El Duelo y Las Experiencias de Perdida

8/9/2019 El Duelo y Las Experiencias de Perdida

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El duelo y las experiencias de prdida

INTRODUCCIN. APROXIMACIN A UNACONCEPCIN BIOPSICOSOCIAL DEL DUELO YEL DUELO PATOLGICO

Para comenzar el tema, deberamos partir de laenorme frecuencia con la cual se presentan o expresanlos procesos de duelo en la atencin sanitaria. Laincidencia es tal que posiblemente podramos hablarde la ubicuidad de los mismos en la atencin

primaria a la salud: cada enfermedad, cada prdidafsica o funcional, representa un duelo ms o menosgrave y duradero. Pero es que, adems, en la APS, amenudo nos encontramos bien con las expresiones oconfesiones directas de duelos o prdidas , o bien con

los sntomas, ms o menos somatizados, de duelosde ese tipo, inadecuada o insuficientemente elabora-dos. Por otro lado, la comunicacin o sospecha deenfermedad grave y, en ocasiones, de problemasleves o las alteraciones de la relacin asistencialsuponen siempre la puesta en marcha de algn pro-ceso de duelo. De ah que el trabajo con dichos pro-cesos sea un trabajo cotidiano en la APS.

Duelo es un trmino que, en nuestra cultura, serefiere al conjunto de procesos psicolgicos y psico-sociales que siguen a la prdida de una persona conla que el sujeto en duelo estaba psicosocialmentevinculado1-2. Habitualmente, se considera como

modelo para los procesos de duelo los que acompaan

y siguen a la prdida de una persona amada. Sinembargo, desde M. Klein3-5, tales trminos sontambin aplicables a los procesos psicolgicos y psi-cosociales que se ponen en marcha ante la prdida(o la frustracin proveniente) de seres animados oentes inanimados o abstractos (ante la prdida de unser querido, ante un fracaso personal, ante lanecesidad de separarse de un lugar de trabajo, deuna parte corporal, etc.). En general, ante laprdidaafectiva

2-

4.

En esta revisin entenderemos por tanto como dueloy procesos de duelo al conjunto de emociones,representaciones mentales y conductas vinculadas con

la prdida afectiva, la frustracin o el dolor. De todasformas, para facilitar la comprensin del tema, las msde las veces en este captulo los ejemplos ydescripciones de duelos estarn tomados de los duelos

por muerte o prdida de familiares o allegados.Por elaboracin del duelo se entiende la serie de

procesos psicolgicos que, comenzando con la pr-dida, termina con la aceptacin de la nueva realidadinterna y externa del sujeto. Ello supone a la larga lasuperacin de la tristeza y la posible ambivalenciahacia lo perdido, y la reorientacin de la actividadmental (cogniciones, sentimientos y fantasas fun-damentales).

JORGE TIZN GARCA


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El Sr. Rubianes haba acudido tan slo ocasio-nalmente a su mdico de familia, situado en unmunicipio semiurbano del norte de Espaa.Cuando se present en esta ocasin, contaba 62

aos, pero al doctor y a la enfermera les pareci quehaba envejecido ms de cinco desde la anteriorvisita, un ao antes, para la vacunacin por la

gripe. Se sent a distancia, con una expresin entredistante, hiertica y resignada en el rostro.Comenz toda una letana de quejas somticas,

principalmente de cefaleas, entonada con un autnticotono de letana. El mdico observ que no lemiraba nunca a la cara y que haba perdido espon-taneidad, alegra y capacidad de contacto...

Entonces record que unos seis u ocho aos anteshaba padecido una fase depresiva, cuyo trata-miento haba sido rpido y, al parecer, sin recadas.

Sr. Rubianes, le veo algo, no s, como desa-nimado, como si hubiera perdido la ilusin o algoas. Muy diferente de las otras veces apunt eldoctor... y aguant el largo y tenso silencio

siguiente a su intento de facilitacin. Recuerdo que antes me hablaba bien directa-

mente, y tena muchas cosas que decirme y pre-guntarme siempre. Algo debe haber pasado, porquele encuentro muy cambiado de carcter y estadode nimo...

Y cmo quiere usted que est, doctor? En unosmeses lo he perdido todo. Bueno: todo no. Me quedauna pensin y una casa, pero la tienda la tuve que

cerrar. Ya sabe usted: los supermercados arrasancon todo y, al final, me han hundido bien hundido.

A partir de ah, el Sr. Rubianes y su mdico decabecera pudieron reconducir la visita y la orien-tacin teraputica: era evidente que el duelo por la

prdida del trabajo, la pequea tienda de ultra-marinos que haba mantenido durante ms detreinta aos, haba sumido al Sr. Rubianes en unduelo patolgico que haba dado paso a una franca y

severa depresin, como pudo explorarse despus.

Segn el punto de vista de la psicologa de la rela-cin6, los procesos de duelo, como procesos bsica-mente mentales que son, pueden o no pueden darlugar a conductas expresivas de tal situacin intra-personal. As, ante la prdida de, por ejemplo, un serquerido, hay quien la exterioriza en el luto y losrituales sociales ante la prdida. Tambin hay per-sonas (y culturas) en las que se tiende ms bien a noexteriorizar en comportamientos el sufrimientointerno por la prdida. Pero ello no obsta para quetodas esas prdidas o frustraciones, si van acompa-adas por su representacin mental, si son percibidasa nivel consciente o inconsciente como prdidas,despierten toda una serie de emociones y sentimientosque van desde la tristeza y el dolor a la rabia y

la agresin; desde la protesta a la desespera desde larivalidad y los celos contra el objeto perd hasta laenvidia hacia l; desde el recuerdo de 1 bueno que nosproporcion hasta el sumergirse e resentimiento por el

dao que nos caus o por lo i dej de darnos ohacernos... Esta situacin ment ms o menos duradera,pero siempre penosa para 1 persona que la sufre, es a laque llamamossituaci de duelo oproceso (emocional)del duelo.

Desde Sigmund Freud hasta hoy, el estudio de 'procesos de duelo ha recibido un impulso decis graciasa los trabajos de diversos psicoanalistas y ] clogosprimero, y de mdicos, bilogos, socilog antroplogosy etlogos ms tarde. Entre los psic nalistas pionerosya hemos mencionado a Mel Klein3'5, quienprofundiz en el conocimiento de avataresintrapsquicos del duelo y los procesos duelo.J.Bowlby diversific y ampli el estudio talesprocesos, aplicndolos al campo etolgico antropolgicoen sus famosos volmenes Attachen and Loss7-9. Losconceptos de duelo y procesos duelo han tenidotambin amplias repercusiones las ciencias sociales Mitscherlich10; F. Calvoud Grinberg12; Tizn13. Losduelos y los lutos social pueden entenderse, desde laperspectiva de est autores, como la ritualizacin de losduelos psicol-l gicos (y, en ocasiones, comoposibilidades sobreaadi-J das para que la sociedadcolabore en la elaboracin! del duelo). En general, espreferible hablar delfune-\ ral y del luto parareferirnos a los aspectos y mani-j festacionessocioculturales y socio-religiosas de los] procesospsicolgicos del duelo y reservar el trmino 1 duelo yprocesos de duelo para los componentes psicolgicos,psicosociales y asistenciales del fenmeno.

FUNDAMENTACION DE LA IMPORTANCIABIOGRFICA Y SANITARIA DE LOS PROCESOSDE DUELO

Perspectiva psicolgica

Toda la vida humana e incluso cualquier avance odesarrollo en cualquier campo se halla jalonado porprdidas. En este sentido, la vida humana y el cre-cimiento o desarrollo psicolgico pueden entendersecomo un conjunto de procesos de duelo escalonados eimbrincados. No es posible evitar los duelos; ahorabien, puede reaccionarse ante ellos de forma manaca,negando el dolor y la prdida; de forma melanclica;de forma paranoide... Tambin, somatizando elsufrimiento mental (enfermedades "psicosomti-cas") o de otras formas14'19.

Naturalmente, el inicio de los primeros duelos acaeceen el infante de das o meses cada vez que la madredeseada o los aspectos deseados de la madre


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ibjetos parciales) no acuden a subvenir sus necesida-3S. Por tanto, las primeras situaciones de prdida de iamado se dan ya desde los primeros momentos de Lvida y de ah tambin el papel crucial que desem-3ala madre como el otro externo primordial del serumano en formacin, como objeto de las pulsiones yecesidades del beb. Es la madre o substitua, junto>n el medio que ayuda en la contencin emocional desta, la que ha de ayudar a elaborar la compleja serie esentimientos que sus desapariciones momentneasrovocan. Es la madre o persona sustitutiva (y, en=neral, el tringulo primordial madre-padre-capaci-ades del hijo) la que proporcionar los apoyos funda-lentales para soportar la prdida, el dolor... De ahimbin que las prdidas importantes en la vida sue-inacercar a los individuos que las sufren nueva-lente alhogar familiar o a su recuerdo20. Esas perdas en la

relacin entre el nio y los objetos familiares 3 reiteranhasta que el nio logra hacerse una repre-ntacin(una fantasa) de la permanencia del objeto, pesar deque externamente el objeto se haya alejado. a.permanencia del objeto, para los bebs de nuestraaltura, se logra entre los 3 y 9 meses de forma esta-Le. Pero el proceso est jalonado de prdidas y reen-aentros7'9'21-23. Esas prdidas se concretan y drama-zan,adems, en una situacin tpica de duelo: el estete,es decir, la prdida del pecho materno (o la ardidadel bibern y los cambios de alimentacin).Posteriormente, las prdidas van a ser frecuentesvariadas y no hay forma de evitarlas. Todo ello,

aturalmente, si no perdemos antes el nico objetoaya prdida nunca se puede elaborar suficiente-lente: la propia vida.En general, desde el punto de vista psicolgico seibe que la no elaboracin de un duelo importanteredispone hacia dificultades con otros duelos. Unuelo o un conjunto de duelos mal elaborados puede -unificarse en cualquiera de las formas de la psicopa-)loga; tambin puede hacer recaer al individuo en susicopatologa, desequilibrando sus sistemas de con-yicra2'6'24. Los sistemas para la contencin del dese-mlibrio emocional van a ser bsicamente los mismosue los sistemas para la elaboracin del duelo: 1) elmndo interno y los objetos internos; 2) el yo y los sis-imas y capacidades yoicas; 3) el cuerpo y el self cor-oral; 4) la familia; 5) las redes no profesionalizadas easistencia y 6) las redes profesionalizadas24. Si esossistemas y medios de contencin del dolorsufrimiento emocional son lo suficientementeceptivos y flexibles, un duelo elaborado puedeaponer un aumento de la creatividad del individuo. 1contrario, existe suficiente evidencia, tanto clnicajmo de estudios observacionales, correlacinales ystadsticos acerca de cmo un duelo insuficiente-lente elaborado lleva a una cronificacin del sufri-liento psicolgico, a trastornos psicosociales y a laplosin de diversos tipos de psicopatologa8>9>22>25-27.

Perspectiva psicosocial

La forma de elaborar los duelos y transicionespsicosociales es un componente fundamental denuestra adaptacin al entorno. Tambin de nuestrasadaptaciones y dificultades en la relacin social. Deah que losprocesos de dueloposean una tan impor-tante repercusin en la vida social del individuo, talcomo esquematiza lafigura 1.

Si bien lo que desencadena un duelo en una per-sona es siempre idiosincrsico de la misma, existensituaciones que prcticamente en todos los sereshumanos desencadenan duelos de cierta importancia.Son las situaciones que denominamos transiciones ocrisis psicosociales28y que, a nivel sanitario, implicanfactores de riesgo situacionales y pueden entendersecomo situaciones de riesgo (tablas I y II). En talsentido, un elemento bsico de cada cultura son unaserie de costumbres y normas sociales con respecto aesas transiciones psicosociales caractersticas de lamisma: orfandad, separaciones, entrada en la edadadulta, etc. (tabla I). La mayora de las culturasincluirn entre sus elementos ms indelebles ycentrales los ritos con respecto a la enfermedad, laprdida, la muerte, el luto...

TABLA!.TRANSICIONESPSICOSOCIALES FUNDAMENTALES*

1. En la infanciaa) Prdida o separacin de los padres.

b) Prdida del contacto con el medio del hogar familiarpor acontecimientos como son el ingreso en un hospital,en un internado o en una escuela.

2. En la adolescenciaSeparacin de los padres, del hogar y de la escuela.

3. En los adultos jvenesa) Ruptura matrimonial.

b) Embarazo (especialmente el primero).c) Aborto (ms si es repetido, 21 31).d) Nacimiento de un nio disminuido.e) Prdida del trabajo.f) Prdida de un progenitor.g) Emigracin.

4. En los adultos y ancianosa) Jubilacin.

b) Prdida de las funciones fsicas.c) Duelo por familiares o allegados.d) Prdida del ambiente familiar, por ejemplo, al

ingresar en residencias de ancianos.e) Enfermedad o incapacidad en miembros prximos de

la familia.

* Tomada de RCGP (1981) y de Ciurana y Tizn (1993).


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TABLAII.FACTORES QUE DIFICULTAN LA ELABORACIN DELAS CONSECUENCIAS DE LAS TRANSICIONES PSICOSOCIALES*

1. Factores situacionales

a) Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa lacapacidad de la persona para poder solucionarlos.

b) Falta de familia o de otros sistemas de soporte socialbien estructurados, o de la "capacidad" paraenfrentarse con las burocracias de la asistencia.

c) Cambios parecidos a los que llevaron a problemas noresueltos en el pasado.

d) Cambios no deseados, inesperados y prematuros ypara los que no ha existido preparacin anticipada o

sta ha sido inadecuada.

2. Factores de vulnerabilidad

a) Bajo nivel socioeconmico.

b) Presencia de varios nios pequeos en el hogar.

c) Desempleo.

d) Hogar con excesivo nmero de inquilinos enrelacin con el espacio disponible.

Tomada de Ciurana y Tizn (1993) y Tizn y Ciurana (1994).

Doctor, ya no puedo aguantar ms y estoy querabio, estoy rabiosa con este dolor vino a decirleal Dr. Glvez la Sra. Mara R, una paciente deedad media que acuda por primera vez a su con-

sulta. Me duele aqu (occipucio) y aqu (regin

dorsolumbar) y ms abajo... Y no puedo dormir nidescansar: en cuanto me pongo en la cama o en elsof, me viene este dolor y no s qu hacer, ya metiene rabiosa.

El Dr. Glvez, con la sala de espera bastante"sonora y movida" ese da, intent aclarar losaspectos sanitarios del problema explcitamente

presentado: exploraciones realizadas anterior-mente, tratamientos, resultados... Pero las res-

puestas resultaron negativas, confusas, y todas susindicaciones eran contestadas o discutidas por la

paciente inmediatamente. Ante una situacin as, ymxime con una persona que va vestida de negro de

arriba abajo, a su edad (54 aos), el Dr. Glvez talvez hubiera debido dejar de interrogar, dejar de"intervenir y proponer" e intentar observar,observarse observando, y pensar un poco...2. El

sistema que llamo grficamente "echarse paraatrs en la silla" (y, si es preciso, agarrndose a los

brazos de la silla).Pero ese da, por las presiones dela sala de espera, por su propio malhumor, por lasinterrupciones inopinadas de la enfermera o por loque fuera, no tuvo suficiente "capacidad dereflejos". El resultado es que, tras un largodesentendido de cerca de veinte minutos, la Sra.

Mara sali del despacho con otra receta de un

antiinflamatorio no esteroideo, con una peticin

de radiografas en la que ninguno de los dos con-fiaba... y con una nueva frustracin.

En esa visita pero no en las siguientes al Dr.Glvez le "faltaron los reflejos" (emocionales) delos que en otras ocasiones s dispone. Y sin

embargo cuntas pistas haba dado la Sra. Mara,ya de entrada!: su luto riguroso (duelo reciente,duelos encadenados, depresin...?), su sentirse"rabiosa", su dificultad para pensar, estar sola, sudificultad tal vez de ponerse en contacto con la

prdida (en el sof, en la cama...).

Las transiciones psicosociales y los procesos deduelopuestos en marcha por las mismas a menudo sehallan en el subsuelo del conjunto de aconteci-mientos vitales particulares que producen reaccionespsicolgicas, enfermedades somticas o trastornosmentales por los que se consulta al mdico de

familia. En otras ocasiones, como hemos visto, puedendetectarse a partir de la entrevista clnica centrada enel consultante2'29, cuando el paciente acude por otromotivo. Aunque la queja pueda ser de tipo fsico (porej.; cefalea, dorsalgia...), o psicolgico (depresin,ansiedad...), a menudo el paciente comunica (o elequipo puede detectar) un momento de crisis, unarepercusin de una crisis anterior o bien laencronizacin de esas situaciones en forma de tras-torno mental. El denominador comn puede consistiren que el individuo est sufriendo las consecuenciasde la elaboracin (emocional) de una transicin ocrisis psicosocial del tipo de las sealadas en la tabla

I.

e) Bajo nivel de autoestima.


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En la tabla II se recoge un resumen de los factoressituacionales y de vulnerabilidad para el duelo y elduelo patolgico sobre los que existen ms datosestadsticos contrastados. Pero hay datos clnicamentetan relevantes como sos o an ms: por ejemplo, elindividuo cuya ambivalencia con respecto a losprimeros objetos de amor haya sido losuficientemente elaborada poseer una resiencia (o,en trminos ms psicoanalticos, una "fantasainconsciente bsica de confianza"30) lo bastanteacendrada como para soportar prdidas importantesen ambientes incluso desfavorables. se ser uncomponente fundamental del primer sistema o nivel

para la contencin (el mundo interno). Pero inclusouna persona con grandes dificultades para soportarlas prdidas y las frustraciones no tiene por qu des-compensarse psicopatolgicamente si se le propor-ciona un medio adecuado: de ah la vala que tiene elque las redes profesionales tengan en cuenta siemprelos otros cinco niveles para conseguir la contencinde los que hemos hablado ms arriba y en otroslugares2- 6'9>24.

En el mismo sentido, los procesos de duelo nospermiten estudiar los hechos psicopatolgicos comoprocesos comunicacionales: con cada prdida seponen en cuestin todas las vas de comunicacincon nuestro medio social, por un lado, y con nuestromundo interno, por otro. Se replantean una y otravez nuestras relaciones raerpersonales e intraper-sonales fundamentales; de ah la importancia de laelaboracin de todos y cada uno de los sentimientos,emociones y fantasas de las que hemos hablado yque se ponen en marcha en cada prdida2'6.24.25.

tiempo (e interiorizando en el espritu) y que ]sona ya est autorizada por la sociedad ymisma para restablecer sus relacionesestablecer otras nuevas6.

En realidad, pues, las manifestacionesantropolgicas del duelo y los procesos poseenuna triple vertiente: por un lado, expresin anivel de sociedad, instituciones yj grupos deesos procesos, que de alguna for vividos enalgn momento por casi todos losj bros de esacomunidad. A otro nivel, la ritus y lascostumbres que implican, en unasuficientemente integrada, tienden a ayuctrabajo psicolgico del duelo; de ah la imp dedeterminados ritos, como, por ejemplo, rales.Por ltimo, esos ritos y costumbres unavertiente antropolgica y social: facomunicacin del hecho a la comunidad,intercambio de bienes y servicios, proporciovivos ocasin de congraciarse con el mufamiliares y allegados, preparan para nueciones a travs de los actos sociales...

En tal sentido, esos ritos funerarioscudruple valor: si no son excesivamenteritualistas, ayudan en los procesos emocio losindividuos en duelo, es decir, poseenemocional. En segundo lugar, tienen cor en laredistribucin de los bienes y servicios^sociedad, cuentan con un valor econmico y abandonen". (J.Bowlby, "La separacin afectit

Este tipo de prdidas resultan especialmente ]ves porque afectan a un psiquismo an insflelemente estructurado. Por ello, si no son al menos jcialmente sustituidas por figuras que ofrezcan |papel de "sustitutos", y si no son ayudadas en laos". Cuando elDr. Rubio, su mdico de cabecera, harto detratamientos crnicos cuya justificacin estabacada da menos clara, le retir progresivamentelos ATD, volvi a padecer un estado de tristezaintensa con sntomas depresi-)os, as comomomentos de "inundacin" por 'epresentaciones y,sobre todo, sueos, en los que ipareca su hijo, suhijo enfermo, su hijo o sus lietos mutilados... Elmdico comprendi entonces por qu en elservicio de psiquiatra no se kaban decidido abajar las dosis de ATD. La angustia de la Sra.Aurora ante tales sueos y 'antasas adquiracaractersticas totalmente persecutorias: "Haga loque quiera conmigo, doc-

lor. Pero quteme esossueos y esas cosas que ne vienen a la cabeza!".

Tras la interconsulta con un equipo de saludnental de orientacin psicodinmica, lo que elioctor Rubio se decidi a hacer fue, precisa-mente, ayudarle a que expresara esos sueos ycantasas. Su objetivo (y su esperanza): tener

mfrente a un otro que no se aterroriza tanto :omoella, tal vez pudiera ayudarla a soportar ?se tipode fantasas y sentimientos y, con ello,

acercarse mentalmente a una prdida tan difcilde elaborar.

Por otra parte, la infancia y la primera infancia,j as como la tercera y "cuarta edad", hacen msdif- j cil la completa elaboracin de los duelosgraves, j posiblemente por la menor capacidad delossistemas de contencin24'39'40. Por un lado, lossistemas; o niveles para la contencinintrapersonales j (mundo interno y capacidadesyoicas) se hallan i menos desarrollados eintegrados en la infancia. En la senescencia, seafectan las capacidades yoicas, pero tambin lacontencin a travs del cuerpo, la familia y lasredes no profesionalizadas resultan disminuidas

por los cambios biopsicosociales que la propiasenescencia lleva aparejados.

Variables relacionadas con las circunstancias de laprdida

Est comprobada una serie de circunstancias ocausas de la prdida que dificultan y complicanlos procesos de duelo: tienden a complicar elduelo las situaciones en las que no se llega a veral muerto o cuando no se llega a poseer seguridadde su muerte. Tambin, las mutilaciones delcadver o del moribundo, que aumentan lasvivencias de inundacin persecutoria de las quehemos hablado; las vas y formas de recibir lainformacin... En la APS es sumamente relevantela repercusin que posee sobre el duelo el hechode haber sido cuidador del que ha muerto. Otraserie de factores vinculados con las circunstanciasde la prdida que agravan su influencia

psico(pato)lgica son los siguientes: prdidasanteriores recientes, prdidas prematuras, cuandola informacin se transmite de forma catastrfica,cuando han existido relaciones intensamente

pasionales con el fallecido, cuando la culpadomina esas relaciones, cuando la prdida essbita o inesperada... Un dato hoyincontrovertible es la repercusin que la muerte

por suicidio tiene entre los familiares allegados,generando una mayor incidencia de suicidio (hastasiete veces mayor incidencia si el muerto era unfamiliar directo6-9).

Variables psicosociales

Es de conocimiento comn que las condiciones devida precarias dificultan la elaboracin de losduelos y son una de las causas ms frecuentes dela salida "somatizada", "psicosomtica" y/o

paranoide de los mismos11-14. El aislamientosocial, la falta de intimidad, la existencia de

prcticas sociales que dificultan el duelo, elentremezclamiento del duelo con


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problemas sanitarios, la forma de comunicar la pr-dida41, etc., son circunstancias psicosociales delsujeto que afectan a los procesos de duelo.

Variables intrapersonales

Pero todas las circunstancias que influyen en la ela-boracin del duelo son mediadas por lapersonalidad del sujeto en duelo. No podemosextendernos aqu acerca de cmo los diversos tiposde personalidad influyen en la elaboracin o noelaboracin del duelo. En el apartado acerca de lasformas del duelo patolgico diremos unos brevesapuntes al respecto, pero en la tabla VII el lectorpuede encontrar algunas circunstancias que tiendena dificultar la elaboracin del duelo y, por lo tanto,facilitan el desarrollo de "duelos patolgicos" o de"salidas psicopatolgicas del duelo".

TABLAVILPERSONALIDAD Y VIVENCIAS BSICAS DEL SUJETO E SPECIALMENTE

RELEVANTES DE CARA A LA ELABORACIN DEL DUELO

1. Tendencia a la vinculacin ansiosa.2. Tendencia a la vinculacin ambivalente (por ej., en

personas con rasgos melanclicos u obsesivos).3. Historia previa o predisposicin a cuidar compulsiva-

mente a terceros.4. Negacin de los vnculos afectivos y/o predisposicin ala autosuficiencia emocional (a vivir con aparenteindependencia de los lazos afectivos).

5. Experiencias infantiles predisponentes a elaboracininsuficiente y/o psicopatologa.

6. Duelos anteriores (ms en el caso de ser graves o acu-mulados).

7. "Indefensin aprendida" (o forma de relacin melanc-lica) como tendencia reactiva dominante.

Las concepciones acerca del duelo y de la propiaparticipacin en la prdida son, asimismo, elemen-

tos predictores de la elaboracin psicopatolgica dela misma: la vivencia de culpa persecutoria2'6'42; elsentimiento de haber sido causante de la prdida ode haber contribuido a ella; la rigidez de las concep-ciones acerca de cmo deberan ayudarnos en lasituacin de duelo; las rigideces de personalidad ocreencias del sujeto, etc. Por ltimo, la tabla VIImuestra algunas de las vivencias previas que suelenafectar de forma negativa a la elaboracin psicol-gica del duelo y, con ello, facilitar la evolucin hacia"duelos patolgicos". Sin embargo, deseara termi-nar esta parte del trabajo con una nueva llamada ala observacin individual de cada consultante, decada duelo, de sus circunstancias, lo cual es funda-mental para la atencin a los duelos desde la APS.

DIFICULTADES EN LA ELABORACIN DEL DUELOY PSICOPATOLOGA

La relacin entreprocesos de duelo ypsicopatologaes estrecha. Sus interacciones y retroaccionescorren, al menos, por una doble va: a) los duelosacumulados y/o insuficientemente elaborados (aun nivel ms conductual, los "acontecimientosvitales estresantes") favorecen el desequilibriomental, la psicopatologa; b) por otra parte, lostrastornos psi-copatolgicos establecidos suelensuponer dificultades, a menudo especficas, en laelaboracin del trabajo del duelo.El tema resulta sumamente visible, como hemosvisto, en la infancia1-12. En sentido opuesto, los tras-tornos psicopatolgicos previos de los nios o de sus

progenitores suelen suponer inconvenientes, amenudo ms especficos, para la elaboracin delos duelos3'6'22-26. La situacin es similar en laedad adulta, aunque el cmulo de variablesintervi-nientes haga mucho ms difcil, por ahora,el hallazgo de las relaciones causales12-18-31-40.La psicologa y la psicopatologa basada en larelacin

6-

24puede proporcionar interesantes pro-

puestas y vas de comprensin para el enfoque deestos problemas por parte de los EAP. Esa perspec-tiva relacional de la psicopatologa se apoya en larealidad de que cada trastorno mental o de persona-lidad supone el predominio de un forma derelacin particularizada, amn de substratos ydesencadenantes biolgicos y sociales, porsupuesto innega-blesl.0,14-20,27-37.

Duelo y ansiedades paranoides

Las tablas VIII y IX intentan una aproximacinal tema de la evolucin del duelo hacia la psicopato-loga6'35. En tal sentido, cada uno de los momentosde evolucin de un duelo puede dar lugar a mani-festaciones "psicopatolgicas" si se da un desnivelimportante entre la gravedad e intensidad delduelo y las "capacidades de elaboracin ycontencin del sujeto" (y de sus niveles decontencin psicosocia-les)24,39,40.

Sin embargo, probablemente la va de compren-sin del tema ms accesible desde la APS sea laque aparece en la tabla IX: diversas formas depresentarse el paciente en el cual la evolucin delduelo se ha detenido, ha derivado haciaestructuras de relacin psicopatolgicas o hapotenciado estructuras psicopatolgicas previas.En las tablas X y XI intentamos proporcionaralgunos indicadores de tales procesos de "duelopatolgico".

En ocasiones, las prdidas estimulan las ansie-dades paranoides que pueden llevar a una tenden-


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TABLAVIII.EVOLUCIN DE UN DUELO Y

POSIBILIDADES DE PATOLOGIZACIN

III. Negacin:Se intenta negar la realidad de la prdida o delo que la misma significa para nosotros.

IV. Intrusin - "Inundacin"Recuerdos y vivencias inevitables del suceso

V. Elaboracin:Se comienza a enfrentar la realidad de lo queha pasado.VI. Reparacin:La vida contina, incluso, tal vez, con mejorasintrapsquicas, mentales.

SntomasExperiencias intensas, repetidas o prolongadas pueden]llevar a la manifestacin de sntomas de esa fase mediantelas siguientes vas:

> Trastorno por estrs postraumtico agudo en casos icatstrofe o especialmente "aplastantes".

> Pnico o agotamiento a causa de reacciones emonales intensas que nos invaden.

Depresin o agitacinpor causa de tristeza, pena,;culpa extremas.

. Aumento de las ansiedades persecutorias (sentimier deser perseguido, necesidad de perseguir...).

> Evitacin extrema:evitacin, fobias, uso de drogas

para evitar el sufrimiento mental. Reacciones manacas: control, desprecio, pseudosu-] per

acin... Estados de inundacin (de ansiedad)por ideas,

emociones, imgenes, o recuerdos acerca del Otro o dej laprdida que nos invaden.

Respuestas psicosomticas: tienden a desarrollaquejas somticas o incluso afecciones somticas si laelaboracin del duelo se estanca o "congela".

> Trastornos caracteriales o psicopatolgicos si nohay esa restauracin del mundo interno y reanudacin^de las relaciones externas tras la elaboracin suficientdel duelo.

TABLAIX.DIFERENCIAS ENTRE EL DUELO NORMAL YEL DUELO PATOLGICO ENAPS

Duelo "normal"

Fases del duelo "normal": Afliccin: pena-tristeza-protesta. Tristeza y momentos de euforia reactiva. Desesperanza reversible. Aceptacin y reorganizacin final.

Pero La desesperanza irreversible

o los sntomas de "desapego" con respecto a la vida,

la relacin social o el disfrute

deben hacer pensar en la evolucin hacia un duelopatolgico, que puede tomar formas diversas:

Ejemplos tpicos de duelo patolgico

(trastorno adaptativo)

Congelado: vase texto. Paranoide:

reivindicativo y con querulancias sostenidas. Manaco: negacin y euforia sostenidas. Depresivo:

depresin mayor cuando aparece ms de seis meses

despus de la prdida o con importantes sentimientosde culpa o autorreproches.

Ansioso: con estados de ansiedad, agitacin o agorafo-bia mantenidas.

Somatizador: con tendencia a las somatizaciones. Histeroide: con sobreidentificaciones con el muerto, dra-

matizacin, repeticiones, fugas y cambios dramticos... Obsesivo: tendencia a los rituales (no slo los rituales

normales en cada cultura). Con abuso de drogas como forma de mantener la

negacin o la disociacin de las emociones en una per-sona predispuesta al uso de drogas.

Actuador: con bsqueda del peligro, provocacionesdisociales o disfunciones familiares consecutivas grose-

ras. Otras formaspsicopatolgicas consideradas en las

clasificaciones al uso.

Momentos intrapsquicos del duelo

Suceso, prdida.

I. Impacto:>Horror, pena, afliccin, ira, protesta...II. Afliccin y pena/protesta, resentimiento.


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cia masiva a la proyeccin: alguien ha de tenerla culpa de la prdida; por alguna razn,alguien, incluso Dios o el destino, nos persiguen...Esta tendencia masiva a la proyeccin aparecerclnicamente en forma de reacciones paranoides,muy frecuentes en las dos primeras fases delduelo (impacto y protesta-afliccin). Pero puedeestabilizarse como forma de relacin privilegiadade la persona en duelo, casi siempre sobre una

base para-noide previa (figura 1 y tablas VIII yIX). El deudo entonces tender a sentirse

perseguido y/o perseguir a las institucionessanitarias, los mdicos, el estado, la seguridadsocial, el culpable imaginario, etctera.

TABLAX.ACTITUD ASISTENCIALANTE UN DUELO ENAPS*

*Premisa previa: Extremar los cuidados del encuadre dela asistencia (Tizn, 1996, 1997 y tablas XI y XII)

1. Actitud receptiva y observadora ante lacomunicacin espontnea del duelo.

2. Poner al mximo nuestra capacidad de escuchaemptica.

3. Aumentar el nivel de facilitacionespara la comunica-cin verbal de vivencias.

4. Valorar los factores de riesgo y elementos citados

en el texto y tablas anteriores mediante la escucha,la observacin, la exploracin y nuestroconocimiento anterior del paciente.

5. Si hay graves trastornos del sueo, aconsejar medi-das higinicas para dormir o, en caso indispensable,BZD en las formas y modos farmacolgicamenterecomendadas (Tizn, 1996,1997; Madridejos, 1991):nunca ms de 2 a 4 semanas y no en personasdependientes.

6. Aunque estos casos (y otros) plantean problemaspsicolgicos y psicofarmacolgicos por los que habrque interconsultar con los equipos de salud mental.

7. Momento clave desde el punto de vista

sanitario: Diferenciar la evolucin del duelo:

duelo "normal" o duelo "patolgico" (tablasanteriores). El D.P. obliga a intervenir al EAP (el duelono complicado, slo a acompaar y slo si elpaciente o la familia parece pedirlo).

8. En caso de duelo "normal", realizar unseguimiento semestral y "de aniversario", si existenfactores de riesgo.

9. En caso de "duelo patolgico", segn lascapacidades psicoteraputicas del EAP: Considerar la interconsulta y/o derivacin a un

ESM psicolgicamente orientado. Orientarse hacia un "proceso de elaboracin del

duelo desde la APS" tras la interconsulta. O, si el problema es muy grave o muy crnico,

aplicar los criterios para el trastorno mental que semanifiesta en la actualidad.

TABLAXI.ASPECTOS A MONITORIZARoATENDER EN UN

"PROCESO DE DUELO"oADAPTATIVO

1. Aceptacin de la prdida.2. Vivencia de pena y sufrimiento.3. Adaptacin al medio (contando con la ausencia del

fallecido, de lo perdido).4. Expresin de dudas, culpa, protesta, crticas,

etc., acerca del fallecido y de la relacin con l. Puedenser muestras de: Un duelo patolgico. O bien de

Confianza en el profesional.Elaboracin de la relacin con el muerto: relacinno idealizada.

5. Reorientacin de la comunicacin y los intereses

emocionales hacia nuevas relaciones.

La negacin decidida de la realidad de laprdida puede ser adoptada tambin ante el temor(inconsciente) a lo dolorosa que sera lapercepcin de sta y/o de sus repercusiones.Debemos diferenciar la negacin de la prdida dela negacin de la importancia afectiva de la

prdida. La primera, pasado el momento inicial delimpacto, pone de relieve un cuadro psictico,subyacente o desencadenado por el duelo. Sinembargo, la negacin de la importancia afectiva

puede darse en personalidades ms o menosciclotmicas, hipomanacas, alexitmicas,operatorias...

Algunas prdidas muy bruscas, catastrficas opoco preparadas, llevan al predominio de las ansie-dades catastrficas y "persecutorias intensas"2'24,tpicas, por ejemplo, en los trastornos por estrs

pos-traumtico25 y en las migraciones malpreparadas desde el punto de vista psicosocial6'13.La manifestacin externa puede ser incluso una

psicosis confu-sional aguda o un cuadro confuso-onrico reactivo ms o menos duradero.

Duelo y depresin

Sin embargo, como ya vimos, posiblemente lamanifestacin psicopatolgica ms tpica de las difi-cultades de elaborar el duelo sea la depresin.Como en todas las dems elaboracionesdificultadas del duelo, en el depresivo influyenpara esas reacciones los factores situacionales,ambientales, de vulnerabilidad y de personalidadsealados anteriormente, pero, sobre todo, larelacin que ligaba al sujeto a lo perdido6.

En el duelo del melanclico es sumamentevisible al exterior la depreciacin que realiza delmundo, de los otros y de s mismo: por esosolemos hablar del


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mundo interno del depresivo grave, comodominado por la visin negativa del presente y delfuturo, de s mismo, de los dems y del mundo39'40.Gracias a Freud, hoy ya sabemos que lasautocrticas y autoacusaciones que el melanclico

parece dirigir contra s mismo son, en realidad,crticas y agresiones inconscientemente dirigidashacia el otro, lo que hace muy difcil laelaboracin del duelo y, por lo tanto, la salida dela depresin.

Un dato sumamente importante, vinculado conlo que venimos viendo, es que, si en el duelo"normal" sabemos qu es lo que lloramos y porqu nos entristecemos, el melanclico, eldepresivo grave, fuera de duelos recientes, no esconsciente de qu es lo que en realidad ha

perdido, aunque se sienta dominado por unavaga sensacin de prdida y de abandono (tablaV).

El duelo manaco es otra de las posiblesreacciones ante una prdida (y de alguna forma,reacciones manacas pasajeras aparecen en tododuelo). En el duelo manaco lo que se niega es elduelo, el valor que el objeto posea para nosotros:"No vale la pena entristecerse; en realidad, aqulvala tan poco...". As puede ser la expresinconsciente de este tipo de duelo, aunque lo habituales que el sujeto, sin demasiadas racionalizaciones,

se dedique a realizar actividades que le hagan

olvidar. Naturalmente, la negacin de la realidades slo un triunfo pasajero. La realidad tarde otemprano se impone y la mana desemboca en ladepresin... o en el delirio.

La reaccin "eufrica" es una tpica reaccinmanaca ante la prdida. A nivel ms pasajero y

superficial, podremos encontrarla en laelaboracin de casi cualquier duelo en cualquier

persona, aunque tal vez de forma menos marcada.

Otras formas de reaccin ante la prdida afectiva

Los procesos de duelo histricos cursan sobretodo con un aumento de las dramatiz aciones(tabla IX), con gran ansiedad, con repeticiones yfugas sintomticas, con sobreidentificaciones conel muerto que pueden llevar a sntomasconversivos ms o menos inspirados en el objeto.

Ofelia es una adolescente de 17 aos cuyo padreacaba de morir. Conocindola como la conocen, lafamilia intent que no fuera al cementerio en elentierro del padre. Ofelia insisti en ir y, ante laoposicin de la familia, mont una pelea llena degritos y llantos contra los hermanos: "No me queris,

no me queris como me quera l... En realidad, a lno lo querais...". Como no se le poda impedir,estuvo en el funeral y se las arregl para ir en elcoche funerario, precisamente en el coche

funerario, acariciando con la mano el padre yllorando desconsoladamente, momento deintroducir al padre en Ofelia se desmayaparatosamente, suspender el acto para atenderlaa ella, ta morirles dijo al despertar. l me Ipara que me fuera con l... Quiero Vosotros loque pasa es que me tenis Alguien debe habercolaborado en que l l tan as, tan de repente...".

La situacin era lo suficientemente i comopara que la doctora Martn pe* ingreso: no lequedaba suficientemente i cuadro erafundamentalmente histrin estaba derivandohacia un trastorno agudo en una personalidadlmite o hi, base... Tras mantener con la pacientevista sumamente difcil por lo confuso, i ypersecutorio de su comunicacin, tener clara laconducta a seguir... Al aerando los aspectoshistrinicos del decidi esperar 24 horasadministrar gramos de levomepromazina (unsedante) cada 12 horas... Dos das cuadro agudohaba cedido y Ofelia donarse mejor con suentorno. Se imp ees un seguimiento cuidadosode la aunque a la doctora Martn no le que podrahacerlo ella o debera derii paciente al equipo desalud mental.

El duelo histrico tiende a hacerse tanto en elespacio como en el tiempo. En< porque el histricono puede evitar vot meses o aos a los lugares, alas situac que el objeto "perdido-no perdido" decuanto al tiempo, que es lo que a la cualquierduelo "normal", su transcurso ] ficaz en el duelohistrico.

Por otro lado, los modos de identific les,superficiales y lbiles del histrico

1cutir tambin

en las posibilidades de duelo introyectando alobjeto perdido. ( identificacin se hace con los

sntoma! medad del ser perdido: as, las pr tricotras la muerte cardiovascular < crisis asmticatras el coma o la br del ser querido, etc. Reviviren su medad o las caractersticas del ser i la vezafirmar que no ha muerto o : todo y, al tiempo,hacerse semejante tigarse para as huir de laculpa agresividad que siempre va ligada al otroen el histrico.

La identificacin puede aparecer 1reacciones directas ante la prdida: i


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nes histeroides consistirn en "hacer lasmaletas", cambiar de residencia u ocupacin antela prdida; o bien en la expresin de los deseos demuerte por identificacin con el ser querido muerto(e incluso la actuacin de los mismos en unatentativa de suicidio). De ah esa tendencia a"dejarse morir", "dejar de comer", abandonar lasactividades habituales.Clnicamente, el duelo histrico parece evolucionara veces "normalmente". En otras ocasiones puedenaparecer, desde los primeros momentos, crisisemocionales, de ansiedad o de agitacinpsicomotriz intensas, como en el caso de Ofelia...Luego suele instalarse una presentacin depresiva,de abandono y tristeza... Hasta que aparecen losprimeros sntomas de somatizacin o conversin,que van encadenndose unos a otros duranteaos... En ocasiones, estos sntomas aparecenjustamente cuando el humor distmico hamejorado (por ejemplo, tras un tratamientofarmacolgico).La forma obsesiva u obsesivoide del duelo puedeobservarse en algunas formas de "duelo congelado";las caractersticas obsesivas de la personalidaddel deudo hacen que intente controlar lo msposible el recuerdo, la evolucin de los sucesos,las situaciones, sus propios efectos... Por dentro opor fuera (o tal vez por dentro y por fuera)intentaremos "que todo siga igual", "como si nohubiera pasado". El trmino "duelo congelado" esun trmino meramente descriptivo (pero, tal vezpor eso mismo, sumamente til). Se habla de duelocongelado (figura 1 y tablas VIII y IX) parareferirnos a un duelo en el que parecen no existirmanifestaciones afectivas, fases ni etapas, o en elque predominan las reacciones de inhibicin yretraimiento, o los rituales y el controlcelosamente ocultos, o que tan slo es visible por ladedicacin compulsiva al cuidado de terceros. Setrata de una forma de no llegar a sentir en la pro-fundidad del s mismo la importancia de la pr-dida... Pero, como nos recordaba W. Shakespeareen Tito Andrnico: "El pesar oculto, como unhorno cerrado, quema el corazn hasta reducirlo acenizas". En general, los "duelos congelados"evolucionan hacia la transformacin somatoforme opsicoso-mtica, o bien hacia una psicopatologams franca.Las formas realmente obsesivas del duelo obsesivotoman ms directamente las caractersticas decontrol, ambivalencia y duda que son caractersticasde los conflictos obsesivos.

Por ejemplo, la persona que ante una enfermedad,banal o no banal, nos pide continuamente consejossobre aspectos detalladsimos o incluso nimios desu vida cotidiana, duda continuamente sobre ellos,desea que le indiquemos tambin continuamente loque ha de comer y lo que no, dnde ha de ir, cmo

ha de hacerlo, necesita controlartodas sus (ynuestras) intervenciones en la enfermedad oexploracin...

Como muestra la tabla IX, otras formas de mani-festarse la incapacidad de elaborar, detransformar el mundo interno y las relacionesexternas tras el duelo, son las que cursan conabusos reiterados de drogas legales o ilegales; obien con actuaciones o acciones peligrosas para elsujeto o provocativas de la respuesta agresiva delos que le rodean; o bien con peleas y rupturasfamiliares y dispersin familiar tras ataques yviolencias...En definitiva, recordara que en el duelo no sepierde tan slo la situacin, persona u objeto dese-

ado, sino que se produce una autntica fractura ofalla en el mundo interno y, tal vez, en elyo y el smismo del sujeto2.6'39.40. Tal falla o fractura afecta alconjunto de sus relaciones con todos los objetos yexperiencias significativas y, en general, es msimportante cuanto mayor relevancia tuviere lo per-dido para ese mundo interno. El trabajo (fundamen-talmente emocional) de la elaboracin del duelono lleva a la recuperacin de lo perdido, muchasveces imposible, sino a la reconstruccin delmundo interno. Si la elaboracin ha sido adecuada,en profundidad y duracin, el mundo internoresulta enriquecido por una nueva experiencia y,por tanto, por una confianza bsica acrecentada6'30.La idea de que los procesos de duelo pueden llevara un enriquecimiento de la personalidad y de lascapacidades del sujeto es una realidad de observa-cin popular y, desde luego, una realidad clnicacotidiana en APS. Como recordaba ya en 19882, porsupuesto que el anciano enfermo se duele por susmolestias corporales. Tambin por suscapacidades anteriores perdidas y por su imagencorporal alterada... Pero esa prdida no ha sido talen su mundo interno, en su recuerdo, ya quepermanecen vivos en l los buenos elementos deaquellas experiencias anteriores. Son inclusomotores para la adaptacin a la nueva situacin,para una nueva integracin personal, para dirimirel conflicto entre integridad versusdesesperacin, tan propio de la tercera edad de lavida6'30. Una elaboracin del duelo suficienteimplica siempre una cierta identificacin con esosmomentos, recuerdos, personas y aspectos"buenos" de lo perdido (favorables a lamaduracin). Asimismo, implica sentimientos deculpa (reparatoria) por haber daado eso queaoramos, por haber desaprovechadooportunidades, posibilidades, momentos... Implicasentimientos de que "podramos haberlo hechomejor". En definitiva, como recordaba en trabajosanteriores2'6'24'39'40, slo la elaboracin adecuada delduelo puede desvelar en profundidad lasenseanzas de cada experiencia.


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LA ATENCIN A LOS PROCESOS DE DUELOEN APS

"Las preguntas no son nunca indiscretas. Lo quees indiscreto son las respuestas." (Thomas deQuincey)

Por lo que he ido resumiendo, espero que puedahaberse llegado a recordar la ubicuidad de la pre-sentacin de los procesos de duelo en la atencinsanitaria en general y en la APS en particular. Sitenemos en cuenta lo anteriormente expuesto,resultar claro, adems, que con el duelo y los pro-cesos de duelo, como en general en los procesosadaptativos y las transiciones psicosociales, el pro-fesional de APS puede desempear unimportante papel en la prevencin primaria,secundaria y terciaria24.28. En efecto, desde laatencin primaria podremos tal vez prevenir laaparicin de algunos duelos patolgicos, almenos en los cuidadores de pacientes graves y/oterminales. Podremos tambin intentar reencauzarduelos que presentan un curso posiblementedesviado o "patolgico".De todas formas, dada la ubicuidad de la apari-cin del duelo en la consulta cotidiana de los profe-sionales sanitarios, tal vez habra que seleccionaralgunas presentaciones o tipos del mismo que pudie-ran ser especialmente accesibles desde nuestros dis-positivos sanitarios. Un criterio podra ser el dela eficacia y eficiencia de las intervenciones. Otro, elde la seguridad, oportunidad y efectividad de lasmismas24. Pero un criterio no desdeable tampocoes el de la accesibilidad, que confiere a laatencin primaria un lugar destacado en eltratamiento de los problemas que nos ocupan enesta revisin. En efecto, el mdico y la enfermerade APS habitual-mente son informados de losduelos puestos en marcha por la enfermedad en elconsultante o en su familia. Adems, la propia

prctica sanitaria implica poner en marchaprocesos de duelo: segn como el profesionalcomunique una "mala noticia"41, el duelosubsiguiente podr verse facilitado en suelaboracin... o enormemente desfavorecido39-41. Porejemplo, la comunicacin de la muerte prxima,si se hace de forma mecnica, como unaobligacin legal, y sin considerar el terreno en elque cae aquella comunicacin (personalidad del

paciente, capacidades de contencin de su medio,etc.), puede significar un cambio gravementenegativo en la evolucin de la enfermedad, en lasnecesidades de frmacos, analgesia y cuidados...O una grave alteracin de la dinmica familiar, unatentado para las capacidades de contencin de lossistemas de contencin habi-tuales24'39.4, etctera.Por todo ello, el mdico de cabecera ha de poderadoptar una actitud emptica ante este tipo de pro-

cesos y manejar una serie de conocimientos y tcni-j cas para ayudar a la elaboracin del duelo24'28.39'40, jEllo le llevar, seguramente, a intentar ayudar en]los duelos no patolgicos, en los cuales le solicitansai ayuda, y a intentar "desviar" posiblesevolucione] patolgicas de otros. Elconocimiento de las situ ciones que en nuestracultura suelen desencader procesos de duelo es desuma utilidad, aunque, corno! ya hemos vistoanteriormente, lo que pone en mar-1 cha un duelopuede variar enormemente de un indi-1 viduo aotro, incluso dentro de nuestra propia cul-| tura.Sin embargo, el valor asistencial de atender a ] lastransiciones psicosociales (tablas I y II) viene idado por la realidad de que, en la mayora de los iindividuos, tales transiciones tienden a poner enmarcha procesos de duelo.Lo anterior no significa, desde luego, que elmdico y la enfermera tengan la obligacin de inter-venir en cada una de esas situaciones en cada unode sus pacientes. En mi opinin, tal intento seraimposible de realizar. Al contrario, tal vez elmdico y la enfermera de APS puedan y debanconcentrar sus atenciones en este campo en:

1. Acompaar el duelo de los pacientes que locomuniquen o pidan nuestra ayuda al respecto.2. Atender a la desviacin patolgica del duelo eintentar intervenir para prevenirla si es previsible;o reencauzarla, si ello es posible.3. Atender especialmente a una serie de situacio-nes en las que es ms frecuente la evolucinpatolgica del duelo.4. Poder valorar adecuadamente la posible apari-cin de psicopatologa que precise de la ayudaespecializada de los equipos de salud mental.

Para abordar los dos primeros grupos de situacio-nes (prevencin primaria y secundaria), el EAPdebera tener en cuenta al menos los elementos ycuidados que fueron ampliados en una revisinanterior sobre el tema39'40: una actitud asistencialgeneral, unos cuidados especficos del encuadrepara poder intervenir en el caso de duelosgraves, unos campos de informacin a valoraren cada duelo, los aspectos a monitorizardurante el desarrollo del mismo (tablas X, XI yXII), los cuidados especficos en el caso de queestn involucrados los nios (tablas XIII y XIV),etctera. Para ayudar a que los EAP puedan abordarel conjunto de actuaciones ante el duelo en esoscuatro apartados, existen una serie derecomendaciones y cuidados ya suficientementeexperimentados. Algunos de tales cuidados serndesarrollados en el captulo de este libro dedicadoal programa de actividades preventivas y depromocin de la salud mental desde la atencinprimaria de la Sociedad Espaola


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TABLAXII.

CCONTENIDO DE LAS ENTREVISTAS ANTE LOS PROCESOS DE DUELO*

Primeras entrevistas Escucha emptica. Si hay dificultades o alteraciones incipientes (tablas anteriores), puede intentar abrirse el campo conalgunas frases hechas una vez que el profesional sienta que empatiza con la situacin del consultante, no como merasfraseshechas. Por ejemplo: "Aveces la vida es dura", "En ocasiones se sufre mucho en la vida", "A veces sentimos que es unainjusticia...", "Duele ms de lo que se suele decir..."Citar dentro de los primeros 2 meses en las siguientes circunstancias:

Cuando existieron duelos complicados previamente. En presencia de psicopatologa previa diagnosticada. En presencia de los factores de riesgo de duelo patolgico (tablas).Hasta los 6-12 meses: Atender el duelo y, si no existen factores de riesgo ni psicopatologa clara, efectuar una labor de acompaamiento. Si aparecen sentimientos de culpa intensos o trastornos en la elaboracin del duelo, tener especial cuidado con

las orientaciones o consejos.A partir de los 6-12 meses:

Ayudar a la elaboracin. Pueden tocarse temas como las fotografas, las ropas, los rituales con respecto al fallecido, lasvisitas al cementerio y su periodicidad, la duracin del luto... Cuando alguno de estos hbitos son demasiado rgidos oduraderos: pensar en la posibilidad de un duelo patolgico (tabla).

Favorecer la expresin de aquello que se "hubiera querido decir al fallecido" y no se pudo. El consultante puedehacerlo verbalmente o por escrito.

Explorar aspectos de la organizacin de la vida cotidiana y atender a la narracin de diversiones, fantasas, sueos...* Reformada a partir de las tablas del Programa de Actividades de Prevencin y Promocin de la Salud (mental) desde la APS del PAPPS y la SEMFyC

(1996).

TABLAXIII.ALGUNAS INDICACIONES ASISTENCIALES EN EL CASO DEL DUELOEN EL NIO

1. Ayude a que el progenitor o tutor se exprese (vanse indicaciones en la bibliografa correspondiente).2. Cuando se haya expresado con el profesional (y ste haya valorado la situacin), que pueda expresarse con el nio y

contarnos las reacciones de ste: eso favorece que el progenitor "se atreva" (pero sin ser invasivo).3. Comprender sus sentimientos:

Los nios, incluso menores de cuatro aos: Anhelan al ser querido que se fue. Abrigan la esperanza de que regrese. Se ponen tristes y colricos cuando toman conciencia de que seguramente no ser as...

Adems, como en los adultos, hay : Recuerdos e imgenes persistentes de la persona muerta. Accesos de anhelo, pena y tristeza. Especialmente en reuniones de familia y aniversarios. O cuando una nueva relacin puede marchar mal. O una nueva relacin del progenitor sobreviviente marcha bien: se recrudece entonces el temor a ser abandonado de

nuevo.4. A travs del progenitor, a travs del equipo psicopedaggico o directamente, mantenga la atencin a cmo marcha el

nio en la escuela: suele ser un lugar de manifestacin clara de los indicadores de DP que se sealan en la tablacorrespondiente o de las seales de alerta en la infancia recogidas en el programa del PAPPS.

5. Pero sin abandonar el seguimiento de los aspectos a atender o monitorizar (tabla) tanto en el progenitor o tutorcomo, a travs de l, en el nio.

6. Si la relacin es buena y hay peligro de DP, intente establecer una relacin de confianza con el nio directamente. En nios mayores y adolescentes, la conversacin puede bastar. En nios en edad escolar, decirle que dibuje una familia y comentarla con l, puede ayudar. En nios ms pequeos, conviene tener algn juguete en la consulta y utilizarlo segn las tcnicas descritas en Tizn

(1991, 1996, 1997).7. En caso de dudas, realizar una entrevista conjunta con el nio y su/s progenitor/es o tutor/es, segn la tcnica

de la "observacin del nio junto con su madre" (Tizn, 1991).8. Si el duelo evoluciona en un sentido patolgico claro, no esperar ms de seis meses para la interconsulta o derivacin

con el equipo de salud mental infante-juvenil.9. Pero si esa derivacin no es accesible o conveniente, pensar en las tcnicas de observacin teraputica en la infancia

puestas en marcha en Catalunya desde 1991 (Tizn, 1991, 1997).


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TABLAXIV.COMPRENSIN DE LA MUERTE POR LOSNIOS A DIFERENTES EDADES

No hay comprensin cognitiva de la muerte. Pero son sensibles a los cambios en la organizacin y

cuidados, a las emociones intensas negativas de lospadres o cuidadores, etctera.

Ansiedades ante la separacin +++.

Creen que la muerte es temporal y reversible. El egocentrismo les lleva a considerar que la muerte es

un castigo o el cumplimiento de un deseo. Pueden creer que causaron la enfermedad o la muer Creen que la enfermedad terminal es contagiosa: ello o

sus padres pueden morir.

Conciben ya la muerte como permanente y real. Pero no son capaces de comprender su propia morta

dad.

Consideran que la muerte es real, final y universal. Comprenden la diferencia entre vivir y no vivir (por

El Duelo y Las Experiencias de Perdida

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