El DSM V en la infància i l'adolescènciafetb.org/pdf/dms-v-infancia-adolescencia.pdf · un...

LÍMITS I RISCOS DELS DSMEL DSM V EN LA INFÀNCIA I

L’ADOLESCÈNCIA

JOSEP MOYA

FUNDACIÓ EULÀLIA TORRAS DE BEÀ

FEBRER DE 2012

LIMITS

Emil kraepelin

Estats depressius Melangia simple

Estats crepusculars SonambulismeE. Crepuscular histèrics i epilèpticsEstupor i èxtasiDèmència aguda

Estats d’excitació Melangia agitadaManiaDelirium

Psicosis periòdiques Mania periòdicaMelangia periòdicaFollia circular

Deliri sistematitzat (Verrücktheit)

Demència paralítica

Estats de debilitat psíquica Anomalies evolutivesFollia moralNeurastèniaDebilitat psíquica secundària

(Kraepelin, 1883)

Emil kraepelin

• 1. Follies infeccioses• 2. Follies d’esgotament• 3. Intoxicacions• 4. Follies tiroïdees• 5. Dementia praecox• 6. Demència paralítica• 7. Follies de les lesions cerebrals• 8. Follies d’involució (melangia, demència senil)• 9. Follia maniac-depressiva• 10. Paranoia• 11. Neurosis generals• 12. Estats psicopàtics• 13. Aturades del desenvolupament psíquic

(Kraepelin, 1899)

El trastorn mental

El trastorn mental (1)

El terme trastorn mental implica, desafortunadament, una distinció entre trastorns mentals i físics, i que això suposa un anacronisme reduccionista del dualisme ment/cos. I prossegueix: “El problema plantejat pel terme trastorns mentals ha resultat ser més palès que la seva solució i, lamentablement, el terme persisteix en el títol del DSM IV, ja que no s’ha trobat una paraula adequada que pugui substituir-lo.


• És més, a pesar que aquest manual proporciona una classificació dels trastorns mentals, ha d’admetre’ls que no existeix una definició que especifiqui adequadament els límits del concepte trastorn mental.


El terme trastorn mental, igual que molts altres termes en la medicina i en la ciència, està mancat d’una definició operacional consistent que englobi totes les possibilitats. En aquest manual cada trastorn mental és conceptualitzat com una síndrome o un patró comportamental o psicològic de significacióclínica, que apareix associat a un malestar, a una discapacitat o a un risc significativament augmentat de morir o de sofrir dolor, discapacitat o pèrdua de llibertat.” (DSM IV, 1995: p. XXI).


“es comença pel que s’entén com una norma tàcita i s’acaba per diagnosticar tot el que no concorda amb ella”. I més endavant: “Per tant existeix una gran confusió quant al que és o no normal, confusió que es veu agreujada pels canvis de valors i d’expectatives de la societat donin general. Sempre que es tracta de jutjar el que és normal, resulta difícil i alhora crític decidir el que són desviacions raonables i les que no ho són” (Lane, 2011: p. 30).

LA CONSTRUCCIÓ DE TRASTORNS MENTALS (1)

• Com han assenyalat González i Pérez(2008), el DSM I i el DSM II varen proporcionar breus descripcions dels trastorns mentals i varen emfatitzar els mecanismes psicodinàmics subjacents que suposadament explicaven la patologia, d’acord amb la influència de la teoria psicoanalítica.

LA CONSTRUCCIÓ DE TRASTORNS MENTALS (2)

• 1980, el DSM es va declarar ateòric i va adoptar la lògica de la classificació de trastorns discrets, pressuposant que eren entitats nosològiques.

• La novetat d’aquest canvi de lògica va consistir en convertir els problemes quotidians en categories diagnòstiques.

• Això ha tingut unes conseqüències molt clares en el nombre de categories diagnòstiques

Evolució del nombre de categories en els DSM

EDICIÓ DEL DSM NOMBRE DE CATEGORIES

DSM I 106

DSM II 182

DSM III 265

DSM IV 297

Evolució del nombre de categories en els DSM

CAP EL DSM V

CAP EL DSM V (1)

• Els avenços en la investigació no han proporcionat fins ara una estructura clara ni un conjunt coherent de principis d’organització per un sistema de diagnòstic estandaritzat.

• La validesa del sistema de classificació no es pot aconseguir simplement perfeccionant els criteris pels trastorns existents o mintjançant l’afegit de nous trastorns (Hyman, 2010, pp.155-79)

CAP EL DESM V (2)• Si bé la demostració concloent de la validesa dels actuals sistemes de

diagnòstic segueix sent difícil, existeix una preocupació creixent entre els experts sobre el fet de què aquells tenen greus problemes d’utilitat clínica (Andreasen, 2007)

– Hi ha una alta proporció de diagnòstics de TM que es registren com “no especificat”.

– Una alta proporció de persones amb problemes de SM compleixen criteris per a dos o més trastorns.

– Un mateix tractament psicològic o farmacològic és efectiu per a diferents trastorns mentals.

– És possible que dues persones amb el mateix diagnòstic no comparteixin cap de les característiques clíniques. (Reed i Ayuso-

Mateos, 2011, pp.113-114)

CAP EL DESM V (3)

• La naturalesa dels actuals enfocaments diagnòstics ha beneficiat alguns aspectes específics de la investigació, en particular, l’assaig de tractaments farmacològics específics per un nombre cada cop major de TM ben reconeguts, però...

• Ha limitat altres àrees d’investigació com l’estudi dels mecanismes comuns a diferents quadres psicopatològics o de l’eficàcia dels tractaments al llarg d’agrupacions de trastorns (Insel i cols., 2010, pp.748-51).

LA CIE-11

• El desenvolupament de la CIE-11 ha de ser global (han de participar els països en desenvolupament).

• Les revisions hauran de ser multilingües

• L’esforç de revisió haurà de ser multidisciplinar

(Reed i Ayuso-Mateos, 2011, pp.114-115)

EL TRASTORN PER DÈFICIT D’ATENCIÓ i

HIPERACTIVITAT

InatenciInatencióó

Hiperactivitat / ImpulsivitatHiperactivitat / Impulsivitat

SÍMPTOMES NUCLEARS DEL TDAH

CLÍNICA (II)MANCA D’ATENCIÓ:• Sovint no mostra atenció suficient als detalls o comet errors per descuit en

els tasques escolars, en el treball o en altres activitats.

• Sovint té dificultats per mantenir l’atenció en tasques lúdiques.

• Sovint no sembla escoltar quan se li parla directament.

• Sovint no segueix les instruccions i no acaba les activitats escolars, encàrrecs i obligacions en el centre de treball.

• Sovint té dificultats per organitzar tasques i activitats.

• Sovint evita, li disgusta o es mostra reticent per dedicar-se a tasques que requereixen un esforç mental sostingut.

• Sovint perd objectes necessaris per a les tasques o activitats (ex: exercicis escolars, joguines, eines, etc.)

• Sovint es distreu per estímuls irrellevants.

• Sovint és descuidat en les activitats diàries.

CLÍNICA

HIPERACTIVITAT:

• Sovint mou excessivament les mans o els peus, o es remou en la seva cadira.

• Sovint deixa el seu seient en la classe o en altres situacions en les que s’espera que romani assegut.

• Sovint corre o salta excessivament en situacions en les quals això resulta inapropiat.

• Sovint té dificultats per jugar o dedicar-se tranquil·lament a activitats d’oci

• Sovint sol actuar com si tingués un motor.

• Sovint parla en excés.

CLÍNICA (III)

IMPULSIVITAT:• Sovint dóna respostes abans d’haver estat completada la pregunta.

• Sovint té dificultats per respectar el torn.

• Sovint interrompeix o es fica en les activitats dels altres.

CLÍNICA IV

MOTIVACIÓ:

Brown (2006) cita la qüestió del desplaçament de la concentració. Els mateixos individus que tenen dificultat crònica per concentrar-se en una tasca poden tenir el problema contrari: ser incapaços de retirar la seva atenciód’alguna cosa i redirigir la seva concentració a una altra cosa quan ho necessiten. Alguns autors denominen aquesta situació com hiperatenció i la descriuen com fixar-se en alguna tasca en la que estan interessats mentre que ignoren totalment o perden la pista de qualsevol altra cosa, incloses les que haurien d’atendre. Exemple: moltes persones diuen que es queden absortes quan usen l’ordinador.

EL PROBLEMA DE L’ATENCIÓ (1)

– No sembla existir un clar acord sobre què és atenció i quèno l’és.

– En el que sí hi ha un consens és en l’existència d’una gran confusió terminològica que dificulta l’estudi dels mecanismes cognitius inclosos dintre d’aquest constructe (Ríos-Lago i cols, 2011)

– L’atenció no és un procés unitari sinò el nom donat a una sèrie limitada de processos que poden interactuar mútuament, durant el desenvolupament de tasques perceptives, cognitives i motores (Parasuranam, 1998)


– Lúria (1975) va definir l’atenció com el procès selectiu de la informació necessària, la consolidació dels programes d’acció elegits i el manteniment d’un control permanent sobre ells

– Per tant, l’atenció ha de considerar-se com un sistema complex de subprocesos específics, a través dels quals dirigim l’orientació, el processament de la informació, la pressa de decisions i la conducta.

– La dispersió teòrica existent afavoreix la proliferació de micromodels explicatius que dificulten una postura teòrica integradora, fins el punt de discutir qüestions tan essencials com la pròpia naturalesa de l’atenció (Roselló i cols, 2001)


• Model clínic d’atenció (Sohlberg i Mateer, 1989):

Arousal Capacitat d’estar despert

Atenció focal Habilitat d’enfocar l’atenció a un estímul

Atenció sostinguda Capacitat de mantenir una resposta de forma consistent

Atenció selectiva Capacitat per seleccionar la informaciórellevant que cal processar

Atenció alternant Capacitat que permet canviar el focus d’atenció

Atenció dividida Capacitat per atendre a dues tasques simultániament

LES FUNCIONS EXECUTIVES (1)

• Diversos autors (Barkley, Soutullo), han assenyalat que el nucli del problema de les persones amb TDAH no radica únicament en la funció “atenció” sinó en un procés molt més complex: funció executiva,

• Consisteix en un conjunt de mecanismes que estan implicats en l’optimització dels processos cognitius per orientar-los cap a la resolució de situacions complexes o noves.

• Aquestes funcions executives inclouen un conjunt de processos cognitius, entre els que destaquen l’anticipació, elecció d’objectius, planificació, selecció de la conducta, autorregulació, automonitorització i ús de feedback (Tirapu, 2011).


• Les funcions executives són les capacitats mentals essencials per dur a terme una conducta eficaç, creativa i acceptada socialment (Lezak, 1982)

• Tenen els següents components:

– Direcció de l’atenció

– Reconeixement dels patrons de prioritat

– Formulació de la intenció

– Pla de consecució

– Execució del pla

– Reconeixement del seu reiximent (Sholberg i Mateer, 1989).


• Patologies causants de DE

Neurològiques Psiquiàtriques

Tumors cerebralsTraumatismes CEAVCMalaltia de ParkinsonEsclerosi múltipleSíndrome de Gilles de la Tourette

EsquizofrèniaT. Obsessiu-compulsiuAutismeTDAH


• Això suggereix que el terme “funcionament executiu” descriu de manera inadequada una funció i, a més, no depèn d’una estructura anatòmica única.

• En la clínica quotidiana hi ha casos que mostren l’alteració del funcionament executiu en absència d’afectació frontal (Tirapu, 2011)


• “Hemos de reconocer con humildad que cuando nos referimos a las funciones ejecutivas, y pretendemosestablecer una relación clara entre estructura, función y conducta, no poseemos una teoría neuropsicológica firme; y que la alteración de las funciones ejecutivas no resulta un buen marcador cerebral, algo así como lo que ocurre con la

serotonina y la psicopatología” (J. Tirapu, 2011)

NEUROBIOLOGIA DEL TDAH (1)

4 regions cerebrals implicades:

– Àrea motora suplementària

– Escorça prefrontal dorsolateral

– Escorça orbitofrontal

– Escorça cingulada anterior


• Afectació dels circuits corticals-estriat-talàmic-corticals

• Amb impacte sobre el funcionament executiu i el control motor


• Escorça cingulada anterior → atenció selectiva

• Escorça prefrontal dorsolateral → atenció mantinguda

• Escorça motora suplementària → hiperactivitat

• Escorça orbitofrontal → Impulsivitat


• Els problemes de concentració són símptomes de

molts trastorns apart del TDAH.

• L’estratègia dimensional suggereix la deconstrucció

dels trastorns psiquiàtrics en símptomes, i el

tractament dels símptomes més que del trastorn

(Stahl, 2011)


• Solapament de símptomes:

Símptoma Trastorns Psiquiàtrics

Dificultats de

concentració

�Depressió major

�TDAH

�Esquizofrènia


La funció cognitiva en el TDAH es troba desafinada

Escorça prefrontal

Neurones corticals piramidals afinades

Estimulació moderada dels receptors alfa 2 A i D1

Funció cognitiva òptima


• La patofisiologia del TDAh podria dependre simultàniament

d’una estimulació:

– massa elevada o

– massa baixa dels receptors alfa 2 A i D1

• Això donaria lloc a una ratio de soroll-senyal disminuïda

• Que impediria que la persona fora capaç de seleccionar les

senyals importants de les no importants

(Stahl, 2011, p. 4)


• “Encara que els símptomes principals del TDAH estan vinculats tant amb circuits hiperactius com hipoactius sembla que moltes de les comorbiditats del TDAH també podrien estar associades tant amb hipoactivació com amb hiperactivació” (Sthal, 2011, p.46)

EL TDAH I LA SINAPTOGÈNESI (1)

• La sinaptogènesi en l’escorça prefrontal podria ser responsable de connexions alterades que podrien disposar el cervell per el desenvolupament de TDAH (Stahl, 2011, p.38).

• La funció executiva es desenvolupa al llarg de l’adolescència.

• A l’edad d’un any, emergeix la memòria operativa

EL TDAH I LA SINAPTOGÈNESI (2)

Edat Funcions

1 anys Memòria operativa

3 anys Poca capacitat per mantenir l’atenció en una tasca perllongada. Distracció fàcil, estímuls irrellevants

6-7 anys Capacitat de mantenir l’atenció en una tasca, però sense perseverar, formació de conceptes abstractes. Període de poda sinàptica

15 anys Concentració en una tasca ignorant els estímuls irrellevants

(Stahl, 2011, p. 38)

EPIDEMIOLOGIA

• Les estimacions de la seva prevalença varien.

• Els estudis que utilitzen definicions DSM mostren prevalences al voltant del 5-10 % de la població.

• Quan s’utilitzen criteris CIE-10, es troben xifres al voltant de l’1-2%.

• La prevalença és més elevada en nens i més baixa en adolescents.

CRITERIS DIAGNÒSTICS DEL TDAH DSM IV

� Al menys 6 de 9 símptomes enumerats per qualsevol domini o ambdós durant al menys 6 mesos.

� Alguns dels símptomes varen començar abans dels 7 anys.� Algun grau de deteriorament en dos o més ambients/entorns.

� L’escola, la casa, el treball, l’entorn social.� Deteriorament clínicament significatiu de l’activitat social,

acadèmica o laboral.� Símptomes no apareixen exclusivament en el transcurs d’altre

trastorn mental.

CRITERIS DIAG. DSM IV-CIE-10 (II)

• Les conseqüències en les prevalences són notables: 1/10.

DSM IV-TR CIE-10

Al menys 6 dels criteris del grup I o sis criteris del grup 2 o ambdós.

Al menys sis criteris del grup GI i tres criteris del grup G2 i un criteri del grup G3.

COMORBIDITATS DEL TDAH

• El 70% de nens amb TDAH presenten un TM associat).

– Amb el T. negativista desafiant (50%)

– T. de conducta (14%)

– T. d’ansietat (25-35%)

– Síndrome de Tourette (11%)

– T. Aprenentatge (15-40%)

– T. Depressiu Major (20-30%)

(San Sebastián, Soutullo i Figueroa, 2010)

COMORBIDITATS DEL TDAH (2)

• “La idea de que las más de 200 categorías del DSM-IV representan trastornos discretos con etiologías y mecanismos patogenéticosdistintos es clarament ingenua, y la investigación se está dedicando a trastornospsicopatológicos más fundamentales” (Skodoli Oldham; citats per T. Brown, 2003, p. 26).

COMORBIDITATS DEL TDAH (3)

• “...Otra explicación apuntada para las altas cotas de comorbilidad entre TDA y otros trastornospsiquiátricos es que el TDA puede no ser una única entidad. Biederman y cols. (1992) señalaron que el TDA podía ser un nombre para un grupo de trastornos con diferentes etiologías y factores de riesgo, así como diferentes desenlaces clínicos, más

que una entidad clínica homogénea” (Brown, 2003, p. 28).

RISCOS

EL TDAH EN EL DSM V (1)

• 4 modificacions:

– Presència de símptomes, però no deteriorament

– Disminució a la meitat del nombre de símptomesper fer el diagnòstic en adolescents i adults.

– Comorbiditat amb autisme.

– Elevar l’edat d’inici dels 7 als 12 anys.


• LA TECNIFICACIÓ DE LA SOCIETAT

“En nuestras sociedades, fuertemente influenciadas por paradigmas tecnocrátcos, se afirma la tendencia de reducir las prácticas sociales complejas – como criar, educar, diagnosticar y curar – a procedimientos técnicos…


• Ello lleva insensiblemente a desconocer complejidades y hace derivar el pensamiento de la época a considerar que las múltiples determinaciones de lo humano queden reducidas a los determinantes de su biología” (J. Vasen, 2011).


• Ese bioreduccionismo con ribetes mitológicos lleva a incorporar de un modo ciego las nuevas formas históricas de la subjetividad que son recogidas por la nosografía de un modo que las aplana” (J. Vasen, 2011, pag: 58)

UNA MANERA DIGNA D’ABORDAR EL PROBLEMA (1)

• “El TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad) es uno de los síndromes más controvertidos en psicopatología infantil en nuestra época. Y las clasificaciones diagnósticas en salud mental al uso no aciertan a describirlo, según nuestro parecer, en toda su estructuración psíquica”.

UNA MANERA DIGNA D’ABORDAR EL PROBLEMA (2)

• “Muchos niños son diagnosticados de TDAH y tratados casi exclusivamente con fármacos, con el riesgo que ello supone de conducir a una medicalización y cronificación del problema. El tratamiento farmacológico sin un abordaje psicológico puede producir mejoría sintomática, pero no aporta la maduración y el progreso que deseamos”.(Escardíbul i cols., 2012)

REFERÈNCIES (1)

• Andreasen, N. (2007). DSM and the death of phenomenology in America: An exemple of unintended consequences. Schizophr Bull; 33, pp: 108-112.

• APA (1995): Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM IV, Barcelona: Masson, p. XXI.

• Brown, T. (2003). Trastornos por déficit de atención y comorbilidad en

niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson, pp. 3-55.

• Escardíbul, M., Lasa, A., López, A., Martínez, B. i cols (2012). Hiperactividades y déficit de atención. Barcelona: Octaedro.

• González, H. i Pérez, M. (2007). La invención de trastornos mentales. Madrid: Alianza Editorial.

• Hyman, S.E.(2010). The diagnosis f mental disorders: The problem of reification. Annual Rewiew of clinical Psychology; 6, pp.155-79

• Insel i cols., (2010). Research doamin crieria (RDoC): Toward a newclassification framework for research on mental disorders. Am j Psychiatry;

167, pp.748-51.

• Lane, C (2011). La timidez. Zimerman, p. 30.

REFERÈNCIES (2)

• Lezak, M. D.(1982). The problem of assessing executive functions. Int. J.

Psychol, 17, pp. 281-97.

• Luria, A.R. (1975). Atención y memoria. Barcelona: Martínez-Roca

• Parasuranam, R.( 1998). The attentive brain: Issues and prospects. A Parasuranam R. Ed. The attentive brain. London: MIT Press

• Reed, G. i Ayuso-Mateos, j.L. (2011). Hacia una clasificación internacional de los trastornos mentales de la OMS de mayor utilidad clínica. Revista de

Psiquiatría y Salud Mental, vol 4, n. 3. pp.113-114

• Ríos, M.; Periáñez, J.A.; Rodríguez-Sánchez, J.M. (2011). Neuropsicologíade la atención. A J. Tirapu, M. Ríos F. Maestú (Ed). Manual de

Neuropsicología. Barcelona: Viguera.

• Roselló, J; Munar, E.; Garrido, M.J. (2001). La naturaleza de la atenciónvisual: ¿monarquía, oligarquía o anarquía? Revista de Psicología General y

Aplicada; 54, pp.31-46

REFERÈNCIES (3)• San Sebastián, J. ,Soutullo, C. i Figueroa, A. (2010). Trastorno por déficit de

atención e hiperactividad. A C. Soutullo i M.J. Mardomingo (Coord). Manual

de psiquiatría del niño y del adolescente. Buenos Aires, Bogotá, Caracas, Madrid, México, Porto Alegre: Panamericana, pp.55-78.

• Sholberg, M.M. i Mateer, C.A. (1989). Remediation of executive functionsimpairments. A M.M. Sholberg i C.A. Mateer, (eds). Introduction to cognitive

rehabilitation. New York: Guilford Press.

• Stahl, S. i Mignon, L. (2011). Trastorno por déficit de atención e

hiperactividad. Madrid: Aula Mèdica.

• Tirapu, J. (2011). Neuropsicología de las funciones ejecutivas. A J. Tirapu, M. Ríos i F Maestú (coord). Manual de neuropsicología. Barcelona: Viguera, pp.221-259.

• Vasen, J. (2011). Una nueva epidemia de nombres impropios. Buenos Aires, México: Noveduc.

El DSM V en la infància i l'adolescènciafetb.org/pdf/dms-v-infancia-adolescencia.pdf · un...

Documents

Transcript of El DSM V en la infància i l'adolescènciafetb.org/pdf/dms-v-infancia-adolescencia.pdf · un...