico


Mediana del gasto total en los hogares particulares según el nivel de dependencia de AVD. Abril de 2009

8.119,339.443,12

15.324,87

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

Sin dependencia(Katz=8)(n=15)

Dependencia moderada(Katz 4 a 7) (n=23)

Dependencia severa (Katz0 a 3) (n=28)

Distribución porcentual de la mediana del gasto total familiar en hogares particulares por nivel de dependencia (Índice de Katz) según rubros. Abril de 2009

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%S

in

dep

en

den

cia

(Kat

z=8)

(n=

15

)

De

pe

nde

nci

a m

od

era

da

(Kat

z 4

a 7

) (n

=23

)

De

pe

nde

nci

a se

vera

(K

atz

0

a 3

) (n

=2

8)


Cuota plan de salud

Medicamentos


Elementos de ayuda



Servicio de cuidados personales

Insumos y coméstica

Mediana del gasto familiar total en hogares particulares por nivel de dependencia de AVDI (Lawton & Brody). Abril de 2009

15.272

11.528

9.443

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

No desempeña AVDI (n=13) Desempeña una sola AVDI(n=20)

Desempeña dos o más AVDI(n=31)

Distribución porcentual de la mediana del gasto total familiar en hogares particulares por nivel de dependencia de AVDI (Escala de Lawton & Brody)

según rubros. Abril de 2009

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

No desempeñaAVDI (n=13)

Desempeña unasola AVDI (n=20)

Desempeña doso más AVDI

(n=31)


Institución de larga estadía

Cuota plan de salud

Medicamentos


Elementos de ayuda




Mediana del gasto total familiar en hogares particulares por grado de deterioro cognitivo (Folstein). Abril de 2009

9483,18 9040,7

12868,23

15110,76

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Folstein > 24pts. (n=22)

Folstein 23 a 21pts. (n=14)

Folstein 20 a 11pts.(n=18)

Folstein < 10pts.(n=12)

Distribución porcentual de la mediana del gasto total familiar en hogares particulares por grado de deterioro cognitivo

(Folstein) según rubros. Abril de 2009

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Folstein >24 pts.(n=22)

Folstein 23a 21 pts.(n=14)

Folstein 20a 11

pts.(n=18)

Folstein <10

pts.(n=12)


Cuota plan de salud

Medicamentos


Elementos de ayuda



Servicio de cuidadospersonales

Insumos y coméstica

Variables independientes asociadas a un gasto total familiar mayor que la mediana

OR IC 95%

AVD>4 0,41 0,16-1,03

Sexo 0,69 0,29-1,63

Edad 0,99 0,93-1,04

MMT 0,99 0,94-1,04

Análisis Multivariado

Si bien los pacientes con menor dependencia en actividades básicas de la vida diaria muestran una tendencia a tener un gasto significativamente menor que la mediana del gasto

total, esto no adquiere significancia estadística. No se encontraron variables independientes que expliquen un mayor gasto que la mediana del

gasto total

Variables independientes asociadas a un gasto total familiar mayor que la mediana

OR IC 95%

AVD>4AVD>4 0,070,07 0,006-0,790,006-0,79

Sexo 0,27 0,049-1,55

Edad 0,98 0,9-1,07

MMT 1,01 0,9-1,12


Los pacientes con menor dependencia en actividades básicas de la vida diaria, tienen un

gasto significativamente menor que la mediana del gasto total, independientemente de la edad, el

sexo y el estado cognitivo

OR IC 95%

AVD>4 0.39 0,12-1.2

Sexo 0,81 0,27-2.41

Edad 1.06 0,96-1,16

MMT 0.99 0,93-1,06

No hay variables independientes que expliquen un mayor gasto total

Hospital 1 Hospital 2

Regresión logística binaria procesamiento automático por pasos según razón de verosimilitud.

Variable dependiente: Gasto total familiar por encima de la mediana. Población en hogares particulares

B E.T. Wald gl Sig. Exp(B)AVD_TOT -0,183 0,089 1 0,039 0,833

Constante 0,783 0,461 0,050 1 0,089 2,189

Variables en la ecuación

Paso 1(a)

a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: AVD_TOT.

OR IC 95%

AVDAVD 0,820,82 0,69-0,990,69-0,99

Sexo 0,79 0,31-2,03

Edad 0,99 0,93-1,05

MMT 0,98 0,92-1,05


Variable dependiente: Gasto cuidados personales por encima de la mediana. Población en hogares particulares

Lower Upperavd_tot -0,256 0,093 8,061 1 0,006 0,774 0,583 0,863

Constant 1,102 0,483 13,283 1 0,022 3,009

sexo(1) -1,617 0,708 3,807 1 0,022 0,199

avd_tot -0,279 0,100 8,232 1 0,005 0,757 1,138 1,989

Constant 1,575 0,563 1,516 1 0,005 4,831

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

95,0% C.I.for EXP(B)

Step 1(a)

Step 2(b)

a. Variable(s) entered on step 1: avd_tot.

b. Variable(s) entered on step 2: sexo.


Variable dependiente: Gasto botiquin e insumos por encima de la mediana. Población en hogares particulares

Lower Upperavd_tot -0,343 0,100 7,619 1 0,001 0,709 0,645 0,928

Constant 1,559 0,527 5,207 1 0,003 4,752

Variables in the Equation



Step 1(a)



Variable dependiente: Transporte por encima de la media. Población en hogares particulares

Lower Upperavd_tot 0,387 0,136 8,061 1 0,005 1,473 1,127 1,925

Constant -3,180 0,873 13,283 1 0,000 0,042

edad -0,102 0,052 3,807 1 0,051 0,903 0,816 1,000

avd_tot 0,409 0,142 8,232 1 0,004 1,505 1,138 1,989

Constant 5,392 4,380 1,516 1 0,218 219,744



Step 1(a)

Step 2(b)


b. Variable(s) entered on step 2: edad.

Los costos hospitalarios de la atención de la dependencia según ámbito de residencia. Hospital 1. Mediana anual U$S

788,05 811

1080,95

0

200

400

600

800

1000

1200

Hogares particulares (n=31) Instituciones de larga estadía (n=5) No contesta gastos domiciliarios(n=18)

La facturación hospitalaria de la atención de la dependencia según ámbito de residencia. Hospital 2. Mediana anual U$S

315,85

129,18

428,42

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Hogar particular (n=51) Institución de larga estadía (n=19) No contesta gastos hogar (n=19)

Costo hospitalario de la atención de la dependencia según deterioro cognitivo. Hospital 1. Mediana anual U$S

221,32

951,08

800,06

1184,16

692,09

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

No aplicable (n=1) Folstein > 24 pts. (n=14) Folstein 23 a 21 pts. (n=8) Folstein 20 a 11 pts.(n=8) Folstein < 10 pts.(n=5)

Facturación hospitalaria de la atención de la dependencia según deterioro cognitivo. Hospital 2. Mediana anual U$S

62,2

1047,21

253,41

369,53

117,160

200

400

600

800

1000

1200

No aplicable Folstein > 24 pts. (n=18) Folstein 23 a 21pts.(n=11)

Folstein 20 a 11pts.(n=25)

Folstein < 10 pts.(n=16)

Facturación hospitalaria de la atención de la dependencia según Índice de Katz. Hospital 2. Mediana anual U$S

113,73

450,24

180,74

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Sin dependencia (Katz=8) (n=7) Dependencia moderada (Katz 4 a 7) (n=27) Dependencia severa (Katz 0 a 3) (n=36)

Costo hospitalario de la atención de la dependencia según Índice de Katz. Hospital 1. Mediana anual U$S

859,72

881,04

950,79

800

820

840

860

880

900

920

940

960

Sin dependencia (Katz=8) (n=13) Dependencia moderada (Katz 4 a 7) (n=10) Dependencia severa (Katz 0 a 3) (n=13)

Regresión logística binaria por pasos automática según razón de verosimilitud. Costo hospitalario Hospital 1.

Variables en la ecuación

-,081 ,040 4,148 1 ,042 ,922

6,792 3,316 4,194 1 ,041 890,440

EDAD

Constante

Paso1

a

B E.T. Wald gl Sig. Exp(B)

Variable(s) introducida(s) en el paso 1: EDAD.a.

OR IC 95%AVD 0,94 0,73-1,21Sexo 0,42 0,11-1,6EdadEdad 0,910,91 0,84-0,990,84-0,99MMT 1,01 0,92-1,11


La edad de los pacientes es una variable independiente del costo hospitalario del Hospital 1. A Mayor edad menor el costo hospitalario independientemente del estado

funcional, el sexo y el estado cognitivo

BIENESTAR: EL CONTROL DE LA PROPIA VIDA

Límitación de las preferencias Controla su vidaOtras personas

deciden Total

19 7 26

73,1 26,9 100,0

44 6 50

88,0 12,0 100,0

63 13 76

82,9 17,1 100,0

Controla su vida

Límites de recursos a las preferencias

Sin límites de recursos a las preferencias

Total

Conclusiones

El nivel de dependencia de las actividades básicas de la vida diaria (AVD) explica el aumento el gasto total familiar de las personas dependientes que residen en hogares particulares:

El puntaje del Índice de Katz es predictor del aumento del gasto total familiar por encima de la mediana: a más puntaje, disminuye la probabilidad de aumento del gasto

El puntaje del Índice de Katz es predictor del aumento del gasto en botiquín e insumos: el aumento del puntaje de Katz: a más puntaje, disminuye la posibilidad de aumento del gasto.

El puntaje del Índice de Katz y el sexo son predictores del aumento del gasto en cuidados domiciliarios: a más puntaje de Katz, menos posibilidades de aumento del gasto en cuidadores y ser mujer aumenta la probabilidad de aumenta del gasto en cuidadores.

El puntaje de Katz y la edad son predictores del aumento del gasto en transporte y esparcimiento: a más puntaje de Katz más probabilidad de aumento del gasto en transporte y a más edad disminuye la posibilidad de gasto en transporte por encima de la mediana.

Conclusiones

El nivel de dependencia de AVD no explica el aumento de los gastos familiares en las personas mayores que residen en instituciones de larga estadía.

El nivel de dependencia de AVD no explica el aumento de los costos o de la facturación hospitalarios.

Conclusiones

Esta magnitud de gastos totales familiares y costos o facturación hospitalarios están relacionados con un puntaje de estrés de cuidadores familiares (Zarit agregado) de 2,21, es decir, por debajo del puntaje medio del Zarit que oscila entre 0 y 5.

Esta magnitud de gastos totales familiares y costos o facturación hospitalarios ofrecen servicios que según las personas dependientes son afines a sus gustos y preferencias y no se limitan por recursos materiales insuficientes.

Conclusiones

La edad es predictora del aumento de los costos del hospital 1 por encima de la mediana:

A menor edad es probable que aumenten los costos del hospital 1 por encima de la mediana

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