Rev Hospital Nacional de Niños 2004

Las vacunas

Oscar Porras

Servicio de Inmunología y Reumatología PediátricaHospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"

Caja Costarricense de Seguro Social

Descriptores: vacunas, inmunización, asplenia, embarazo, autismo,

timerosal, inmunosuprimidos.

Abreviaturas: DPT difteria tosferina tétanos, dT difteria dosis disminuida Tétanos, SRP sarampión rubéola paperas, Hib Haemophilus influenzae b, HVB virus de Hepatitis B, HVA virus de Hepatitis A, CCSS Caja Costarricense de Seguro Social.

Correspondencia:

Dr. Oscar Porras (PhD)Servicio de Inmunología y Reumatología PediátricaHospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"Apartado 1654, 1000 San José, Costa Rica

Teléfono / fax: (506) 223 5125Email: oporrasm@hnn.sa.cr

Introducción

Costa Rica dentro de su sistema de salud ofrece un esquema de

inmunizaciones para niños y adultos completo, actualizado y que provee

protección contra un grupo importante de enfermedades infecciosas

prevenibles por vacunación.

En este artículo ofrecemos en una forma esquemática, de consulta rápida las

alternativas de vacunación disponibles en la Caja Costarricense de Seguro

Social y en las farmacias para uso en la práctica privada.

Se discuten los esquemas para niños, adolescentes, adultos y mujeres

embarazadas. Además se comentan las opciones para aplicar vacunas en

hospederos con situaciones de salud especiales.

Las diferencias fundamentales entre la vacunación que reciben los niños y

niñas de Costa Rica en las facilidades de la CCSS y las que reciben cuando

acuden a la consulta privada se muestran en la tabla 1.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN EN NIÑOS Y NIÑAS DE 0-4 AÑOS DE EDAD

En la tabla 2, se muestran las recomendaciones para vacunación en niños y

niñas de 0 a 4 años de edad utilizando el esquema oficial de vacunación de

Costa Rica y las vacunas que están disponibles fuera del sistema de salud

cubierto por la CCSS (1-6).

La vacuna que más recientemente se ofrece para el uso en este segmento de

edad es la vacuna de polisacáridos conjugada contra Streptococcus

pneumoniae conjugada (Prevenar®). Esta vacuna produce una respuesta

adecuada en menores de 2 años, lo cual resuelve la falta de respuesta en

este grupo de edad que se presenta con el uso de la vacuna de polisacáridos

2

contra S. pneumoniae (Pneumovax23®). La vacuna conjugada contiene 7

polisacáridos a diferencia de la no conjugada que contiene 23 (7-13).

Otro aspecto de decisión reciente es la vacunación universal anual contra

Virus Influenza a partir de los 6 meses de edad. Esta vacuna se recomienda

también para adolescentes y adultos de todas las edades (14,15).

VACUNACIÓN PARA ESCOLARES Y ADOLESCENTES

Una vez cumplida la vacunación básica y los refuerzos de los 4 años, es

importante aplicar, en la edad escolar y en la adolescencia (5-18 años de

edad), los refuerzos de algunas vacunas y las inmunizaciones que no se

aplicaron en la infancia (1-5):

a. Difteria y tétanos: aplicar una dosis de dT a los 9 años de edad y

continuar con refuerzos cada 10 años.

b. Sarampión-Rubéola-Paperas: aplicar 1 dosis a los 6 años de edad y

otra 10 años después (16-18 años de edad).

c. Virus Influenza: aplicar una dosis anual, en los meses de Diciembre a

Marzo.

d. Si no recibió las dosis de la infancia y no ha padecido la enfermedad,

se recomiendan las siguientes vacunas:

1. Hepatitis B: aplicar 3 dosis, separadas la primera de la segunda

por 2 meses y la 2 de la tercera por 4 meses.

2. Hepatitis A: aplicar 2 dosis separadas por 6 meses.

3. Varicela: aplicar 2 dosis separadas por 2 meses en los

individuos sin historia de varicela en la infancia.

3

RECOMENDACIONES PARA ACTUALIZAR ESQUEMAS DE VACUNACIÓN

No hay necesidad de reiniciar un esquema de vacunas a pesar del tiempo

que ha pasado desde la última dosis. Solamente es importante respetar los

intervalos mínimos que deben transcurrir entre las diferentes dosis (1,2,7).

a. El intervalo mínimo entre cada una de las tres primeras dosis de DPT,

Hib y polio es de 4 semanas.

b. El intervalo mínimo entre las dosis de refuerzo de DPT es de 6

semanas.

c. La 4ra dosis de Hib se aplica con un intervalo mínimo de 8 semanas y

solamente si el niño (a) tiene una edad entre 12 meses y 5 años y las

tres primeras dosis se aplicaron antes de los 12 meses de edad.

Después de los 15 meses de edad solo se aplica una dosis.

d. Para la vacuna HVB, el intervalo mínimo entre la 1ra y 2da dosis es de

4 semanas y entre la 2da y la 3ra dosis de 8 semanas.

VACUNACIÓN PARA ADULTOS

Las políticas de salud pública sobre inmunizaciones en Costa Rica han

estado orientadas a evitar enfermedades prevenibles por vacunación en la

población menor de 4 años, solo recientemente se han desarrollado

actividades en la población escolar y adolescente. Es tiempo de revisar los

requerimientos de inmunizaciones de la población adulta y de ofrecer un

esquema que permita evitar enfermedades prevenibles por vacunación en el

adulto mayor y en los adultos menores de 65 años. Las actividades de

vacunación en adultos producen una población más sana, evitan la

transmisión de enfermedades a niños y niñas y reducen el ausentismo laboral

4

(1,3,16,17). Una iniciativa mínima es la que esquematizamos en la tabla 3 y

discutimos a continuación:

a. Difteria y tétanos: aplicar una dosis de dT cada 10 años, como refuerzo

de la vacunación de la infancia. Si el adulto nunca ha recibido esta

vacuna, se deben aplicar 3 dosis, las primeras 2 separadas por 2

meses y la tercera 6 meses después de la 2 dosis. La formulación dT

contiene una cantidad reducida de toxoide diftérico en relación con la

concentración en la formulación pediátrica (“2 Lf units vs 6.7-12.5 Lf

units”), pero produce una respuesta adecuada contra difteria en

adultos y evita los efectos adversos del toxoide diftérico relacionados

con la edad de la vacunación primaria y la cantidad de antígeno (18).

b. Hepatitis B: aplicar 3 dosis, separadas la 1ra de la 2da por 2 meses y

la 2da de la 3ra por 4 meses.

c. Hepatitis A: aplicar 2 dosis separadas por 6 meses.

d. Virus Influenza: aplicar una dosis anual, entre Diciembre y Marzo. Esta

vacuna es especialmente importante en adultos >65 años (16).

e. Neumococo: aplicar una dosis de la vacuna de polisacáridos

(Pneumovax 23®). La aplicación de esta vacuna es especialmente

importante en adultos > 65 años (19).

f. Varicela: aplicar 2 dosis separadas por 2 meses en los individuos sin

historia de varicela en la infancia.

g. Sarampión-Rubéola-Paperas: aplicar 1 dosis.

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VACUNACIÓN EN MUJERES EMBARAZADAS

El riesgo de algún daño al feto durante su desarrollo por alguna vacuna

aplicada a la madre durante el embarazo es básicamente teórico. No existe

evidencia de riesgo por vacunación de la mujer embarazada con virus

inactivados, vacunas bacterianas o toxoides. Si hay evidencia del daño sobre

el feto de algunas enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación.

En general las vacunas con virus vivos están contraindicadas en mujeres

embarazadas por el riesgo teórico de transmisión del virus al feto. La mujer

que recibe una vacuna de virus vivos durante el embarazo o que se

embaraza en las 4 semanas siguientes a la vacunación debe recibir consejo

sobre los riesgos para el feto, pero este hecho no se debe tomar como

indicación de aborto terapéutico (1,20,21). Las vacunas que se pueden

aplicar sin restricción en la mujer embarazada son: Hepatitis B, Influenza,

Difteria y Tétanos (1,22,23). Las vacunas contraindicadas en la mujer

embarazada son: Sarampión, Rubéola, Paperas, Varicela, BCG y la vacuna

viva atenuada para virus Influenza (1,2,22).

VACUNACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

a. Uso de inmunoglobulina i.v: no se debe utilizar inmunoglobulinas

simultáneamente con SRP, si no se puede evitar, entonces aplicar los

productos en diferentes sitios, revacunar o evaluar seroconversión 3

meses después de aplicar la vacuna. Si se aplica SRP se debe

distanciar la aplicación de Ig por 2 semanas. Si se aplica la Ig primero

por vía i.v como tratamiento para inmunodeficiencias esperar 8 meses,

para púrpura trombocitopénica idiopática esperar 8-10 meses, para

enfermedad de Kawasaki esperar 11 meses. La vacunación posparto

6

en mujeres susceptibles, con vacuna de rubéola o SRP no se debe

diferir por el uso de Globulina anti-Rho(D) o cualquier otro producto

sanguíneo aplicado durante el último trimestre del embarazo o durante

el parto. La mujer debe recibir la vacuna inmediatamente después del

parto y de ser posible detectar seroconversión para rubéola y

sarampión tres meses después de la inmunización (1,20).

b. Inmunodeficientes: se debe evitar la vacunación de varicela en casos

de inmunodeficiencia celular, se puede aplicar en casos de

inmunodeficiencia humoral. Cuando existe historia familiar de

inmunodeficiencia se debe demostrar la inmunocompetencia del

individuo que se va a vacunar antes de aplicar varicela. No se deben

utilizar en inmunodeficientes las vacunas de: SRP, Polio v.o y BCG.

Evitar el uso de vacuna de polio oral incluso en los familiares del

paciente (1,20,24).

c. Quimioterapia, inmunosupresión o esteroides: el intervalo entre la

vacunación y el inicio del tratamiento debe de ser de por lo menos 2

semanas. Se debe evitar la vacunación durante quimioterapia o

radioterapia. No vacunar con SRP ni con BCG. Evitar el uso de vacuna

de polio oral incluso en los familiares del paciente. Un dosis de 2

mg/Kg. pc o 20 mg/día de prednisona (o la dosis equivalente de otro

esteroide) por 2 o más semanas es inmunosupresiva y se debe evitar

el uso en estos pacientes de vacunas que contienen virus vivos y se

debe tener en cuenta que puede haber una respuesta inmune reducida

a otras vacunas. Se debe esperar al menos 1 mes después de que ha

terminado la terapia con esteroides para administrar vacunas que

7

contienen virus vivos. Terapia con esteroides menor de 2 semanas, a

dosis bajas o moderadas, dosis a largo plazo por días alternos con

preparaciones de acción corta, terapia de reemplazo a dosis

fisiológicas, productos tópicos (piel y ojos), aerosoles e inyecciones

articulares no contraindican el uso de vacunas con virus vivos

(1,20,24).

d. Prematuridad: los niños de pretermito (<37 semanas de gestación) y

de bajo peso al nacer (<2500g) deben recibir todas las vacunas del

esquema de vacunación a la misma dosis y edad cronológica que los

niños de término. Sin embargo se debe tomar en cuenta que se ha

demostrado respuestas inmunológicas disminuidas en recién nacidos

con peso <1500g o edad gestacional <29 semanas. Si el peso es

menor de 2000 gramos no aplicar BCG y en el caso de Hepatitis B se

debe aplicar al egreso, pero si el recién nacido pesa menos de 2000

gramos, se debe hacer un esquema con tres dosis más de Hepatitis B.

Para el resto del esquema la edad apropiada de vacunación es la

cronológica, utilizando las mismas dosis e indicaciones que en los

niños nacidos a término (1,20,25).

e. Infección por VIH: no usar vacuna de polio oral en los hijos de madres

VIH+ ni en los pacientes infectados por VIH. Se puede usar varicela si

el porcentaje de linfocitos T es mayor de 25% (20,24,26).

F. Asplenia: la condición de asplenia puede ser el resultado de una

esplenectomía, de padecer enfermedades como la drepanocitosis

(funcional) o de la ausencia congénita del bazo. Para evitar la infección

por neumococo, además de la profilaxis con penicilina, es importante

8

tener presente la vacunación en estos pacientes y en los que se

programan para una esplenectomía. La inmunización con vacuna

contra neumococo de polisacáridos con 23 antígenos se debe aplicar

por lo menos 2 semanas antes de la esplenectomía. En las

esplenectomías de emergencia la vacuna se puede aplicar con buena

respuesta hasta 2 semanas después de la cirugía. El refuerzo de esta

vacuna se recomienda que se aplique cada 5 años. La misma

recomendación sobre la vacunación inicial se aplica a otras vacunas a

base de polisacáridos en estos pacientes como Hib y Meningococo C.

El resto de las vacunas en estos casos no tienen restricciones. En

niños menores de 23 meses es preferible utilizar la vacuna 7v

conjugada contra neumococo, porque la vacuna de polisacáridos no

produce una respuesta adecuada antes de los 2 años de edad (1,27-

32).

TEMAS DE CONTROVERSIA EN RELACIÓN CON VACUNAS

a. Timerosal: el timerosal es una sustancia que se agrega a las vacunas

como preservante contra contaminación bacteriana desde 1930.

Contiene cerca de 49% de etil-mercurio. La baja concentración en las

vacunas de mercurio no produce efectos adversos, además son muy

pocas las vacunas que actualmente contienen timerosal (algunas de

influenza y dT). No hay evidencia de asociación entre timerosal y

autismo (33-35).

b. Autismo: muchos estudios han revisado si existe una relación entre

vacunas y autismo, sin embargo no se ha encontrado evidencia de

asociación alguna. Una publicación reciente del “Institute of Medicine”,

9

en la cual se analiza la evidencia sobre la relación entre autismo y

vacuna de SRP concluye que no hay asociación entre estos dos

hechos (33,36).

c. Enfermedad neurológica: se ha planteado la hipótesis de que la

vacuna de Hepatitis B pueda asociarse con la generación de

esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes, sin

embargo los estudios sobre el tema no demuestran alguna asociación

(37).

VACUNAS COMBINADAS

Un opción actual de vacunas es el uso de vacunas combinadas, que permite

reducir el número de inyecciones que se aplican al niño o la niña. Estas

vacunas combinan DPT con Polio, HVB, Hib (38,39,40).

Algunos grupos en el Reino Unido (41) han reportado interferencia de la

vacuna acelular de pertusis de dos o tres componentes con la respuesta a

Hib, sin embargo no esta claro si las diferencias en la respuesta se deben a

que solo se aplican 3 dosis de esta vacuna y no las cuatro que se

recomiendan en Costa Rica. Otros estudios han demostrado respuestas

adecuadas a todos los antígenos en las vacunas combinadas (42-44).

También están disponibles combinaciones de Hepatitis A y Hepatitis B.

La vacuna DPT se ofrece con varias opciones para el componente contra

Tosferina: como célula completa que corresponde a un macerado de B.

pertussis o como la mezcla de 2 (toxoide de pertusis (PT), hemaglutinina

filamentosa (FHA)), 3 (PT, FHA, pectactina ) o 5 (PT, FHA, pectactina, fimbria

tipos 2 y 3) ) componentes que representan los inmunógenos de B. pertussis.

La eficacia es similar en las diferentes vacunas con componente acelular, y

10

tienden a producir menos efectos adversos que la vacuna de célula completa

(40,45,46,47).

CONSERVACION Y MANEJO DE VACUNAS

Tan importante como conocer aplicación, dosis y efectos adversos de las

vacunas, es tener el conocimiento para conservar las vacunas

adecuadamente y garantizar que se aplica un producto que tiene las

condiciones de calidad para producir el estimulo sobre el sistema inmune que

permite una adecuada protección contra las enfermedades prevenibles por

vacunación.

El cuidado de la cadena de frió, la temperatura de conservación y la fecha de

vencimiento son elementos que el vacunador debe controlar y mantener

dentro de las recomendaciones para cada vacuna.

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INFORMACIÓN SOBRE VACUNAS EN INTERNET

1. Para consultas sobre vacunas y sus efectos adversos en Costa Rica:vacunas@hnn.sa.cr

2. Sobre inmunizaciones en general:http://www.cdc.gov/nip/http://brightoncollaboration.org/en/index.htmlhttp://www.chop.edu/consumer/jsp/microsite/microsite.jsp?id=75918http://www.immunofacts.com/http://www.vaccineinformation.org/

3. Vacunas y autismo: http://www.nap.edu/books/030909237X/html/ http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/autism/default.htm

4. Vacunas y timerosal:http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/thimerosal/default.htm

5. Contraindicaciones de las vacunas: http://www.cdc.gov/nip/recs/contraindications_guide.pdf Esta página contiene una guía excelente sobre el tema.http://www.cdc.gov/nip/recs/contraindications.htm

6. Vacuna contra Hepatitis B y enfermedad neurológica:http://www.nap.edu/books/0309084695/html/index.html

7. Vacunas y viajes:http://www.cdc.gov/travel/

8. Readecuación de esquemas de vacunación:http://www.cdc.gov/nip/recs/child-catchup.pdf

9. Conservación y almacenamiento:http://www.cdc.gov/nip/menus/vaccines.htm#Storage

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Tabla 1. Comparación de la oferta de vacunas en Costa Rica.

TIPO DE VACUNA CCSS CONSULTA PRIVADA

Polio Oral, virus vivos Parenteral, virus muertos

Tosferina Célula completa Célula completa o acelular

Varicela NO SI

Neumococo NO SI

Virus Influenza NO SI

Hepatitis A NO SI

Vacunas pentavalentes SI SI

Vacunas hexavalentes NO SI

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Tabla 2. Esquema de vacunación en niños y niñas de 0-4 años de edad.

EdadRecién Nacido

2 meses

4 meses

6 meses

12 meses

15-18 meses 24 meses 4 años

Vacuna     BCG         Hepatitis B                     DPT                             Haemophilus influenzae b                         Polio               Sarampión-Rubeola-Paperas         Varicela       Streptococcus pneumoniaea            

 Rotavirus

Hepatitis A2 dosis separadas por 6 meses

   Virus Influenza       Anual a partir de los 6 meses de edad

a Vacuna 7 valente de polisacáridos conjugados.

15

Tabla 3. Esquema de vacunación para adultos.

Meses después de dosis inicial 0 2 4 6 8   Adulto >65 añosVacuna                 dT               Hepatitis B                 Hepatitis A               Virus Influenza Anual Anual       Streptococcus pneumoniaea             Sarampión-Rubeola-Paperas             Varicela                     

a Vacuna 23 valente de polisacáridos

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Tabla 4. Vía de aplicación, dosis y almacenamiento.

VACUNA VIA DOSIS (ml) ALMACENAMIENTO EN EL CONSULTORIO

BCG i.d 0,1 2-8°C / No congelar / Proteger de la luz

DPT / dT i.m 0,5 2-8°C / No congelar

H. influenzae b conjugada i.m 0,5 2-8°C / No congelar

Hepatitis B

AgsHB niños 10 µg / adultos 20 µg

i.m 0,5 niños

1,0 adultos

2-8°C / No congelar / Proteger de la luz

Sarampión-Rubeola-Paperas s.c 0,5 2-8°C / No congelar / Proteger de la luz

Varicela s.c 0,5 2-8°C / No congelar / Proteger de la luz

Influenza i.m 0,5 2-8°C / No congelar / Proteger de la luz

Polio v.o 2-3 gotas 2-8°C / No congelar / Descartar después de 8 horas

Hepatitis A i.m 0,5 2-8°C / No congelar

S. pneumoniae 7v conjugada i.m 0,5 2-8°C / No congelar

S. pneumoniae 23v polisacáridos i.m 0,5 2-8°C / No congelar

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