EL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCER

“ “ LOS CRITERIOS DEBEN SER LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS USADOS MAS EN LAS

NECESIDADES QUE EN EL NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ”PRONOSTICO ”

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

NocicepciónNocicepción• Recepción de noxa o daño Recepción de noxa o daño

con respuesta emocional con respuesta emocional no placentera.no placentera.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor CancerosoSistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Canceroso(EES) (Bruera 1995)(EES) (Bruera 1995)

EES Estadío I EES Estadío I (Buen pronóstico)(Buen pronóstico)

EES Estadío II EES Estadío II (Pronóstico pobre)(Pronóstico pobre)

Dolor visceral, óseo, o tejidos Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos.blandos.

Dolor neuropático, mixto o Dolor neuropático, mixto o desconocidodesconocido

Ausencia de dolor incidentalAusencia de dolor incidental Presencia de dolor incidentalPresencia de dolor incidentalAusencia de distress psicológicoAusencia de distress psicológico Presencia de distress Presencia de distress

psicológicopsicológicoEscalada de opioide lentaEscalada de opioide lenta Escalada opioide rápida Escalada opioide rápida

(tolerancia)(tolerancia)Ausencia de antecedentes de Ausencia de antecedentes de drogodependencia o drogodependencia o alcoholismo.alcoholismo.

Presencia de antecedentes de Presencia de antecedentes de drogodependencia o drogodependencia o alcoholismoalcoholismo

93% pacientes-control del 93% pacientes-control del dolor.dolor.

55% pacientes – control del 55% pacientes – control del dolor.dolor.

Dolor Refractario

Hiperalgesia Inflamatoria Hiperalgesia Inflamatoria ProgresivaProgresiva

Nocicepción PrimariaNocicepción Primaria

Nocicepción Secundaria.Nocicepción Secundaria.

•Nocicepción SecundariaÓsea

Infiltración a blandas profundas

•Nocicepción Primaria blandas

VA DESDE

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

POR DAÑO TISULAR DIRECTOPOR DAÑO TISULAR DIRECTO

• Aferencia primariaAferencia primaria• Actividad espontáneaActividad espontánea• Mediada por el SNCMediada por el SNC• Sensibilización centralSensibilización central• DesaferentizaciónDesaferentización• Desinhibición.Desinhibición.• Reorganización estructural.Reorganización estructural.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Hiperalgesia NeurogénicaHiperalgesia Neurogénica

Más relacionada conMás relacionada con::

• RadiculopatíasRadiculopatías• PlexopatíasPlexopatías• Infiltración medularInfiltración medular• Leptomeningeas.Leptomeningeas.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Dolor Dolor NeuropáticoNeuropático

• PuroPuro• Mantenido por el simpáticoMantenido por el simpático• SDCRASDCRA• Disfunción autonómica D/x Disfunción autonómica D/x

Diferencial S.Horner.Diferencial S.Horner.

GeneraGenera

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?• PunzaPunza• QuemaQuema• TiraTira• PresionaPresiona• RecogeRecoge• SordoSordo

Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Neurotoxicidad por Neurotoxicidad por QuimioterapiaQuimioterapia

Mecanismo PatológicoMecanismo Patológico• Acúmulo sustancias en NGAAcúmulo sustancias en NGA• Afecta transporte axonalAfecta transporte axonal• CisplatinoCisplatino• Penetra ADMEPenetra ADME• Neuropatía sensorial.Neuropatía sensorial.

Ejm.: TaxanosTaxanosSales de platinoSales de platino

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

¿ Podemos prevenirlo ?¿ Podemos prevenirlo ?

¡ Si !¡ Si !

¿¿ Podemos disminuir los Podemos disminuir los efectos dolorosos efectos dolorosos

colaterales ?colaterales ?¡ ¡ Si !Si !

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Modulando el transporte axonalModulando el transporte axonal

¿ Cómo ?¿ Cómo ?

ESCALERA ANALGESICA DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJOCOMPLEJO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

A.T. MAS ANTICONVULSIVANTESA.T. MAS ANTICONVULSIVANTES

ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOSANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS

ANALGESICOS ESPINALESANALGESICOS ESPINALES

BOMBAS INFUSORASBOMBAS INFUSORAS

SOPORTE TOTALSOPORTE TOTAL

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción

• Bloqueos interescalénicos.Bloqueos interescalénicos.• Bloqueos Simpáticos.Bloqueos Simpáticos.• Bloqueos torácicos T1 a T3.Bloqueos torácicos T1 a T3.• Infusiones anestésicos locales.Infusiones anestésicos locales.• Infusiones Aines central.Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre Sustancias periférica: sobre

nocicepción.nocicepción.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

• Estabilizan membrana neural.Estabilizan membrana neural.• Usados en bloqueos de conducción.Usados en bloqueos de conducción.• Usados en prevención del dolor.Usados en prevención del dolor.• Infusiones preventivas y correctivas Infusiones preventivas y correctivas del dolor neuropático.del dolor neuropático.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Dosis Anestésicos Dosis Anestésicos Locales Locales

• 800 mgrs EV infusión en 6 horas.800 mgrs EV infusión en 6 horas.• 400 mgrs en 3 a 4 horas EV400 mgrs en 3 a 4 horas EV• 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV• En neuropatía tóxica 2 veces por En neuropatía tóxica 2 veces por

semana.semana.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESCARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA DESCARGA INICIALDESCARGA INICIAL

DESCARGA SECUNDARIADESCARGA SECUNDARIA

GABAPENTINAGABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTEGLUTAMATO DESCENDENTE

CRONICIDAD NEUROPATICA.CRONICIDAD NEUROPATICA.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINASBACLOFENOBACLOFENO

• Rompen el espasmoRompen el espasmo• Disminuyen la espasticidadDisminuyen la espasticidad• Evitan la actividad simpática Evitan la actividad simpática

coadyuvantecoadyuvante• Diazepan desde 30 a 60 mgrs díaDiazepan desde 30 a 60 mgrs día• Baclofeno 100 mgrs díaBaclofeno 100 mgrs día

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

CORTICOIDESCORTICOIDES• Disminuyen la actividad neural Disminuyen la actividad neural

espontánea.espontánea. LocalesLocales

• corticalescorticales EspinalesEspinales• Cuestionado en neuritis post herpética.Cuestionado en neuritis post herpética.• Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.• Dosis 30mgrs en bloqueo .Dosis 30mgrs en bloqueo .

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

ESTEROIDES ESTEROIDES • Producción del ácido Kynurémico.• actividad simpatoadrenomedular.• concentración norepinefrina en sangre• del edema peritumoral• requerimientos de opioides

Estudios compresión espina dorsal

Dexametasona : 100 mgrs EV.

Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d.

en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Bloqueadores NMDABloqueadores NMDAEfecto cuerdaEfecto cuerda

Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusión e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas.

total 45 mgrs en 24 horas.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?

ESCALERA ANALGESICAESCALERA ANALGESICA

OPIOIDEOPIOIDE

FuerteFuerte

OPIOIDEOPIOIDE

DébilDébil

NO NO

OPIOIDEOPIOIDE

DOLOR DOLOR CRONICOCRONICO( NMDA )( NMDA )

DOLOR DOLOR AGUDOAGUDO( AMPA )( AMPA )

LIBRE DE LIBRE DE DOLORDOLOR

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Algorritmo Algorritmo FarmacológicoFarmacológico

• Opioide débilOpioide débil• Codeína tab de 50mgrsCodeína tab de 50mgrs• Tramadol gotas equivalente Tramadol gotas equivalente

Observación semanal Observación semanal VAS¨< 7VAS¨< 7

Periodo de soportePeriodo de soporte• Tolerancia VAS >7: aumento dosis:Tolerancia VAS >7: aumento dosis:

– Codeína tab 100mgrs c/6hrsCodeína tab 100mgrs c/6hrs– Tramadol 100mgrs c/6hrs.Tramadol 100mgrs c/6hrs.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

• Oxicodona Oxicodona + + Morfina Morfina • Metadona Metadona ++ MorfinaMorfina• MorfinaMorfina ++ Fentanilo Fentanilo

chupetínchupetín• Parche FentaniloParche Fentanilo ++ MorfinaMorfina• Morfina Morfina + + HidromorfonaHidromorfona

COMBINACIONES ANALGÉSICAS COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTESEFICICIENTES

Opioides +Opioides + OpioidesOpioides

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

OXICODONA L.R.OXICODONA L.R.

• 5 mgrs. 5 mgrs. • 10 mgrs. 10 mgrs. • 20 mgrs 20 mgrs • 30 mgrs. , etc30 mgrs. , etc..

COMBINACIONES ACTUALES USADAS:COMBINACIONES ACTUALES USADAS:

IBUPROFENOIBUPROFENO • 400 mgrs C/ 8 hrs. 400 mgrs C/ 8 hrs. • 600 mgrs C/12 600 mgrs C/12 hrs.hrs.• 800 mgrs C800 mgrs C

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

PARA LOGRAR EL EFECTO PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICOANALGESICO• TENER NUMERO DE RECEPTORES TENER NUMERO DE RECEPTORES

DETERMINADOSDETERMINADOS• PORCENTAJE DE RECEPTORES PORCENTAJE DE RECEPTORES

OCUPADOSOCUPADOS• RECONOCER RECEPTORES NO RECONOCER RECEPTORES NO

OCUPADOSOCUPADOS• CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

Estructuras OpioidesEstructuras Opioides

• ReceptoresReceptores- Mu, Mu- Mu, Mu- k 1a, 1b, 2a, 2b.- k 1a, 1b, 2a, 2b.- Delta 1, Delta 2- Delta 1, Delta 2- Epsilon- Epsilon Sis InmunitarioSis Inmunitario- Kappa- Kappa Estabilidad única.Estabilidad única.

2

• Mu es el Mu es el 22% de Recep. Opioides22% de Recep. Opioides

• Delta es elDelta es el 35% de Recep. 35% de Recep. OpioidesOpioides

• Kappa es el Kappa es el 42% de Recep. 42% de Recep. Opioides Opioides

EJM:EJM:• TRAMADOL LONGTRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. : 100MGRS C/ 12 HRS.

• TRAMADOL TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO : 50MGRS C/ 6 HRS NO MMÁÁS DE 4 DOSIS EN 24 S DE 4 DOSIS EN 24

HORAS.HORAS.

DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTALDE DOSIS TOTAL

EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN HAY DOSIS DE RESCATEHAY DOSIS DE RESCATE

INEN SIN DOLOR

SIN TITULACION NO HAY SIN TITULACION NO HAY ROTACIONROTACION

• TRAMADOL 50 MGRS LONGTRAMADOL 50 MGRS LONG• RESPUESTA A UNA TITULACION RESPUESTA A UNA TITULACION

PROGRESIVAPROGRESIVA• IDEAL EN TRATAMIENTOS A IDEAL EN TRATAMIENTOS A

PACIENTES CRONICOSPACIENTES CRONICOS• SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

600 a 800 mgrs600 a 800 mgrs de Tramadolde Tramadol

80 mgrs80 mgrs

de Morfinade Morfina==

PARA TITULACIONPARA TITULACION

INEN SIN DOLOR

MORFINA AMPOLLASMORFINA AMPOLLAS

FORMULA BEBIBLEFORMULA BEBIBLE

VIA ORAL:VIA ORAL:

0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo cada 6 horas vía oral. cada 6 horas vía oral.

INEN SIN DOLOR

REEVALUAR DOLOR REEVALUAR DOLOR REFRACTARIOREFRACTARIO

• Morfina 30 mgrs c/ 6 hrsMorfina 30 mgrs c/ 6 hrs = 4 = 4 dosis x díadosis x díaMorfina LRMorfina LR

• Morfina de LP + Rescate Morfina Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. Rápida no más de 3 días.

• Aumento de Morfina LP.Aumento de Morfina LP.

INEN SIN DOLOR

• Oxicodona LR 5 mgrsOxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs.1 tab c/6 hrs.

• Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.+ rescate de 5 mgrs entre horas + rescate de 5 mgrs entre horas

en espacio de 6 horas.en espacio de 6 horas.

• Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrsSí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamentey se aumenta sucesivamente

“ “ No tiene techo ”No tiene techo ”

INEN SIN DOLOR

• Morfina bebible :Morfina bebible :

• Preparación: Preparación: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo.ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo.( administración horaria)( administración horaria)

Morfina modificación:Morfina modificación:Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota nasalnasal

INEN SIN DOLOR

OPIOIDES TRANSDERMICOSOPIOIDES TRANSDERMICOS

• PARCHE DE BUPRENORFINAPARCHE DE BUPRENORFINA• EQUIVALENCIAEQUIVALENCIA• BUP 35 MCGRS FENT 20 BUP 35 MCGRS FENT 20

MCGRSMCGRS• BUP 52.5 MCGRS FENT 30 BUP 52.5 MCGRS FENT 30

MCGRSMCGRS• BUP 70 MCGRS FENT 40 BUP 70 MCGRS FENT 40

MCGRSMCGRS

INEN SIN DOLOR

Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )( Transtec )

Tramadol oral 150 - 300 450 600

335 µg/h5 µg/h 52,5 µg/h52,5 µg/h70 µg/h70 µg/h

Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )( Transtec )

Tabla de conversiónTabla de conversión

Dihidrocodeína oral 120 - 240 360

Morfina oral 30 - 60 90 120

Fentanilo TTS 25 50

Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6

Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)

Buprenorfina TDS

INEN SIN DOLOR

Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de

morfinamorfina

“ “ Tratar el dolor eficazmente Tratar el dolor eficazmente es la mejor Calidad de Vida ”es la mejor Calidad de Vida ”