El Expediente Clínico como Instrumento de Calidad

“EL EXPEDIENTE CLÍNICO”

Dr. P. Victor Quintana Romero

Subcomisionado Médico

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C OMISIÓN DE CONCILIACIÓN

AY RBITRAJE MÉDICOIM

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CONCILIACIÓN BUENA FE

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Debemos adiestrarnos al nuevo modelo de la relación médico-paciente, frente al papel que reclaman los pacientes

La nueva dinámica social exige ahora hacer explícitos los derechos

y obligaciones en todos los ámbitos, y la medicina no se

escapa

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Rev Mex Patol Clin Vol.53, Núm. 3, pp 166-173Julio-septiembre 2006

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Desaparición del modelo paternalista que debe

evolucionar a una relación médico-paciente deliberativa

•Los terceros pagadores (seguros)• La industria del litigio (demandas)


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Ahora el paciente está investido del derecho de exigir al médico o de la institución de salud, explicaciones e información

Legislación Acceso a la informaciónAcceso a los expedientes clínicos


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Inconformidad del gremio médico

“abandonar el ejercicio de la

medicina”

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“¡fue negligencia!”

Es una frase condenatoria que, aunque desconocida por muchos en

su verdadero significado, suelen utilizar aquellos pacientes que motivados por el dolor físico o

emocional, creen ser víctimas de una mala práctica médica

Salud: México 2002, información para la rendición de cuentas, Secretaría de Salud. www.conamed.gob.mx.

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Desde que la enseñanza de la medicina se ha sistematizado, los

médicos hemos sido adiestrados, en nuestra formación, para recopilar

ordenadamente los datos objetivos y subjetivos del paciente, como una

herramienta indispensable en el tratamiento del enfermo

Al conjunto de datos se

le conoce como: “Expediente Clínico”


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La principal justificación de la existencia del expediente

clínico está inserta en el contexto de la

“BENEFICENCIA”

“formal virtud de hacer el bien”


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El principio que ha guiado a la práctica médica, ha sido

perseguir el bien del paciente

Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello que le podría ser

útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es

por que “persigue el bien del paciente”


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Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le

permita cumplir adecuadamente con éste

objetivo“perseguir el bien del paciente”

y dejar constancia de ello le facilitará volver continuamente a

analizar los datos, buscando claridad o explicaciones para lo

que está observando en el presente


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En México lo conocemos como Expediente Clínico y su

conjunto lo conforman: La Historia clínicaNotas de evoluciónNotas de enfermeríaEstudios paraclínicos

Está definido en la Norma Oficial MexicanaNOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico

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NORMA OFICIAL MEXICANA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998NOM-168-SSA1-1998

DEL EXPEDIENTE CLÍNICODEL EXPEDIENTE CLÍNICO

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INTRODUCCIÓN

Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico

Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sectores público, social y privado

Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención

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EL EXPEDIENTE CLÍNICO

Es propiedad dé la institución y del prestador de servicio.

Deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitarias y comisiones de arbitraje médico.

La información contenida en el mismo deberá ser manejada con discreción y confidencialidad

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LAS NOTAS MÉDICAS

Deberán contener:•Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente•Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora•Lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras

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EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLÍNICAInterrogatorioExploración físicaResultados previos y actuales de

estudios paraclínicosTerapéutica empleada y resultados

obtenidosDiagnósticos o problemas clínicosNota de Evolución

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NOTAS DE EVOLUCIÓN

ELABORADA POR EL MÉDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIÓN

AL PACIENTE AMBULATORIOEvolución y actualización del

cuadro clínicoSignos vitalesResultados de estudios paraclínicosDiagnósticoTratamientoIndicaciones médicas

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NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deberá ser elaborada por el médico

Quedará asentada en el expediente

LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR

CON: Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnósticas y

tratamientos

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NOTAS DE REFERENCIA O

TRASLADOElaborada por un médico del establecimientoAnexar copia del resumen con que se envía al paciente; constara de:Establecimiento que envíaEstablecimiento receptorEvolución clínica que deberá incluir;

Motivo de envíoImpresión diagnósticaTerapéutica empleada

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NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER:

Fecha y horaSignos vitalesMotivo de consultaResumen del interrogatorioDiagnósticos o problemas clínicosResultados de estudios paraclínicosTratamientoPronóstico

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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

DE INGRESOSignos vitalesResumen del interrogatorio y

exploración físicaResultados de estudios paraclínicos

realizadosTratamientoPronóstico

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

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NOTA PREOPERATORIA

ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR

Fecha de la cirugíaDiagnósticoPlan quirúrgicoTipo de intervención a realizarRiesgo quirúrgicoCuidados y plan terapéuticoPronóstico

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NOTA POST-OPERATORIAELABORADA POR EL CIRUJANO QUE

INTERVINODiagnóstico pre-operatorioOperación planeadaOperación realizadaDiagnóstico post-operatorioDescripción de la técnica quirúrgicaHallazgos trans-operatoriosReporte de gasas y compresasIncidentes y accidentesCuantificación de sangradoCirujano, ayudante, instrumentista,

anestesiólogo y circulante

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NOTA POST-OPERATORIA

Estado post-quirúrgico inmediatoPlan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediatoPronósticoEnvió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológicoNombre y firma del responsable de la cirugía

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NOTA DE EGRESOFecha de ingreso y egresoMotivo del egresoDiagnósticos finalesResumen de la evolución y estado

actualManejo durante la estancia

hospitalariaProblemas clínicos pendientesPlan de manejo y tratamientoRecomendaciones para la

vigilancia ambulatoriaPronóstico

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REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y

AUXILIARHOJA DE ENFERMERÍA

(Elaborada por el personal en turno)

“Habitus” exteriorGráficas de signos vitalesMinistración de medicamentos,

fecha, hora, cantidad y víaProcedimientos realizadosObservaciones

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DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO

Fecha y hora del estudioIdentificación del solicitanteEstudio solicitadoProblema clínico en estudioResultados del estudioIncidentes si los huboNombre completo y firma del personal

que informa

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OTROS DOCUMENTOS

Cartas de consentimiento bajo información

Hoja de egreso voluntarioHoja de notificación al Ministerio

PúblicoReporte de causa de muerte sujeta

a vigilancia epidemiológicaNotas de defunción y de muerte

fetal

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CARTAS DE CONSENTIMIENTO

BAJO INFORMACIÓN

Acto autorizadoSeñalamiento de los riesgos y

beneficiosAutorización al personal de salud para

la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado

Nombre completo y firma de los testigos

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CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

INFORMACIÓN:Ingreso hospitalarioProcedimientos de cirugía mayorProcedimientos que requieren anestesiaSalpingoclasia y vasectomíaTrasplantesInvestigación clínica en seres humanosDe necropsia hospitalariaProcedimientos diagnóstico-terapéuticos

considerados por el médico de alto riesgoProcedimientos que entrañen mutilación

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LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE

CLÍNICO

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El médico junto a la cama del enfermo con el espíritu de

ayudar y aprender, diseca a través de la enfermedad, una serie de datos que reflejan la

narración de una vida

“pareciera así que la historia clínica fuese una autobiografía del

enfermo dirigida por el médico”

La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

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El valor que tiene cada expediente clínico es imponderable; suele

contener datos confidenciales; es un documento médico legal y es la base para la asistencia, docencia e

investigación en medicina

“El expediente clínico no puede ser considerado sólo un

papel más en la burocracia institucional, ni un mero trámite administrativo”


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Su importancia trasciende la relación médico-paciente, y exige

de quienes intervienen en su elaboración, integración, manejo y constancia, lo hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido

de responsabilidad


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Para el enfermo, el tener un expediente clínico, significa confianza en la institución;

denota además, que se le pone atención a su enfermedad

El enfermo hospitalizado se da cuenta de que existe un espíritu

rector de las acciones que se toman contra la enfermedad, ya que

diariamente se hacen registros de su evolución


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Para el médico tratante, es la base de datos que le proporcionan elementos para su diagnóstico y tratamiento, además de su constancia del trabajo realizado y el material con el que va a delinear programas de estudio e investigación

Para el médico en formación es una de las

herramientas de aprendizaje más

valiosas La importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

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Las notas de evolución son testigos y constancias del apego y dedicación del médico con su paciente, para mantener una vigilancia de los cambios inducidos

por la enfermedad o por la acción terapéutica

En las sesiones clínicas de los hospitales escuela, el expediente clínico es la herramienta principal

para relacionar la teoría con la práctica


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Para la enfermera, el expediente clínico es el instrumento de comunicación con los médicos tratantes; a través de él dan a

conocer sus observaciones, resultado de su vigilancia continua lo que resulta decisivo

para el manejo terapéutico Objetivos del expediente

clínico:MédicosDe enseñanzaJurídicosInvestigaciónEstadísticaEvaluaciónAdministrativos


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“Calidad de la atención es otorgar atención oportuna al usuario, conforme a los

conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con satisfacción de las

necesidades de salud y de las expectativas del usuario, del prestador del servicio y de

la institución”“La elaboración adecuada de un expediente clínico, es demostrativa de los altos niveles

de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal

médico”


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Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas

COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO


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De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del

expediente clínico, se podría pensar que los expedientes clínicos en el Sistema Nacional

de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto

porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la realidad

La deficiente elaboración e integración del expediente clínico, afecta la atención y

seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y

tratamientoLa importancia del expediente clínicoRev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

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CUMPLIMIENTO

Norma Oficial MexicanaNOM-168-SSA1-1998

Del expediente Clínico

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El expediente clínico frecuentemente menospreciado por el personal

médico, es un instrumento de gran valor que cuando no se elabora, los

pone en situación de indefensión ante cualquier duda o inconformidad que se interponga en los juzgados civiles,

penales o en el mejor de los casos ante las

Comisiones de Arbitraje Medico.


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Una de las obligaciones primordiales de los médicos, es conformar el expediente

clínico de cada uno de nuestros pacientes, sin embargo, es conocido que

un gran número de los profesionales realiza únicamente una hoja clínica, la

cual no cumple con el requisito de ser un documento médico-legal y por lo tanto no les ampara en un momento dado en caso de existir una queja del servicio

proporcionado

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Conforme se amplían los estudios y/o desarrolla el tratamiento, éste se

documenta en el expediente clínico a través de las notas médicas, cuyas

principales características de elaboración se encuentran descritas

textualmente en la Norma Oficial Mexicana

NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico


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El incumplimiento o la no realización del expediente

clínico, puede tener las siguientes repercusiones:

Mala práctica clínico-asistencial por incumplimiento de la normatividad legal

Defectos de gestión de los servicios clínicosRiesgo de potencial responsabilidad por

perjuicios al paciente, a la institución o a la administración

Riesgo médico-legal objetivo, por la carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala práctica

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En caso de solicitar el expediente para demandar al médico o a la institución, la Norma Oficial Mexicana del Expediente

Clínico obliga al profesional de la salud a entregar el expediente clínico a la

autoridad competente

Con ello se asegura que el paciente convertido en demandante y el médico demandado, puedan integrar sus medios de prueba con la seguridad de que no serán alterados

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“El expediente clínico es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de la salud y prueba documental de

mayor peso jurídico”

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Para que imperen la armonía y el beneficio en la relación médico-paciente, el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado

con su paciente y entregarle la información cuando así lo requiera, ayudándole a

interpretarla o entregársela en términos comprensibles para él, con base en su derecho de acceso a la información tanto objetiva como

subjetiva Sin la necesidad de recurrir a otras

instancias o procedimientos que sólo violentarán la armonía que debe

prevalecer en la relación médico-paciente

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DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO

En la integración:

DesordenadoIncompletoEn mal estado

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En la elaboración:Papelería inadecuadaFalta de informaciónIncongruencia en la informaciónContradicción entre notas y entre

médicos tratantesCarencia de sustento médico-científicoNotas agresivasFalta de éticaIlegibilidad Abreviaturas, enmendaduras y

tachadurasCarencia de identificación de las notas

y/o rúbricas


EXPEDIENTE CLÍNICO

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Faltas graves:

Alteración del expediente

IncompletoOmisión en su

realización


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PRINCIPALES CAUSASDesconocimiento de las leyes y

normasPreparación profesional deficienteUso incorrecto del método

propedéutico médicoMedicina defensivaFalta de registro de los juicios médicosFalta de infraestructura necesaria para

su elaboración, uso y archivoMedicina institucionalFalta de participación de todo el

equipo médico

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CONSECUENCIAS

Deja de ser útil en los diferentes aspectos para los que fue creado

Desenlaces adversosCarencia de la prueba documental con

valor probatorio a favor o en contra del médico

Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral

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EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO

La integración a nivel nacional del Expediente Clínico Electrónico (ECE)

representará una evolución tecnológica que permitirá a todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud hacer más

expedita la atención médica, al aumentar la productividad en 20% y ahorros de hasta

80% en documentación y papelería.

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REFLEXIÓN FINAL

“Promover la práctica médica segura, que resista cualquier demanda y permita al médico

disfrutar de su ejercicio profesional anteponiendo el

humanismo al valor de la atención”

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El Expediente Clínico como Instrumento de Calidad

Health & Medicine

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