EL CRIBADO DE CÁNCER DE MAMA EN CANTABRIA
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EL CRIBADO DE CÁNCER DE MAMA EN CANTABRIA Trabajo Fin de Grado Octubre de 1013 Escuela Universitaria de Enfermería “Casa de Salud Valdecilla" Autora: Consuelo Fernández San Miguel Directora : Celia Nespral Gaztelumendi
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EL CRIBADO DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
Trabajo Fin de Grado Octubre de 1013 Escuela Universitaria de Enfermeriacutea
ldquoCasa de Salud Valdecilla
Autora Consuelo Fernaacutendez San Miguel
Directora Celia Nespral Gaztelumendi
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Con toda mi gratitud a todas las personas que contribuyeron al eacutexito de este trabajo A Celia Nespral Gaztelumendi que fue mi tutora a Mar Saacutenchez Movellaacuten que me aportoacute datos y ayuda incondicional y coacutemo no a mi hermana Ana Fernaacutendez San Miguel que estuvo dispuesta siempre que se lo pediacute A mi marido e hija que supieron darme mi espacio
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EL CRIBADO DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA Paacuteginas
Iacutendice 3
Abstract 4
Introduccioacuten 5
1 Epidemiologiacutea del Caacutencer de Mama 7
11 Incidencia 7
12 Mortalidad 8
13 Factores Etioloacutegicos 9
2 Justificacioacuten del Cribado de Mama 11
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea 12
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas 14
23 Marco Normativo 15
3 Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer Mama en Cantabria 16
31 Justificacioacuten 16
32 Instauracioacuten 16
33 Caracteriacutesticas 16
34 Organismos implicados 21
35 Funciones de las Unidades Servicios 22
36 Evolucioacuten 22
37 Resultados 24
38 Previsiones 25
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del Programa de Deteccioacuten Precoz de
Caacutencer de Mama en Cantabria que reciben las usuarias 25
4 Intervenciones para aumentar la cobertura del cribado 26
5 Conclusiones 27
Agradecimientos 2
Anexos 28
Definiciones y Abreviaturas 28
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RESUMEN
El caacutencer de mama (CM) constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema sanitario en nuestro medio con graves repercusiones sociales y econoacutemicas tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
A pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de que sean eficaces las actividades de prevencioacuten primaria Por este motivo la intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea El cribado es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 y en Cantabria en 1997 En este trabajo basaacutendonos en la epidemiologiacutea y la justificacioacuten del cribado para el CM se expondraacute cuales son las coberturas criterios de exclusioacuten caracteriacutesticas controles de calidad propuestos por la Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad y el alto grado de satisfaccioacuten por parte de las usuarias Se aportaraacuten datos sobre la evolucioacuten resultados y previsiones Todo ello justificaraacute la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad en nuestra comunidad
Palabras clave Prevencioacuten Cribado Caacutencer de mama Enfermeriacutea
ABSTRACT
ldquoBreast Cancer Screening in Cantabriardquo
Breast Cancer is because of its high impact and mortality an important health problem in our settling with deep social and economical results in therapeutic and preventive terms
Despite its development is related to many risk factors principally hormonal and dietetic potentially preventable nowadays there are no proof of the uselfulness of primary prevention Because of this the fight against this type of cancer has been focused in early detection programs with mammogram Screening is one of the few tests with effectiveness proven by controlled clinical assays
In Spain Breast Cancer Early Detection Programs began in 1990 and in Cantabria in 1997 In this paper based on epidemiology and the need of screening for breast cancer I will explain the coverages features and quality controls proposed by the European Guide of Quality and the high satisfaction index of the users I will provide information about the evolution results and future plans All of that will justify in breast cancer early detection programs investment in Cantabria
Keywords Prevention Screening Breast cancer Nurse (DeCS Y MeSH)
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INTRODUCCIOacuteN
El caacutencer de mama (CM) es el tipo de caacutencer maacutes frecuente en las mujeres de todo el mundo supone casi la cuarta parte de los casos de caacutencer femenino y constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema de salud puacuteblica con graves repercusiones sociales y econoacutemicas(2) tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
Su incidencia estaacute aumentando entre un 2-3 anual debido a los cambios en los patrones reproductivos y en los haacutebitos de vida y a la introduccioacuten de la terapia hormonal sustitutiva (1) Sin embargo la mortalidad por esta causa presenta una tendencia decreciente desde la deacutecada de los noventa como concluyen diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos(3)
En Espantildea se diagnostican anualmente maacutes de 16000 nuevos casos siendo la neoplasia maligna maacutes frecuente (un 287 del total de los caacutenceres femeninos) y la que mayor nuacutemero de muertes produce en la mujer (182 de las muertes por caacutencer) La estimacioacuten para el antildeo 2013 es de 26000 nuevos casos y de unos 6300 fallecimientos (4 28 29)
La intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea ya que a pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de la eficacia de las actividades de prevencioacuten primaria (4)
La mamografiacutea es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Sobre esta base existe un consenso generalizado sobre la conveniencia de la puesta en marcha de programas de cribado de caraacutecter poblacional (5) Entre otros organismos la Unioacuten Europea establecioacute en el antildeo 2003 la mamografiacutea bienal en las mujeres de 50 a 69 antildeos (5)
La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico del caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado para que obtengan una disminucioacuten de mortalidad significativa minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (7)
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 Paulatinamente se constituyoacute la Red de Programas de Cribado de Caacutencer (inicialmente de caacutencer de mama) que estaacute compuesta por los responsables de los programas de todas las CCAA cuyo objetivo principal es el intercambio de experiencias entre gestores de Programas Poblacionales de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer Todo ello ha permitido ademaacutes de compartir informacioacuten y experiencias en este campo la coordinacioacuten entre todas las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) a fin de consensuar las bases para su puesta en marcha desarrollo y evaluacioacuten conjunta(5)
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
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El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas A lo largo de estos antildeos se ha ido incrementando la participacioacuten de las mujeres hasta alcanzar un techo del 74 Actualmente Se detectan 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribada (11)
A lo largo de mi trayectoria profesional he tomado conciencia del importante problema de Salud Puacuteblica que constituye el caacutencer de mama Esta enfermedad tiene consecuencias graves tanto para la mujer como para la comunidad El elevado porcentaje de mujeres en riesgo justifica la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad
Gracias a la experiencia adquirida en la Unidad Radioloacutegica de Mama he vivido en primera persona la evolucioacuten en el diagnoacutestico y tratamiento de esta enfermedad en las uacuteltimas deacutecadas
En este tiempo las teacutecnicas han evolucionado mucho lo que estaacute permitiendo detectar la enfermedad en estadiacuteos cada vez maacutes tempranos En la actualidad es posible hallar evidencias de caacutencer cuando la mujer auacuten esta asintomaacutetica
Tambieacuten he podido constatar la mejora en el pronoacutestico de la enfermedad ya que cuando un caacutencer es tratado en estado incipiente la mortalidad se reduce draacutesticamente y la esperanza de vida aumenta de forma importante ademaacutes los procedimientos a los que se ha de someter la paciente son mucho menos agresivos
Considero que es importante aportar una visioacuten global y pragmaacutetica sobre las ventajas del cribado del caacutencer de mama Ademaacutes la difusioacuten de este trabajo puede contribuir a aumentar la implicacioacuten de profesionales y mujeres y mejorar la participacioacuten de eacutestas en los programas de cribado
Los objetivos del trabajo son los siguientes
o Describir la situacioacuten del Caacutencer de Mama como problema de Salud Puacuteblica
o Analizar la importancia del cribado poblacional para la deteccioacuten precoz del caacutencer de mama
o Exponer la dinaacutemica y los resultados del Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama (PDPCM) en Cantabria
o Describir las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado
El trabajo se organiza en cinco capiacutetulos En el primero se aportan datos epidemioloacutegicos que ratifican el problema de salud que supone para la poblacioacuten el caacutencer de mama En el siguiente capiacutetulo se analiza el impacto de los programas de cribado que justifica en teacuterminos de salud y econoacutemicos la implantacioacuten de un Programa de Cribado El tercer capiacutetulo trata sobre el Programa de Cribado de Caacutencer de mama en Cantabria para lo que se aporta informacioacuten sobre la trayectoria dinaacutemica y resultados de la uacuteltima vuelta En cuanto al cuarto capiacutetulo se incluyen las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promocioacuten de la Salud (PAPPS) en el antildeo 2012 Para concluir en el quinto y uacuteltimo capiacutetulo se justifica la inversioacuten en el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) y se insiste en la necesidad de que Enfermeriacutea adopte un papel maacutes activo para promover la participacioacuten de las mujeres en este Programa
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1 EPIDEMIOLOGIacuteA DEL CAacuteNCER DE MAMA
11 Incidencia
El caacutencer de mama (CM) es la principal causa de muerte en las mujeres del mundo (6) Maacutes de la mitad de los casos se diagnostican en los paiacuteses desarrollados y la incidencia aumenta con la edad y con el desarrollo econoacutemico(4)
En Europa se diagnosticaron en 2006 unos 429900 casos nuevos con una tasa de incidencia de 110 casos por 100000 mujeres (7) que aumenta entre un 2-3 anual (8) Se estima que la probabilidad de desarrollar un caacutencer de mama antes de los 75 antildeos es del 8(8)
En Espantildea el CM tambieacuten presenta una tendencia creciente en los uacuteltimos diez antildeos A pesar de este aumento la incidencia se situacutea entre las maacutes bajas de Europa 610 por cada 100000 mujeres frente a 771(9) Anualmente se diagnostican maacutes de 16000 nuevos casos (10) y se estima que en este antildeo 2013 se mantendraacuten estas cifras
El aumento de esta tasa se atribuye no soacutelo a los cambios en los estilos de vida y al envejecimiento de la poblacioacuten sino tambieacuten a la deteccioacuten precoz
Tablas 1 y 2 Tasas ajustadas de Incidencia y Mortalidad de Caacutencer de Mama por 100000 mujeres
Fuente Globocan2008 (IARC) 2013
En Cantabria tambieacuten es el CM el tumor maacutes frecuente entre la poblacioacuten femenina y la incidencia es superior a la de Espantildea en el periacuteodo 2004-2007 era de 76 casos por cada 100000 mujeres (11) y estas cifras se mantienen hasta la actualidad (12)
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Tabla 3
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
Tabla 4
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
12 Mortalidad
A pesar de la tendencia creciente en incidencia la mortalidad por caacutencer de mama ha disminuido Diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos concluyen que este cambio de tendencia en la mortalidad se produjo en la deacutecada de los 90 (11)
El descenso en la mortalidad se atribuye a la combinacioacuten de la deteccioacuten precoz y la mejora de los servicios sanitarios de las teacutecnicas quiruacutergicas y de los tratamientos farmacoloacutegicos Desde mediados de los antildeos ochenta se han producido en los paiacuteses desarrollados importantes cambios en el diagnoacutestico y en el tratamiento Se ha generalizado la deteccioacuten precoz con mamografiacutea hubo mejoras en el tratamiento
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adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
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Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
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2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
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Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
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Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
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22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
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23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
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3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
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332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
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De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
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- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
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aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
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Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
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37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
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5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
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ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
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PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
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2
Con toda mi gratitud a todas las personas que contribuyeron al eacutexito de este trabajo A Celia Nespral Gaztelumendi que fue mi tutora a Mar Saacutenchez Movellaacuten que me aportoacute datos y ayuda incondicional y coacutemo no a mi hermana Ana Fernaacutendez San Miguel que estuvo dispuesta siempre que se lo pediacute A mi marido e hija que supieron darme mi espacio
3
EL CRIBADO DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA Paacuteginas
Iacutendice 3
Abstract 4
Introduccioacuten 5
1 Epidemiologiacutea del Caacutencer de Mama 7
11 Incidencia 7
12 Mortalidad 8
13 Factores Etioloacutegicos 9
2 Justificacioacuten del Cribado de Mama 11
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea 12
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas 14
23 Marco Normativo 15
3 Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer Mama en Cantabria 16
31 Justificacioacuten 16
32 Instauracioacuten 16
33 Caracteriacutesticas 16
34 Organismos implicados 21
35 Funciones de las Unidades Servicios 22
36 Evolucioacuten 22
37 Resultados 24
38 Previsiones 25
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del Programa de Deteccioacuten Precoz de
Caacutencer de Mama en Cantabria que reciben las usuarias 25
4 Intervenciones para aumentar la cobertura del cribado 26
5 Conclusiones 27
Agradecimientos 2
Anexos 28
Definiciones y Abreviaturas 28
4
RESUMEN
El caacutencer de mama (CM) constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema sanitario en nuestro medio con graves repercusiones sociales y econoacutemicas tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
A pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de que sean eficaces las actividades de prevencioacuten primaria Por este motivo la intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea El cribado es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 y en Cantabria en 1997 En este trabajo basaacutendonos en la epidemiologiacutea y la justificacioacuten del cribado para el CM se expondraacute cuales son las coberturas criterios de exclusioacuten caracteriacutesticas controles de calidad propuestos por la Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad y el alto grado de satisfaccioacuten por parte de las usuarias Se aportaraacuten datos sobre la evolucioacuten resultados y previsiones Todo ello justificaraacute la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad en nuestra comunidad
Palabras clave Prevencioacuten Cribado Caacutencer de mama Enfermeriacutea
ABSTRACT
ldquoBreast Cancer Screening in Cantabriardquo
Breast Cancer is because of its high impact and mortality an important health problem in our settling with deep social and economical results in therapeutic and preventive terms
Despite its development is related to many risk factors principally hormonal and dietetic potentially preventable nowadays there are no proof of the uselfulness of primary prevention Because of this the fight against this type of cancer has been focused in early detection programs with mammogram Screening is one of the few tests with effectiveness proven by controlled clinical assays
In Spain Breast Cancer Early Detection Programs began in 1990 and in Cantabria in 1997 In this paper based on epidemiology and the need of screening for breast cancer I will explain the coverages features and quality controls proposed by the European Guide of Quality and the high satisfaction index of the users I will provide information about the evolution results and future plans All of that will justify in breast cancer early detection programs investment in Cantabria
Keywords Prevention Screening Breast cancer Nurse (DeCS Y MeSH)
5
INTRODUCCIOacuteN
El caacutencer de mama (CM) es el tipo de caacutencer maacutes frecuente en las mujeres de todo el mundo supone casi la cuarta parte de los casos de caacutencer femenino y constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema de salud puacuteblica con graves repercusiones sociales y econoacutemicas(2) tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
Su incidencia estaacute aumentando entre un 2-3 anual debido a los cambios en los patrones reproductivos y en los haacutebitos de vida y a la introduccioacuten de la terapia hormonal sustitutiva (1) Sin embargo la mortalidad por esta causa presenta una tendencia decreciente desde la deacutecada de los noventa como concluyen diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos(3)
En Espantildea se diagnostican anualmente maacutes de 16000 nuevos casos siendo la neoplasia maligna maacutes frecuente (un 287 del total de los caacutenceres femeninos) y la que mayor nuacutemero de muertes produce en la mujer (182 de las muertes por caacutencer) La estimacioacuten para el antildeo 2013 es de 26000 nuevos casos y de unos 6300 fallecimientos (4 28 29)
La intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea ya que a pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de la eficacia de las actividades de prevencioacuten primaria (4)
La mamografiacutea es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Sobre esta base existe un consenso generalizado sobre la conveniencia de la puesta en marcha de programas de cribado de caraacutecter poblacional (5) Entre otros organismos la Unioacuten Europea establecioacute en el antildeo 2003 la mamografiacutea bienal en las mujeres de 50 a 69 antildeos (5)
La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico del caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado para que obtengan una disminucioacuten de mortalidad significativa minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (7)
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 Paulatinamente se constituyoacute la Red de Programas de Cribado de Caacutencer (inicialmente de caacutencer de mama) que estaacute compuesta por los responsables de los programas de todas las CCAA cuyo objetivo principal es el intercambio de experiencias entre gestores de Programas Poblacionales de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer Todo ello ha permitido ademaacutes de compartir informacioacuten y experiencias en este campo la coordinacioacuten entre todas las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) a fin de consensuar las bases para su puesta en marcha desarrollo y evaluacioacuten conjunta(5)
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
6
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas A lo largo de estos antildeos se ha ido incrementando la participacioacuten de las mujeres hasta alcanzar un techo del 74 Actualmente Se detectan 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribada (11)
A lo largo de mi trayectoria profesional he tomado conciencia del importante problema de Salud Puacuteblica que constituye el caacutencer de mama Esta enfermedad tiene consecuencias graves tanto para la mujer como para la comunidad El elevado porcentaje de mujeres en riesgo justifica la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad
Gracias a la experiencia adquirida en la Unidad Radioloacutegica de Mama he vivido en primera persona la evolucioacuten en el diagnoacutestico y tratamiento de esta enfermedad en las uacuteltimas deacutecadas
En este tiempo las teacutecnicas han evolucionado mucho lo que estaacute permitiendo detectar la enfermedad en estadiacuteos cada vez maacutes tempranos En la actualidad es posible hallar evidencias de caacutencer cuando la mujer auacuten esta asintomaacutetica
Tambieacuten he podido constatar la mejora en el pronoacutestico de la enfermedad ya que cuando un caacutencer es tratado en estado incipiente la mortalidad se reduce draacutesticamente y la esperanza de vida aumenta de forma importante ademaacutes los procedimientos a los que se ha de someter la paciente son mucho menos agresivos
Considero que es importante aportar una visioacuten global y pragmaacutetica sobre las ventajas del cribado del caacutencer de mama Ademaacutes la difusioacuten de este trabajo puede contribuir a aumentar la implicacioacuten de profesionales y mujeres y mejorar la participacioacuten de eacutestas en los programas de cribado
Los objetivos del trabajo son los siguientes
o Describir la situacioacuten del Caacutencer de Mama como problema de Salud Puacuteblica
o Analizar la importancia del cribado poblacional para la deteccioacuten precoz del caacutencer de mama
o Exponer la dinaacutemica y los resultados del Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama (PDPCM) en Cantabria
o Describir las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado
El trabajo se organiza en cinco capiacutetulos En el primero se aportan datos epidemioloacutegicos que ratifican el problema de salud que supone para la poblacioacuten el caacutencer de mama En el siguiente capiacutetulo se analiza el impacto de los programas de cribado que justifica en teacuterminos de salud y econoacutemicos la implantacioacuten de un Programa de Cribado El tercer capiacutetulo trata sobre el Programa de Cribado de Caacutencer de mama en Cantabria para lo que se aporta informacioacuten sobre la trayectoria dinaacutemica y resultados de la uacuteltima vuelta En cuanto al cuarto capiacutetulo se incluyen las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promocioacuten de la Salud (PAPPS) en el antildeo 2012 Para concluir en el quinto y uacuteltimo capiacutetulo se justifica la inversioacuten en el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) y se insiste en la necesidad de que Enfermeriacutea adopte un papel maacutes activo para promover la participacioacuten de las mujeres en este Programa
7
1 EPIDEMIOLOGIacuteA DEL CAacuteNCER DE MAMA
11 Incidencia
El caacutencer de mama (CM) es la principal causa de muerte en las mujeres del mundo (6) Maacutes de la mitad de los casos se diagnostican en los paiacuteses desarrollados y la incidencia aumenta con la edad y con el desarrollo econoacutemico(4)
En Europa se diagnosticaron en 2006 unos 429900 casos nuevos con una tasa de incidencia de 110 casos por 100000 mujeres (7) que aumenta entre un 2-3 anual (8) Se estima que la probabilidad de desarrollar un caacutencer de mama antes de los 75 antildeos es del 8(8)
En Espantildea el CM tambieacuten presenta una tendencia creciente en los uacuteltimos diez antildeos A pesar de este aumento la incidencia se situacutea entre las maacutes bajas de Europa 610 por cada 100000 mujeres frente a 771(9) Anualmente se diagnostican maacutes de 16000 nuevos casos (10) y se estima que en este antildeo 2013 se mantendraacuten estas cifras
El aumento de esta tasa se atribuye no soacutelo a los cambios en los estilos de vida y al envejecimiento de la poblacioacuten sino tambieacuten a la deteccioacuten precoz
Tablas 1 y 2 Tasas ajustadas de Incidencia y Mortalidad de Caacutencer de Mama por 100000 mujeres
Fuente Globocan2008 (IARC) 2013
En Cantabria tambieacuten es el CM el tumor maacutes frecuente entre la poblacioacuten femenina y la incidencia es superior a la de Espantildea en el periacuteodo 2004-2007 era de 76 casos por cada 100000 mujeres (11) y estas cifras se mantienen hasta la actualidad (12)
8
Tabla 3
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
Tabla 4
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
12 Mortalidad
A pesar de la tendencia creciente en incidencia la mortalidad por caacutencer de mama ha disminuido Diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos concluyen que este cambio de tendencia en la mortalidad se produjo en la deacutecada de los 90 (11)
El descenso en la mortalidad se atribuye a la combinacioacuten de la deteccioacuten precoz y la mejora de los servicios sanitarios de las teacutecnicas quiruacutergicas y de los tratamientos farmacoloacutegicos Desde mediados de los antildeos ochenta se han producido en los paiacuteses desarrollados importantes cambios en el diagnoacutestico y en el tratamiento Se ha generalizado la deteccioacuten precoz con mamografiacutea hubo mejoras en el tratamiento
9
adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
22
35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
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3
EL CRIBADO DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA Paacuteginas
Iacutendice 3
Abstract 4
Introduccioacuten 5
1 Epidemiologiacutea del Caacutencer de Mama 7
11 Incidencia 7
12 Mortalidad 8
13 Factores Etioloacutegicos 9
2 Justificacioacuten del Cribado de Mama 11
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea 12
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas 14
23 Marco Normativo 15
3 Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer Mama en Cantabria 16
31 Justificacioacuten 16
32 Instauracioacuten 16
33 Caracteriacutesticas 16
34 Organismos implicados 21
35 Funciones de las Unidades Servicios 22
36 Evolucioacuten 22
37 Resultados 24
38 Previsiones 25
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del Programa de Deteccioacuten Precoz de
Caacutencer de Mama en Cantabria que reciben las usuarias 25
4 Intervenciones para aumentar la cobertura del cribado 26
5 Conclusiones 27
Agradecimientos 2
Anexos 28
Definiciones y Abreviaturas 28
4
RESUMEN
El caacutencer de mama (CM) constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema sanitario en nuestro medio con graves repercusiones sociales y econoacutemicas tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
A pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de que sean eficaces las actividades de prevencioacuten primaria Por este motivo la intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea El cribado es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 y en Cantabria en 1997 En este trabajo basaacutendonos en la epidemiologiacutea y la justificacioacuten del cribado para el CM se expondraacute cuales son las coberturas criterios de exclusioacuten caracteriacutesticas controles de calidad propuestos por la Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad y el alto grado de satisfaccioacuten por parte de las usuarias Se aportaraacuten datos sobre la evolucioacuten resultados y previsiones Todo ello justificaraacute la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad en nuestra comunidad
Palabras clave Prevencioacuten Cribado Caacutencer de mama Enfermeriacutea
ABSTRACT
ldquoBreast Cancer Screening in Cantabriardquo
Breast Cancer is because of its high impact and mortality an important health problem in our settling with deep social and economical results in therapeutic and preventive terms
Despite its development is related to many risk factors principally hormonal and dietetic potentially preventable nowadays there are no proof of the uselfulness of primary prevention Because of this the fight against this type of cancer has been focused in early detection programs with mammogram Screening is one of the few tests with effectiveness proven by controlled clinical assays
In Spain Breast Cancer Early Detection Programs began in 1990 and in Cantabria in 1997 In this paper based on epidemiology and the need of screening for breast cancer I will explain the coverages features and quality controls proposed by the European Guide of Quality and the high satisfaction index of the users I will provide information about the evolution results and future plans All of that will justify in breast cancer early detection programs investment in Cantabria
Keywords Prevention Screening Breast cancer Nurse (DeCS Y MeSH)
5
INTRODUCCIOacuteN
El caacutencer de mama (CM) es el tipo de caacutencer maacutes frecuente en las mujeres de todo el mundo supone casi la cuarta parte de los casos de caacutencer femenino y constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema de salud puacuteblica con graves repercusiones sociales y econoacutemicas(2) tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
Su incidencia estaacute aumentando entre un 2-3 anual debido a los cambios en los patrones reproductivos y en los haacutebitos de vida y a la introduccioacuten de la terapia hormonal sustitutiva (1) Sin embargo la mortalidad por esta causa presenta una tendencia decreciente desde la deacutecada de los noventa como concluyen diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos(3)
En Espantildea se diagnostican anualmente maacutes de 16000 nuevos casos siendo la neoplasia maligna maacutes frecuente (un 287 del total de los caacutenceres femeninos) y la que mayor nuacutemero de muertes produce en la mujer (182 de las muertes por caacutencer) La estimacioacuten para el antildeo 2013 es de 26000 nuevos casos y de unos 6300 fallecimientos (4 28 29)
La intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea ya que a pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de la eficacia de las actividades de prevencioacuten primaria (4)
La mamografiacutea es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Sobre esta base existe un consenso generalizado sobre la conveniencia de la puesta en marcha de programas de cribado de caraacutecter poblacional (5) Entre otros organismos la Unioacuten Europea establecioacute en el antildeo 2003 la mamografiacutea bienal en las mujeres de 50 a 69 antildeos (5)
La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico del caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado para que obtengan una disminucioacuten de mortalidad significativa minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (7)
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 Paulatinamente se constituyoacute la Red de Programas de Cribado de Caacutencer (inicialmente de caacutencer de mama) que estaacute compuesta por los responsables de los programas de todas las CCAA cuyo objetivo principal es el intercambio de experiencias entre gestores de Programas Poblacionales de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer Todo ello ha permitido ademaacutes de compartir informacioacuten y experiencias en este campo la coordinacioacuten entre todas las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) a fin de consensuar las bases para su puesta en marcha desarrollo y evaluacioacuten conjunta(5)
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
6
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas A lo largo de estos antildeos se ha ido incrementando la participacioacuten de las mujeres hasta alcanzar un techo del 74 Actualmente Se detectan 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribada (11)
A lo largo de mi trayectoria profesional he tomado conciencia del importante problema de Salud Puacuteblica que constituye el caacutencer de mama Esta enfermedad tiene consecuencias graves tanto para la mujer como para la comunidad El elevado porcentaje de mujeres en riesgo justifica la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad
Gracias a la experiencia adquirida en la Unidad Radioloacutegica de Mama he vivido en primera persona la evolucioacuten en el diagnoacutestico y tratamiento de esta enfermedad en las uacuteltimas deacutecadas
En este tiempo las teacutecnicas han evolucionado mucho lo que estaacute permitiendo detectar la enfermedad en estadiacuteos cada vez maacutes tempranos En la actualidad es posible hallar evidencias de caacutencer cuando la mujer auacuten esta asintomaacutetica
Tambieacuten he podido constatar la mejora en el pronoacutestico de la enfermedad ya que cuando un caacutencer es tratado en estado incipiente la mortalidad se reduce draacutesticamente y la esperanza de vida aumenta de forma importante ademaacutes los procedimientos a los que se ha de someter la paciente son mucho menos agresivos
Considero que es importante aportar una visioacuten global y pragmaacutetica sobre las ventajas del cribado del caacutencer de mama Ademaacutes la difusioacuten de este trabajo puede contribuir a aumentar la implicacioacuten de profesionales y mujeres y mejorar la participacioacuten de eacutestas en los programas de cribado
Los objetivos del trabajo son los siguientes
o Describir la situacioacuten del Caacutencer de Mama como problema de Salud Puacuteblica
o Analizar la importancia del cribado poblacional para la deteccioacuten precoz del caacutencer de mama
o Exponer la dinaacutemica y los resultados del Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama (PDPCM) en Cantabria
o Describir las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado
El trabajo se organiza en cinco capiacutetulos En el primero se aportan datos epidemioloacutegicos que ratifican el problema de salud que supone para la poblacioacuten el caacutencer de mama En el siguiente capiacutetulo se analiza el impacto de los programas de cribado que justifica en teacuterminos de salud y econoacutemicos la implantacioacuten de un Programa de Cribado El tercer capiacutetulo trata sobre el Programa de Cribado de Caacutencer de mama en Cantabria para lo que se aporta informacioacuten sobre la trayectoria dinaacutemica y resultados de la uacuteltima vuelta En cuanto al cuarto capiacutetulo se incluyen las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promocioacuten de la Salud (PAPPS) en el antildeo 2012 Para concluir en el quinto y uacuteltimo capiacutetulo se justifica la inversioacuten en el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) y se insiste en la necesidad de que Enfermeriacutea adopte un papel maacutes activo para promover la participacioacuten de las mujeres en este Programa
7
1 EPIDEMIOLOGIacuteA DEL CAacuteNCER DE MAMA
11 Incidencia
El caacutencer de mama (CM) es la principal causa de muerte en las mujeres del mundo (6) Maacutes de la mitad de los casos se diagnostican en los paiacuteses desarrollados y la incidencia aumenta con la edad y con el desarrollo econoacutemico(4)
En Europa se diagnosticaron en 2006 unos 429900 casos nuevos con una tasa de incidencia de 110 casos por 100000 mujeres (7) que aumenta entre un 2-3 anual (8) Se estima que la probabilidad de desarrollar un caacutencer de mama antes de los 75 antildeos es del 8(8)
En Espantildea el CM tambieacuten presenta una tendencia creciente en los uacuteltimos diez antildeos A pesar de este aumento la incidencia se situacutea entre las maacutes bajas de Europa 610 por cada 100000 mujeres frente a 771(9) Anualmente se diagnostican maacutes de 16000 nuevos casos (10) y se estima que en este antildeo 2013 se mantendraacuten estas cifras
El aumento de esta tasa se atribuye no soacutelo a los cambios en los estilos de vida y al envejecimiento de la poblacioacuten sino tambieacuten a la deteccioacuten precoz
Tablas 1 y 2 Tasas ajustadas de Incidencia y Mortalidad de Caacutencer de Mama por 100000 mujeres
Fuente Globocan2008 (IARC) 2013
En Cantabria tambieacuten es el CM el tumor maacutes frecuente entre la poblacioacuten femenina y la incidencia es superior a la de Espantildea en el periacuteodo 2004-2007 era de 76 casos por cada 100000 mujeres (11) y estas cifras se mantienen hasta la actualidad (12)
8
Tabla 3
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
Tabla 4
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
12 Mortalidad
A pesar de la tendencia creciente en incidencia la mortalidad por caacutencer de mama ha disminuido Diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos concluyen que este cambio de tendencia en la mortalidad se produjo en la deacutecada de los 90 (11)
El descenso en la mortalidad se atribuye a la combinacioacuten de la deteccioacuten precoz y la mejora de los servicios sanitarios de las teacutecnicas quiruacutergicas y de los tratamientos farmacoloacutegicos Desde mediados de los antildeos ochenta se han producido en los paiacuteses desarrollados importantes cambios en el diagnoacutestico y en el tratamiento Se ha generalizado la deteccioacuten precoz con mamografiacutea hubo mejoras en el tratamiento
9
adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
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- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
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aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
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37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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4
RESUMEN
El caacutencer de mama (CM) constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema sanitario en nuestro medio con graves repercusiones sociales y econoacutemicas tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
A pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de que sean eficaces las actividades de prevencioacuten primaria Por este motivo la intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea El cribado es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 y en Cantabria en 1997 En este trabajo basaacutendonos en la epidemiologiacutea y la justificacioacuten del cribado para el CM se expondraacute cuales son las coberturas criterios de exclusioacuten caracteriacutesticas controles de calidad propuestos por la Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad y el alto grado de satisfaccioacuten por parte de las usuarias Se aportaraacuten datos sobre la evolucioacuten resultados y previsiones Todo ello justificaraacute la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad en nuestra comunidad
Palabras clave Prevencioacuten Cribado Caacutencer de mama Enfermeriacutea
ABSTRACT
ldquoBreast Cancer Screening in Cantabriardquo
Breast Cancer is because of its high impact and mortality an important health problem in our settling with deep social and economical results in therapeutic and preventive terms
Despite its development is related to many risk factors principally hormonal and dietetic potentially preventable nowadays there are no proof of the uselfulness of primary prevention Because of this the fight against this type of cancer has been focused in early detection programs with mammogram Screening is one of the few tests with effectiveness proven by controlled clinical assays
In Spain Breast Cancer Early Detection Programs began in 1990 and in Cantabria in 1997 In this paper based on epidemiology and the need of screening for breast cancer I will explain the coverages features and quality controls proposed by the European Guide of Quality and the high satisfaction index of the users I will provide information about the evolution results and future plans All of that will justify in breast cancer early detection programs investment in Cantabria
Keywords Prevention Screening Breast cancer Nurse (DeCS Y MeSH)
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INTRODUCCIOacuteN
El caacutencer de mama (CM) es el tipo de caacutencer maacutes frecuente en las mujeres de todo el mundo supone casi la cuarta parte de los casos de caacutencer femenino y constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema de salud puacuteblica con graves repercusiones sociales y econoacutemicas(2) tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
Su incidencia estaacute aumentando entre un 2-3 anual debido a los cambios en los patrones reproductivos y en los haacutebitos de vida y a la introduccioacuten de la terapia hormonal sustitutiva (1) Sin embargo la mortalidad por esta causa presenta una tendencia decreciente desde la deacutecada de los noventa como concluyen diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos(3)
En Espantildea se diagnostican anualmente maacutes de 16000 nuevos casos siendo la neoplasia maligna maacutes frecuente (un 287 del total de los caacutenceres femeninos) y la que mayor nuacutemero de muertes produce en la mujer (182 de las muertes por caacutencer) La estimacioacuten para el antildeo 2013 es de 26000 nuevos casos y de unos 6300 fallecimientos (4 28 29)
La intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea ya que a pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de la eficacia de las actividades de prevencioacuten primaria (4)
La mamografiacutea es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Sobre esta base existe un consenso generalizado sobre la conveniencia de la puesta en marcha de programas de cribado de caraacutecter poblacional (5) Entre otros organismos la Unioacuten Europea establecioacute en el antildeo 2003 la mamografiacutea bienal en las mujeres de 50 a 69 antildeos (5)
La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico del caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado para que obtengan una disminucioacuten de mortalidad significativa minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (7)
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 Paulatinamente se constituyoacute la Red de Programas de Cribado de Caacutencer (inicialmente de caacutencer de mama) que estaacute compuesta por los responsables de los programas de todas las CCAA cuyo objetivo principal es el intercambio de experiencias entre gestores de Programas Poblacionales de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer Todo ello ha permitido ademaacutes de compartir informacioacuten y experiencias en este campo la coordinacioacuten entre todas las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) a fin de consensuar las bases para su puesta en marcha desarrollo y evaluacioacuten conjunta(5)
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
6
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas A lo largo de estos antildeos se ha ido incrementando la participacioacuten de las mujeres hasta alcanzar un techo del 74 Actualmente Se detectan 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribada (11)
A lo largo de mi trayectoria profesional he tomado conciencia del importante problema de Salud Puacuteblica que constituye el caacutencer de mama Esta enfermedad tiene consecuencias graves tanto para la mujer como para la comunidad El elevado porcentaje de mujeres en riesgo justifica la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad
Gracias a la experiencia adquirida en la Unidad Radioloacutegica de Mama he vivido en primera persona la evolucioacuten en el diagnoacutestico y tratamiento de esta enfermedad en las uacuteltimas deacutecadas
En este tiempo las teacutecnicas han evolucionado mucho lo que estaacute permitiendo detectar la enfermedad en estadiacuteos cada vez maacutes tempranos En la actualidad es posible hallar evidencias de caacutencer cuando la mujer auacuten esta asintomaacutetica
Tambieacuten he podido constatar la mejora en el pronoacutestico de la enfermedad ya que cuando un caacutencer es tratado en estado incipiente la mortalidad se reduce draacutesticamente y la esperanza de vida aumenta de forma importante ademaacutes los procedimientos a los que se ha de someter la paciente son mucho menos agresivos
Considero que es importante aportar una visioacuten global y pragmaacutetica sobre las ventajas del cribado del caacutencer de mama Ademaacutes la difusioacuten de este trabajo puede contribuir a aumentar la implicacioacuten de profesionales y mujeres y mejorar la participacioacuten de eacutestas en los programas de cribado
Los objetivos del trabajo son los siguientes
o Describir la situacioacuten del Caacutencer de Mama como problema de Salud Puacuteblica
o Analizar la importancia del cribado poblacional para la deteccioacuten precoz del caacutencer de mama
o Exponer la dinaacutemica y los resultados del Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama (PDPCM) en Cantabria
o Describir las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado
El trabajo se organiza en cinco capiacutetulos En el primero se aportan datos epidemioloacutegicos que ratifican el problema de salud que supone para la poblacioacuten el caacutencer de mama En el siguiente capiacutetulo se analiza el impacto de los programas de cribado que justifica en teacuterminos de salud y econoacutemicos la implantacioacuten de un Programa de Cribado El tercer capiacutetulo trata sobre el Programa de Cribado de Caacutencer de mama en Cantabria para lo que se aporta informacioacuten sobre la trayectoria dinaacutemica y resultados de la uacuteltima vuelta En cuanto al cuarto capiacutetulo se incluyen las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promocioacuten de la Salud (PAPPS) en el antildeo 2012 Para concluir en el quinto y uacuteltimo capiacutetulo se justifica la inversioacuten en el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) y se insiste en la necesidad de que Enfermeriacutea adopte un papel maacutes activo para promover la participacioacuten de las mujeres en este Programa
7
1 EPIDEMIOLOGIacuteA DEL CAacuteNCER DE MAMA
11 Incidencia
El caacutencer de mama (CM) es la principal causa de muerte en las mujeres del mundo (6) Maacutes de la mitad de los casos se diagnostican en los paiacuteses desarrollados y la incidencia aumenta con la edad y con el desarrollo econoacutemico(4)
En Europa se diagnosticaron en 2006 unos 429900 casos nuevos con una tasa de incidencia de 110 casos por 100000 mujeres (7) que aumenta entre un 2-3 anual (8) Se estima que la probabilidad de desarrollar un caacutencer de mama antes de los 75 antildeos es del 8(8)
En Espantildea el CM tambieacuten presenta una tendencia creciente en los uacuteltimos diez antildeos A pesar de este aumento la incidencia se situacutea entre las maacutes bajas de Europa 610 por cada 100000 mujeres frente a 771(9) Anualmente se diagnostican maacutes de 16000 nuevos casos (10) y se estima que en este antildeo 2013 se mantendraacuten estas cifras
El aumento de esta tasa se atribuye no soacutelo a los cambios en los estilos de vida y al envejecimiento de la poblacioacuten sino tambieacuten a la deteccioacuten precoz
Tablas 1 y 2 Tasas ajustadas de Incidencia y Mortalidad de Caacutencer de Mama por 100000 mujeres
Fuente Globocan2008 (IARC) 2013
En Cantabria tambieacuten es el CM el tumor maacutes frecuente entre la poblacioacuten femenina y la incidencia es superior a la de Espantildea en el periacuteodo 2004-2007 era de 76 casos por cada 100000 mujeres (11) y estas cifras se mantienen hasta la actualidad (12)
8
Tabla 3
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
Tabla 4
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
12 Mortalidad
A pesar de la tendencia creciente en incidencia la mortalidad por caacutencer de mama ha disminuido Diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos concluyen que este cambio de tendencia en la mortalidad se produjo en la deacutecada de los 90 (11)
El descenso en la mortalidad se atribuye a la combinacioacuten de la deteccioacuten precoz y la mejora de los servicios sanitarios de las teacutecnicas quiruacutergicas y de los tratamientos farmacoloacutegicos Desde mediados de los antildeos ochenta se han producido en los paiacuteses desarrollados importantes cambios en el diagnoacutestico y en el tratamiento Se ha generalizado la deteccioacuten precoz con mamografiacutea hubo mejoras en el tratamiento
9
adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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32
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5
INTRODUCCIOacuteN
El caacutencer de mama (CM) es el tipo de caacutencer maacutes frecuente en las mujeres de todo el mundo supone casi la cuarta parte de los casos de caacutencer femenino y constituye por su elevada incidencia y mortalidad un importante problema de salud puacuteblica con graves repercusiones sociales y econoacutemicas(2) tanto desde el punto de vista preventivo como terapeacuteutico
Su incidencia estaacute aumentando entre un 2-3 anual debido a los cambios en los patrones reproductivos y en los haacutebitos de vida y a la introduccioacuten de la terapia hormonal sustitutiva (1) Sin embargo la mortalidad por esta causa presenta una tendencia decreciente desde la deacutecada de los noventa como concluyen diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos(3)
En Espantildea se diagnostican anualmente maacutes de 16000 nuevos casos siendo la neoplasia maligna maacutes frecuente (un 287 del total de los caacutenceres femeninos) y la que mayor nuacutemero de muertes produce en la mujer (182 de las muertes por caacutencer) La estimacioacuten para el antildeo 2013 es de 26000 nuevos casos y de unos 6300 fallecimientos (4 28 29)
La intervencioacuten frente a este tipo de caacutencer se ha centrado en la deteccioacuten precoz mediante mamografiacutea ya que a pesar de que su aparicioacuten estaacute relacionada con diversos factores de riesgo fundamentalmente hormonales y dieteacuteticos potencialmente prevenibles no existe hasta el momento actual evidencia de la eficacia de las actividades de prevencioacuten primaria (4)
La mamografiacutea es una de las pocas pruebas cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Sobre esta base existe un consenso generalizado sobre la conveniencia de la puesta en marcha de programas de cribado de caraacutecter poblacional (5) Entre otros organismos la Unioacuten Europea establecioacute en el antildeo 2003 la mamografiacutea bienal en las mujeres de 50 a 69 antildeos (5)
La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico del caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado para que obtengan una disminucioacuten de mortalidad significativa minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (7)
En Espantildea los Programas de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama se iniciaron en 1990 Paulatinamente se constituyoacute la Red de Programas de Cribado de Caacutencer (inicialmente de caacutencer de mama) que estaacute compuesta por los responsables de los programas de todas las CCAA cuyo objetivo principal es el intercambio de experiencias entre gestores de Programas Poblacionales de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer Todo ello ha permitido ademaacutes de compartir informacioacuten y experiencias en este campo la coordinacioacuten entre todas las Comunidades Autoacutenomas (CCAA) a fin de consensuar las bases para su puesta en marcha desarrollo y evaluacioacuten conjunta(5)
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
6
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas A lo largo de estos antildeos se ha ido incrementando la participacioacuten de las mujeres hasta alcanzar un techo del 74 Actualmente Se detectan 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribada (11)
A lo largo de mi trayectoria profesional he tomado conciencia del importante problema de Salud Puacuteblica que constituye el caacutencer de mama Esta enfermedad tiene consecuencias graves tanto para la mujer como para la comunidad El elevado porcentaje de mujeres en riesgo justifica la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad
Gracias a la experiencia adquirida en la Unidad Radioloacutegica de Mama he vivido en primera persona la evolucioacuten en el diagnoacutestico y tratamiento de esta enfermedad en las uacuteltimas deacutecadas
En este tiempo las teacutecnicas han evolucionado mucho lo que estaacute permitiendo detectar la enfermedad en estadiacuteos cada vez maacutes tempranos En la actualidad es posible hallar evidencias de caacutencer cuando la mujer auacuten esta asintomaacutetica
Tambieacuten he podido constatar la mejora en el pronoacutestico de la enfermedad ya que cuando un caacutencer es tratado en estado incipiente la mortalidad se reduce draacutesticamente y la esperanza de vida aumenta de forma importante ademaacutes los procedimientos a los que se ha de someter la paciente son mucho menos agresivos
Considero que es importante aportar una visioacuten global y pragmaacutetica sobre las ventajas del cribado del caacutencer de mama Ademaacutes la difusioacuten de este trabajo puede contribuir a aumentar la implicacioacuten de profesionales y mujeres y mejorar la participacioacuten de eacutestas en los programas de cribado
Los objetivos del trabajo son los siguientes
o Describir la situacioacuten del Caacutencer de Mama como problema de Salud Puacuteblica
o Analizar la importancia del cribado poblacional para la deteccioacuten precoz del caacutencer de mama
o Exponer la dinaacutemica y los resultados del Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama (PDPCM) en Cantabria
o Describir las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado
El trabajo se organiza en cinco capiacutetulos En el primero se aportan datos epidemioloacutegicos que ratifican el problema de salud que supone para la poblacioacuten el caacutencer de mama En el siguiente capiacutetulo se analiza el impacto de los programas de cribado que justifica en teacuterminos de salud y econoacutemicos la implantacioacuten de un Programa de Cribado El tercer capiacutetulo trata sobre el Programa de Cribado de Caacutencer de mama en Cantabria para lo que se aporta informacioacuten sobre la trayectoria dinaacutemica y resultados de la uacuteltima vuelta En cuanto al cuarto capiacutetulo se incluyen las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promocioacuten de la Salud (PAPPS) en el antildeo 2012 Para concluir en el quinto y uacuteltimo capiacutetulo se justifica la inversioacuten en el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) y se insiste en la necesidad de que Enfermeriacutea adopte un papel maacutes activo para promover la participacioacuten de las mujeres en este Programa
7
1 EPIDEMIOLOGIacuteA DEL CAacuteNCER DE MAMA
11 Incidencia
El caacutencer de mama (CM) es la principal causa de muerte en las mujeres del mundo (6) Maacutes de la mitad de los casos se diagnostican en los paiacuteses desarrollados y la incidencia aumenta con la edad y con el desarrollo econoacutemico(4)
En Europa se diagnosticaron en 2006 unos 429900 casos nuevos con una tasa de incidencia de 110 casos por 100000 mujeres (7) que aumenta entre un 2-3 anual (8) Se estima que la probabilidad de desarrollar un caacutencer de mama antes de los 75 antildeos es del 8(8)
En Espantildea el CM tambieacuten presenta una tendencia creciente en los uacuteltimos diez antildeos A pesar de este aumento la incidencia se situacutea entre las maacutes bajas de Europa 610 por cada 100000 mujeres frente a 771(9) Anualmente se diagnostican maacutes de 16000 nuevos casos (10) y se estima que en este antildeo 2013 se mantendraacuten estas cifras
El aumento de esta tasa se atribuye no soacutelo a los cambios en los estilos de vida y al envejecimiento de la poblacioacuten sino tambieacuten a la deteccioacuten precoz
Tablas 1 y 2 Tasas ajustadas de Incidencia y Mortalidad de Caacutencer de Mama por 100000 mujeres
Fuente Globocan2008 (IARC) 2013
En Cantabria tambieacuten es el CM el tumor maacutes frecuente entre la poblacioacuten femenina y la incidencia es superior a la de Espantildea en el periacuteodo 2004-2007 era de 76 casos por cada 100000 mujeres (11) y estas cifras se mantienen hasta la actualidad (12)
8
Tabla 3
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
Tabla 4
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
12 Mortalidad
A pesar de la tendencia creciente en incidencia la mortalidad por caacutencer de mama ha disminuido Diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos concluyen que este cambio de tendencia en la mortalidad se produjo en la deacutecada de los 90 (11)
El descenso en la mortalidad se atribuye a la combinacioacuten de la deteccioacuten precoz y la mejora de los servicios sanitarios de las teacutecnicas quiruacutergicas y de los tratamientos farmacoloacutegicos Desde mediados de los antildeos ochenta se han producido en los paiacuteses desarrollados importantes cambios en el diagnoacutestico y en el tratamiento Se ha generalizado la deteccioacuten precoz con mamografiacutea hubo mejoras en el tratamiento
9
adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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32
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6
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas A lo largo de estos antildeos se ha ido incrementando la participacioacuten de las mujeres hasta alcanzar un techo del 74 Actualmente Se detectan 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribada (11)
A lo largo de mi trayectoria profesional he tomado conciencia del importante problema de Salud Puacuteblica que constituye el caacutencer de mama Esta enfermedad tiene consecuencias graves tanto para la mujer como para la comunidad El elevado porcentaje de mujeres en riesgo justifica la inversioacuten en deteccioacuten precoz de la enfermedad
Gracias a la experiencia adquirida en la Unidad Radioloacutegica de Mama he vivido en primera persona la evolucioacuten en el diagnoacutestico y tratamiento de esta enfermedad en las uacuteltimas deacutecadas
En este tiempo las teacutecnicas han evolucionado mucho lo que estaacute permitiendo detectar la enfermedad en estadiacuteos cada vez maacutes tempranos En la actualidad es posible hallar evidencias de caacutencer cuando la mujer auacuten esta asintomaacutetica
Tambieacuten he podido constatar la mejora en el pronoacutestico de la enfermedad ya que cuando un caacutencer es tratado en estado incipiente la mortalidad se reduce draacutesticamente y la esperanza de vida aumenta de forma importante ademaacutes los procedimientos a los que se ha de someter la paciente son mucho menos agresivos
Considero que es importante aportar una visioacuten global y pragmaacutetica sobre las ventajas del cribado del caacutencer de mama Ademaacutes la difusioacuten de este trabajo puede contribuir a aumentar la implicacioacuten de profesionales y mujeres y mejorar la participacioacuten de eacutestas en los programas de cribado
Los objetivos del trabajo son los siguientes
o Describir la situacioacuten del Caacutencer de Mama como problema de Salud Puacuteblica
o Analizar la importancia del cribado poblacional para la deteccioacuten precoz del caacutencer de mama
o Exponer la dinaacutemica y los resultados del Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama (PDPCM) en Cantabria
o Describir las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado
El trabajo se organiza en cinco capiacutetulos En el primero se aportan datos epidemioloacutegicos que ratifican el problema de salud que supone para la poblacioacuten el caacutencer de mama En el siguiente capiacutetulo se analiza el impacto de los programas de cribado que justifica en teacuterminos de salud y econoacutemicos la implantacioacuten de un Programa de Cribado El tercer capiacutetulo trata sobre el Programa de Cribado de Caacutencer de mama en Cantabria para lo que se aporta informacioacuten sobre la trayectoria dinaacutemica y resultados de la uacuteltima vuelta En cuanto al cuarto capiacutetulo se incluyen las intervenciones para aumentar la cobertura del cribado recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promocioacuten de la Salud (PAPPS) en el antildeo 2012 Para concluir en el quinto y uacuteltimo capiacutetulo se justifica la inversioacuten en el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) y se insiste en la necesidad de que Enfermeriacutea adopte un papel maacutes activo para promover la participacioacuten de las mujeres en este Programa
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1 EPIDEMIOLOGIacuteA DEL CAacuteNCER DE MAMA
11 Incidencia
El caacutencer de mama (CM) es la principal causa de muerte en las mujeres del mundo (6) Maacutes de la mitad de los casos se diagnostican en los paiacuteses desarrollados y la incidencia aumenta con la edad y con el desarrollo econoacutemico(4)
En Europa se diagnosticaron en 2006 unos 429900 casos nuevos con una tasa de incidencia de 110 casos por 100000 mujeres (7) que aumenta entre un 2-3 anual (8) Se estima que la probabilidad de desarrollar un caacutencer de mama antes de los 75 antildeos es del 8(8)
En Espantildea el CM tambieacuten presenta una tendencia creciente en los uacuteltimos diez antildeos A pesar de este aumento la incidencia se situacutea entre las maacutes bajas de Europa 610 por cada 100000 mujeres frente a 771(9) Anualmente se diagnostican maacutes de 16000 nuevos casos (10) y se estima que en este antildeo 2013 se mantendraacuten estas cifras
El aumento de esta tasa se atribuye no soacutelo a los cambios en los estilos de vida y al envejecimiento de la poblacioacuten sino tambieacuten a la deteccioacuten precoz
Tablas 1 y 2 Tasas ajustadas de Incidencia y Mortalidad de Caacutencer de Mama por 100000 mujeres
Fuente Globocan2008 (IARC) 2013
En Cantabria tambieacuten es el CM el tumor maacutes frecuente entre la poblacioacuten femenina y la incidencia es superior a la de Espantildea en el periacuteodo 2004-2007 era de 76 casos por cada 100000 mujeres (11) y estas cifras se mantienen hasta la actualidad (12)
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Tabla 3
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
Tabla 4
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
12 Mortalidad
A pesar de la tendencia creciente en incidencia la mortalidad por caacutencer de mama ha disminuido Diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos concluyen que este cambio de tendencia en la mortalidad se produjo en la deacutecada de los 90 (11)
El descenso en la mortalidad se atribuye a la combinacioacuten de la deteccioacuten precoz y la mejora de los servicios sanitarios de las teacutecnicas quiruacutergicas y de los tratamientos farmacoloacutegicos Desde mediados de los antildeos ochenta se han producido en los paiacuteses desarrollados importantes cambios en el diagnoacutestico y en el tratamiento Se ha generalizado la deteccioacuten precoz con mamografiacutea hubo mejoras en el tratamiento
9
adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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7
1 EPIDEMIOLOGIacuteA DEL CAacuteNCER DE MAMA
11 Incidencia
El caacutencer de mama (CM) es la principal causa de muerte en las mujeres del mundo (6) Maacutes de la mitad de los casos se diagnostican en los paiacuteses desarrollados y la incidencia aumenta con la edad y con el desarrollo econoacutemico(4)
En Europa se diagnosticaron en 2006 unos 429900 casos nuevos con una tasa de incidencia de 110 casos por 100000 mujeres (7) que aumenta entre un 2-3 anual (8) Se estima que la probabilidad de desarrollar un caacutencer de mama antes de los 75 antildeos es del 8(8)
En Espantildea el CM tambieacuten presenta una tendencia creciente en los uacuteltimos diez antildeos A pesar de este aumento la incidencia se situacutea entre las maacutes bajas de Europa 610 por cada 100000 mujeres frente a 771(9) Anualmente se diagnostican maacutes de 16000 nuevos casos (10) y se estima que en este antildeo 2013 se mantendraacuten estas cifras
El aumento de esta tasa se atribuye no soacutelo a los cambios en los estilos de vida y al envejecimiento de la poblacioacuten sino tambieacuten a la deteccioacuten precoz
Tablas 1 y 2 Tasas ajustadas de Incidencia y Mortalidad de Caacutencer de Mama por 100000 mujeres
Fuente Globocan2008 (IARC) 2013
En Cantabria tambieacuten es el CM el tumor maacutes frecuente entre la poblacioacuten femenina y la incidencia es superior a la de Espantildea en el periacuteodo 2004-2007 era de 76 casos por cada 100000 mujeres (11) y estas cifras se mantienen hasta la actualidad (12)
8
Tabla 3
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
Tabla 4
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
12 Mortalidad
A pesar de la tendencia creciente en incidencia la mortalidad por caacutencer de mama ha disminuido Diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos concluyen que este cambio de tendencia en la mortalidad se produjo en la deacutecada de los 90 (11)
El descenso en la mortalidad se atribuye a la combinacioacuten de la deteccioacuten precoz y la mejora de los servicios sanitarios de las teacutecnicas quiruacutergicas y de los tratamientos farmacoloacutegicos Desde mediados de los antildeos ochenta se han producido en los paiacuteses desarrollados importantes cambios en el diagnoacutestico y en el tratamiento Se ha generalizado la deteccioacuten precoz con mamografiacutea hubo mejoras en el tratamiento
9
adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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8
Tabla 3
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
Tabla 4
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
12 Mortalidad
A pesar de la tendencia creciente en incidencia la mortalidad por caacutencer de mama ha disminuido Diversos estudios realizados en Europa y Estados Unidos concluyen que este cambio de tendencia en la mortalidad se produjo en la deacutecada de los 90 (11)
El descenso en la mortalidad se atribuye a la combinacioacuten de la deteccioacuten precoz y la mejora de los servicios sanitarios de las teacutecnicas quiruacutergicas y de los tratamientos farmacoloacutegicos Desde mediados de los antildeos ochenta se han producido en los paiacuteses desarrollados importantes cambios en el diagnoacutestico y en el tratamiento Se ha generalizado la deteccioacuten precoz con mamografiacutea hubo mejoras en el tratamiento
9
adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
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3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
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332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
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De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
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- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
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aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
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Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
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37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
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38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
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5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
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ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
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PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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9
adyuvante se ha extendido la cirugiacutea conservadora se han desarrollado nuevas teacutecnicas como el ganglio centinela y se ha planteado el abordaje multidisciplinar de la enfermedad (3)
En Espantildea las tasas de mortalidad por esta causa se situacutean entre las maacutes bajas de Europa 296 fallecimientos por cada 100000 mujeres y muestran tambieacuten una tendencia decreciente a partir de 1993 con un descenso de un 24 anual (3) La estimacioacuten para 2015 es de unos 6700 fallecimientos de los cuales 4235 seraacuten menores de 65 antildeos
En Cantabria la tasa de mortalidad es superior a la espantildeola En 2007 hubo 3034 muertes por esta causa por cada 100000 mujeres (11) En 2005 el 5084 de las muertes se produjeron en mujeres de 70 antildeos o maacutes Muchas de ellas no han podido beneficiarse de un diagnoacutestico precoz de la enfermedad ya que cuando en 1997 comenzoacute el programa en nuestra comunidad ya habiacutean superado la edad de cribado (50-64 antildeos)
Tabla 5
Fuente Registro de Tumores Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad de Cantabria (2006)
13 Factores Etioloacutegicos
Hay una serie de factores que aumentan la probabilidad de padecer un CM y que podemos dividir en cuatro grupos geneacuteticos bioloacutegicos hormonales y dieteacuteticos
La contribucioacuten de los factores geneacuteticos estaacute bien establecida como muestra el hecho de que tener un familiar directo con CM incrementa el riesgo de sufrir la enfermedad entre 15 y 3 veces De todas maneras los estudios con poblaciones inmigradas y las diferencias entre paiacuteses indican que los factores ambientales tienen un fuerte peso en la etiologiacutea de esta enfermedad (13)
La historia familiar representa un 15-20 de los CM El riesgo depende del nuacutemero de familiares afectados y se modula tanto por la edad del paciente como del familiar en el momento del diagnoacutestico Las formas geneacuteticas representan una pequentildea proporcioacuten de estos caacutenceres y se han identificado mutaciones en genes susceptibles de CM (BCRA1 BCRA2 p53 PTEN ATM NBS1 LKB1)(9)
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
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37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
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ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
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PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
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(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
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(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
10
Las mujeres de raza blanca presentan tasas maacutes elevadas aunque estas diferencias eacutetnicas se pueden atribuir en parte a factores asociados con los estilos de vida y el nivel socioeconoacutemico
La edad y el sexo son los factores maacutes importantes Un 85 de los CM ocurren en mujeres mayores de 50 antildeos
Entre los factores hormonales se encuentran la asociacioacuten con la menarquiacutea precoz que puede multiplicar por 2 el riesgo la menopausia tardiacutea y tener un hijo maacutes tarde de los 30 antildeos Por el contrario son factores protectores tener un hijo a una edad temprana la multiparidad la lactancia materna prolongada y la ooforectomiacutea antes de los 35 antildeos El aumento del riesgo por la administracioacuten exoacutegena de estroacutegenos no estaacute claramente demostrado aunque estudios recientes parecen confirmar la asociacioacuten (7)
En relacioacuten a los factores dieteacuteticos la hipoacutetesis dominante es la asociacioacuten con la ingesta de grasas encontrada en estudios ecoloacutegicos en diferentes paiacuteses y en animales Aun asiacute los estudios de cohorte y de caso-control no han logrado confirmar claramente esta asociacioacuten (7) Asiacute mismo la obesidad posmenopaacuteusica y el consumo de alcohol se han asociado al incremento del riesgo (13)
11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
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11
2 JUSTIFICACIOacuteN DEL CRIBADO DE MAMA
Como hemos visto muchos de los factores asociados al aumento del riesgo para el CM no son modificables como la edad los antecedentes personales o familiares la menarquia precoz y la menopausia tardiacutea o las mutaciones de los genes supresores BRCA1 y BRCA2 (9) Por este motivo hay pocas posibilidades de intervencioacuten con medidas de prevencioacuten primaria dirigidos a evitarlo (14)
Si observamos la tabla a continuacioacuten vemos que la enfermedad atraviesa dos estadiacuteos desde su comienzo bioloacutegico hasta el momento en que habitualmente se diagnostica el estadiacuteo presintomaacutetico y el sintomaacutetico
Tabla 6 Historia natural de la enfermedad
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
El objetivo de la prevencioacuten secundaria (cribado) es detectar el caacutencer antes de que se manifieste cliacutenicamente (estadiacuteo presintomaacutetico) con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronoacutestico (9)
Los requisitos para aplicar intervenciones de prevencioacuten secundaria del caacutencer son los claacutesicos criterios de Wilson y Juumlnger (9)
- que la enfermedad sea un problema de salud puacuteblica importante
- que presente una fase precliacutenica para su deteccioacuten
- que se disponga de un tratamiento que aplicado durante la fase precliacutenica mejore su pronoacutestico
- que exista una prueba que permita detectar el maacuteximo nuacutemero de lesiones posibles (sensibilidad) con el miacutenimo nuacutemero de falsos positivos (especificidad) y barata aceptable y simple
- que no cause molestias ni complicaciones
Actualmente se cumplen todos estos requisitos para justificar la pertinencia de los programas de deteccioacuten precoz del caacutencer de mama en su estadiacuteo presintomaacutetico (9)
12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
22
35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
30
Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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12
Tradicionalmente las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo la autoexploracioacuten de las mamas y las mamografiacuteas anuales han constituido las tres medidas eficaces y necesarias para prevenir el caacutencer de mama
Las visitas perioacutedicas al ginecoacutelogo y la autoexploracioacuten mamaria (AEM) detectan tumores palpables de maacutes de 15 mm Es por tanto una deteccioacuten en estadios tempranos sintomaacuteticos (8) Sin embargo no existe ninguna evidencia que demuestre los beneficios de la AEM en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad y tampoco se dispone de datos que permitan conocer con claridad los beneficios adicionales de la AEM como acompantildeante de la mamografiacutea (14)
El cribado de caacutencer de mama mediante mamografiacutea es una de las pocas pruebas si no la uacutenica cuya eficacia ha sido demostrada mediante ensayos cliacutenicos controlados Junto con el cribado del caacutencer de cuello de uacutetero son los dos uacutenicos tipos de neoplasias sobre las que existe consenso para recomendar su inclusioacuten en programas de deteccioacuten precoz (27) Realizando mamografiacuteas perioacutedicas a mujeres de una determinada franja de edad en las que auacuten no se han presentado siacutentomas ( 37) se detectan tumores menores de 5 mm Se trata de lesiones no palpables es decir en un estadiacuteo presintomaacutetico
El conocimiento cientiacutefico actual asegura que los programas de cribado organizados mediante mamografiacutea son los uacutenicos que junto a tratamientos de calidad garantizan una disminucioacuten significativa de la mortalidad (12)
Tabla 7 Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnoacutestico precoz
Fuente Salleras L y cols Los meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados MedClin 1994
21 Beneficios y efectos adversos de la mamografiacutea
La mamografiacutea es una prueba diagnoacutestica que presenta una elevada seguridad y un bajo riesgo (13) Requiere un cumplimiento exigente de los estaacutendares de calidad del mamoacutegrafo la reveladora la peliacutecula el negatoscopio el entrenamiento de los teacutecnicos en la realizacioacuten de las mamografiacuteas y de los meacutedicos radioacutelogos que las leen e interpretan (2)
Ademaacutes deben minimizarse los posibles efectos adversos del cribado repeticioacuten de las mamografiacuteas con el aumento de radiacioacuten que ello supone las pruebas diagnoacutesticas y las biopsias innecesarias el dolor y las molestias que ocasionan las pruebas la inadecuada comunicacioacuten de los resultados la falsa seguridad y el retraso en el diagnoacutestico y evitar la ansiedad que puede producir en las mujeres (9)
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
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37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
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ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
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PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
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(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
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(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
13
Los beneficios de la Mamografiacutea
- Reduccioacuten de la mortalidad los estudios metodoloacutegicamente maacutes vaacutelidos indican una reduccioacuten del 25-31 Los resultados indican que por cada 1000 mujeres de 50-69 antildeos cribadas cada dos antildeos se evitan entre 7 y 9 muertes por este tumor (9)
- Aumento de la supervivencia cuanto maacutes temprana sea la deteccioacuten maacutes antildeos viviraacute la paciente
- Tratamientos menos agresivos y mejor calidad de vida de las mujeres afectadas
- Ahorro de recursos los procedimientos a practicar son mucho maacutes baratos que si el caacutencer se detecta en estadiacuteos cliacutenicos posteriores
- Mayor tranquilidad en los casos de resultados negativos
Los efectos adversos de la mamografiacutea
El cribado mediante mamografiacutea tambieacuten provoca efectos adversos y riesgos que deben conocerse y difundirse (9)
- Molestias para la mayoriacutea de las mujeres la prueba es molesta a veces dolorosa debido a la compresioacuten que hay que realizar en la mama Estas molestias son momentaacuteneas
- Efectos de la radiacioacuten el riesgo de CM inducido por la radiacioacuten derivada de la realizacioacuten repetida de mamografiacuteas es insignificante cuando se realizan en condiciones de maacutexima calidad Sin embargo este riesgo se incrementa a medida que se acumulan mamografiacuteas a lo largo de la vida de una mujer y se inicia su realizacioacuten a una edad maacutes joven
- Sobrediagnoacutestico Sobretratamiento (Falsos positivos) se denomina sobrediagnoacutestico al diagnoacutestico de un caacutencer de mama que no se habriacutea detectado sin el cribado El hallazgo de determinadas imaacutegenes en la mamografiacutea puede obligar a pruebas diagnoacutesticas incluidos procedimientos invasivos para finalmente confirmar que no hay un caacutencer El riesgo acumulado de falsos positivos de una mujer de 5051 antildeos que se criba cada 2 antildeos hasta los 6869 antildeos es del 17 para procedimientos no invasivos y del 3 para procedimientos invasivos (biopsias)
- Infradiagnosticado Infratratamiento (Falsos negativos) la efectividad de la deteccioacuten precoz de la mamografiacutea no es del 100 Esto quiere decir que siempre habraacute un pequentildeo porcentaje de caacutenceres que no son detectados en el cribado
- Aumento de costes el aumento inicial en los costes es evidente no soacutelo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios sino tambieacuten por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmacioacuten diagnoacutestica y el eventual tratamiento de los casos detectados
- Estreacutes psicoloacutegico recibir la llamada para una segunda prueba confirmatoria posterior a la realizacioacuten de la mamografiacutea produce un impacto psicoloacutegico negativo similar a otras situaciones de estreacutes agudo desatando esfuerzos de afrontamiento
14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
22
35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
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(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
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(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
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14
22 Evaluacioacuten del impacto de los programas
La evaluacioacuten del impacto de los programas debe incluir el estudio de sus efectos adversos Varios estudios evidencian que los beneficios superan los riesgos (13)
- A partir del metanaacutelisis de Kerlikowske publicado en 1995 se afirma que el cribado reduce la mortalidad en las mujeres de 50 a 74 antildeos por CM (15)
- Dos Revisiones Sistemaacuteticas realizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF) y por un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) corroboran los resultados de Kerlikowske(15)
- Las actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2006 y de 2009 sentildealan que seguacuten todos los ensayos la reduccioacuten de la mortalidad es de un 20 pero como el efecto es menor en los ensayos de calidad maacutes alta una estimacioacuten maacutes razonable seriacutea la reduccioacuten del 15 en el Riesgo Relativo (13)
- Una importante revisioacuten de los programas de deteccioacuten precoz de CM europeos confirma el beneficio del cribado en teacuterminos de muertes evitadas y muestra que este beneficio compensa el dantildeo causado por el sobrediagnoacutestico Los resultados de la revisioacuten se exponen en la tabla siguiente (18)
Tabla 8 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 2012
Resultado
Por cada 1000 mujeres
cribadas durante 20 antildeos Nuacutemero de mujeres que se
han de cribar para
Caacutenceres de mama diagnosticados
71 casos de caacutencer de mama 14 mujeres para diagnosticar 1 caacutencer de mama
Reduccioacuten de la mortalidad
7-9 muertes evitadas (de 30 esperadas)
111-143 mujeres para evitar 1 muerte
Sobrediagnoacutestico 4 casos sobrediagnosticados (a antildeadir a los 67 esperados)
por cada 250 mujeres se sobrediagnosticaraacute 1 mujer
Falsos positivos 200 mujeres con falsos positivos
- 170 con soacutelo procedimientos no invasivos
- 30 con procedimientos invasivos (biopsias)
Por cada
- 6 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimientos no invasivos
- 33 mujeres 1 tendraacute un falso positivo con procedimiento invasivo
Fuente Journal of Medical Screening 2012
15
23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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23 Marco Normativo
231 De la Comunidad Europea
Recomendacioacuten del Consejo de la Unioacuten Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del caacutencer (2003878CE) Diario Oficial de la Unioacuten Europea de 16122003 p L 3273(15) recoge el proceso de evaluacioacuten perioacutedica de los programas de cribado con la finalidad de monitorizar el programa y detectar problemas que puedan ser corregidos para cumplir los compromisos establecidos La Guiacutea Europea de garantiacutea de calidad en cribado y diagnoacutestico de caacutencer de mama establece las recomendaciones y estaacutendares que deben alcanzar los programas de cribado en sus diferentes aspectos para que obtengan una disminucioacuten significativa de la mortalidad minimizando sus efectos adversos Praacutecticamente todos los paiacuteses europeos aun con modelos organizativos diferentes han puesto en marcha programas de cribado (16)
232 Espantildeol
Ley 141986 de 25 de abril General de Sanidad Boletiacuten Oficial del Estado 29 de abril de 1986 nuacutem 102 p 15207-15224 Esta ley regula el consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas (1820)
El Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacioacuten establece que ldquo(hellip) habraacute que garantizar que ninguna nueva teacutecnica tecnologiacutea o procedimiento cliacutenico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluacioacuten puacuteblica de su seguridad eficacia coste y utilidadrdquo
233 De Cantabria
Ley de Cantabria 72002 de 10 de diciembre de Ordenacioacuten Sanitaria de Cantabria regula el Servicio de Salud de Cantabria estableciendo los derechos y deberes de la ciudadaniacutea respecto a los servicios sanitarios asiacute como los instrumentos que garantizan su cumplimiento En su Tiacutetulo VI Capiacutetulo I recoge las actuaciones relacionadas con la Salud Puacuteblica y en su art59h ldquoLa realizacioacuten de estudios que permitan analizar y determinar los condicionantes que dificultan la igualdad de oportunidades en materia de saludrdquo (13)
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3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
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332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
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De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
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- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
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aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
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Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
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37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
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38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
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5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
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ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
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PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
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16
3 PROGRAMA DE DETECCIOacuteN PRECOZ DE CAacuteNCER DE MAMA EN CANTABRIA
31 Justificacioacuten
El CM representa uno de los mayores problemas de salud puacuteblica en los paiacuteses desarrollados puesto que se trata de uno de los tumores malignos maacutes frecuente y una de las primeras causas de muerte por caacutencer en las mujeres (37) y Cantabria no es una excepcioacuten La alta frecuencia de esta patologiacutea hace necesario dedicarle una especial atencioacuten tanto desde las poliacuteticas sanitarias como desde las actividades preventivas y asistenciales (3) siendo los programas de deteccioacuten precoz un instrumento fundamental para disminuir la mortalidad por esta causa
32 Instauracioacuten
La Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales viene desarrollando desde el antildeo 1997 el Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama (PDPCM) Este programa pionero en Espantildea por lo innovador de sus planteamientos y objetivos pretende ldquoreducir la mortalidad por CM en nuestra Comunidad y aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres que lo padecenrdquo (11)
El PDPCM figura en la Cartera de Servicios del Servicio de Salud de Cantabria y se incluye en los diferentes Planes de Actuacioacuten dirigidos a mejorar la Salud de las Mujeres recibiendo una atencioacuten prioritaria tanto en el desarrollado en 2004-2007 como en el de 2008-2011 (1213)
El PDPCM ha realizado hasta la actualidad ocho vueltas o rondas Al inicio de la 5ordf (2005-2006) se llevaron a cabo cambios importantes en su desarrollo para incrementar la adherencia al programa En la 6ordf (2007-2008) la tasa de participacioacuten fue del 68 y se detectaron 4 casos de caacutencer por cada 1000 mujeres cribadas (11)
33 Caracteriacutesticas del Programa
331 Mamografiacutea
La mamografiacutea es una exploracioacuten radioloacutegica del tejido de la glaacutendula mamaria que informa de su estructura normal o patoloacutegica Actualmente en praacutecticamente todos los servicios de radiologiacutea la mamografiacutea digital ha reemplazado a la convencional o analoacutegica que aunque tiene mayor coste econoacutemico presenta varias ventajas como una mejor definicioacuten permite almacenar las imaacutegenes en un ordenador y emite menor radiacioacuten
La sensibilidad de la mamografiacutea o probabilidad de detectar caacutencer cuando existe es del 85- 95 La especificidad o probabilidad de obtener un resultado negativo cuando no existe caacutencer es superior al 90
El valor predictivo de un resultado positivo variacutea entre un 5 y un 10 Es decir soacutelo 5-10 de cada 100 mujeres con mamografiacutea positiva son despueacutes confirmadas como portadoras de un caacutencer de mama
Diversos factores influyen en estos resultados la calidad de la mamografiacutea el entrenamiento de la enfermera yo teacutecnico y del radioacutelogo la edad de la mujer (en mujeres de 40 antildeos la sensibilidad es del 75) la complexioacuten de la mujer la densidad de la mama la fase de la menstruacioacuten (mayor sensibilidad si se realiza la primera o segunda semana tras la menstruacioacuten) el tratamiento hormonal o la cirugiacutea previa de la mama (922)
17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
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- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
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aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
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ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
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PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
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(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
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(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
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17
332 Diagrama del PDPCM
Tabla 9Diagrama de funcionamiento del PDPCM
Fuente Estudio de satisfaccioacuten de la usuarias Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria (2009)
333 Identificacioacuten e invitacioacuten de las mujeres
La poblacioacuten diana del Programa son todas las mujeres de 50 a 69 antildeos que residan (esteacuten o no empadronadas) en la Comunidad Autoacutenoma de Cantabria
Las mujeres son identificadas a traveacutes del Padroacuten procedente de la base de datos del Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica (ICANE)
La poblacioacuten invitada corresponde a la poblacioacuten diana menos aquellas mujeres que deben ser excluidas por presentar caacutencer de mama previo o mastectomiacutea bilateral Se consideraraacute tambieacuten invitada toda mujer que a pesar de no estar en la base de datos acredite la residencia en Cantabria y la edad de realizacioacuten
La invitacioacuten de las mujeres se realiza mediante carta personal independientemente de otros meacutetodos de sensibilizacioacuten de la poblacioacuten (carteleriacutea anuncios en prensa radio etc) En la carta se cita a la mujer para la realizacioacuten de la prueba se informa sobre las caracteriacutesticas del Programa y se remite un folleto informativo que trata de resolver posibles dudas sobre la realizacioacuten de la prueba
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De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
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- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
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aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
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(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
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(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
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33
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18
De las mujeres que al recibir la invitacioacuten comunican que ya estaacuten siendo controladas se registra la fecha y el centro donde se realizoacute la mamografiacutea (11)
Cada 2 antildeos se realizaraacute una nueva mamografiacutea como establecen las Directrices de la Unioacuten Europea y los Programas de todas las Comunidades Autoacutenomas de nuestro paiacutes (11)
334 Lugares de realizacioacuten
La mamografiacutea es realizada en las Unidades de Exploracioacuten del Programa Existiendo dos tipos
3341 Unidades Fijas (dependientes del Servicio Caacutentabro de Salud)
H Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde Se explora en ella a las mujeres de los Ayuntamientos de Santander Camargo Astillero Bezana y las Zonas de Salud de Cayoacuten y Bajo Pas
H Sierrallana (Centro de Especialidades) dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Unidad y utiliza los recursos del Servicio de Radiologiacutea de este hospital en horario de tarde Se explora a las mujeres de los Ayuntamientos de Torrelavega Cartes Polanco Miengo y Suances
H Laredo dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo y utiliza los recursos del Servicio de Radiodiagnoacutestico de este hospital en horario de tarde En esta unidad se explora a las mujeres de las Zonas de Salud de Laredo Colindres Gama Santontildea y Bajo Asoacuten
3342 Unidad Moacutevil (Dependiente de la Fundacioacuten Marques de Valdecilla)
Dispone de mamoacutegrafo digital con sistema CR y lectura en estacioacuten de trabajo Funciona en horario de mantildeana y tarde En ella se explora a las mujeres de todos los ayuntamientos de Cantabria excepto los explorados por las Unidades Fijas
El 56 de las mujeres invitadas seraacuten exploradas en Unidades Fijas y el 44 en la Unidad Moacutevil (11)
335 Teacutecnica y distribucioacuten de responsabilidades
3351 Teacutecnica
En la mamografiacutea hay 2 proyecciones baacutesicas la Craacuteneo-caudal y la Oblicua En caso de duda o patologiacutea se realizariacutean otras proyecciones complementarias como laterales magnificadas localizadas etc Se utilizara una teacutecnica de bajo Kilovoltaje (menos de 30 Kv)
3352 Responsabilidades del personal de apoyo administrativo
Las Unidades de exploracioacuten tanto Fijas como Moacuteviles disponen de una aplicacioacuten informaacutetica en la que se visualiza las citas establecidas cada diacutea asiacute como las fichas con los datos personales y epidemioloacutegicos de cada mujer que se cumplimentan y se completan asiacute como las incidencias de la prueba cuando acuden a realizaacutersela (13)
19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
22
35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
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(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
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(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
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(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
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19
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer y recogida de datos comprobar que los datos de identificacioacuten son correctos (nombre apellidos domicilio edad teleacutefono DNI etc) y recoger datos epidemioloacutegicos (antecedentes personales y familiares)
- Atender las primeras necesidades informativas de la mujer relacionadas con el funcionamiento del Programa
- Transmitir tranquilidad a la mujer ya que es la primera persona con la que contacta
- Informar a la mujer sobre los aspectos baacutesicos que debe conocer despueacutes de hacerse la mamografiacutea (apoyo de la informacioacuten con entrega de folleto) quien y donde es valorada su mamografiacutea tiempo estimado en que recibiraacute en su domicilio el informe mamograacutefico o de la posibilidad de ser llamada de nuevo para la repeticioacuten de alguna de las proyecciones por teacutecnica incorrecta o para la realizacioacuten de pruebas complementarias en el hospital de referencia
- Informar del teleacutefono del Programa al que puede llamar si le surge cualquier duda despueacutes de hacerse la mamografiacutea
3353 Responsabilidades de los Enfermeros y las TSID
- Recepcioacuten y atencioacuten a la mujer llamar a la mujer por su nombre para evitar la despersonalizacioacuten y errores en la identificacioacuten facilitarle una sabanilla o kimono para cubrirse durante el proceso ayudarla a desvestirse y vestirse cuando sea necesario En el caso de que sea necesaria la ayuda de alguacuten acompantildeante se le protegeraacute con un delantal plomado
- Proporcionar informacioacuten clara y sencilla a la mujer de la prueba que se va a realizar daacutendole tiempo suficiente para resolver sus dudas sobre
o El nuacutemero de proyecciones que se van a realizar asiacute como de la necesidad de realizar proyecciones adicionales en el caso de mamas voluminosas
o La necesidad de tener que manipular la mama para colocarla en una posicioacuten adecuada y comprimirla (lo que en ocasiones puede generar molestias) con el fin de obtener una imagen de calidad y completa de la mama y la regioacuten axilar
- Informar a las mujeres con proacutetesis mamaria del posicionamiento especifico de sus mamas para la realizacioacuten de la mamografiacutea
336 Proceso de evaluacioacuten e informe
Una vez finalizado el estudio se remiten las mamografiacuteas a la Unidad de Lectura
El radioacutelogo desde su estacioacuten de trabajo dispone de acceso a la aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM y a la ficha informaacutetica de cada mujer (13) Eacuteste para la correcta interpretacioacuten de las imaacutegenes puede indicar la repeticioacuten de alguna de las placas que se realizaraacuten en las Unidades de Exploracioacuten o pedir el enviacuteo de placas previas al Archivo Central del Programa o al hospital de referencia para comparar imaacutegenes
Las mamografiacuteas se informan de acuerdo con un sistema compatible con el sistema de clasificacioacuten de BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) agrupaacutendose las imaacutegenes mamograacuteficas en seis categoriacuteas diagnoacutesticas del 0 al 5 sugiriendo en cada categoriacutea la conducta maacutes adecuada a seguir (13) Los resultados son informados en la
20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
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(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
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(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
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20
aplicacioacuten informaacutetica del PDPCM registraacutendose en la ficha de cada mujer y el informe deberaacute emitirse en un periodo entre 7-10 diacuteas laborables desde la realizacioacuten de la mamografiacutea
Tabla 10 Categoriacutea BI-RADS y Conductas a seguir
CATEGORIacuteA COMENTARIO CONDUCTA
1 Mamografiacutea Normal (negativa)
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
2 Mamografiacutea
Benigna
Control perioacutedico habitual (2 antildeos)
Control en 2 antildeos por el PDPCM
3 Mamografiacutea con hallazgos probablemente benignos
Se sugiere seguimiento a corto plazo (1antildeo)
Control en 1 antildeo por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
4 Mamografiacutea sospechosa o dudosa de malignidad
Se debe considerar la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
5 Mamografiacutea
Altamente sugestiva de malignidad
Es imperativa la biopsia
Citacioacuten en un periodo 7 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
0 Mamografiacutea que necesita evaluacioacuten adicional para llegar al diagnoacutestico
Evaluacioacuten adicional con pruebas complementarias lo que permitiriacutea recategorizar a una lesioacuten desde una categoriacutea 0 a otra maacutes especiacutefica(1a5)
Citacioacuten en un periodo 15 diacuteas laborables por la Unidad de Diagnostico y Valoracioacuten de hospital de referencia
Fuente Breast Imaging Report and Data System Datos a fecha 16-4-2013 Modificada por la autora
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Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
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(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
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(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
21
Tras la realizacioacuten del informe radioloacutegico se le remite a la mujer mediante una carta personalizada por correo postal en un plazo no superior a 2-3 diacuteas laborables desde su realizacioacuten existiendo un modelo tipo para cada categoriacutea (13)
Si la mamografiacutea no fuera concluyente se citaraacute a la mujer en la Unidad de Radioloacutegica de Mama de su hospital de referencia y puede ser necesario realizar una nueva mamografiacutea una ecografiacutea u otra serie de pruebas o intervenciones a criterio del radioacutelogo confirmatorias o desestimatorias de una lesioacuten cancerosa Estas actividades de confirmacioacuten diagnoacutestica y de tratamiento de los caacutenceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres que las precisen Ademaacutes se debe asegurar la utilizacioacuten de procedimientos protocolizados y con la menor demora posible especialmente en lo que concierne al diagnoacutestico identificacioacuten y tratamiento de tumores precoces no palpables De esta forma las mujeres detectadas podraacuten beneficiarse de la aplicacioacuten de los procedimientos y teacutecnicas que ofrecen una mayor expectativa de vida (12)
Los resultados son enviados tambieacuten a las Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten correspondientes a los Servicios de Radiodiagnoacutestico de los Hospitales a donde son remitidas las mujeres con prueba de cribado positiva (Categoriacutea 3 4 5 y 0) para la realizacioacuten de las pruebas necesarias para confirmar o no la existencia de enfermedad (11) La derivacioacuten se realiza a la Unidad correspondiente al Aacuterea de Salud a la que pertenezca la mujer (11)
34 Organismos implicados en su desarrollo
El PDPCM es un proyecto complejo y multidisciplinar en que intervienen diferentes organismos y profesionales en su desarrollo (11)
- Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales
- Direccioacuten General de Salud Puacuteblica
- Unidad Central de Gestioacuten (UCG)
- Servicio Caacutentabro de Salud
o Unidades de Fijas de exploracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla (Centro de Especialidades Vargas) Sierrallana y Laredo
o Unidad de Lectura Hospital Marqueacutes de Valdecilla
o Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo
o Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten Hospitales Marqueacutes de Valdecilla Sierrallana y Laredo y Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica
- Seguros Sanitarios Privados tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- 102 Ayuntamientos de Cantabria Aquellos Ayuntamientos donde se instala la Unidad Moacutevil facilitan su ubicacioacuten e instalacioacuten
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35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
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(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
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(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
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(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
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(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
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(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
22
35 Funciones de las Unidades Servicios
- Unidad Central de Gestioacuten
Planificacioacuten y gestioacuten del Programa gestioacuten del programa informaacutetico de rutas de citas resultados informes del archivo de mamografiacuteas de la calidad del cribado encuesta de satisfaccioacuten evaluacioacuten de resultados financiacioacuten y gestioacuten del gasto disentildeo de las campantildeas y actuaciones publicitarias y divulgacioacuten del Programa en los medios de comunicacioacuten social organizacioacuten de actividades de informacioacuten y sensibilizacioacuten de la poblacioacuten formacioacuten del personal sanitario implicado en el desarrollo del Programa
- Unidades de Exploracioacuten recogida de los datos epidemioloacutegicos de las mujeres exploradas realizacioacuten de la prueba de cribado del Programa (mamografiacutea)
- Unidad de Lectura lectura de todas las mamografiacuteas del Programa emisioacuten de informe mamograacutefico supervisioacuten de la calidad teacutecnica y cliacutenica de los estudios monograacuteficos
- Unidades de Diagnoacutestico y Valoracioacuten realizacioacuten de las pruebas complementarias necesarias para confirmar la existencia o no de enfermedad
- Unidades de Tratamiento y Rehabilitacioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de las mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama
- Servicio de Radiofiacutesica y Proteccioacuten Radioloacutegica control dosimeacutetrico del personal y de aacuterea de las unidades de Exploracioacuten control de calidad de los equipos de las Unidades de Exploracioacuten control de dosis en mujeres
36 Evolucioacuten del programa
Ronda 2004-2005 En el antildeo 2004 se introdujeron una serie de cambios en el funcionamiento del Programa en relacioacuten a lo que se veniacutea haciendo desde su puesta en funcionamiento en 1997
- En los criterios de exclusioacuten que han quedado reducidos a las mujeres con CM previo y con mastectomiacutea bilateral
- Cruce de datos del Programa con el Registro de Tumores de Cantabria para identificar el mayor nuacutemero posible de mujeres diagnosticadas de caacutencer de mama en nuestra Comunidad Esto evitoacute citaciones innecesarias y ayudoacute a la identificacioacuten de caacutenceres de intervalo del Programa
- Cruce de datos de mujeres con carta de invitacioacuten devuelta con los de la Tarjeta Sanitaria para ofrecer una nueva cita en el caso de obtener otra direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono y asiacute reducir el nuacutemero de citaciones no vaacutelidas
- Cambio de la carta de invitacioacuten al Programa para ajustarla a los paraacutemetros recomendados en este tipo de convocatorias y mejorar la informacioacuten a las mujeres y edicioacuten de un folleto explicativo sobre la realizacioacuten de la prueba que se adjunta con la carta de invitacioacuten
Ronda 2005-2006 Durante el desarrollo de esta Vuelta el PDPCM contaraacute con un Protocolo de Control de Calidad de los aspectos fiacutesicos y teacutecnicos del cribado mamograacutefico que garantice alcanzar los siguientes objetivos (11)
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-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
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37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
30
Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
(6) Estrategia en Caacutencer del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud Sanidad octubre de 2009
(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
23
-Que ella radioacutelogoa disponga de imaacutegenes de la mejor calidad posible para el diagnostico
-Que la dosis en la mama sea tan baja como razonablemente sea posible alcanzar para la informacioacuten diagnoacutestica deseada
Ronda 2007 y 2009 (11)l
- Evaluar el impacto (mortalidad supervivencia recidivas iatrogenia y calidad de vida) del PDPCM a los 10 antildeos de su puesta en marcha
- Disentildear actuaciones que incidan sobre las causas identificadas de no participacioacuten en el PDPCM para incrementar la participacioacuten y alcanzar la cobertura deseada
- Mejorar los procesos de asistencia y atencioacuten a las mujeres a las que se ha detectado un caacutencer de mama
o Mejorar la informacioacuten y asesoramiento sobre la enfermedad y los tratamientos
o Diferenciar y hacer maacutes acogedores los espacios de atencioacuten
o Reducir los tiempos de espera para pruebas complementarias anatomiacutea patoloacutegica y tratamientos
o Mejorar la coordinacioacuten entre Atencioacuten Primaria y Especializada en torno al seguimiento de mujeres con diagnoacutestico previo de caacutencer de mama
o Mejorar el apoyo psicoloacutegico a las mujeres afectadas y a sus familias
Ronda 2011 y 2012 La tasa de participacioacuten en esta Vuelta supera el 74 de las mujeres invitadas y representa una de las cifras maacutes altas de todos los programas similares existentes en Espantildea (14)
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
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5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
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ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
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PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
30
Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
(6) Estrategia en Caacutencer del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud Sanidad octubre de 2009
(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
24
37 Resultados
Este PDPCMA se ha consolidado como uno EL programa de cribado maacutes importantes de nuestra regioacuten y como una estrategia clave de Salud Puacuteblica a ello ha contribuido la evaluacioacuten perioacutedica a la que estaacute sometido al finalizar cada una de las vueltas (1119)
Tabla 11Principales indicadores de resultados de la 8ordf Vuelta (2011-2012)
Indicador Objetivo
Propuesto
8ordf Vuelta
(2011-
2012)
Mujeres con invitacioacuten vaacutelida - 73053
Mujeres cribadas - 54211
Porcentaje de participacioacuten = 70 7431
Tiempo entre la mamografiacutea de cribado y
el resultado = 15 (dl)
gt 95
9417
Porcentaje de mujeres derivadas para valoracioacuten adicional inmediata a raiacutez de la mamografiacutea de cribado
= 5
649
Porcentaje de mujeres derivadas para una recitacioacuten precoz (1 antildeo) tras la mamografiacutea de cribado o tras la valoracioacuten posterior
= 1
1
Tasa de deteccioacuten de caacutencer de mama
gt 31000
mujeres cribadas
4031000
mujeres cribadas
Porcentaje de caacutencer ductal in situ detectados
10-20
2209
Porcentaje de caacutenceres invasivos
detectados de =10 mm de tamantildeo
= 25
3622
Porcentaje de caacutenceres invasivos sin afectacioacuten ganglionar (N0)
= 70
7395
Tasa de caacutencer de intervalo
le 11000
mujeres cribadas
negativas
0181000
mujeres cribadas
negativas
Fuente European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
Datos a fecha 16-4-2013
25
38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
27
5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
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(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
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(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
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(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
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38 Previsiones
El Programa de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama de la Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales inicioacute en enero de 2013 su novena vuelta que se prolongaraacute hasta diciembre de 2014
La previsioacuten es que durante 2013 seraacuten citadas las mujeres residentes en Laredo y parte de la poblacioacuten residente en Santander y en 2014 las mujeres del Aacuterea de Salud de Torrelavega y Reinosa
Se dirigiraacute a entre 70000 y 75000 (frente a las 69800 citadas en la Vuelta 2011-2012) lo que supone un importante incremento de la cobertura que se atribuye al aumento del nuacutemero de mujeres incluidas en la edad del Programa lo que con toda seguridad se traduciraacute en un aumento del nuacutemero de casos de caacutencer detectados
Como novedad en esta vuelta las mujeres de las Zonas de Salud de Cudeyo Bajo Pas y Pisuentildea-Cayoacuten seraacuten citadas en la Unidad de Exploracioacuten Fija de Santander y las de Santontildea y Bajo Asoacuten seraacuten exploradas en la Unidad Fija del Hospital de Laredo con el objetivo de aprovechar la mayor confortabilidad y dotacioacuten de servicios de las unidades fijas que acogeraacuten en esta vuelta al 75 por ciento de las mujeres frente al 56 por ciento de las rondas anteriores (11)
Otra novedad en esta campantildea seraacute que por primera vez todas las mamografiacuteas se realizaraacuten informaraacuten y archivaraacuten en formato digital lo que permitiraacute un acceso maacutes raacutepido a las imaacutegenes mamograacuteficas reduciraacute los tiempos de espera para la emisioacuten de informe radioloacutegico y agilizaraacute las citaciones de las mujeres que precisen una valoracioacuten complementaria
39 Percepcioacuten sobre la informacioacuten del PDPCM en Cantabria que reciben las usuarias
La informacioacuten aportada por el PDPCM es bien valorada en sus diferentes aspectos por las usuarias Tanto la publicidad e informacioacuten institucional (95 la consideran ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la posibilidad de contactar telefoacutenicamente con el Programa para aclarar posibles dudas (100 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) o la dispensada en los contactos telefoacutenicos con el Programa (98 piensan que fue ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) asiacute como la que proporcionan las personas encargadas de realizar la exploracioacuten (90 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) y la facilitada en la carta de comunicacioacuten de los resultados (902 ldquoBuenardquo o ldquoExcelenterdquo) Alrededor de un 9 de las mujeres han mostrado una opinioacuten ldquoRegularrdquo o ldquoMalardquo sobre las explicaciones que les ofrecieron en el momento de realizar la mamografiacutea o sobre la claridad de la carta con los resultados de las pruebas complementarias (14)
Tabla 12 Impresioacuten sobre la publicidad y la informacioacuten existente sobre el PDPCM
Fuente Consejeriacutea de Sanidad Saacutenchez Movellaacuten M y Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria 2009
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4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
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5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
30
Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
(6) Estrategia en Caacutencer del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud Sanidad octubre de 2009
(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
26
4 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA COBERTURA DEL CRIBADO
El Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud (PAPPS) redactoacute en 2012 una serie de recomendaciones sobre los grupos de edad que deben participar en los programas de cribado y la periodicidad de las pruebas a las que deben someterse
Se trata de una propuesta de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria que apuntoacute la necesidad de prolongar la edad de cribado hasta los 74 antildeos Seguacuten los profesionales redactores del documento en la franja de 70 a 74 antildeos auacuten se pueden detectar tumores en estadiacuteos tempranos asiacute que las mujeres de estas edades que actualmente no participan en los programas de deteccioacuten precoz se deben contemplar como poblacioacuten diana
Tabla 13 Recomendaciones PAPPS 2012 para la Mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio
Fuente Marzo-CastillejoM y cols Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS SemFYC (2012)
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5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
30
Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
(6) Estrategia en Caacutencer del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud Sanidad octubre de 2009
(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
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5 CONCLUSIONES PROPUESTAS
El gran beneficio que supone para las mujeres su participacioacuten continuada en el PDPCM justifica la inversioacuten en el Programa Sin embargo se sabe que el eacutexito de los programas de cribado depende entre otros factores de alcanzar una elevada participacioacuten y que esta participacioacuten estaacute muchas veces condicionada por la informacioacuten de la que disponen las mujeres (24)
Por este motivo se hace cada vez maacutes necesaria una adecuada formacioacuten de los profesionales sanitarios asiacute como una mayor educacioacuten social y de los medios de comunicacioacuten y la implicacioacuten de las sociedades cientiacuteficas las autoridades sanitarias y las asociaciones de afectados ya que juegan un papel importante en la difusioacuten de informacioacuten (16)
Enfermeriacutea es consciente de que en la actualidad las mujeres de la poblacioacuten objetivo estaacuten poco familiarizadas con las nuevas tecnologiacuteas seriacutea necesario potenciar el disentildeo de paacuteginas web faacutecilmente accesibles donde obtener diferentes niveles de informacioacuten en funcioacuten de las necesidades de las usuarias (24)
Teniendo en cuenta el relevante papel que tendraacuten en el futuro las nuevas tecnologiacuteas como fuente de informacioacuten demorar esta formacioacuten parece inadmisible
Ademaacutes de formarse Enfermeriacutea tambieacuten debe participar y buscar un compromiso para difundir y aumentar la transmisioacuten de la informacioacuten a todas las mujeres pertenecientes a la franja de edad en que se realiza la mamografiacutea ya que la mujer no puede hacer una eleccioacuten adecuada sobre su participacioacuten en el programa si no dispone de la informacioacuten suficiente
Otro compromiso para Enfermeriacutea seriacutea erradicar viejos mitos concienciando a las mujeres de que uacutenicamente la mamografiacutea proporciona un diagnostico precoz Insistir en que la AEM no se detectan lesiones tempranas (25) ni disminuye la mortalidad (23262728)
Por uacuteltimo es importante adoptar un discurso coherente y unificado en los diferentes aacutembitos sanitarios que explique los beneficios del cribado en teacuterminos de disminucioacuten del riesgo y no de garantiacutea diagnoacutestica o de proteccioacuten con el objetivo de evitar expectativas poco realistas y reducir el impacto negativo que puede tener desarrollar la enfermedad a pesar de haber tenido un resultado negativo en el cribado o de que la mujer no llegue a curarse a pesar de que la enfermedad se haya detectado a traveacutes del programa (16)
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
30
Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
(6) Estrategia en Caacutencer del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud Sanidad octubre de 2009
(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
28
ANEXOS
Definiciones
La Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC)La IARC evaluacutea estudios cientiacuteficos sobre las distintas sustancias quiacutemicas y publica revisiones criacuteticas sobre los riesgos de desarrollar un caacutencer por la accioacuten de dichas sustancias La IARC valora al mismo tiempo la necesidad de investigar en mayor profundidad los posibles efectos canceriacutegenos de determinadas sustancias quiacutemicas
Caacutencer de intervalo
Caacutencer de mama que se produce en el intervalo de tiempo entre un resultado negativo en una prueba de cribado y la siguiente cita
Consentimiento informado
Conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente manifestada en pleno uso de sus facultades despueacutes de recibir la informacioacuten adecuada para que tenga lugar una actuacioacuten que afecta a su salud
Cribado oportunista (CO)
Cribado que no tiene estructura propia por lo que aprovecha la consulta realizada por la persona al sistema sanitario para captar usuarios
Especificidad
Probabilidad de que una prueba clasifique correctamente a una persona sana es decir la probabilidad de que un sujeto sano obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado negativo Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado verdadero negativo(VN)+
Resultado falso positivo (FP))
Intervalo de cribado Espacio de tiempo fijo entre las pruebas de cribado perioacutedicas
Preventive Services Task Force (USPSTF) panel independiente de expertos en atencioacuten primaria y preventivistas creado con el objetivo de asesorar al Departamento de Salud de Estados Unidos en materia de prevencioacuten Grupo de trabajo federal cambia las normas recomendadas de mamografiacutea GLOBOCAN Estimated cancer Incidence Mortality Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 Programa informatico de estimacioacuten creado por Agencia Internacional para la Investigacioacuten del Caacutencer (IARC) en el antildeo 2008
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
30
Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
(6) Estrategia en Caacutencer del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud Sanidad octubre de 2009
(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
29
PPAPS Es un proyecto de la Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) que promueve este tipo de actuaciones en los centros de salud Este programa mantiene un convenio de colaboracioacuten con el Ministerio de Sanidad y Consumo praacutecticamente desde su fundacioacuten
Programa poblacional
Programas organizados en lo que las personas de la poblacioacuten diana son identificadas individualmente e invitadas personalmente a asistir al cribado Requieren un alto grado de organizacioacuten para asegurar que las pruebas de cribado se hacen de forma segura y efectiva y
que son adecuadamente coordinadas con los posteriores pasos en el proceso de cribado
Resultado falso negativo Resultado de una prueba que indica que una persona no padece una determinada enfermedad o afeccioacuten cuando en realidad la padece
Resultado falso positivo Resultado de una prueba que indica que una persona padece una enfermedad o afeccioacuten determinada cuando en realidad no la padece
Sensibilidad Capacidad de una prueba para detectar la enfermedad es decir la probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga en una prueba diagnoacutestica un resultado positivo Su foacutermula es Resultado verdadero positivo (VP)(Resultado verdadero positivo
(VP)+Resultado falso negativo (FN))
Sobrediagnoacutestico Aumento de la deteccioacuten de enfermedades cliacutenicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una prueba
Validez Grado de concordancia entre el resultado de la prueba y el diagnoacutestico cliacutenico definitivo Se mide en funcioacuten de la sensibilidad y la especificidad
Valor predictivo negativo Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esteacute realmente sano Su foacutermula es Resultado verdadero negativo (VN)(Resultado falso negativo (FN) + Resultado verdadero negativo (VN))
30
Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
31
BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
(4) Fernaacutendez E Gonzaacutelez JR Borragraves JM Saacutenchez V Moreno V Peris M Evolucioacuten de la mortalidad por caacutencer en Cataluntildea (1975-1998) ) Med Clin 2001116605-609
(5) Ascunce N Ederra M Barcos A Zubizarreta R Fernaacutendez A Casamitjana M Situacioacuten del cribado de caacutencer de mama en Espantildea caracteriacutesticas y principales resultados de los programas existentes Descripcioacuten del cribado del caacutencer en Espantildea Proyecto DESCRIC Madrid Spain Ministerio de Sanidad y Consumo Agegravencia drsquoAvaluacioacute de Tecnologia i Recerca Megravediques de Cataluntildea 200731-73
(6) Estrategia en Caacutencer del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud Sanidad octubre de 2009
(7) Pollaacuten M Garciacutea-Mendizabal MJ Goacutemez BP Aragoneacutes N Lope V Pastor R Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea 20074(2)231-248
(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
(9) Marzo-Castillejo M Bellas-Beceiro B Vela-Vallespiacuten C Nuin-Villanueva M Bartolomeacute-Moreno C Vilarrubiacute-Estrella M Recomendaciones de prevencioacuten del caacutencer Atencioacuten Primaria 2012 44 23-35
(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
(12 Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten de la 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2007
(13) Movellaacuten Saacutenchez M Pindado Gaite L Estudio de satisfaccioacuten de las usuarias Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
32
(14) Gonzaacutelez A Gonzaacutelez MJ Los Programas de Deteccioacuten Precoz del Caacutencer de Mama en EspantildeaOficina Regional de Coordinacioacuten Oncoloacutegica Servicio Madrilentildeo de Salud Consejeriacutea de Sanidad 2007Vol 4(Nuacutem 2-3)pp 249-263
(15)KerlkowskeK GradyD RubinS SandrockC ErntV EfficacyofScreeningMammography AMetaanalysis JAMA 1995 273 149-54
(16) Documento marco sobre cribado poblacional Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica Comunidades Autoacutenomas Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social (Revisado19O513)
(17) Movellaacuten Saacutenchez M Gaite Pindado L Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad II Plan de Actuacioacuten de las mujeres U 2008-2011Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2009
(18) Salleras L Domiacutenguez A Foreacutes MDLos meacutetodos de la medicina cliacutenica preventiva (y III) Cribados Fuente Med Clin 1994 102 26-26
(19) Berry Donald A Cronin Kathleen A Plevritis S K Fryback D G Clarke L Zelen M Mandelblatt J S Yakovlev A Y Habbema J D Feuer E J Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer Journal of Medical Screening 201219 Suppl 11-82
(20) Gonzaacutelez Hernaacutendez M E Castellano Arroyo M El consentimiento en las actuaciones meacutedicas en las Comunidades Autoacutenomas espantildeolas regulacioacuten actual Revista Espantildeola de Medicina Legal 2012 38 3 100-106 Elsevier
(21)Taboada Suaacuterez A Influencia multifactorial en el desarrollo de contractura capsular rotura proteacutesica y complicaciones menores de las proacutetesis-expansoras en la reconstruccioacuten de mama2013
(22) Marzo-Castillejoa M Meluacutes Palazoacutena E Bellas Beceiroa B y Grupo de expertos de caacutencer del PAPPS de semFYC Recomendaciones para el cribado del caacutencer de mama con mamografiacutea en poblacioacuten de riesgo medio Actualizacioacuten PAPPS 2012 Recibido el 1 de marzo de 2012 aceptado el 7 de marzo de 2012
(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
(25) Brandan M E Villasenor -Navarro Y Deteccioacuten del Caacutencer de Mama estado de la mamografiacutea en Meacutexico Cancerologiacutea 2006 147-162
(26)Seminarios Congresos y Medica Temas de Administracioacuten Medica Comunidad 111006 Caacutencer de mama prevencioacuten y control nota de actualizacioacuten de la OMS
33
(27) Screening for Breast Cancer Geneva World Health Organization 2009
Available athttpwwwwhointcancerdetectionbreastcancerenindexhtml (Accessed on November 24 2009)
(28) Nelson D Naik A Bougatsos C Chan B Humphrey L Screening for breast cancer an update for the US Preventive Services Task Force Fuente Ann Intern Med 2009 151 10 727-737 Am Coll Physicians
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Abreviaturas
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
BI-RADS Breast Imaging Report and Data-Base System
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CM Caacutencer de Mama
CTF Canadian Task Force
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
IACR The International Association of Cancer Registries (IACR)
ICANE Instituto Caacutentabro de Estadiacutestica
INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
OMS WHO Organizacioacuten Mundial de la Salud
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocioacuten de la Salud
PDPCM Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama
RCP Registros Poblacionales de Caacutencer
RS Cochrane Revisiones Sistemaacuteticas de la Cochrane
SEER Programa de Vigilancia Epidemiologiacutea y Resultados Finales del Instituto Nacional del
Caacutencer SemFYC Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y Comunitaria
THS Terapia hormonal sustitutiva
TSID Teacutecnicos as Superiores en Imagen para el Diagnostico (TSID)
UGC Unidad de Gestioacuten Central
USPSTF US Preventive Services Task Force
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BIBLIOGRAFIacuteA
(1)Santamariacutea MP Garciacutea-Mendizabal MJ Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Lope V Situacioacuten epidemioloacutegica del caacutencer de mama en Espantildea Psicooncologiacutea investigacioacuten y cliacutenica biopsicosocial en oncologiacutea 2007 4 (2)231-248
(2)La Red de Programas de cribado de caacutencer wwwprogramascancerdemamaorgindex
(3) Vidal Lancis C Martiacutenez-Saacutenchez JM Mateos Mazoacuten MPeris Tuser M Mortalidad por caacutencer de mama Evolucioacuten en Espantildea y sus comunidades autoacutenomas durante el periodo 1980-2005 Revista espantildeola de salud puacuteblica 201084(1)53-59
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(6) Estrategia en Caacutencer del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Plan de Calidad para el Sistema Nacional del Salud Sanidad octubre de 2009
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(8) Domenech AC Peacuterez-Goacutemez B Aragoneacutes N Pollaacuten M Loacutepez-Abente G La situacioacuten del caacutencer en Espantildea 1975-2006 2009
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(23) Borraacutesordf R Ciuranab M Marzoca Direccioacuten Cribado del caacutencer de mama General de Recursos Sanitarios Departamento de Sanidad y Seguridad Social Generalidad de Cataluntildea cCAP Med Clin 1994102(Supl 1)75-79
(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
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(10) Ministerio de Sanidad y Consumo [base de datos] Madrid Series 1981-2005 Mortalidad por causa de muerte Espantildea Comunidades Autoacutenomas [consultado13May2009] Disponible en httpwwwmscesestadEstudiosestadisticas estadisticasestMinisteriomortalidadseriesTablashtm
(11) Gobierno de Cantabria Direccioacuten General de Salud Puacuteblica Consejeriacutea de Sanidad Evaluacioacuten 4ordf Vuelta (2003-2004) Programa de Deteccioacuten Precoz de Caacutencer de Mama 5ordf Vuelta (2005 - 2006) Comunicaciones Netboss Gobierno de Cantabria Responsable de la edicioacuten 2006P
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(24) Informacioacuten a usuarias sobre el cribado de caacutencer de mama Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Informes de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias avalia-t Nordm 200705-1
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