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INDICACIONES

La osteotomía de Chevron es un procedimiento para la corrección del hallux valgus que se asocia con un incremento leve a moderado del ángulo intermetatarsiano. En los últimos años se ha visto un mayor interés en "introducir" el procedimiento para la corrección de la deformidad más severa. En efecto, con la liberación del aductor, una deformidad moderada del ángulo intermetatarsiano de entre 14 y 17 grados, se puede corregir con una versión más agresiva de la osteotomía de Chevron. La corrección de una deformidad severa requiere mover lateralmente la cabeza metatarsiana como mínimo el 50 %, incrementando así el riesgo de consolidación viciosa producto de un contacto óseo pobre. Después de todo, la osteotomía de Chevron es en realidad una versión abreviada de la osteotomía de Scarf y, con modificaciones, se puede corregir una deformidad multiplanar. Según la experiencia, la liberación del aductor es importante para un resultado óptimo y, si hay alguna duda relacionada con la idoneidad de la osteotomía de Chevron para la corrección, es preferible realizar la liberación distal del tejido blando. Este paso adicional es aun más importante en pacientes que tienen un mayor ángulo de hallux valgus de lo esperado, con base en el ángulo intermetatarsiano radiográfico, para quienes la liberación del tejido blando es muy útil.

La incidencia de una necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano no aumenta cuando se realiza simultáneamente la liberación de la cabeza del metatarsiano con la osteotomía; la necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano se produce habitualmente cuando se realiza un desbastado excesivo del periostio a lo largo del cuello metatarsiano lateral dorsal, el cual realmente no necesita ser expuesto. La osteotomía se puede realizar en conjunto con una osteotomía de cierre en cuña de la falange proximal del dedo gordo (osteotomía de Akin) en pacientes en quienes el ángulo articular metatarsiano distal (DMAA) es anormal (Figura 1-1). Es preferible realizar una osteotomía de Chevron biplanar si hay alguna duda acerca de la congruencia de la articulación lograda con una osteotomía de cierre en cuña. En términos geométricos, la mejoría obtenida en la angulación distal entre el primer y segundo metatarsianos corresponderá a la magnitud del desplazamiento lateral. Se afirma que con un desplazamiento de 1 mm del metatarsiano habrá una mejoría de 1 grado en la angulación. Aunque esta resolución implica que en una deformidad mayor de 14 grados no puede restablecer la

alineación, ésta limitación no tiene soporte en la práctica clínica si se realiza la liberación del tejido blando.

AbOrDAjE PArA UNA OSTEOTOMÍA ESTÁNDAr DE CHEVrONSe hace una incisión medialmente en la unión de la piel dorsal y plantar, extendiéndola proximalmente por 3 cm desde la protu-berancia inmediatamente distal a la articulación metatarsofalán-gica. Esta incisión es mucho más segura y con resultados más pre-decibles que un abordaje de base dorsal, el cual pone en peligro el nervio y se asocia con un incremento en el riesgo de contractura en extensión. La incisión se profundiza a través de tejido subcutáneo. Los tejidos blandos se diseccionan cuidadosamente para identifi-car la rama cutánea terminal medial del nervio peroneo superfi-cial que es retraído dorsalmente (Figura 1-2). Es más fácil liberar el nervio con un hemostato en lugar de un bisturí o tijeras.

Es preferible usar una incisión capsular recta, horizontalmente dirigida, localizada más hacia el aspecto plantar de la cabeza metatarsiana. Aunque muchas incisiones capsulares son posibles, la corrección de la deformidad se debe obtener por realineación del hueso y el equilibrio de los tejidos blandos para obtener un resultado óptimo. Estos elementos esenciales de la corrección quirúrgica no pueden ser remplazados por una capsulorrafia apretada, la cual nunca constituye el adecuado tratamiento para el hallux valgus. El cierre capsular sólo debe jalar el dedo gordo suavemente en alineación neutra. Una vez la cápsula se diseca de la eminencia medial y del aspecto medial de la cabeza del metatarso, el sesamoide tibial es visible. Es importante la inspección de la superficie articular por defectos de cartílago o erosión.

La alineación del primer metatarsiano se comprueba con respecto a la eminencia medial y al dedo gordo, y la exostectomía se realiza con un cincel flexible. Se puede usar una hoja de sierra, pero hay menos control sobre la dirección del corte. La eminencia medial se debe cortar de distal a proximal, para crear una transición suave de la cabeza metatarsiana con la protuberancia metafisaria proximal. Se debe evitar hacer el corte en el canal sagital. Éste sería demasiado lateral, lo cual ha llevado al descubrimiento de la cabeza metatarsiana y la medialización del sesamoide tibial. Esta anatomía alterada permitirá la irritación del sesamoide con el movimiento, causando una artritis potencial.

Osteotomía de Chevron

I CAPÍTULO 1

El Hallux y los Sesamoideos

2 Cirugía reconstructiva de Pie y Tobillo: Manejo de Complicaciones

La osteotomía es planeada con el uso de cauterio para marcar el ápice, a 8 mm proximalmente a la superficie articular. Es preferible un corte estándar a un ángulo de 60 grados, equidistante a las extremidades dorsal y plantar de la osteotomía. Aunque se han descrito extremidades alternativas de la osteotomía el uso de esas alternativas no ofrece ventajas, requiere exposición y disección más dorsales y es probable que resulte en un acortamiento adicional del metatarso. Para la exposición de la superficie dorsal del metatarso, el tejido blando se diseca dorsalmente con disección subperióstica limitada. No es necesario visualizar el metatarso dorsal lateral y solo se expone los aspectos dorsal y medial del cuello del primer metatarsiano. Se debe tener cuidado para no quitar nada del periostio en la superficie plantar o dorsal más proximal al nivel de la osteotomía. Se utiliza una hoja de sierra para la osteotomía y se alinea perpendicularmente al eje de las extremidades planeadas de la osteotomía. Es esencial no sobre perforar los tejidos blandos lateralmente; la hoja de sierra debe penetrar únicamente la corteza lateral. En los casos con un primer metatarso largo, puede ser ventajoso el acortamiento leve del metatarso y la hoja de sierra puede ser orientada o angulada hacia una posición ligeramente proximal (Figura 1-3). El mismo concepto aplica para un metatarso corto, debe evitarse, cualquier acortamiento.

El cuello del metatarso se debe sostener cuidadosamente, debido a que sujetarlo con una abrazadera puede fracturarlo. La cabeza del metatarso sufre una leve desimpactación, se retrae distalmente y es empujada lateralmente de forma manual, mientras el eje del metatarso se mantiene estable. Esta maniobra es un poco más difícil si se ha realizado la liberación del tejido blando distal, debido a que el dedo gordo y la articulación metatarsofalángica son efectivamente desarticulados. Durante esta maniobra, la cabeza del metatarso no debe ser girada ni inclinada. El desplazamiento metatarsiano lateral idealmente es de unos 5 mm y se debe comprobar radiográficamente. Si hay una DMAA anormal, entonces se planea un corte biplanar de Chevron (Figura 1-4). Aunque es posible cortar manualmente una cuña biplanar, no es tan confiable como usar una guía mecánica. Al completar la primera osteotomía metatarsiana, la guía biplanar se inserta en el corte de la osteotomía, la sierra se coloca hacia el lado de la guía misma y a continuación el corte se hace contra la superficie de la guía. Este procedimiento remueve un segmento perfectamente formado de 1 mm del hueso de ambas extremidades dorsal y

plantar de la osteotomía medialmente para crear la cuña necesaria para la corrección biplanar.

Aunque la cabeza metatarsiana con frecuencia está intrínsecamente estable, es preferible una fijación interna segura. Se introduce un pin guía en el borde dorsal medial del metatarso, justo proximal a la osteotomía, y se verifica radiográficamente la posición. Es importante insertar el tornillo dorsalmente hasta donde sea posible. Con la incisión medial, la tendencia es insertar el tornillo un poco más lejos, lo cual limita la cantidad de hueso que puede ser recortado al finalizar el procedimiento. De hecho, el método más fácil de fijación es usar un pin introducido percutáneamente en dirección dorsal-plantar y remover tanto hueso como sea necesario del saliente medial. Si se usa un tornillo y se inserta medialmente lejos, menos hueso medial puede ser recortado. Se utiliza un taladro/avellanado para prevenir la fractura del cuello metatarsiano medial. La posición del pin guía se comprueba fluoroscópicamente, y se determina la longitud; generalmente se inserta un tornillo de unos 20 a 22 mm a través del pin guía; y se obtiene la compresión. El hueso saliente medial de la osteotomía se debe alisar con una sierra mediante raspado o corte del hueso. Una vez se inserta el tornillo, un paso importante es verificar cuidadosamente la extensión distal del tornillo para asegurarse que no está en la articulación. Se suele confundir lo que originalmente parece ser un tornillo bien posicionado, encontrando posteriormente con uno que se proyectó 1 mm dentro de la articulación. Debido a la sombra superpuesta de las cabezas metatarsianas menores, una maniobra útil es rotar el dedo gordo bajo fluoroscopía para verificar la localización del tornillo.

Se insertan dos suturas de Vicril 2-0 en orientación oblicua, desde el aspecto proximal dorsal de la cápsula en posición distal plantar, para jalar el dedo gordo hasta una ligera supinación y un varo leve. Es importante revisar el rango de movimiento de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo después de la reparación capsular. Si el dedo gordo se jala demasiado lejos en sentido medial o si el rango de movimiento es insuficiente, las suturas se deben remover y realizar de nuevo la reparación. Es preferible usar suturas absorbibles para el cierre de la piel, con Vicril 4-0 para el tejido subcutáneo y suturas crómicas 4-0 interrumpidas para la piel. Se obtienen radiografías a intervalos regulares después de la cirugía hasta que se evidencie cicatrización.

A B C

Figura 1-1 A y B, Paciente de 14 años con un ángulo de hallux valgus de 30 grados y un ángulo intermetatarsiano de 16 grados en la radiografía preoperatoria (B). Se planeó una osteotomía de Chevron biplanar, con liberación del tejido blando distal. C, Nótese el incremento severo en el ángulo articular metatarsiano distal, evidente intraoperatoriamente que no se observa tan prominente en la radiografía.

Osteotomía de Chevron 3

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I J K

A B C D

E F G H

Figura 1-2 Pasos de la osteotomía de Chevron. En este paciente, la incisión fue marcada más distalmente para realizar una osteotomía falángica adicional. A - C, Después de hacer la incisión (A), la ranura cutánea medial dorsal del nervio peroneo superficial se limpia con una esponja, se identifica y se retrae (B y C). D y E, Después de la capsulotomía longitudinal (D), se realiza la disección subperiostica sólo medial y dorsalmente a lo largo del cuello del metatarso, en la ubicación del plano de la osteotomía (E). F y G, Se realiza la exostectomía. H, La osteotomía se marca usando un electrocauterio. I, Una sierra pequeña de hoja fina se usa para hacer el corte a un ángulo de 60 grados. J, Se usa una pequeña pinza para sujetar el cuello metatarsiano, y la cabeza es empujada lateralmente y fijada con un pin guía y un tornillo canulado sin cabeza. K, Se desgasta la protuberania medial de hueso que sobresale.

4 Cirugía reconstructiva de Pie y Tobillo: Manejo de Complicaciones

A B

Figura 1-3 A, Nótese el uso de una incisión capsular longitudinal horizontal. Esta incisión es preferible a las incisiones verticales y en forma de L. Simplemente porque la reparación capsular no es adecuada para la corrección de la deformidad. B, La hoja de sierra es inclinada hasta una posición ligeramente proximal, para acortar levemente el metatarsiano (deseable en este paciente).

A B

C

Figura 1-4 Uso de una plantilla de corte Toomey. Se inserta un alambre-K dentro de la cabeza metatarsiana, y se marca la posición de la guía en el metatarsiano. A, El corte de Chevron se hace de acuerdo con la forma de la aleta marcada y se inserta la guía. B, Se realiza el segundo corte de la sierra, dejando una cuña perfecta para ser removida y así corregir el ángulo articular distal del metatarsiano. C, Se observa la corrección final en la radiografía.