El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 ... · Neurociencias Docencia Genética...
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El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años. Algunas predicciones futuras Julio Moizeszowicz www.juliomoizeszowicz.com.ar
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El ejercicio de la
Psicofarmacología
en los últimos 50 años.
Algunas predicciones futuras
Julio Moizeszowiczwww.juliomoizeszowicz.com.ar
PsiquiatríaDinámica
Psicoananálisis(Freud)
Medicina Interna
Psicoterapias cognitivas-conductales
Investigación
DocenciaNeurocienciasGenética
Imagenelogía
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (formación personal)
Psicofarmacología
Psicodinámica(Integración)
“….Psicodinámica es cuando el profesional incluye al
tratamiento de los conflictos (que ocasionan sufrimiento
psíquico), medicamentos que alivian su condición actual.
Esta invasión cuantitativa de impulsos (psicológicos y
neuroquímicos) en el cerebro, desorganizan el aparato
psíquico, siendo necesario la administración de psicofármacos
para re-establecer el orden de la cualidad de las
representaciones que se han alterado…”
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años ¿por qué debe ser interdisciplinaria?
¿Por qué se elige ser Psiquiatra?
Interés de especialización médicaen estudiantes de medicina (Canadá, n:
2.100)
Especialidad n %
Medicina Interna
585 28
Medicina Familiar
545 26
Cirugía 359 17
Emergentología 128 6
Ginecología y Obstetricia
84 4
Psiquiatría 58 3
¿Por qué se elige ser Psiquiatra?
Excelente docencia en PsiquiatríaPregrados en Psicología
Equilibrio entre vida y trabajo previoMenores de 27 años
No influyó la elección en el pago de su deuda“Padre o Tutor” Médico
Cursos de Psicología por interés personalDocencia efectiva de los Residentes de Psiquiatría
Cursos de literatura inglesa por interés personalEstudios de pre-médicos
Licenciatura en ArtesMujeres
Opinión de otras personas, con perspectivas diferentesCursos de Gramática Inglesa, por interés personal
Cursos de Ciencias Sociales, por interés personalCursos de Humanidades, por interés personal
Cursos de Química Orgánica, por interés personalCursos de Química General, por interés personal
Goldenberg M.: “Stability of and factors related to medical student…” , American J Psychiatry 2017; 174: 859-866
Odds Ratio
¿Por qué se elige ser Psiquiatra durante la carrera de Medicina ? (EE.UU., n: 29.000)
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• Asistencia • Investigación• Docencia
-• Medicina
Interna-
• Psicoterapia(psicoanálisis personal)
+
Hal
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dol
Clo
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Desi
mpra
min
a
Lit
io
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (formación personal)
A. Lanari
(1910-1985)A.Agrest
(1923-2012)
Asistencia Investigación Docencia
Investigación clínica en
Psicofármacos
• Fase 1: estudios doble ciego en normales
• Fase 2: estudios doble ciego en enfermos
• Fase 3: estudios abiertos en enfermos
Dto. Investigación Farmacológica
Hoechst-Behringwerke,
Frankfurt. Alemania
“Actualización en la evaluación de psicofármacos”
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (formación clínica)
Jorge García
Badaracco
(1924-2010)
Enrique M. Acebal
Sala 26
• Psiquiatría Dinámica
• Psicofarmacología
• TEC
H.Borda
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (formación clínica, búsqueda de marcadores psiquiátricos)
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (búsqueda de marcadores psiquiátricos)
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (formación clínica, búsqueda de marcadores psiquiátricos)
• Psiquiatría Dinámica
• Psicofarmacología
• TEC
• Interdisciplina
psicofármacos-
psicoterapias
• Hospital de Día
H.Etchegoyen
(1919-2016)
• Psicofarmacología
Capítulo 14 “Tratamiento Psicofarmaco-lógico en Clínica de Día”S.Fernández,N. Pinkus,
R. Franco, G.Mielnik
• Psicoanálisis
• Psicoterapias
El ejercicio de la Psicofarmacología en los
últimos 50 años (formación psicoterapéutica
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• Psiquiatría• Psicoterapias
(psicoanalíticas, cognitivas, vinculares, hospital de día)
•Docencia(Publicaciones ,libros)
+
Flu
oxeti
naH
alop
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Ola
nzap
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Div
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El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (docencia: consolidación de conocimientos)
• Psiquiatría
• Psicofarmacología
• TEC
• Hospital de Día
• Psicoanálisis
• Comunidad terapéutica
• Interdisciplina
psicofármacos-
psicoterapias
Maldavsky
Klimovsky
Bucahi
MM JM
Etche-
goyen
• Psicofarmacología
Psicodinámica
Hospital Israelita
“Servicio de Psiquiatría”
(Terrada esq. Luis Viale)
R. AvenburgL. RicónFUNDOPSI: G. Dorado, R. Bronstein, L. Fernández, JM, P. Frieder, R. Zaratiegui,M. Monczor, S. Guala, E. Suarez, M. Marmer, G. Handlarz
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50 años(docencia: consolidación de conocimientos)
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• N.ciencias• Genética• Imagene-logía(TAC, RMN, RMN espect. RMN funcionalSPECTPET)
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Ari
pip
razo
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El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (adquisición de nuevas disciplinas )
ERIC
KANDEL
Nobel
Medicina
2000
Control
a
Long-term habituation
b
Long-term sensitization
c
Control Habituated
Sensitized
3.000
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cial
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VN
º si
nap
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sen
siti
vas… la percepción
inconsciente del temor
activa el núcleo
basolateral de la
amígdala
en proporción directa a la
ansiedad del sujeto…
• Genética
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (adquisición de nuevas disciplinas: genética, epigenética )
Sin maltrato
%
70
60
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40
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0
Alelocorto-corto(Small-small, ss)
Alelocorto-largo
Alelolargo-largo(large-large, ll)
Probable maltrato Severo maltrato
PROBABILIDAD DEPRESIÓN MAYOR(Gen Transportador de 5-HT entre 18-
26 años)
“Influence of stress on depression…”, Caspi A: Science2003; 3901: 386-389
Gen Transportador de Serotonina
5-HTTLPR (serotonin-transporter-linked
polymorphic region)1.037 niños de N.
Zelandia seguidos a los3, 5, 7, 9, 11, 13, 15,
18, 21 años con escalasde eventos estresantes,
maltrato familiar y depresión
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 año(adquisición de nuevas disciplinas: genética, epigenética )
A. Caspi
Receptores glucocorticoides(GR- mRNA en hipocampo dorsal)
Factor de liberador de ACTH(CRH-mRNA en el núcleoparaventricular del hipotálamo)
Roedores que recibieron nulo maternaje(carentes de lamidos y acicalamientos al nacer), cuando son madres adultas repitenlas conductas aprendidas:
No cuidan a sus crías y sus hijas desarrollanalteraciones genéticas.
“NongenomicTransmission Across
generations of maternal behaviors…” Meaney et al 1999; 286: 1155-1158
Transmisión no genómica de conducta adquirida
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (adquisición de nuevas disciplinas: epigenética )
CO
RT
ISO
L E
N
SA
LIV
A (U
G/D
L)
(n:
282 N
IÑO
S)
Sin estrés
maternal
Anterior
a 4.5 años
A los
4.5 años
Ambos
períodos
“Maternal
Stress
Beginning
In infancy…”
Essex et. Al.
2002; 52:776
ESCALAS DE ESTRÉS MATERNAL: (DEPRESIÓN, IRA, CRISIS DE PAREJAY/O ECONÓMICA, SOBRECARGA EMOCIONAL MATERNAL)
*Diferencia
significativa
entre
sin/con
estrés
maternal
*
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (búsqueda de marcadores psiquiátricos)
NIVELES DE CORTISOL EN NIÑOS CON EXPOSICIÓN AL ESTRÉS MATERNAL(n: 453 madres)
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (búsqueda de marcadores psiquiátricos:)
• Imagenelogía
R.Galeno
(Mendoza)
M. Girao, L. Frias
(E. Medicina Nuclear
Mendoza)
“Correlaciones de los trastornos neurocognitivos y de Tomografía por Emisión de Positrones (PET) en veteranos de la guerra de Malvinas 1982”
En Psicofarmacología Psicodinámica IV, Actualizaciones 2003
Hipoflujo temporal mesial izquierdo
Hipoflujo frontal orbitario izquierdo
Hipoflujo frontal dorsalinferior izquierdo
USO de SPECT (Single Photon Emission ComputedTomography) (Tomografía por Emisión de Fotón Único)
• Depresión Vs. Demencias
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (adquisición de nuevas disciplinas: imagenelogía)
Proal E. “Neurociencia cognitiva, Redolar, 2013 . Laboratorio Bio imagen I. Med. Computacional Priíncipe Felipe
izquierdo derech
o
Sincronización
temporal
bilateral de
ambos
componentes
fronto -
parietales
Fronto-
parietal
derecho
Fronto-
parietal
izquierdo
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR funcional (normal con estimulación auditiva)
Activación de corteza cingulada:Predicción de buena respuesta AD
Activación de la amígdala derecha,
estriado y corteza cingulada: Predicción de mala respuesta AD
Fu C. et.al.:“Predictive neural biomarkers of clinical response in depression …“
Neurobiology of Disease 2013; (52) 75–83
RESPUESTA A ANTIDEPRESIVOSEl ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (predicción de AD con imagenelogía)
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (predicción de E. Alzheimer con imagenelogía)
• Precisar al paciente con evidencias la etiología del tr. Psiquiátrico
• Explicar al paciente estas alteraciones para mejorar su adherencia (compliance) al tratamiento.
• Evidenciarle al paciente de la existencia de mayores riesgos clínicos por su propio trastorno, que por las terapias:1. En Depresión: el aumento de los riesgos cardiovasculares,
(necesidad de uso de Ad por tiempos prolongados)2. En Ansiedad: el aumento del estrés por neurotoxicidad
glucocoticoidea, glutamatos y NA.3. En Psicosis: como profiláctivo de rebrotes protección
(ayudarse a controlar su s. metabólico por uso prolongado de antipsicóticos.
4. En Adicciones: demostrarle que las alteraciones en el SPECT,pueden revertir
Utilidad de los estudios Genéticos y de Imagenologíapara la adherencia del paciente (compliance)
MECANISMOS DE RECOMPENSA
(Reforzadores del núcleo accumbens
vía Dopamina)
20172002
Sistema Rápido: intuitivo emocional; Sistema Lento: deliberativo, lógico“….. La respuesta ante estímulos visuales que son capaces de generar emociones placenteras o desagradables….las emociones positivas activaban bilateralmente la ínsula, la circunvolución frontal inferior derecha….. en cambio las emociones negativas…..”
Nuevas Psicoterapias (comportamentales)
“ley de máximo esfuerzo”: alta demandaAumento del consumo de oxígeno(BOLD: Blood Oxygen Level Dependenten las regiones de la Corteza PrefrontalIzquierda (LPFC)
“ley de mínimo esfuerzo”: baja demanda
RMNf
Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares
(Eye movement Desensitization and Reprocessing, EMDR)
¿Psicoterapias comportamentales?
Eric Kandel en Viena en el negocio de
valijas y juguetes de sus padres (antes de
su huida del nazismo).
¿Psicoterapias comportamentales?
“…Converger con la psicología, la neurociencia, la biología molecular y la imagenelogía, una nueva síntesis para ver la mente….”
El ejercicio de la Psicofarmacología en los últimos 50 años (peligro de la posibilidad de dejar de utilizar el recurso terapéutico más
importante: la relación transferencial entre profesional y paciente
Respuesta
(E. Hamilton)
a las 5 semanas
Remisión
(E. Hamilton)
a las 5 semanas
RTMr E.falsa RTMr E.falsa
Predicciones futuras de tratamientos antidepresivosNuevas Tecnologías
Estimulación Transmagnética Cerebral repetitiva (ETMr)
E. Montgmery-Asberg
Predicciones futuras de tratamientos antidepresivosNuevas Tecnologías
Estimulación Transcraneal Directa Continua (TDCS)
Predicciones futuras de tratamientos antidepresivosNuevas Tecnologías
Estimulación Lumìnica
“…Al final de las 12
semanas, un 40% de los
pacientes (n = 12)
cumplían criterios de
respuesta (> 50%
reducción en HDRS
respecto al momento
basal) ...”
Predicciones futuras de tratamientos antidepresivosNuevas Tecnologías
Estimulación Vagal con Marcapaso(estimulación por el nervio vago de los núcleos monoaminérgicos del tallo cerebral)
Liberación sostenida y controlada[ XR: extended release ]
ingrediente activo microencapsulado produce perfiles de disolución complejos, a través del revestimiento del ingrediente farmacéutico
activo, en torno a un núcleo inerte.
24 hs. oral 15 días IM
Nanotecnologíacompuestos farmacéuticos reformulados como nanopartículas que debido a su área superficial
muy grande aumenta su biodisponibilidad.
1, 3, 6 meses IM
Predicciones futuras: Fórmulas galénicas nuevas
Fármaco Laboratorio Mecanismo de acción Clasificación
Mifespristona Corcept Antag. Glucocort 2, antiprogestágeno
RG 1578 Roche
Antagonistas del
N-metil-D-aspartato
RG 7090 Roche
Taxoprodil Pfizer
Rislenemdaz Cerecor Merck
LY-341,495 Lilly
Esketamina intranasal Janssen
Bevacizumab
Selltorexan
Roche
JanssenInhibidor del VEGF
Antagonista Orexina
Tesofensine Neurosearch Inhibidores de triple recaptación
(NA, 5-HT, DA)Bicifadine Euthymics Biosc.
Bitopertin Roche Antagonista Glicina (GlyT1)
Cannabidiol Sigma Antagonista Cannabinoide (CB1/2)
Adx 71149 Janssen Antagonista Glutamato
Sembragiline Roche Antagonista IMAO-B
Crenezumab Roche
Monoclonal anti-βamiloideGantenerumab Roche
Aducanumab Biogen
ANTIDEPRESIVOS
anti-
glutamatérgicos
ANTIDEPRESIVOS
antiglucorticoideo
ANTIDEPRESIVOS
Monoclonales
ANTIDEPRESIVOS de
triple reuptake
(NA, 5-HT, DA)
ANTI-TOC
ANTIPSICÓTICOS
ANTI-ALZHEIMER
Monoclonales
Psicofármacos en desarrolloF1000Research 2017, 6(F1000 Faculty Rev):397 Last updated: 30 MAR 2017
OREXINA: Hormona neuronal polipeptídica (hipotálamo posterior)Antagonistas SORAs (single orexin receptor antagonist) y DORAs (dual orexin receptor antagonist): Fluorexant, Filorexant, etc.
TERAPÉUTICA MONOCLONAL VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
Orexinas (Hipocretinas)
“…Existe aumento del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) en depresivos, los antagonistas son similares a los antidepresivos…”
PSICOFÁRMACOS:
- ANTIDEPRESIVOS (Irss/Irss-Na)
- ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
pueden proteger las neuronas ( apoptosis)
Neurotrofinas (NT1,3,4)
Factor de Crecimiento Neuronal
(Nerve Growth Factor)
Factores pro-apoptóticos(Bad- Associated Death Promoter)
Factor de crecimiento epidérmico
Factor NeurotróficoDerivado del Cerebro
(Brain-Derived Neurotrophic Factor)
BDFN (Brain Derived Neurotrophic Factor)
Haloperidol
AA
Tiempo (minutos
D2 (
nM
)O
cupació
n D
2 (
%)
0
20
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60
80
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Años después de la remisión
Pa
cie
nte
s e
n r
em
isió
n
1ra
recurrencia
2da
recurrencia
3ra
recurrencia
TRATAMIENTO DISCONTINUO
Recurrencia (%) luego de 8 semanas de tratamiento efectivo
“Long
treatment…”.Kane APA,
Annual
Meeting S.
Francisco,
2003
“Long treatment…”.Kane APA, AnnualMeeting S. Francisco,20030
10
20
30
40
50
60% de las tasas
de recaídas al
año
TratamientoPermanente
TratamientoDiscontínuo
Carpenter 1990
Hertz 1990
Jooley 1990
Pletzcker 1993
Schooler 1993
TRATAMIENTO DISCONTINUO vs. PERMANENTE
Recurrencia (%) con antipsicóticos convencionales
“… exceso de muertesen la esquizofrenia y depresión por enfermedades
cardiovasculares y respiratorias…el consumo de tabaco, presión arterial, aumento de la glucemia,
dislipemias son factores de riesgo… No por los trastornoslos profesionales de la salud deben ejercer la prevención,
tratamiento y uso de iniciativas….
Estatinas : efectos antinflamatorios directos (no mediados por su actividad hipocolesterolémica)
Predicciones futuras de tratamientos antidepresivos(Nuevas Tecnologías de RMNf)
Tratamiento antidepresivo por neurofeedback de la amígdala por RMNf en tiempo real (n=36)
(http://ajp.psychiatryonline.org/doi/suppl/10.1176/appi.ajp.2017.16060637/suppl_file/appi.ajp.2017.16060637.ds001.pdf)
Predicciones futuras de tratamientos antidepresivos(Nuevas Tecnologías de RMNf)
Tratamiento antidepresivo por neurofeedback de la amígdala por RMNf en tiempo real (n=36)
(http://ajp.psychiatryonline.org/doi/suppl/10.1176/appi.ajp.2017.16060637/suppl_file/appi.ajp.2017.16060637.ds001.pdf)
El ejercicio de la
Psicofarmacología
en los últimos 50 años.
Algunas predicciones futuras
Julio Moizeszowiczwww.juliomoizeszowicz.com.ar
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