El futuro del paciente crónico.

EL FUTURO DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO

Calahorra, 20 de junio de 2013

BIENVENIDOS A LA

José Alejandro López del Val

PELIGROS REALES

La triple crisis + paciente crónico

TRES DOLENCIAS

• Medicina �� “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”

• Médicos �� insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen al Sistema o pacientes.

• Sistema Sanitario �� cada vez más ineficiente e insostenible.

+CAMBIO DE ENTORNO DESFAVORABLE

• Enfermo crónico, pluripatológico y frágil.

PELIGROS REALES

El paciente crónico frente a la ciencia y arte médico

¿Y EL PACIENTE? �� PERDIDO.

• La ciencia se sustituye por técnica.

• Hiper especialización ingobernable.

• Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo.

• Cambios de perfil epidemiológico.

• Mejores terapias (y más caras).

• Lo agudo pasa a crónico.

• La enfermedad crónica es el primer patrón de morbilidad.

• Más uso de recursos. Más urgencias. Más readmisiones.

• Diferentes modelos de gestión del paciente crónico (Wagner).

OBJETIVO: Sostenibilidad (reducir el uso hospitalario).

PARADIGMAS CAMBIANTES

Situación actual

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ALGUNOS APUNTES SOBRE EL PROBLEMA

Confusión terminológica y de contenidos

• Paciente agudo.• Paciente convaleciente.• Paciente crónico.• Paciente pluripatológico.• Paciente dependiente.• Personas mayores

• Atención Primaria.• Hospitales de agudos.• Hospitalización a domicilio.• Hospitales de convalecencia.• Hospitales de crónicos.• Centros Sociosanitarios.• Residencias de válidos.• Residencias de Asistidos.• Residencias mixtas.• Centros de día.• Centros de larga estancia.

• Dependencia.• Sanidad.• Servicios Sociales.• Recursos públicos.• Recursos privados.

Mezclado, no agitado

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Confusión terminológica y de contenidos

¿Abordaje social?

¿Abordaje sanitario?

¿Coordinación?

¿Integración?


Abordaje multisectorial y multidisciplinar


Abordaje multisectorial y multidisciplinar

¿Hace falta un Director de Orquesta?

¿Hace falta una nueva organización transversal?

¿Crisis económica o crisis de modelo sanitario?


¿Qué es un enfermo crónico?


¿Qué es un enfermo crónico?

La enfermedad crónica se define como un " proceso incurable, con una grancarga social tanto desde el punto de vista económico como desde laperspectiva de dependencia social e incapacitación. Tiene una etiologíamúltiple y con un desarrollo poco predecible".

La enfermedad crónica se define como el "trastorno orgánico funcional queobliga a una modificación del modo de vida del paciente y que es probableque persista durante largo tiempo".


Cambios progresivos en el concepto de cronicidad

• Manejo por el propio paciente de su enfermedad crónica(TEMPORALIDAD).

• Manejo clínico de su comorbilidad, que tiene efectomultiplicador (COMPLEJIDAD).

• Manejo socio sanitario, antropológico y humanístico, debido ala vulnerabilidad biológica, psicológica y social (FRAGILIDAD).


Tipos de enfermedades crónicas

1.- Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de perdida o amenaza física: las mássignificativas son:

1.1.- Enfermedades de mal pronostico: oncológicas, SIDA, etc.1.2.- Enfermedades que provocan gran dependencia: renales.

2.- Enfermedades que conllevan nociones de dolor o mutilación: las más significativas son:

2.1.- Enfermedades que en su evolución causan dolor crónico: artritis reumatoide.2.2.- Enfermedades que conllevan perdida de la imagen corporal: amputaciones,

colostomías.

3.- Enfermedades que precisan para su evolución favorable modificaciones en el estilo de vida: lasmás significativas son:

3.1.- Enfermedades cardiovasculares: hipertensión, cardiopatías.3.2.- Enfermedades metabólicas: diabetes, obesidad.3.3.- Enfermedades respiratorias: EPOC.


Repercusión sobre el sistema de salud

• >70% de los mayores de 65 años tiene patología crónica que precisa tratamiento.• 80% de las consultas de AP.• 60% de las urgencias hospitalarias (85% en época epidémica).• El 10% de los pacientes ocasionan el 55% de las estancias.• El 5% de los pacientes ocasionan el 42% de las estancias.• Un 10% de los pacientes ocasionan el 40% de las visitas en AP.• 75% del gasto sanitario se genera por enfermedades crónicas.• >20% de los crónicos atendidos en hospitales de agudos pueden ser atendidos en

hospitales de media estancia o larga estancia.• El coste de una cama de agudos x6 la de media estancia.• En personas mayores, 1 de cada 4 ingresos hospitalarios pueden evitarse.• Sobran camas de agudos, faltan de media y larga estancia.• El 8% de los mayores de precisan cuidados de larga duración (50% institucionalizados y

50% en el domicilio) (2007).• Nuevos medios diagnósticos y de tratamiento para patologías crónicas: terapias biológicas,

antirretrovirales, genómica, proteómica…


Cambio del paradigma de cuidados

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Recursos para pacientes crónicos

En España sólo hay 0,13 camas de media – larga estancia por 1.000 habitantes (MSC).

Y 0,8 plazas de hospital de día por 100.000 habitantes (MSC).


Recursos para pacientes crónicos


Cuantificación del problema: La Rioja Baja

año población totaltasa

dependencia

población entre

15 y 64

población

dependiente

2011 73.954 51,46 35.897 38.057

2012 73.773 52,69 34.905 38.869

2013 73.752 53,91 33.990 39.762

2014 73.729 55,14 33.075 40.654

2015 73.706 56,37 32.161 41.546

2016 73.684 57,59 31.247 42.437

2017 73.664 58,82 30.335 43.329

2018 73.645 60,05 29.423 44.221

2019 73.627 61,27 28.513 45.114

2020 73.613 62,50 27.605 46.008

PROYECCIÓN DEMOGRÁFICA EN LA RIOJA BAJA

Estimaciones de crecimiento vegetativo: INE datos censales.

REDEFINICIÓN DEL SISTEMA

Orientación a la cronicidad


El Sistema no se ha adaptado al cambio epidemiológico


Con nuestro Sistema (agudos) el fracaso terapéutico está garantizado


La comorbilidad se reinterpreta como problema principal

• PROBLEMAS AGUDOS acotados, que caen de lleno en una especialidad, larespuesta asistencial es razonablemente buena.

• Si hay COMORBILIDAD se DERIVA a otro servicio hospitalario. No se piensacomo los generalistas.

• El servicio interconsultado identifica la COMORBILIDAD COMO PROBLEMAPRINCIPAL, instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acopladoscon el proceso principal.

• La HC ELECTRÓNICA permitiría conocer estos sucesos en paralelo, pero NO SEPERCIBE LO QUE NO SE MIRA.


Algunos conceptos y herramientas.

• Kaiser Permanente (consorcio integrado de casos gestionados enEEUU). Es un modelo de estratificación de riesgos.

• Chronic Care Model: modelo de mejora de la gestión de enfermedadescrónicas en sistemas integrados de salud.

• IEMAC: instrumento de evaluación de modelos asistenciales ante lacronicidad.

• ACIC: escala de evaluación del CCM.

• Matriz RAND: mide la implementación de las intervenciones del CCM.

• PACIC (Patient Assesment of Chronic Illness Care): mide laimplementación del CCM a través de la perspectiva del paciente.


Modelo CCM “español” (O+Berri)

http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2


Dimensiones del IEMAC 1.0 basadas en el Chronic Care Model

1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA. Transformación a través de una visión compartida,basada en financiación adecuada, Sistemas de Información y alineamiento de políticassociales y sanitarias.

2. SALUD COMUNITARIA: Cooperación entre el Sistema Sanitario y los recursos,organizaciones e instituciones de la comunidad en la prevención y manejo deenfermedades crónicas.

3. MODELO ASISTENCIAL: Avanzar en modelos proactivos que consideren al pacientecomo una totalidad, de modo planificado, estructurado y coordinado.

4. AUTOCUIDADO: Implicación del paciente en la gestión de su enfermedad y cuidados. Elpaciente experto.

5. APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS: Herramientas de ayuda a la toma dedecisiones, formación de profesionales e intercambio de conocimientos.

6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN INTELIGENTES: Información como soporte para la gestiónclínica y poblacional.


Redefinición de las prácticas: Estratificación de riesgos.

Segmentar la poblaciónpara conseguir unaintervención proactiva.


Redefinición de las prácticas Impacto potencial de un programa de gestión en ICC

Reconsiderar el terciarismo, haciendo posible quelos hospitales compartan servicios de formaeficiente, “se trata de pasar de centros deexcelencia a equipos de excelencia”.


Redefinición de las prácticas


Redefinición de las prácticas


¿Buscar soluciones sofisticadas?

• Muchos términos (Organizaciones Sanitarias Integradas, Kaiser,CCM…)

• Pero… ¿tratar bien a los pacientes con enfermedades crónicas estan difícil y sofisticado?

• ¿Por qué no pasamos de HIGH TECH �� HIGH TOUCH(alto contacto)?

• Obviamente hay que cambiar la visión, muchos elementos de laorganización, y modular los potentes incentivos e inercias queimpiden a los profesionales ser virtuosos.

• Estratificar y focalizar atención singularizada a los másfrágiles y complejos (case management). Para estos pacientesel sistema actual es TÓXICO.

• Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidenciay orientada a la prevención (disease management).

• Una capacitación y responsabilización del paciente y sufamilia para que asuman los autocuidados.


Tres consejos extraídos de los “MODELOS”


Otros elementos de cambio

• Políticas de gestión del conocimiento y MBE: la efectividadestá alineada con la sostenibilidad.

• Políticas de atención al enfermo crónico (al enfermo, no a lacronicidad de cada especialidad).

• Políticas de integración asistencial: organizativa, funcional,de servicios, clínica…

ESTRATEGIAS

• Promoción de la salud hacia hábitos y estilos de vida saludables

• Prevención de factores de riesgo y detección precoz de los mismos

• Integración asistencial de atención primaria y atención hospitalaria

• Coordinación con los Servicios Sociales

• Información a los pacientes y apoyo al autocuidado.

ESTRATEGIA DE GESTIÓN DE CRONICOS

Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria

Estratificación de pacientes por modelo Kaiser Permanente…

…teniendo en cuenta la comorbilidad, de tal manera que el paciente notenga que acudir a múltiples visitas para su seguimiento, no sedupliquen pruebas diagnósticas y se valore adecuadamente eltratamiento para que no se originen interacciones medicamentosas.

Además de la gestión por procesos también se contempla la “gestiónde casos”, en la que se establece un plan individualizado para casosgraves y / o complejos.

Por tanto, se podría incluir un nivel 0 al modelo para una atenciónintegrada de los procesos crónicos,



• Participación del paciente: activo e informado.

• El paciente experto.

• Paciente 2.0.

• Escuelas de pacientes.

• Alianzas sociales para promoción de la salud: educación, empresas,asociaciones…



ESCUELAS DE PACIENTES

Asunción de la atención primaria como ámbito clave de la atención al pacientecrónico, y del médico de familia como eje de la actividad asistencial, con lainstauración / consolidación del “especialista hospitalario interconsultor”,preferentemente en la especialidad de Medicina Interna, sin obviar otrasespecialidades de gran relevancia en el manejo de ciertas patologías crónicas.

Utilizando nuevas tecnologías.

Asunción del papel relevante de la enfermera de atención primaria como“enfermera coordinadora de cuidados”, tanto en la promoción de la salud como enel seguimiento del paciente crónico y en la coordinación con los recursossociales, para que este tipo de paciente pueda ser atendido en su hábitat habitual.

Asunción de las funciones de “enfermera de enlace” por las enfermeras delhospital, entendiéndose como la enfermera que coordina las actuaciones delpaciente ingresado y la poshospitalización con atención primaria y ServiciosSociales, si procede.



http://directivos.publicacionmedica.com/noticia/el-tandem-enfermera-de-enlace-comunitaria-reduce-el-70-los-ingresos-y-visitas-a-urgencias


• 2 de enlace y 4 comunitarias (6 gestoras).

• INGRESO: Médico AP �� enf. Comunitaria �� valoración ��enf. Enlace��decisión (tipo de institución de ingreso).

• ALTA: enf. Enlace �� detección de continuidad de cuidados ��enf.Comunitaria �� decisión (tipo de institución o soporte de cuidados).

• 420 pacientes complejos censados, de los que 332 han sido captados yvalorados

• Cobertura 61% de la población del Departamento.


COROLARIO

• Comer menos y mejor evitaría un 70% de eventoscardiovasculares y un 35% de los cánceres.

• No fumar evitaría entre el 35% y 40% de los cánceres.

• Hacer ejercicio físico evitaría un 20-30% de lasenfermedades cardiovasculares y reduciría ladepresión en un 40-50%.

COROLARIO

Las medidas más eficientes contra la cronicidad siguen siendo

Calahorra, 26 de marzo de 2013

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

El futuro del paciente crónico.

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