EL CUIDADO DE LA SEDACIÓN Y LA ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
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EL CUIDADO DE LA SEDACIÓN Y LA
ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
¿Para qué Sedar y administrar Analgesia al
paciente crítico?
Para facilitar la consecución de metas y objetivos terapéuticos; favoreciendo la rehabilitación temprana y el “reingreso” del paciente a su cotidianidad.
Diederik Gommers Critical Care,et al.12 /Suppl 3) ;S4 (doi; 101186/cc6150)2008.
NUESTRO ENTORNO
Diederik Gommers Critical Care,et al.12 /Suppl 3) ;S4 (doi; 101186/cc6150)2008.
Patología
Soportes Invasivos Soportes Mecánicos
Cuidados y procedimientos
Ambiente
Circunstancias de estrés
Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically adult. Critical Care Med.2002,Vol 30 No 1
SEDACIÓN
Disminuir el potencial de agitación
Disminuir el Stress Facilitar el acople
ventilatorio Favorecer el ciclo sueño-
vigilia Facilitar procedimientos
OBJETIVOS GENERALES
SEDACIÓN
Disminuir el miedo y la ansiedad Permitir la evaluación del paciente Potenciar la analgesia Reducir las demandas metabólicas
de O2 Facilitar la extubación Facilitar la cooperación del
paciente
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically adult. Critical Care Med.2002,Vol 30 No 1
Dolor en el Paciente Crítico
DOLOR
Experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con un potencial o real daño tisular.
Carroll KC, Atkins PL et al: Pain assesment and mangement in critically ill postoperative and trauma patients:
A multisite study; Am J Crit Care 1999 ; 8:105-117.
Estrategias de Enfermería
MANEJO DEL DOLOR
Implementación deHerramientas de
Valoración
Necesidades delPaciente
Individualización deLas circunstancias
clínicas
Desarrollo de Medidas NO
farmacológicas
Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
Escala visual análoga –EVA-
Peordolor
Peordolor
Peordolor
Sindolor
Sindolor
Sindolor
SEDACIÓN Y ANALGESIA
Rol de Enfermería Reconocer el nivel de sedación y analgesia
requerida según la condición del paciente.
Monitorear la sedación y la analgesia por medio de escalas.
Implementación de estrategias no farmacológicas
Reporte y registro de resultados
La Sedación en UCI
Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110.
30.6%Sedación óptima
54%Sobresedación
15.4%Infrasedación
Complicaciones asociadas a la Sedación
SOBRESEDACIÓN
Ventilación mecánica prolongadaEstancia prolongada en UCIRiesgo de infecciones asociadasInestabilidad HemodinámicaDesacondicionamientoDifícil Valoración neurológicaEstasis VenosoAumento de costosDelirium
SEDACIÓNOPTIMA
INFRASEDACIÓN
Ansiedad y agitaciónAsincronía con el ventiladorAumento consumo oxígenoInestabilidad HemodinámicaRiesgo de AutolesiónSujeciónDelirium
SEGURIDAD PRÁCTICAS NO SEGURAS
PRÁCTICAS NO SEGURAS
Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and CoworkersSedatión Assesment Conference, M RamsaySedatión Assesment Conference, M Ramsay
Complicaciones asociadas a la Sedación: Síndrome de
Abstinencia
Síndrome de Abstinencia Aparece cuando se suspende abruptamente la
Sedación y analgesia prolongadas Se presenta en el 25% de los pacientes
ingresados en UCI una vez que se retira la sedación
Rápido retiro para lograr extubación
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007Surgical Clinics of northamerica Volumen 80 number 3 June 2000
Síndrome de AbstinenciaFactores de Riesgo: Dosis Elevadas de Benzodiacepinas, Opiodes y
Propofol Suspensión abrupta Infusión durante un tiempo prolongado Combinación de medicamentos Uso de Infusiones continuas por mas de 48
horas Tolerancia Farmacológica
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
Síndrome de Abstinencia: Manifestaciones
Agitación Delirium Convulsiones Alucinaciones Alteraciones
Cognitivas
Insomnio Temblor Fiebre Nauseas Vómito Hiperactividad
Simpática
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
FARMACOLOGÍA DE SEDANTES Y ANALGÉSICOS
AnalgesiaAnalgesia
AnsiolisisAnsiolisisSedación
Sedación
HipnosisHipnosis
Amnesia
Courtesy of Rob Sladen, MD
Comodidad Seguridad
Sedación ÓptimaSedación Óptima
Características del Sedante Ideal
Adecuado control de sedación , analgesia y ansiedadComienzo de acción rápida y duradera
Permitir rápida recuperación posterior a la descontinuación
Mínima acumulaciónFácil Titulación y MonitoreoEfectos adversos tolerables
Costo razonableEvidencia
Sangeeta Mehta et al: Current Sedation Practices Crit Care 2009 25: 471-488
Agentes Farmacéuticos Usados para la Sedación y Analgesia en el paciente crítico
OPIOIDES
SEDANTE/HIPNOTICO
BENZODIACEPINAS
ALFA 2 AGONISTAS
Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.
SEDACIÓN ANALGESIAAMNESIA ANSIOLISIS HIPNOSIS
DEXMEDETOMIDINA
B E N Z O D I A Z E P I N A S
O P I O D E S
PROPOFOL
SEDANTES Y ANALGÉSICOSEspectro de Actividad
ALFA 2 AGONISTAS
Dexmedetomidina
Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.
Agentes Farmacéuticos Usados para la Sedación y Analgesia en el paciente crítico
PRECEDEX:Mecanismo de Acción:SEDACION CONSCIENTE y ANSIOLISEstimula adrenorecep ME: ANALGESIA
Receptores alfa 2 (Subtipos)
DEXMEDETOMIDINA
Inicio de Acción: 6 minutosVida Media: 2 HorasSe une ampliamente a las proteínaMetabolismo hepático - Excreción renal.
Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.
No produce depresión respiratoriaDespertar confortablePermite una adecuada evaluación neurológicaSedación conscienteConserva la arquitectura del sueñoMantiene las funciones mentales y cognitivas
DEXMEDETOMIDINA
• Preparación :• 4ml de Precedex diluir en 96 ml de solución salina al 0.9 • % para volumen total de 100ml concentración final ( 400mcg/ml / 100ml ) 4mcg/ml• Dosis: 0,2 a 1,4 mcg/Kg/hora
Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.
DEXMEDETOMIDINA
BENEFICIOS
Reducción consumo agentes anestésicos y opiodes Estabilidad Hemodinámica y Respiratoria Conserva la arquitectura natural del sueño Paciente alertable y orientado No necesita suspender para extubación No adicción, tolerancia o Síndrome de abstinencia Previene la aparición de Delirium Facilita acople ventilatorio
Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.
EFECTOS ADVERSOS
Cambios predecibles cardiovasculares Hipotensión Bradicardia Sequedad de boca Nauseas
DEXMEDETOMIDINA
Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍADEXMEDETOMIDINA
•Participar en la Selección del agente sedante dependiendo de su farmacología y los objetivos de sedación
•Valoración hemodinámica estricta
•Titular de acuerdo a los objetivos de sedación
•No administrar en bolos
•No administrar en pacientes con bloqueo AV de cualquier grado
COMPARACIÓN DE EFECTOS ADVERSOS
Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.
MorfinaTaquicardia Fentanilo
X
XX
X
X*
Opioides
X Bradicardia
XXDelirium
Constipación
XXXHipotensión
XXDepresión Respiratori
XXVM prolongada
DexmedetomidinaPropofolMidazolam
SEDACIÓN CONSCIENTE
SEDACIÓN CONSCIENTE
SEDACIÓN CONSCIENTE
• Estado en el cual el paciente tiene deprimido su nivel de consciencia, pero mantiene los reflejos de la vía aérea y la capacidad de responder de forma apropiada a estímulos y/o ordenes verbales.
Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos (www.aacn.org/aacn/practice )
• Fácil transición del sueño al estado de alerta, desarrollo de tareas mientras está despierto
• Es capaz de reasumir la calma y el sueño una vez se deja de estimular
• Útil durante procedimientos en que se necesita la comunicación con el paciente
MANTIENE LOS REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA
.
SEDACIÓN CONSCIENTE
Bekker AY, et al. Neurosurgery. 2005; 57[ONS Suppl 1]:ONS-1–ONS-10
Participación en las maniobras terapéuticasterapia respiratoria terapia física
Interacción en la toma de decisiones con sus médicos, cuidadores y con su familia1
Menor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con el uso de medicamentos
Humanización del Cuidado
Burns AM, et al. Drugs. 1992;43:507-515.“Sedation." Encyclopedia of Medicine. Ed. Jacqueline L. Longe. Thomson Gale, 2002.
Riker R et al. JAMA 2009;vol 301No 5 489-500 Dexmedettomidina Vs Midazolam para sedación en pacientes criticamente enfermos
Beneficios de la sedación consciente
Sedación Ligera / Sedación Consciente• Sedación Ligera
(Midazolam)• Altera drive Respiratorio
• Depresión Respiratoria
• Altera funciones cognitivas
• Altera Patrón del sueño
• Sedación Consciente (Precedex)
• No altera el drive respiratorio
• NO Depresión Respiratoria
• Mantiene indemnes funciones cognitivas
• Conserva la arquitectura del sueño
ESCALAS DE SEDACIÓN
¿Por qué Enfermería debe liderar el uso de las escalas de sedación?
44
Sedación por Objetivos
El monitoreo de la profundidad de la sedación y su administración con metas individuales por
paciente, son los principales mecanismos de control, frente al riesgo de su uso inapropiado, y
hace parte fundamental del cuidado de enfermería
Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
ESCALAS DE SEDACIÓN
Se recomienda la evaluación objetiva de la presencia y cuantificación de la agitación de todo paciente con riesgo de desarrollarla en una UCI, mediante una
escala de medición validad ( RASS o SAS ).Debe hacerse de forma sistemática y por personal
entrenado en su aplicación.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
Metas de las escalas de Sedación
Evitar Sobresedación e Infrasedación. Definir un punto para la titulación de la sedación:
SEDACIÓN POR OBJETIVOS
Proporcionar continuidad de cuidado. Facilitar el uso de medicamentos costo-efectivos e
indicados según la meta de sedación acordada. Permitir la comparación de medicamentos
Glass, et al. Anesthesiology. 1997;86:836-847.
Objetivo Primordial
Hablar el mismo idioma
ESCALAS DE SEDACIÓN
Medición estructurada
Evaluar nivel de sedación
Facilita titulación de medicación
Permite instaurar estrategias de beneficio de corta y larga instancia
AÑO REVISTA AUTOR ESCALA TIPO DE PACIENTE
TIPO DE VALIDACION
1993 Crit Care Med 4217-225 (43)
Carrasco G Ramsay( 1074)
Medico/quirurgico (102 ptes)Validez de constructo Vs glasglow modificada
1999 Crit Care Med 271325-9 (44) Riker RR Agitacion-sedacion (SAS)Riker ( 1994)
Medico.45. Ptes adultos
Validez de constructoVsRamsay
1999 Crit Care Med 271271-5 (40)
Devlin JW Escala de ValoraCion de la activi dad motora (M ASS)Devlin 1999
25 ptes adultos quirurgicos. Validez de constructo Vs VAS,FC, Agitacion.Fiabilidad inter-Observador.
2003 Crit Care Med 312344-54 ( 45) DeborahCook
Escala ATICE (adaptacion al ambiente UCI)80 ptes quirurgicos Validez de cons
tructo,apariencIa, criterio VS Ramsay, Riker. Fiabilidad InterObservador
2003 Jama; 289: 2983-91 (46)
E. Wesley RASS ( Escala agitacion-sedacion de Richmond.
275 ptes medicos Mejor diseño d validez d criterio constructo y apariencia
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
Estímulo Auditivo
Estímulo Físico
Sessler CN, et al. Am J Respir Crt Care Med 2002;166(10):1338-44
Observar al Paciente
+4 Combativo
+3 Muy agitado
+2 Agitado
+1 Inquieto
0 Alerta y tranquilo
-1 Somnoliento
-2 Sedación leve
-3 Sedación moderada
-4 Sedación profunda
-5Sin respuesta
51
RASS -4 ó -5Pacientes con altos parámetros ventilatorios o con enfermedades neurológicas que requieren
sedación profunda
RASS -3 a +1Sepsis
Enfermedad pulmonar
Cirugía abdominalPostoperatorios
Uso de ventilación no invasivaRetiro de la ventilación
Considere retiro programado o
intermitente de la sedación; reevalué
diariamente
Considere Analgesia (Opiáceos)- Dexmedetomidina como
monoterapia ó en combinación con opiáceos- Reserve el uso de
Benzodiacepinas para pacientes con episodios de agitación.
Considere el retiro de benzodiacepinas ó cambio a sedación consciente
Evolución clínica
adecuada
SI
NO
Considere Benzodiacepinas o
Propofol en combinación con opiáceos *
Definir Objetivo Terapéutico
Inicie Precedex entre 0.7 a 1 mcg /kg/h
Establezca la evolución durante las siguientes 6 a 12 horas
Inicie disminución de BZD o Propofol a razón de 20-25% cada 2 horas y valorar
RASS
Tiene el paciente un despertar agitado (definido por un RASS de +2 a +4)
Administre bolo de 3-5 mg de midazolam y aumente dosis de Precedex hasta obtener RASS
deseado
RASS -3 a -0 – No se requiere sedación profunda
Terapia Switch
Continué con disminución de opiáceos hasta el 50% de la dosis y valorar dolor
Courtesy of R. Riker, MD
Ayuda a enfocarse en la seguridad y comodidad de los pacientes
Mejor comunicación entre quienes atienden el paciente
Mejora la consistencia de la administración de medicaciones, la calidad de la sedación
Usa algoritmos de tratamiento
Permite más precisión en la titulación de la medicación
Ayuda a evaluar las tendencias y las condiciones fundamentales (agitación)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Insuficiente Adecuada Excesiva
Horas de Sedación (%)
Éscala *
Sin Escala
Uso de una Escala de Sedación: Manejo Más Efectivo
Costa,et al.Clin Intensive Care.1994;5(Sup5):17-21
DELIRIUM
MODULO VI
DELIRIUM
El enemigo silencioso…
¿Qué es el Delirium?
DETERIORO DE LA FUNCIÓN COGNITIVA DE:
INICIO AGUDOCURSO FLUCTUANTE
TRASTORNO EN LA ATENCIÓNPENSAMIENTO DESORGANIZADO
Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales IV
¿Qué tan común es el delirium en el paciente crítico?
60-80% de pacientes ventilados mecánicamente desarrollan Delirium
20-50% de los pacientes de baja complejidad presentan Delirium
Ely EW ICM 2001;27:1892-900Ely EW JAMA 2001;286,2703-2710
McNicoll L, JAGS 2003;51:591-98Pandharipande, 2007, J of Trauma
CONSECUENCIAS
Riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses.
Riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estadía hospitalaria.
Riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo y requerimiento de asistencia en actividades cotidianas
Aumento de Riesgo de Eventos adversos
Incremento de costos de hospitalización
Ely We, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patientsIn the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-1762
Fisiopatología
ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM Infecciones Trauma Modulables CEREBRO
Infiltración Celular y daño Tisular
Desbalance dinámico de neurotransmisores
(Dopamina, GABA, Acetilcolina, Otros)
CLASIFICACIONHIPOACTIVO (24%)HIPOACTIVO (24%)
• Quieto y calladoQuieto y callado• ApáticoApático• SomnolientoSomnoliento• DesorientadoDesorientado• LetárgicoLetárgico
HIPERACTIVOHIPERACTIVO (30%) (30%)
• AgitaciónAgitación• Inestabilidad emocionalInestabilidad emocional• HipervigilanteHipervigilante• DesorientadoDesorientado• Pensamientos persistentesPensamientos persistentes
PEOR PEOR PRONÓSTICOPRONÓSTICO
MIXTO (46%)
Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
FACTORES DE RIESGO
NO CONTROLABLES CONTROLABLES
EdadComorbilidad
Deterioro cognitivo basalSeveridad de la enfermedad
Antecedentes de uso desustancias psicoactivas
Deterioro auditivo y visual
Trastornos electrolíticos, acido base y metabólicos
SujeciónPrivación del sueño
Exposición a Benzodiacepinas y Opiáceos
Ely Wesley, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patientsIn the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-1762Timothy D Girard et al Critical Care 2008;12 (suppl 3)
CAM-ICU Método para la Evaluación de la Confusión en la UCI
RASS -2 a +3Proceda al paso siguiente
Inicio Agudo y Fluctuante en las últimas 24 horas
DeténgaseNO DELIRIUMNO
SI
1
Inatención: 10 letras SAVEAHAART
>3 errores
< 3 erroresDeténgaseNO DELIRIUM
2
3 Alteración del Estado de ConcienciaRASS actual
Si RASS ≠ 0 DELIRIUM
RASS = 0
4 Pensamiento Desorganizado: Preguntas TEST
>2 errores DELIRIUM
Si RASS -3 o -5Evalúe más tarde
65
Establezca plan de sedación por objetivos*
RASS -2 A +3: Realice CAM-ICU por turno
Delirium
NegativoMantenga plan de sedación
por objetivosPositivo
Retire si es posible medicamentos deliriogénicos (metoclopramida, Anti H2, esteroides, prometazina, etc.). Descarte la presencia de dolor*. Intensifique las
medidas no farmacológicas. Evalué la posibilidad de desequilibrios electrolíticos. Interconsulte (SIEMPRE si existe disponibilidad) al servicio de psiquiatría.
Delirium hiperactivo: Considere el uso de haloperidol
Delirium hipoactivo: Considere el uso de haloperidol, quetiapina,
risperidona, olanzapina** (concepto de psiquiatría)
Control de la agitación SI
NO Considere el inicio de Benzodiacepinas*
Si paciente con alto riesgo de Delirium y con RASS objetivo entre 0 y -3 :Iniciar
Precedex y opides según necesidad
Ingresa paciente a la UCI
Manejo del Delirium
Estrategias no farmacológicas (Prevención)
Tratamiento de desórdenes de base Estrategias farmacológicas
Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007
Uso objetosComunes
Retiro de elementosInvasivos
Ejercicios Cognitivos
Orientación Temporo - espacial
Contacto Visual
Familia
Rotación del Personal
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, leo- Summers, Acampora D, Holsdford TR, Cooney LM Jr: A multicomponent Intervention to prevent Deliirum i
hospitalized older patients. N. Engld J Medicine 1999, 340: 669-676
REORIENTACIÓN Y FOMENTO DE ACTIVIDADES
COGNITIVAS
Sueño
Definición
Estado fisiológico complejo y necesario para la vida, está constituido por dos fases: movimientos oculares no rápidos (N-REM) y movimientos rápidos oculares (REM).
Harris CD.Neurophisiology of sleep and wakefulness.Resp Care Clin N Am 2005;11:567-86
Funciones del Sueño
Restauradora: Neurogénesis, Proteinogénesis
Protectora: Función Inmunitaria
Harris CD.Neurophisiology of sleep and wakefulness.Resp Care Clin N Am 2005;11:567-86
Ansiedad e Irritabilidad Mayor sensibilidad al dolor Hiperactividad Alucinaciones Mayor actividad Simpática Menos actividad inmune Somnolencia diurna
FAVORECER CICLO SUEÑO – VIGILIA
HIGIENE DEL SUEÑO
PRIVACIÓN DEL SUEÑO
Rachel E. Salas, Charlene E. Gamaldo. Adverse effects of sleep deprivation in the ICU. Critical carre clinics 2008 461-474
http://www.icudelirium.org
GRACIAS