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TRABAJO PARA EL CURSO DE MÉDICINA SUBACUATICA.

¿El Diagnóstico de Trastorno por Estrés

Postraumático está infrautilizado en la medicina

subacuatica?

Por: Miguel Quel Benedicto.

Nº Col: 13401.

29/11/04

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Tradicionalmente, en nuestro país, el buceo se ha nutrido preferentemente de

miembros de las fuerzas y cuerpos de seguridad del estado, y del ejército, con

ámbito profesional. Sin embargo, los últimos años experimenta un incremento

la concesión de los permisos que permiten las actividades subacuaticas, y

acreditan la condición física y la formación técnica necesaria para su

desempeño, tanto en el ámbito profesional, como deportivo, y recreativo. Esto,

por una parte se debe al aumento en la explotación de los recursos del medio

marino con propósitos económicos, y por la otra a la mayor disponibilidad de

recursos económicos que permiten el acceso a estas actividades dentro de un

marco lúdico.

Como consecuencia inmediata aparece la mayor demanda medico-asistencial

especializada, en cuyo contexto se encuentra este curso. A corto plazo es

previsible el aumento de la patología derivada de esta práctica, profesional o

deportiva. A medio y largo plazo, es de prever que aumente la prevalencia de

procesos actualmente infradiagnosticados, o mal tratados.

En general, los problemas médicos que aquejan a los buzos presentan una

amplia gama con respecto a la severidad, y oscila desde una otitis externa

hasta el posible deceso a consecuencia de narcosis por nitrógeno, accidentes

descompresivos, y aeroembolismo. Los accidentes que ocasionan lesiones en

esta población acontece por: la intoxicación y la toxicidad del gas inhalado; el

daño que ocasionan los efectos mecánicos producidos por cambios de presión;

y la enfermedad descompresiva. Por esto es que, el número de demandas que

generan atención médica, las hospitalizaciones, y el índice de mortalidad es

superior al esperado en poblaciones de características sociodemográficas

similares.

Un estudio realizado por la Naval Health Research Center en 1986, tomando

de muestra 3950 efectivos, comprendiendo a 1997 oficiales navales buzos y

1973 oficiales navales sin ejercicio en actividades subacuaticas, todos ellos

varones, observo que en oficiales con actividad subacuatica la incidencia de

problemas de salud y la demanda asistencial era mayor que la registrada en

sus compañeros con servicio en cubierta. Este trabajo ofrece un dato

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absolutamente sorprendente: encuentra que los oficiales navales con menor

experiencia en las actividades subacuaticas (n=1065) presentan un índice de

trastornos de salud aumentado en el ítem que clasifica la Eighth Revision of the

Internacional Classification of Diseases Adapted for Use in the United States

(ICDA-8) como trastornos asociados con el estrés, como es la enfermedad

cardiovascular y el abuso de alcohol y drogas. Este estudio se realiza de forma

retrospectiva basándose en la historia clínica y los archivos de servicio, años

después de que los buzos hubieran cesado su actividad subacuatica. Los

archivos de servicio revelan que los oficiales con menor experiencia hicieron

pocas inmersiones y estuvieron pocas horas totales en fondo, y en

consecuencia no se observa relación entre la patología referida y la actividad

subacuatica. Sin embargo, merced a la observación referida, los autores del

trabajo hacen la siguiente reflexión: ¿estos oficiales con poca experiencia

detuvieron la actividad subacuatica en razón de su salud, o su falta de

experiencia fue ocasionada por que no pudieron sortear los perfiles de salud

estándar diseñados para retener buzos? Sin embargo, en caso de que

hubieran sido apartados de la actividad subacuatica activa por razones medico-

clínicas, habría constancia tanto en sus expedientes profesionales, como en

sus historias clínicas. En consecuencia para la explicación de emparejamiento

que ofrecen estos datos hacen falta otros criterios: a) se trata de un artefacto

metodológico sin significación real; b) se utilizaron criterios de salud estándar

que no diagnosticaron su patología; c) hubo ausencia de criterios diagnósticos.

En la práctica profesional del buceo cuentan factores distintos del buen estado

físico, como la tolerancia a la angustia, o el control del pánico. El buzo realiza

esfuerzos repetidos, como es la exposición al frío, a la soledad, o la falta de

visibilidad. Estos esfuerzos causan tensión psíquica que añadida a factores

originados en diversas esferas, como a) problemas laborales, económicos o

afectivos, agotamiento, disputas interpersonales; b) aspectos caracterológicos;

c) la vivencia con proximidad de situaciones que entrañan riesgo para su salud,

o la de sus camaradas, que derivando de su actividad profesional pueden

ocasionar secuelas en su temperamento y en el carácter.

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Los trastornos de ansiedad pueden, por su intensidad o por su duración

provocar malestar clínicamente significativo, y ser causa de alteraciones de la

conducta y de enfermedades asociadas con el estrés, como las patologías que

presentan los oficiales buzos que han adquirido poca experiencia profesional.

Concretamente, este trabajo revisa la incidencia que el estrés postraumático

presenta en la población que ejerce de forma profesional el buceo.

El trastorno por estrés postraumático es uno de los trastornos de ansiedad que

con más frecuencia se observa en la población general, con una prevalencia de

vida sobre el 8%. Se origina en situaciones y experiencias que no forman parte

generalmente de la vida de las personas, y en donde el sujeto experimenta un

intenso horror y sentimiento de indefensión, características que comparten los

accidentes originados en la practica subacuatica, donde no son infrecuentes, y

cabe esperar que el diagnostico de este trastorno sea elevado.

Material.

Fueron seleccionadas las bases de datos médicas que recogen bibliografía

especializada de amplia difusión internacional con acceso por Internet:

- UNISALUD – Unión de bases de datos en ciencias de la salud;

- LILACS – Literatura latinoamericana y del caribe en salud;

- MEDLINE – Literatura internacional – Nacional Library of Medicine;

- PAHO – Organización Panamericana de la Salud;

- WHOLIS – Organización Mundial de la Salud.

Fueron recogidas las citas y resúmenes que arrojaron los descriptores desde

las bases de datos seleccionadas.

Se opta por aceptar los criterios establecidos en el DSM IV, de la American

Psychiatric Association de 1995, para el diagnostico del trastorno por estrés

postraumático (3).

Definición: Criterios DSM-IV para el diagnostico de F43.1: Trastorno por estrés

postraumático [309.81].

A. – La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que

han existido (1) y (2):

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(1) la persona a experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)

acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad

física o la de los demás

(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror

intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en

comportamientos desestructurados o agitados.

B. – El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a

través de una (o más) de las siguientes formas:

(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar

y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los

niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen

temas o aspectos característicos del trauma.

(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen

malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido

irreconocible.

(3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático

esta ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia,

ilusiones, alucinaciones, y episodios disociativos de flashback, incluso los que

aparecen al despertarse o intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden

reescenificar el acontecimiento traumático específico

(4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos

que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que

simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

C. – Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de

la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como

indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el

suceso traumático

(2) esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos

del trauma

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(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

(4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

(5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás

(6) restricción de la vida afectiva (p. ej., no incapacidad de tener sentimientos

de amor)

(7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo,

casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. – Síntomas persistentes de aumento de la activación (aurosal) (ausente

antes del trauma), tal y como indican 2 (o más) de los siguientes síntomas:

(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño

(2) irritabilidad o ataques de ira

(3) dificultades para concentrarse

(4) hipervigilancia

(5) respuestas exageradas de sobresalto

E. – Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más

de 1 mes.

F. – Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses

Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más

Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los

síntomas han pasado como mínimo 2 meses.

Métodos:

Fueron seleccionados los descriptores para realizar la búsqueda propuesta:

Posttraumatic Stress Disorder and Diving.

Posteriormente la búsqueda se extiende para el primer descriptor a posibles

diferencias gramaticales como post traumatic, o post-traumatic, o PTDS, y en

vez de disorder se utilizo symptoms. Para el segundo descriptor las alternativas

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fueron: diver, undersea, y scuba diver. Sin embargo, este medio no arroja

nuevos resultado, ni tampoco la combinación entre los términos alternativos.

Un tercer nivel de búsqueda se realiza por medio de artículos asociados.

Se rechazan los trabajos realizados con experimentación animal.

Resultados:

El acoplamiento de Posttraumatic Stress Disorder y Diving produce 1 resultado

desde el MEDLINE (2). La combinación de los descriptores alternativos no

arroja resultados. La búsqueda mediante enlaces no aporta nuevos resultados.

La búsqueda en hemerotecas españolas de los productos bibliográficos

proporciona el artículo obtenido desde el MEDLINE (2). Se encargan a la

British Library los artículos que permiten contextualizar el tema (1).

Discusión:

La descripción de los criterios para la categoría de diagnostico de estrés

postraumático aparecieron por primera vez en el DSM-III, publicado en 1980, y

posteriormente en el DSM III-R, publicado en 1987. La inclusión en el DSM III

fue un tanto precipitada, no se realizaron estudios de campo y los criterios

diagnósticos fueron incluidos basándose en una revisión de la literatura y de la

casuística disponible. Los estudios de campo se llevaron a cabo para el DSM-

IV, publicado en 1995, razón por la cual se utiliza este material como modelo

descriptor del trastorno en este trabajo (3).

Solo aparece un estudio que aborde el tema, y procede de un centro médico

naval. El estudio refiere que el punto de vista sobre la cuestión corresponde al

enfoque de los autores, y no refleja la postura oficial de las instituciones

militares (2). Por consiguiente, tres razones podrían explicar este vacío de

estudios del tema: a) la actuación profesional del personal médico militar

presenta esquemas muy conservadores, tardando en adoptar nuevos criterios

diagnósticos; b) el trastorno por estrés postraumático es heredero de la

neurosis de guerra, considerada en los estamentos militares como un trastorno

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de cobardes, y en consecuencia no se utiliza con el fin de no manchar la hoja

de servicio de los militares; c) es un trastorno infradiagnosticado.

Teniendo en cuenta que la prevalencia en la población general de este

trastorno, entre el 5 y 10%, presenta una tasa superior a la de otros trastornos

de ansiedad con gran relevancia en psiquiatría como es la agorafobia, la

ansiedad generalizada o el trastorno de pánico, y generalmente aparece antes

de los 45 años, es raro el vacío que presenta en los estudios de salud de las

armadas y en especial entre los buzos, máxime cuanto que es una población

con una alta exposición de riesgo.

El trastorno por estrés postraumático presenta una gran comorbilidad, y los

trastornos con los que asocia con más fuerza son: trastornos afectivos como la

distimia o la depresión mayor; otros trastornos de ansiedad como el trastorno

obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico, la fobia simple o la agorafobia; y

abuso o dependencia a alcohol y otras drogas. La enfermedad evoluciona de

forma crónica en más de 1/3 de los pacientes (4).

Las razones descritas permiten sospechar que la incidencia mórbida asociada

al estrés en oficiales buzos con poca experiencia podría contemplar alguno que

sufriera un cuadro por estrés postraumático, sin diagnosticar adecuadamente.

El único trabajo que estudia este trastorno se realizo en los voluntarios civiles y

en buzos profesionales de la marina que realizaron el rescate de los cadáveres

producidos por el desastre del vuelo 800 de la TWA, que cayo en el mar. Este

estudio no encuentra casos compatibles con trastorno por estrés postraumático

entre los buzos que participaron en el rescate.

Entre los rescatadores se produjeron casos de enfermedad descompresiva;

sobreesfuerzo y agotamiento por inmersiones reiteradas; hipotermia y medio de

actuación aislado; fracaso en el salvamento de supervivientes, recuperación de

restos humanos, identificación con los niños siniestrados; los buzos reclutados

rápidamente no tuvieron tiempo para preparar la actuación, ni la intendencia,

sin preparación psicológica para afrontar lo que iban a encontrar, tampoco fue

observada la adecuación física de los participantes (2). El conjunto de esta

situación ofrece un panorama con las condiciones emocionales necesarias

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para desencadenar el trastorno. ¿Por qué, entonces, no se encuentran casos

del trastorno entre los rescatadores?

Probablemente excesivos defectos metodológicos en el trabajo impiden realizar

un cribado adecuado. Por ejemplo: el accidente se produce el 17 de julio de

1996, la recuperación fue continua hasta últimos de octubre, y el estudio se

realizo desde el 15 de enero hasta el 15 de marzo de 1997. El tiempo de

recuperación de datos vario entre 2´5 y 7 meses. Si tenemos en cuenta que el

criterio de agudeza o cronicidad se define a los 3 o a los 6 meses, entonces el

estudio se aleja mucho en el tiempo y recoge solo la impresión subjetiva de los

buzos, y no refiere sintomatología actual. Solo responden el 72% de los buzos

implicados en el rescate. Si consideramos que los sujetos afectos de estrés

postraumático sufren malestar psicológico intenso cuando son expuestos a

estímulos internos y externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del

acontecimiento traumático, y que evitan los estímulos asociados con el trauma,

entonces es entre ese 28% de los buzos que no responden donde pueden

hallarse los sujetos enfermos. En las entrevistas para el diagnostico de estrés

postraumático son empleadas escalas estructuradas que administra un clínico

adiestrado. Este estudio envía y las recibe por correo, son autoadministradas y

no se controlan las condiciones en las que se responden. La escala utilizada, la

IES evalúa la intensidad de los síntomas y es autoaplicada, pero solo valora los

criterios de intrusión y de evitación, no se adapta a los criterios DSM-IV, y tiene

un marco de referencia temporal: previa a la semana (y no a los meses, como

se hizo). Esta escala se pasa en 5-10 minutos y no se la encuentra en español.

Finalmente, el grupo control reporta el mismo porcentaje (53%) de participación

anterior en la recuperación de restos humanos que el grupo de estudio, y en

consecuencia no es un grupo de control adecuado.

Con todo lo visto, este trabajo tiene de merito el de ser el primero que estudia

la prevalencia del estrés postraumático en buzos profesionales, y hasta ahora

el único. Lamentablemente, la metodología es inadecuada y los resultados no

reflejan la prevalencia real del estrés postraumático en esta población.

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Conclusión:

En general los trastornos de ansiedad presentan una limitación importante para

la práctica del buceo. De entre ellos el trastorno por estrés postraumático seria

de especial importancia porque puede ser invalidante para la práctica de esta

actividad, u originar accidentes subacuaticos. De hecho, los ataques de pánico

parecen ser la primera causa de muerte en la práctica del buceo. Sin embargo,

no se han dirigido estudios adecuados sobre la cuestión.

Referencias:

1. – HOIBERG A, BLOOD C. Health risks of diving among U.S. navy officers.

Undersea Biomed Res. 1986; 13: 237-245.

2. – LEFFLER CT, DEMBERT ML. Posttraumatic stress symptoms among U.S.

navy divers recovering TWA flight 800. J Nerv Ment Dis. 1998; 186: 574-577.

3. – DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed:

MASSON, S.A. 1995.

4. – BOBES GARCÍA J, BOUSOÑO GARCÍA M, CALCEDO BARBA A,

GONZÁLEZ GARCÍA-PORTILLA MP. Trastorno de Estrés Postraumático. Ed:

MASSON, S. A. 2000.

5. – GALLAR F. Medicina subacuatica e hiperbárica. 3ª edición. 1995. Ed:

Instituto Social de la Marina.

Fdo.: Miguel Quel Benedicto.

En Valencia a 29 de noviembre de 2004.