1. El enfermo crnico y la actividad asistencial en el sistema pblico. Enfermedad crnica y enfermo pluripatolgico Jess Dez Manglano Medicina Interna. Hospital Royo Villanova. Zaragoza Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza

2. El enfermo crnico hospitalarioJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 3. El enfermo crnico hospitalarioJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 4. Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 5. El enfermo crnico en MIJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 6. El enfermo crnico en MIJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 7. El enfermo crnico en MIJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 8. Enfermos crnicosJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 9. PPPMultimorbilidadUna enfermedadFactores o condiciones de riesgoJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 10. Estudio observacional, prospectivo y multicntrico. Tiempo: inclusin en marzo-junio 2011, seguimiento un ao. Criterios de inclusin: pacientes pluripatolgicos con criterios Junta Andaluca 2007. Criterios de exclusin: reingresos, fallecimientos y ausencia de consentimiento.Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 11. Mtodos: criterios de inclusinJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 12. Incidencia de pluripatologa en AragnJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 13. Caractersticas de los PPP Edad media 80,9 8,8 aos 55% mujeres 23,2% viven en una residenciaJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 14. Caractersticas de los PPP Categoras de enfermedad HAparato locomotorGAnemia y neoplasiasFArteriopata perifrica y diabetesESistema nerviosoDDigestivasCRespiratoriasBVasculitis y rinACardiacas0102030405060N de categoras 2,60,8 (rango 2-6) Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013% 15. Caractersticas de los PPP % 70 60**50 40* *30 20 10#0 ABCDMedicina Interna *p0,01EFGHGeriatra#p 3 errores. Riesgo de problema social: escala de Gijn 10 puntos. Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 18. Caractersticas de los PPP Requieren cuidadorTienen cuidador63,3%87,4%Requerir cuidador: ndice de Barthel < 60 puntos y/o cuestionario de Pfeiffer > 3 errores.28,4% de los cuidadores es el cnyugeJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 19. Supervivencia de los PPP Probabilidad 10.80.62 0.60.40.2DasJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 20. Mortalidad de los PPPJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 21. Mortalidad de los PPP Factores asociados con la mortalidad (regresin de Cox) Anlisis univariante VariableAnlisis multivarianteOR (95%CI)pOR (95%CI)Edad1.04 (1.02-1.06)0.00011.03 (1.01-1.06)0.009Vivir en residencia1.55 (1.12-2.13)0.011.15 (0.81-1.65)0.44Categora G2 (neoplasia diseminada)1.78 (1.19-2.67)0.0052.22 (1.36-3.63)0.001Dependencia AIVD1.84 (1.16-2.94)0.010.92 (0.51-1.66)0.78Dependencia ABVD2.53 (1.85-3.46)0.00071.76 (1.08-2.89)0.02Deterioro cognitivo1.49 (1.09-2.02)0.010.74 (0.51-1.07)0.11Necesita cuidador2.46 (1.72-3.52)0.00091.31 (0.71-2.41)0.39Indice PROFUND1.10 (1.07-1.13)0.00071.04 (1.00-1.09)0.05Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013p 22. El ndice PROFUND ndice PROFUND VariablePuntosEdad 853Rasgos clnicos Neoplasia activa Demencia Disnea clase III-IV NYHA o 3-4 mMRC Delirium en el ltimo ingreso en el hospital6 3 3 3Hb < 10 g/dL3Rasgos sociofamiliares ndice de Barthel < 60 Ausencia de cuidador u otro diferente del cnyuge4 2 4 ingresos hospitalarios en los ltimos 12 meses3Bernabeu-Wittel et al. Eur J Intern Med 2011Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 23. Mortalidad de los PPP*p=0,02Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 24. Pacientes pluripatolgicosJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 25. Mortalidad anual 9-14% Estables20-27% Inestables42-48% GravesMuy gravesJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 201354-64% 26. Ingresos hospitalarios en el ao posterior Media 1,02 Mnimo=0Mximo=9Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 27. 82 aos Insuficiencia cardiaca clase III Insuficiencia renal crnica estadio IV Diabetes mellitus tipo 2 Obesidad mrbida Hipertensin arterial Hipertrigliceridemia Anemia crnicaDarbepoetina alfa Insulina glargina Linagliptina Bisoprolol Furosemida Clortalidona Doxazosina Pravastatina Alopurinol Paricalcitol Calcifediol Sevelmero Omeprazol Fentanilo transdrmico Latanoprost colirio Polividona iodada colirio 16 frmacos23-26 dosisJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 28. Polifarmacia y pluripatologa Consumo de frmacos 7060 50 40 30 20 10 0 012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19El consumo de medicamentos oscilaba entre 0 y 19 frmacos. El consumo medio era de 8,3 3,4 frmacos. Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 29. Polifarmacia y pluripatologa 12%34%54%0-4mbito5-9 polifarmacia 10 polifarmacia extremaPolifarmacia (5)Polifarmacia extrema ( 10)Medicina Interna88,9 %35,5 %Geriatra85,4 %31,5 %Total87,9 %34,4 %Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 30. Polifarmacia y pluripatologa en EspaaEstudioDiseoAmbitoNMedia (DE)RangoPolifarmacia (%)PE (%)PROFUND_2008ProspectivoMI16327,9 (3,3)0-2185,630,5PALIAR_2010ProspectivoMI18478,1 (3,5)86,031,3PLUPAR_2011ProspectivoMI/G4718,3 (3,4)87,934,40-19Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 31. Polifarmacia y pluripatologa Factores asociados con la polifarmacia extrema (regresin logstica) Anlisis univariante VariableAnlisis multivarianteOR (95%CI)OR (95%CI)ppCategora A (enfermedades cardiacas)2.54 (1.50-3.40)0.0001 2.16 (1.35-3.44) 0.001Categora C (enfermedades respiratorias)1.83 (1.23-2.73)0.0031.72 (1.08-2.74) 0.02Categora E3 (enfermedad neurolgica con deterioro cognitivo permanente con Pfeiffer >5)0.47 (0.29-0.76)0.0020.78 (0.46-1.34) 0.37Categora F2 (diabetes con retinopata o neuropata)2.30 (1.36-3.90)0.0022.91 (1.60-5.28) 0.0004N categoras1.39 (1.08-1.79)0.011.13 (0.85-1.51) 0.39Delirium0.49 (0.29-0.84)0.0090.51 (0.28-0.91) 0.02Ingresos 12 meses1.27 (1.09-1.47)0.0021.23 (1.04-1.46) 0.01Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 32. Polifarmacia y pluripatologaP=0,130,66 0,60 0,57Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 33. Mortalidad en los estadios 3-4 PROFUNDJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 34. Cuidados paliativosJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 35. Indice PALIARItem Edad 85 aosPuntos 3Anorexia3,5Clase 4 NYHA o disnea grado 4 mMRC3,5Ulceras por presin3Albmina < 2,5 g/dL4ECOG-PS 34Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 36. Indice PALIAR PuntuacinMortalidad (%)0213-3,5324-7467,5-2162Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 37. Pacientes pluripatolgicosJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 38. Atencin primaria Centro de salud (tratamiento ptimo)Medicina interna EstablesConsulta externa (tratamiento ptimo)Conservar funcinConsulta programada (ajuste de medicacin)Atencin domiciliariaESADInestables Calidad de vidaGraves Prevenir reingresosHospitalizacin (ajuste de medicacin)Hospitalizacin a domicilioMuy graves ConfortJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013Atencin final 39. Atencin primariaMedicina interna MdicosMdicos EstablesConservar funcinDirectivos EnfermerasEnfermeras de enlaceTrabajadores socialesInestables Calidad de vidaGraves Prevenir reingresosDirectivos EnfermerasEnfermeras de enlaceMuy graves ConfortJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013Trabajadores sociales 40. Conocer la pluripatologa Encuesta a todos los internistas de Aragn y a los mdicos de Atencin Primaria del sector Zaragoza 1Tasa de respuesta: AP 32%, MI 28% (34% staff y 9% MIR) InternistasA. Primaria100%78,4%Pluripatologa86,5%54,0%Conocen el concepto de pluripatologa Conocen los criterios de PPPPacientes con multimorbilidad73,8%36,2%Pacientes con pluripatologa41,1%29,4%Es fcil establecer un pronstico en PPP19,4%78,4%Conocen una herramienta pronstica para PPP88,9%37,8%11th Congress EFIM 2012Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 41. Conocer la pluripatologa InternistasA. PrimariaConocen el ndice de Barthel100%86,5%100%Conocen el ndice de Lawton-Brody56,8%18,9%45,9%Conocen el cuestionario de Pfeiffer83,8%48,6%100%Conocen la escala sociofamiliar de Gijn56,8%13,5%10,8%Conocen el ndice de Charlson70,3%18,9%10,8%Conocen el ndice PROFUND62,2%16,2%10,8%11th Congress EFIM 2012Tasa de respuesta bajaNo estamos suficientemente preparados para atender a los PPP y los MIR?Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 42. 88,9% de los mdicos de atencin primaria consideraron til este informe Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 43. Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 44. Jornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 45. Prximos proyectos Coste de atencin a los PPP Coste anual de hospitalizacin en los PPP Coste anual de gasto farmacutico no hospitalario en los PPP Ampliacin del estudio PLUPAR (Aprobado por el CEICA) Desprescripcin en PPP con polifarmacia extrema En fase de preparacin (presentado a FIS) Sarcopenia en PPP Presentado a FISJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 46. Propuestas: dnde estamosCriterios paciente pluripatolgicoDiagnsticondice PROFUND ? ndice PALIAREstratificacin pronsticaEstratificacin teraputicaJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 47. Propuestas Unidad de pluripatolgicoUnidades especializadas (IC, EPOC, hgado)Asistencia sanitaria (centro de salud, hospital, etc )PacienteUnidad de pluripatolgicoESAD, paliativos, terminalesAtencin PrimariaAtencin PrimariaCriterios paciente pluripatolgicondice PROFUND ndice PALIARJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013 48. Muchas graciasJornada para la estrategia de atencin al paciente crnico en Aragn. Zaragoza, 22 de octubre de 2013